Предыдущие
выпуски журнала

Развитие саморефлексии и профессиональной компетентности врачей
и психологов в процессе балинтовской супервизии

Винокур В.А. (Санкт-Петербург, Россия)

Винокур Владимир Александрович –  доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и сексологии; ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, 191015, Россия. Тел.: (812) 327-35-93. E-mail: vavinokur@mail.ru

Аннотация. В статье описано содержание саморефлексии и ее значение в становлении и развитии профессиональной коммуникативной компетентности врачей и психологов. Саморефлексия анализируется по схеме «lокно Джогари», связанной с процессом Балинтовской группы. Представлены результаты недавних исследований, доказывающие эффективность Балинтовской супервизии, которая положительно сказывается на профессиональной компетентности врачей и психологов.

Ключевые слова: саморефлексия; развитие; профессиональная компетентность; врачи; психологи; супервизия; группа Балинта; окно Джогари.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Перефразируя Франсуа Жюста Ренуара (1761—1836), французского писателя и драматурга, члена французской академии, заметившего: «Что в искусстве главное — ответ на вопрос "Что?" или "Как?" Главное — "Кто!"», можно сказать, что в работе врачей и психологов-консультантов существуют не только особые требования к качеству профессиональной подготовки специалистов (это определяется характером их обучения), но вместе с тем существуют и высокие требования к последующей супервизии этих специалистов как процессу необходимому, неизбежному, постоянному и бесконечному.

Одной из предпосылок необходимости создания и устойчивого существования такой эффективной формы аналитической супервизии, как балинтовские группы врачей и психологов, служит анализ профессионального «самочувствия» этих специалистов, показывающий, что даже при их большом опыте и стаже работы необходимость в получении квалифицированной обратной связи от коллег в различных неясных и трудных случаях достаточно велика. Выраженность этой потребности часто парадоксально зависит от величины профессионального стажа — более опытные врачи проявляют не только не меншую, но даже большую заинтересованность в обмене опытом, в конструктивном обсуждении, во внимании и поддержке коллег, чем врачи молодые. Есть и другие важные характерстики нашей профессии, определяющие необходимость балинтовской супервизии:

Во врачебной профессии в той или иной степени существует дефицит возможностей профессионального общения с коллегами. Если этого не происходит, существенно возрастает вероятность искажения внутреннего образа своей профессиональной деятельности, самоидентификации врача, приводящей к снижению критичности и саморефлексии, возрастанию своеобразной профессиональной ригидности. В мировом опыте формирования системы подготовки врачей уже много лет акцент делается на актуальности изучения и, соответственно, супервизии различных аспектов практической коммуникации с пациентами, компетентность в которой рассматривается как один из важнейших показателей профессионализма врачей. Коммуникативная компетентность, по мнению и самих специалистов и опрошенных параллельно с этим их пациентов, входит в круг профессиональных качеств, наиболее значимых для эффективного осуществления врачебной деятельности. Эти навыки не улучшаются просто с возрастанием продолжительности работы, а нуждаются в постоянном развитии и совершенствовании в процессе супервизии.

Рефлексия (от лат. reflexio — обращение назад) — это одна из разновидностей сознания человека, которое обращено на анализ своего собственного знания о чем-либо. Один из родоначальников исследования метода рефлексии — английский философ Дж. Локк — считал, что существуют два источника всех человеческих знаний: первый — это объекты внешнего мира; второй — деятельность нашего собственного ума. На объекты внешнего мира люди направляют свои внешние чувства и в результате получают впечатления (или идеи) об окружающих их вещах. Деятельность же ума, к которой он относил мышление, рассуждения, сомнения, веру, познается с помощью особого внутреннего «чувства» — рефлексии. Рефлексия, по мнению Локка, — это «наблюдение, которому ум подвергает свою собственную деятельность». Можно поэтому считать, что способность к саморефлексии — не просто один из самых существенных компонентов, создающих успешность терапевтической и консультативной практики, это sine qua non, условие, без которого она вообще становится невозможной.

С. дю Плок [1] отмечает, что супервизию врачей и психологов следовало бы более точно называть «рефлексивной дискуссией», предполагая, что рефлексивность является не просто «размышлением о сути какого-либо события, происходящего с вами», но и непрерывно развивающимся самосознанием, и предлагает рассматривать смысл термина «рефлексивный» как вдумчивый, связанный с самоосознаванием и самопознанием анализ межличностного взаимодействия между терапевтом и пациентом.

В обиходном смысле под рефлексией понимают не просто отражение того, с чем сталкивается человек, но и его размышление, раздумье об этом, направленное на рассмотрение и анализ самого себя и собственной активности, своеобразный самоанализ собственных психологических состояний или поступков, связанных с определенными событиями. При этом глубина такой рефлексии связана, в частности, с заинтересованностью человека в этом процессе, способностью его внимания замечать что-то в большей, а что-то — в меньшей степени, на что может влиять степень его профессиональной компетентности и вообще образованности, уровень его самоконтроля и многое другое.

Рефлексия, в одном из ее ключевых пониманий, может быть рассмотрена как своеобразный диалог с самим собой. Рефлексия также обычно рассматривается в связи со способностью человека к саморазвитию, и с самим этим процессом связано обращение внимания человеком на самого себя и на своё сознание, в частности, на характер и результаты собственной активности, а также их переосмысление, на содержание и функции собственного сознания, в состав которых входят личностные структуры (ценности, интересы, мотивы), мышление, механизмы восприятия, принятия решений, эмоционального и поведенческого реагирования.

При изучении процесса развития рефлексии представляет интерес позиция, согласно которой ее трактуют как «всякое перенесение переживания с внешнего мира на самого себя», что говорит и о том, что рефлексия есть мысль, направленная на другую мысль (или на саму себя). Соответственно этому, рефлексия может вести к развитию терапевтической или консультативной компетентности и повышению эффективности этой практики и значит, она может рассматриваться не только как мысль, направленная на себя, но и как обращенность самой практики на анализ самой себя. В этом смысле рефлексия может быть производной от практики и качества ее анализа, но в свою очередь она может активно влиять на ее эффективность.

Рефлексия выполняет определенные позитивные функции:

Поэтому у рефлексии существует аспект не только познавательный и регулятивный в отношении мышления и самоосознавания, но и важный коммуникативный аспект, поддерживающий у нас ощущение и осознавание себя как людей, существующих в постоянных отношениях с другими людьми, и выполняющий креативную функцию саморазвития человека, его профессионального и личностного роста, способствующего развитию его терапевтической или консультативной компетентности.

«Мы не можем надеяться, что пациент сам сумеет прийти туда, где еще не побывали мы сами» [Там же]. При серьезном и вдумчивом отношении рефлексия становится не просто (или не только) инструментом, помогающим воспринимать пациента в контексте взаимодействия с ним, тем более — не только в контексте клинического подхода к решению его проблем. Если рефлексия используется регулярно, насколько это возможно, или даже постоянно, она становится практикой супервизии в осознавании и решении различных проблем сложного взаимодействия с клиентами в процессе их консультирования.

Британские клинические психологи R. Winter и M. Maisch [6], предложив общую модель развития профессиональной компетентности, которая может применяться в различных «помогающих» профессиях, включая врачей и психологов, отметили в ней важность рефлексии как процесса обучения. В этой модели есть несколько положений, которые могут представлять для нас большой интерес в контексте формирования нового, более высокого уровня профессиональной компетентности в процессе балинтовской супервизии:

Пониманию механизма развития рефлексии в процессе балинтовской супервизии помогает использование так называемого «окна Джогари». Оно представляет собой удобную графическую модель для описания межличностного взаимодействия отдельных личностей и групп людей. Эту модель предложили в 1955 году американские психологи Joseph Luft и Harry Ingham [3] и дополнили в 1969 году, поэтому название этой схемы является совмещением их сокращенных имен. Четыре зоны, составляющие основные элементы этой схемы, представлены на рисунке ниже.

Эта модель предполагает использование несколько гипотетических представлений и допущений, отражающих процесс взаимодействия между людьми [4]:

Эти представления и допущения, лежащие в механизме формирования большей осознанности при использовании схемы Джогари, вполне соответствуют тому, как моделируется процесс балинтовской супервизии, и помогают ведущему балинтовой группы в определении ее целей и ориентиров. Эффективность использования такого подхода к анализу сферы неосознаваемого в процессе балинтовской супервизии показал в своем исследовании А. Johnson [2].

Изменения в любой из четырех зон «окна Джогари» не могут быть изолированными друг от друга и с неизбежностью вызывают изменения и в трех остальных. Зона А описывает эмоциональные реакции, поведение и вызывающие их мотивы, знания о себе, умения, связанные с общением, открытые для осознавания человеком о самом себе и другими людьми о нем, поэтому этот квадрант определяет видимый им привычный, базисный стиль взаимодействия между ними. Пространство этого квадранта описывает и определяет то, насколько человек открыт для своего окружения (в интересующих нас случаях супервизии — насколько врач открыт для своих пациентов) и для себя самого в своем самоосознавании и саморефлексии.

Зона В описывает то, насколько поведенческие реакции и определяющие их мотивы скрыты от осознания самим человеком, но при этом видны и понятны другим людям. Это можно было бы назвать областью его бессознательного. Эта зона полна «слепых пятен» в отношении себя во взаимодействии с другими и поэтому создает возрастающие риски сложностей и проблем в общении, тем более в такой коммуникативно напряженной профессии, как медицина и психологическое консультирование. Вместе с тем стоит иметь в виду, что слишком активное «перемещение» информации из зоны В в зону А в процессе супервизии будет являться для этого человека вполне определенным вариантом психологического насилия, давления, возможно, даже агрессии. Примеры с предостережением от подобных ситуаций приводит A. Johnson [Там же]. Эти ситуации требуют от ведущего балинтовской группы особого внимания, что потенциально позволяет их избежать.

Зону С можно назвать психологической территорией «приватности», на которой есть знания о себе, которые человек стремится не проявлять и не выражать во взаимодействии с другими. В определенных случаях, когда оно приобретает напряженный характер, это стремление может приводить к появлению реакций, активно смещающих акцент в сторону зон В или D, так что может создаваться положение, когда окружающие теряют контакт с этим человеком (зона В), но в самых сложных ситуациях он может терять контакт с реальностью в отношениях и самим собою (зона D).

Зона D — это область бессознательного, пространство неосознаваемых установок, различных представлений, идей, фантазий, мечтаний, которые ощущаются самим человеком или даже всей группой как нечто неотчетливое и неосознаваемое, но ощущаемое нередко как таящее в себе некую опасность или угрозу. Нередко площадь этой зоны может быть не только не равна, но и существенно больше площади других квадрантов, чем это представлено выше на условной схеме.

«Окно Джогари» помогает лучше представить, как раскрывается бессознательное и тем самым формируется саморефлексия в балинтовской группе, что позволяет повышать и качество терапевтической помощи, и удовлетворенность обоих участников этого процесса — врача и пациента. Этот процесс можно представить двумя стадиями. Анализируя процесс супервизии в балинтовской группе, можно отметить, что на начальной стадии и у врача, и у пациента зоны А и С являются минимальными по своей площади, значительно уступая площади зон B и D. Все это создает определенный, нередко выраженный дискомфорт и для клиента, и — в особенности — для психотерапевта, которому нужно преодолевать эмоциональное напряжение от того, что его реакции во взаимодействии с клиентом по разным причинам являются сдержанными, несвободными, подавленными, неискренними. Поэтому в презентации случая, который участник балинтовской группы представляет ей, в описании реакций самого психотерапевта и клиента заключено гораздо больше, чем психотерапевт осознает в этом описании. Иначе говоря, клиент уникальным и не всегда видимым для терапевта образом «присутствует» в группе, тот «приносит» его вместе с собою.

Зона В, исследуемая группой как в отношении клиента, так и прежде всего в отношении психотерапевта, воспринимается и переживается группой вне сознательного описания им различных аспектов коммуникации с клиентом, в частности, интенциональной (мотивационной) стороны этого взаимодействия. В определенном смысле терапевт для группы здесь идентифицирован с клиентом, поэтому он вносит бессознательное клиента в пространство группового анализа, стремясь сделать его более ясным для себя, придать ему некий «диагноз». Зоны С и D как для терапевта, так и для клиента похожи на происходящее в этих зонах у других участников группы в процессе обсуждения представленного им случая, и поэтому здесь заключен потенциал для выражения их чувств, новых идей, фантазий и реакций. Это зона развития саморефлексии участников группы и их профессионального роста.

После того, как случай представлен на супервизию в балинтовской группе и начинается групповая дискуссия, появляется новая схема в этой графической модели и новая конфигурация всех четырех зон. Она представлена на втором графике.

Психологическое пространство зоны А для докладчика существенно расширяется за счет того, что участники группы высказывают свои представления о внутренней «территории» пациента и связанные с размышления и чувства, относящиеся к клиенту и к терапевту. Некоторым участникам группы может захотеться «освободиться» от символического присутствия клиента в группе, чтобы испытать некоторое облегчение. Это может отражать неосознаваемое намерение самого психотерапевта поступить так же в работе с этим клиентом.

Некоторые участники группы, наоборот, могут испытывать определенное притяжение к этому клиенту, и они начинают интересоваться историей его жизни, семьей, социальными связями и т.д. И тогда то, что думал докладчик о своей роли терапевта как основной (или даже единственной роли) в представленной в группе истории, сейчас будет выглядеть силуэтом на фоне его других ролей, вполне возможно — альтернативных. Поэтому зона А в этих условиях становится значительно шире и просторнее за счет аналитической работы группы и, потенциально, внимания и работы самого докладчика.

То, что происходило раньше в бессознательном мышлении и эмоциональных переживаниях докладчика и находилось в пространстве зоны В, теперь высказывается группой и становится более отчетливо озвученным и более видимым за счет эмпатии и эмоциональной поддержки, связанной с более ясным пониманием ролей, в которых проявлял себя докладчик в коммуникации с этим клиентом. Важно также и то, что если терапевт по ряду причин не готов поделиться с группой своим реакциями в отношении клиента (зона С), это может быть отмечено другими участниками группы и станет содержанием зоны А, что можно считать продуктивным процессом в балинтовской группе.

Параллельно тому, как по ходу групповой супервизии у терапевта расширяется пространство зоны А, в представлении многих участников группы расширяется зона А и для клиента, поскольку он также является объектом внимания всей группы. Это процессы, протекающие совместно и согласованно. Например, балинтовская группа анализирует то, что клиент мог сознательно скрывать от терапевта, подавляя или искажая свои реакции (зона С клиента), или что он мог скрывать, вытесняя это в свое бессознательное, поэтому не мог знать этого о себе (зона В клиента), или что могло создавать пациенту такое эмоциональное напряжение в сложившихся обстоятельствах взаимодействия, не ясное для обоих участников (зона D). Все это становится тем пространством, в которое группа добавляет больше осознанности и понимания.

Таким образом, в процессе работы балинтовской группы и, соответственно, возрастания уровня рефлексии, у врачей существенно увеличивается площадь зоны А наряду со снижением площади зон В и С. В самой большой степени сокращается зона D, что наглядно отражает возрастание осознанности терапевтами своих эмоциональных и поведенческих реакций, проявляющихся в их работе. Это показано рядом исследований, в частности, A. Johnson [Там же], в которых описывается процесс и эффекты анализа и своеобразного «восстановления» бессознательного в процессе балинтовской супервизии.

В анализе влияния балинтовской супервизи на профессиональный и личностный рост участников балинтовских групп представляют интерес результаты исследования, проведенного Tom Stockman [5]. В этой работе изучались реакции большой группы молодых врачей-психиатров в Великобритании после периода их активного участия в балинтовской группе, направленного на повышение осознания и тем самым улучшение их коммуникативных навыков во взаимодействии с пациентами, осознание своих эмоциональных реакций на них, снижение уровня своей «профессиональной алекситимии». Участникам этого исследования был предложен опросник, в котором необходимо было выразить степень своего согласия с шестью утверждениями по шкале оценок от 0 до 9 баллов:

1. Группа помогла мне почувствовать себя более уверенным в своей работе.
2. Работа в группе улучшила мои коммуникативные навыки в общении с пациентами.
3. Группа помогла развить в себе целостное понимание пациента.
4. Группа помогла мне в развитии самопонимания и саморефлексии.
5. Группа позволила мне получить поддержку коллег.
6. Группа помогла мне почувствовать больше удовлетворения от своей работы.

Результаты исследования показали, что работа в балинтовской группе, по мнению ее участников, привела к заметным для них позитивным изменениям. Наиболее высокие показатели отмечены в согласии с утверждениями «Группа помогла мне в развитии самопонимания и саморефлексии» (8,4 балла) и «Группа помогла развить в себе целостное понимание пациента» (7,8 баллов).

Эффект балинтовской группы во многом заключен в этом активном и энергичном процессе возрастания осознанности у отдельных участников и у всей группы в целом. Это часто выражается в позитивной обратной связи участников группы при описании ими эффекта follow-up, когда последующая работа с этим пациентом воспринимается психотерапевтами как более спокойная или более легкая. Это еще раз подтверждает представление о том, что объективное описание любого случая из практики — это иллюзия нашего понимания «реальности» во взаимодействии консультанта и клиента. Гораздо более важно согласованное понимание в группе широкого диапазона различных возможностей толкования разных аспектов коммуникации между ними. Это отражает хорошо известное представление о том, что нет «плохих» или «хороших» клиентов, а есть неправильно выбранная дистанция взаимодействия в процессе консультирования и терапии.

Балинтовские группы эффективно обеспечивают ее участникам возможность (среду, пространство) для более глубокого и осознанного анализа своей работы и ее коммуникативных аспектов, развития саморефлексии, лучшего понимания врачами своих пациентов (и самих себя) в процессе сложного взаимодействия с ними. Это достигается активным развитием эмпатии в процессе такой супервизии. Помощь в балинтовской группе осуществляется посредством того, что супервизия дает им опыт нового и более конструктивного переживания той неизвестности или неопределенности, которая существует в работе каждого из врачей или психологов и в каждом случае их взаимодействия с пациентами. Группа повышает у специалистов профессиональную самооценку и степень удовлетворенности своей работой, тем самым способствуя предупреждению профессионального выгорания. Балинтовские группы являются хорошим средством устранения у них чувства профессионального «одиночества» и успешной формой развития социальной поддержки для врачей и психологов. Участие в группах способствует также развитию оптимизма, нового для них позитивного мышления и нового уровня компетентности, что в свою очередь позволяет этим профессионалам выйти на более высокий уровень устойчивости к различным фрустрирующим аспектам их профессиональной деятельности.

Литература

1.   Du Plock S. Becoming a Reflective Existential Practitioner: Using Self-Reflection and Self-Awareness to Assist us in Our Therapeutic Practice  //  Existentia,  2013.  –  Vol. 6. – P. 146–166.

2.   Johnson A. Reclaiming the Uncounscious in Balint Group Work // Journ Balint Soc. – 2007. – Vol. 35. – P. 6–11.

3.   Luft J., Ingham H. The Johari window: a graphic model for interpersonal relations. – University of California: Western Training Lab, 1955.

4.   Luft J. On Human interactions. – Palo Alto, California, National Press Books, 1969.

5.   Stockman T. Qualitative Analysis of medical students Balint Groups during a psychiatry placement // Journ Balint Soc. – 2015. – Vol. 43. – P. 39–44.

6.   Winter R., Maish M. Professional competence and higher education. – London: Falmer press, 1996.

Ссылка для цитирования

УДК 159.922-051

Винокур В.А. Развитие саморефлексии и профессиональной компетентности врачей и психологов в процессе балинтовской супервизии // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2016. – N 3 (13) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Выпуск № 21

Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе

Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства