Предыдущие
выпуски журнала

Совладающее поведение как фактор социальной адаптации
при параноидной шизофрении

Куликова О.С. (Оренбург, Россия)

Куликова Ольга Сергеевна –  ассистент кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Советская ул., 6, Оренбург, 460000, Россия. Тел.: 8 (353) 277-61-03; –  медицинский психолог; ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница № 2», 460551, Оренбургская область, Оренбургский район, с. Старица, пер. Майский, д. 2. Тел.: 8(3532) 39-91-22. E-mail: ol.klkv@mail.ru

Аннотация. В статье приведены результаты эмпирического исследования особенностей совладающего поведения пациентов на инициальном этапе параноидной шизофрении во взаимосвязи с уровнем их актуальной социальной адаптации. Было обследовано 80 пациентов (41 мужчина, 39 женщин; возраст — от 18 до 39 лет) с клиническим диагнозом «шизофрения, параноидная форма» и длительностью заболевания на момент проведения обследования не более 1 года; группу сравнения составили 50 психически здоровых лиц (25 мужчин, 25 женщин; возраст — от 20 до 40 лет). В исследовании применялась психодиагностическая методика «Стратегии совладающего поведения». Уровень социальной адаптации пациентов оценивался врачами-психиатрами по разработанной нами шкале. Методами математико-статистического анализа определена прогностическая значимость изученных индивидуально-личностных характеристик, выделены психодиагностические показатели, наиболее значимые в отношении вероятности сохранения удовлетворительного уровня социальной адаптации в условиях хронического психического заболевания (параноидной шизофрении). Так, обнаружено, что пациенты с низким уровнем социальной адаптации чаще используют копинг-стратегию «бегство»; в то же время, по сравнению с психически здоровыми лицами, пациенты с удовлетворительным уровнем социальной адаптации чаще прибегают к стратегиям совладающего поведения «самоконтроль», «дистанцирование», «бегство», «конфронтация». Показана прогностическая значимость степени выраженности копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» в отношении вероятности сохранения удовлетворительного уровня социальной адаптации при параноидной шизофрении. Показано, что наиболее значимый вклад в формирование удовлетворительного уровня социальной адаптации пациентов вносят высокая активность копинг-стратегии «положительная переоценка» и низкая вероятность актуализации избегающего типа совладающего поведения.

Ключевые слова: параноидная шизофрения; социальная адаптация; совладающее поведение.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Введение

Актуальность проблемы ослабления социальной адаптации при параноидной шизофрении обусловлена рядом эпидемиологических и клинических характеристик названного психического заболевания: его достаточно высокой распространенностью, началом преимущественно в молодом возрасте, прогредиентным течением болезненного процесса, приводящим к эмоционально-волевому и потребностно-мотивационному обеднению личности [11; 13].

Эмпирические данные, обобщенные в концепции психопатологического диатеза [7; 17], позволяют утверждать, что уже на инициальном этапе параноидной шизофрении снижение личностного ресурса препятствует сохранению достигнутого в преморбиде уровня социальной адаптации. В то же время прогредиентное течение болезненного процесса при параноидной шизофрении неизбежно приводит к ослаблению адаптационного потенциала пациентов и, следовательно, к снижению возможностей психосоциальной реабилитации. Соответственно, как можно более раннее начало психокоррекционных мероприятий позволяет апеллировать к тем относительно сохранным на начальном этапе заболевания личностным ресурсам, которые определяют последующую социальную адаптацию пациентов.

С другой стороны, осознание индивидом факта своего тяжелого хронического заболевания (параноидной шизофрении), несомненно, является мощным психотравмирующим (стрессовым) фактором [1; 10; 14; 15], приводящим к активизации совладающего со стрессом поведения.

В научной литературе общепринятым является рассмотрение копинг-стратегий как важнейших форм адаптационного поведения индивида, в том числе и при параноидной шизофрении [3; 4; 6; 9; 12].

В научных публикациях широко представлен тезис о снижении при шизофрении способности эффективно справляться со стрессовыми ситуациями [18; 20; 21; 22], что негативно влияет на уровень и качество социальной адаптации индивида.

На основе экспериментальных результатов обосновывается позиция, в соответствии с которой особенности совладающего со стрессом поведения при шизофрении обусловлены характерными для данного заболевания когнитивными и эмоциональными нарушениями [3; 6]. В литературе указывается на характерный для шизофрении ограниченный репертуар способов совладающего поведения с преобладанием копинг-стратегии «избегание» и эмоциональных форм совладающего поведения при дефиците когнитивных копингов; в то же время при нивелировании эмоционального напряжения отмечается возможность использования пациентами проблемно-ориентированных форм совладающего поведения [22]. М.О. Ибриегит также отмечает преобладание при шизофрении копинг-стратегии «избегание» и эмоциональных способов совладающего поведения [2].

Результаты диссертационного исследования, проведенного Е.Р. Исаевой (1999), позволили автору определить специфику совладающего поведения при шизофрении в форме совокупности наиболее часто используемых пациентами копинг-стратегий: «обращение», «отвлечение», «сотрудничество», «проблемный анализ», «установка собственной ценности», «оптимизм», «пассивная кооперация» [3].

Результаты соответствующих исследований характеризуют специфику совладающего со стрессом поведения при шизофрении в зависимости от типа и длительности его течения. Так, в работе Е.Р. Исаевой показано, что с течением психического заболевания (шизофрении с приступообразно-прогредиентным и непрерывным типами течения) значительно повышается выраженность копинг-стратегий «дистанцирование» и «избегание» при снижении частоты активизации форм совладающего поведения «планирование решения проблемы» и «положительная переоценка»; при этом у пациентов с непрерывным типом течения заболевания преобладают копинг-стратегии «самоконтроль» и «конфронтация» [5]. В другом исследовании показано, что на начальных этапах параноидной шизофрении (при сроке заболевания до 5 лет) у мужчин отмечается преобладание копинг-стратегии «принятие ответственности», в то время как у женщин в большей степени представлен копинг-механизм «поиск социальной поддержки» [16].

Учитывая упомянутое выше рассмотрение копинг-стратегий в качестве важных форм адаптационного поведения индивида, представляется логичной постановка вопроса о специфике совладающего поведения при шизофрении в зависимости от актуального уровня социальной адаптации.

В связи с этим наша работа направлена на изучение особенностей совладающего со стрессом поведения в зависимости от уровня социальной адаптации пациентов на инициальном этапе параноидной шизофрении. Кроме этого, была поставлена задача определить прогностическую значимость различных форм копинг-поведения в отношении вероятности сохранения приемлемого уровня социальной адаптации в условиях хронического психического заболевания (параноидной шизофрении).

Организация исследования

Экспериментальную группу составили 80 пациентов с диагнозом «параноидная шизофрения» в возрасте от 18 до 39 лет (41 мужчина, 39 женщин; средний возраст — 32 года). Все пациенты на момент проведения обследования находились на стационарном лечении в общепсихиатрических отделениях. Отбор пациентов для участия в исследовании проводился на основании совокупности следующих критериев:

Кроме этого, всем пациентам была разъяснена возможность в любой момент отказаться от участия в исследовании. В исследование не были включены пациенты, у которых первый эпизод психического заболевания (шизофрении) характеризовался полиморфной или, напротив, стертой психотической симптоматикой. В исследованной выборке преобладали пациенты с эпизодическим типом течения параноидной шизофрении; в синдромальном плане чаще всего диагностировались параноидный и галлюцинаторно-параноидный синдромы.

Группу сравнения составили 50 психически здоровых лиц в возрасте от 20 до 40 лет (35 мужчин, 25 женщин; средний возраст — 29 лет). По возрастным характеристикам и половому составу группа сравнения была сопоставима с экспериментальной группой.

Методы и методики исследования

С целью изучения особенностей совладающего поведения в исследовании применялась методика «Стратегии совладающего поведения» [8; 19]. Методика включает 50 утверждений, каждое из которых отражает определенный вариант поведения в трудной или проблемной ситуации. Каждое высказывание оценивается обследуемым по четырехбалльной системе в зависимости от частоты использования предложенной стратегии поведения (никогда, редко, иногда, часто). Утверждения объединены в восемь шкал, соответствующих следующим видам копинг-стратегий: «конфронтация», «дистанцирование», «самоконтроль», «поиск социальной поддержки», «принятие ответственности», «бегство-избегание», «планирование решения проблемы», «положительная переоценка». Полученные по каждой шкале «сырые» показатели переводятся в стандартную шкалу Т-баллов, характеризующих выраженность (предпочтительность) для обследуемого той или иной стратегии совладающего поведения.

Для оценки социальной адаптации пациентов использовался метод экспертной оценки уровня социальной адаптации. Для осуществления экспертной оценки социальной адаптации обследуемых экспериментальной группы привлекались врачи-психиатры, курирующие пациента в период проведения исследования. Экспертная оценка осуществлялась на основе разработанной нами шкалы социальной адаптации с получением количественного показателя адаптационных ресурсов индивида; при этом более высокий балл по данной шкале соответствует более высокому уровню социальной адаптации, а максимально возможная оценка уровня социальной адаптации по названной шкале — 28 баллов. В процессе разработки шкалы социальной адаптации были учтены уровень образования, круг социальных контактов, семейное положение обследуемых, характер профессиональной (трудовой) деятельности, особенности межличностных отношений в семейном и профессиональном окружении, а также наличие хронических заболеваний и ограничений жизнедеятельности. Таким образом, структура шкалы учитывает основные сферы социального функционирования и принятые в современном обществе требования к уровню социальных достижений.

Оценка уровня социальной адаптации психически здоровых лиц осуществлялась путем самостоятельного заполнения ими описанной выше шкалы.

На этапе статистической обработки была реализована процедура оценки достоверности различий с использованием критерия Манна — Уитни; применялись также многомерные методы статистической обработки данных: дискриминантный анализ и множественный регрессионный анализ.

Результаты эмпирического исследования.
Обсуждение экспериментальных результатов. Выводы

На основании экспертной оценки уровня социальной адаптации все пациенты были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу были включены 39 пациентов (21 женщина, 18 мужчин), характеризующихся удовлетворительным уровнем социальной адаптации. Вторую подгруппу составили пациенты с низкими адаптационными возможностями (41 человек, из них 18 женщин, 23 мужчины). Между сформированными таким образом подгруппами пациентов и группой психически здоровых лиц была реализована процедура оценки достоверности различий путем попарного сравнения групп (критерий Манна — Уитни).

В таблице 1 показаны статистически значимые различия в способах совладающего со стрессом поведения в подгруппах пациентов с удовлетворительным и низким уровнем социальной адаптации.

Таблица 1

Статистически значимые различия совладающего поведения в подгруппах пациентов
с удовлетворительным и низким уровнем социальной адаптации

Примечание: М — среднее арифметическое значение;
m — ошибка среднего арифметического;
* — уровень значимости различий p < 0,05.

Из таблицы 1 видно, что копинг-стратегии «поиск социальной поддержки», «планирование решения проблемы» и «дистанцирование» чаще используются пациентами с удовлетворительной социальной адаптацией, а стратегия совладающего поведения «бегство» свойственна пациентам с низким уровнем социальной адаптации.

В таблице 2 показаны статистически значимые различия в способах совладающего поведения между подгруппой пациентов с удовлетворительным уровнем социальной адаптации и группой психически здоровых лиц.

Таблица 2

Статистически значимые различия совладающего поведения между группами пациентов с удовлетворительной социальной адаптацией и психически здоровых лиц

Примечание: М — среднее арифметическое значение;
m — ошибка среднего арифметического;
** — уровень значимости различий p < 0,01;
*** — уровень значимости различий p < 0,001;

Из анализа представленных в таблице 2 данных видно, что копинг-стратегии «самоконтроль», «дистанцирование», «бегство», «конфронтация» активнее используются пациентами с удовлетворительной социальной адаптацией, чем психически здоровыми лицами. Стратегия «положительная переоценка», напротив, больше свойственна психически здоровым лицам, по сравнению с пациентами с удовлетворительной социальной адаптацией.

В литературе отмечается, что пациенты с диагнозом шизофрении и аффективного расстройства в большей степени, чем психически здоровые лица, склонны к использованию копинг-стратегий «поиск социальной поддержки», «принятие ответственности», «бегство», «дистанцирование» и, напротив, реже обращаются к копинг-стратегиям «планирование решения проблемы» и «положительная переоценка» [5; 6]. В противоположность результатам исследования Е.Р. Исаевой, в нашем исследовании стратегия поиска социальной поддержки чаще используется психически здоровыми лицами (по сравнению с пациентами на инициальном этапе параноидной шизофрении). Это может быть обусловлено включением в исследование Е.Р. Исаевой пациентов с аффективными расстройствами, которые, по данным автора, чаще, чем больные шизофренией, обращаются в сложных ситуациях к поиску социальной поддержки. Кроме этого, Е.Р. Исаева отмечает, что пациенты, страдающие различными психическими заболеваниями (шизофренией и аффективными расстройствами) реже используют копинг-стратегию «планирование решения проблемы». В нашем исследовании в отношении названной стратегии статистически значимых различий между психически здоровыми лицами и обследованными пациентами выявлено не было. Это может быть связано с относительно недавним началом заболевания у исследованных нами пациентов. В остальном полученные в нашем исследовании результаты согласуются с описанными выше данными Е.Р. Исаевой.

На следующем этапе изучалась прогностическая информативность измеренных психологических характеристик в отношении снижения социальной адаптации в условиях хронического психического заболевания (параноидной шизофрении). С этой целью была реализована процедура дискриминантного анализа.

В качестве зависимой переменной для дискриминантного анализа была определена принадлежность обследуемых экспериментальной группы к подгруппе с удовлетворительной или низкой социальной адаптацией в соответствии со значением показателя экспертной оценки. Как уже упоминалось, в подгруппу пациентов с удовлетворительной социальной адаптацией были включены 39 человек (21 женщина, 18 мужчин); подгруппу пациентов с низкой социальной адаптацией составил 41 человек (18 женщин, 23 мужчины).

В процессе дискриминантного анализа была выделена одна каноническая функция; на отрицательном полюсе этой функции расположены наблюдения, относящиеся к подгруппе пациентов с низким уровнем социальной адаптации, на положительном полюсе — наблюдения, относящиеся к подгруппе пациентов с удовлетворительной социальной адаптацией.

В таблице 3 приведены статистические показатели качества классификации (значение λ-Вилкса и χ²-тест).

Таблица 3

Статистические показатели качества классификации

При высокой дискриминативной (различительной) способности выделенной канонической функции наибольшее (по абсолютной величине) значение её стандартизированных коэффициентов было получено для переменной «копинг-стратегия “поиск социальной поддержки”» (0,818). Соответственно, чем больше на инициальном этапе параноидной шизофрении активность копинг-стратегии «поиск социальной поддержки», тем больше значение канонической функции, то есть выше вероятность удовлетворительной социальной адаптации в условиях хронического психического заболевания (параноидной шизофрении). И наоборот: при низкой активности совладающего поведения в форме поиска социальной поддержки повышается вероятность существенного снижения социальной адаптации пациентов, страдающих параноидной шизофренией.

С целью выделения психодиагностических показателей, наиболее значимых для достижения приемлемого уровня социальной адаптации при параноидной шизофрении, была реализована процедура множественного регрессионного анализа с использованием прямого пошагового метода. В результате было построено несколько моделей взаимосвязи исследованных индивидуально-психологических характеристик и уровня социальной адаптации обследуемых пациентов. Из полученных моделей была выбрана одна, наиболее информативная, определяющая характер социальной адаптации пациентов, страдающих параноидной шизофренией на 89,4%.

В таблице 4 представлены индивидуально-психологические характеристики, включенные в модель регрессии для экспериментальной группы.

Таблица 4

Модель взаимосвязи индивидуально-психологических характеристик и
уровня социальной адаптации в экспериментальной группе

Как видно из таблицы 4, наиболее значимый вклад в формирование удовлетворительной социальной адаптации при параноидной шизофрении отмечен для высокой активности копинг-стратегии «положительная переоценка» и низкой склонности к избегающему поведению в стрессовых ситуациях. То есть вероятность сохранения при параноидной шизофрении приемлемого уровня социальной адаптации выше при низкой склонности к избегающему типу копинг-поведения и при высокой представленности в структуре совладающего поведения стратегии положительной переоценки проблемной ситуации.

Проведенное исследование позволяет сформулировать следующие выводы:

Таким образом, в результате исследования получены данные об адаптационном потенциале и прогностической значимости изученных копинг-стратегий, их вкладе в возможность сохранения относительно высокого уровня социальной адаптации в условиях хронического психического заболевания (параноидной шизофрении). Эти данные могут быть использованы в психокоррекционной работе с пациентами на инициальном этапе параноидной шизофрении, что позволит расширить набор используемых пациентами способов совладающего со стрессом поведения с акцентом на выработку адаптивного поведения в проблемных ситуациях.

Литература

1.   Абрамова М.В. Психологическое сопровождение семей больных шизофренией юношеского возраста // Психологические исследования: электрон. науч. журн. – 2010. – № 6(14) [Электронный ресурс]. – URL: http://psystudy.ru (дата обращения: 06.07.2014). 0421000116/0059.

2.   Ибриегит М.О. Исследование социальной компетентности больных шизофренией в процессе психотерапии: дис. … канд. психол. наук. – СПб., 1997. – 205 с.

3.   Исаева Е.Р. Копинг-механизмы в системе приспособительного поведения больных шизофренией: дис. … канд. психол. наук. – СПб., 1999. – 147 с.

4.   Исаева Е.Р. Механизмы психологической адаптации личности: современные подходы к исследованию копинга и психологической защиты // Вестник СПбГУ. Сер. 12. – 2008. – Вып. 2. – С. 40–46.

5.   Исаева Е.Р. Копинг-поведение и психологическая защита личности в условиях здоровья и болезни. – СПб.: Издательство СПбГМУ, 2009. – 136 c.

6.   Исаева Е.Р. Совладающее со стрессом и защитное поведение личности при расстройствах психической адаптации различного генеза: дис. … доктора психол. наук. – СПб., 2010. – 367 с.

7.   Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Психопатологический диатез (предвестники психических заболеваний). – СПб.: СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. – 24 с.

8.   Методика для психологической диагностики способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями (пособие для врачей и медицинских психологов) / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Е.Р. Исаева [и др.]. – СПб.: Издательство: СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2009. – 38 с.

9.   Налчаджян А.А. Социально-психическая адаптация личности (формы, механизмы и стратегии) / отв. ред. Э.А. Александрян; АН АрмССР. Ин-т философии и права. – Ер.: Изд-во АН АрмССР, 1988. – 263 с.

10.   Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. – 168 с.

11.   Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. – СПб.: ООО Изд-во «Речь», 2002. – 402 с.

12.   Реан А.А., Кудашев А.Р., Баранов А.А. Психология адаптации личности. Анализ. Теория. Практика. – СПб.: Прайм-Еврознак, 2006. – 479 с.

13.   Руководство по психиатрии / под ред. А.В. Снежневского. – М.: Медицина, 1983. – Т. 1. – 480 с.

14.   Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. – М.: SVR-Аргус, 1995. – 360 с.

15.   Ханько А.В. Гендерные особенности адаптации к болезни у пациентов с первыми приступами параноидной шизофрении // Вестник Южно-Уральского университета. Серия «Психология». – 2014а. – Т. 7, № 1. – С. 93–101.

16.   Ханько А.В. Психологическая адаптация к болезни пациентов с первыми приступами шизофрении: автореф. дис. … канд. психол. наук. – СПб., 2014б. – 25 с.

17.   Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс – заболевание / А.П. Коцюбинский, А.И. Скорик, И.О. Аксенова [и др.]. – СПб.: Гиппократ+, 2004. – 336 с.

18.   An analysis of social competence in schizophrenia / A.S. Bellack, R.L. Morrison, J.T. Wixted  [et al.]  //  British  Journal  of  Psychiatry.  –  June  1990. – Vol. 156. – N 6. – P. 809–818.

19.   Lazarus R.S., Folkman S. Stress, Appraisal and coping. – New York: Springer, 1984. – 218 p.

20.   Piirtola O. An evaluative description of changes in comprehensive psychiatric treatment system // Psychiatria Fennica. – 1996. – Vol. 27. – P. 100–113.

21.   Shean G. Cognition, emotion and schizophrenia // Psychological Stress and Psychopathology / ed. by R.W.J. Neufeld. – New York: McGraw-Hill, 1982. – – P. 55–66.

22.   Wiedl K.H., Schöttner B. Coping with Symptoms Related to Schizophrenia // Schizophrenia Bulletin. – 1991. – Vol. 17, N 3. – P. 525–538.

Ссылка для цитирования

УДК 159.9.943.8:616.895.8

Куликова О.С. Совладающее поведение как фактор социальной адаптации при параноидной шизофрении // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2015. – N 4 (10) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Выпуск № 21

Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе

Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства