Предыдущие
выпуски журнала

Алгоритм комплексной гериатрической оценки состояния здоровья
в пожилом и старческом возрасте1

Мелёхин А.И. (Москва, Россия)

Мелёхин Алексей Игоревич –  психолог-психотерапевт, аспирант лаборатории психологии развития; ФГБУН «Институт психологии Российской академии наук», Ярославская ул., 13, к. 1, Москва, 129366, Россия. Тел.: 8 (495) 683-38-09. E-mail: clinmelehin@yandex.ru

Аннотация. Комплексная гериатрическая оценка, в отличие от стандартного (симптоматического) обследования состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте, включает в себя комплексную и междисциплинарную оценку состояния физического, психического состояния здоровья, социальных отношений, удовлетворенности качеством жизни. Подобная оценка проводится с целью продления увеличения субъективного благополучия и активного долголетия человека пожилого и старческого возраста. В статье приводится пошаговый алгоритм проведения комплексной гериатрической оценки с описанием методик и акцентов интерпретации полученных результатов.

Ключевые слова: комплексная гериатрическая оценка; пожилой возраст; старческий возраст.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

_______________________

1 Автор выражает благодарность за помощь в ходе написания статьи заместителю директора по научной и лечебной работе Российского геронтологического научно-клинического центра — Рунихиной Надежде Константиновне. ↑

Современная медицинская модель помощи людям пожилого (55—74 лет) и старческого (75—90 лет) возраста, фокусируется только на односторонней нозологической диагностике. Однако простая констатация состояния здоровья ничего не говорит о том, как оно влияет на жизнь пожилого человека. Не учитывается влияние социо-экономического статуса, качества жизни, функциональной активности, преморбидных личностных характеристик, психического здоровья, компенсаторных ресурсов на объективные и субъективные показатели физического здоровья. Не учитывается наличие копинг-стратегий (эмоционально или проблемно ориентированных) для решения проблем со здоровьем в поздних возрастах [28]. В связи с этим в зарубежной гериатрической практике (и в последнее время — в России) получила распространение комплексная гериатрическая оценка (comprehensive geriatric assessment) состояния людей пожилого и старческого возраста. Комплексная гериатрическая оценка — это многомерная, многопрофильная диагностическая оценка людей пожилого и старческого возраста [15; 24].

Рис. 1. Компоненты комплексной гериатрической оценки

Комплексная гериатрическая оценка, в отличие от стандартного (симптоматического) медицинского обследования, включает в себя комплексную и междисциплинарную оценку пожилого человека и подход к его лечению [20]. Подобная оценка проводится с целью продления автономии [15] и увеличения субъективного благополучия человека пожилого и старческого возраста [25].

Выделим особенности комплексной гериатрической оценки:

Рис. 2. Гериатрические синдромы в пожилом и старческом возрасте

В комплексной гериатрической оценке принимает участие врач-гериатр, кардиолог, невролог и клинический психолог [25]. Нами были выделены диагностические методики, позволяющие клиническому психологу провести обследование основных компонентов гериатрического пациента пожилого и старческого возраста (рис. 3).

Рис. 3. Клинико-психологические методики исследования гериатрического статуса

Опишем этапы проведения комплексной гериатрической оценки.

На первом этапе проведения гериатрической оценки осуществляется изучение истории болезни пожилого пациента. Обязательно учитываются следующие сведения: диагноз, стадия заболевания, наличие лечения, придерживается ли лечения. В гериатрической практике часто используется опросник субъективной оценки здоровья (Health Questionnaire) с целью выявления жалоб на соматическое и психическое здоровье. Опросник был разработан Б. Левином для исследования особенностей депрессии в пожилом возрасте и позволяет специалисту собрать сведения о хронологическом (паспортном) возрасте, поле, этнической принадлежности, образовании, социальной занятости, семейном статусе [22]. Оцениваются субъективные жалобы пожилого пациента:

•   Есть ли у Вас какие-либо проблемы со здоровьем?

•   Если ли у Вас какие-либо проблемы со зрением?

•   Если ли у Вас какие-либо проблемы со слухом?

•   Если ли у Вас какие-либо изменения в настроении?

•   Были ли у Вас ранее проблемы со здоровьем?

Также оценивается предпочтения пожилого человека относительно своего состояния.

Второй этап. Наряду с хронологическим возрастом выделяют понятие субъективного возраста. Субъективный возраст интегрирует биологические и социальные факторы (в нашем случае — обеспечивающие процесс старения [11]). Он может рассматриваться как интегративный показатель изменений в когнитивном, психическом и физическом функционировании [12]. Различия в оценке субъективного возраста могут влиять на поддержание здоровья и социальной активности в поздних возрастах. Таким образом, можно предположить, что субъективный возраст можно рассматривать как один из факторов психологического и физического благополучия в поздних возрастах [10].

С клинической точки зрения субъективный возраст может быть эффективным средством выявления лиц с повышенным риском неблагоприятных реакций к процессу наступления зрелости и старения, а также осуществления своевременной терапевтической помощи и воздействия на соматические, когнитивные и психологические компоненты здоровья [11]. Для исследования субъективного возраста используется когнитивная шкала оценки субъективного возраста или опросник «Age-of-Me» (Cognitive age-decade scale, В. Barak) [18].

Шкала позволяет проанализировать представления человека о том, на сколько лет он выглядит, чувствует себя, действует и какому возрасту соответствуют его интересы. В целом чтобы оценить, какие представления есть у человека о своих ресурсах, возможностях и интересах [10], Р. Кастенбаум предложил многомерную модель возрастной идентичности «Age-of-Me», состоящую из субъективного и идеального возрастов. Данная модель включает в себя следующие компоненты субъективного возраста:

Эмоциональный возраст, возможно, наиболее тесно связан с физическими, психическими и социальными изменениями [19]. На основе этой модели была разработана шкала, которая состоит из четырех вопросов, оценивающих субъективный возраст (табл. 1).

Таблица 1

Вопросы и оценка компонентов субъективного возраста в когнитивной шкале
оценки возраста

Оценивается наличие тенденции оценивать свой субъективный возраст ближе к хронологическому: завышать его (то есть отрицательная когнитивная иллюзия возраста) или занижать его (то есть положительная когнитивная иллюзия возраста, субъективная молодость (cognitively younger) [10; 26]).

Третий этап. Особенностью людей пожилого и старческого возраста является наличие полиморбидности, преимущественно хронического течения заболеваний, атипичность клинических проявлений, а также наличие различных гериатрических синдромов [1]. Синдромальный анализ проводится с помощью гериатрической шкалы кумулятивности расстройств (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics, сокр. CIRS-G). Шкала представляет собой систему скрининга наличия хронических заболеваний (заболеваемости), учитывается степень хронических заболеваний по отдельным системам организма — например, болезни сердца, сосудов, крови, почек и др. Оценка наличия соматических болезней по системам органов и степени их выраженности (от легкой до крайне тяжелой) с целью решения конкретного набора проблем пожилого человека. Включает в себя также оценку и степень наличия психических нарушений [Там же].

Четвертый этап. Одним из критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи и субъективного благополучия в пожилом и старческом возрасте является оценка качества жизни. Этот интегративный показатель физического, психологического и социального благополучия оценивает компоненты, ассоциированные и неассоциированные с заболеваниями, и позволяет дифференцированно определить влияние соматических и психосоциальных проблем на психологическое, эмоциональное состояние пожилого человека, его социальный статус [9].

Качество жизни людей пожилого возраста можно оценивать с помощью опросника качества жизни Всемирной организации здравоохранения (WHOQOL-BREF). Опросник позволяет оценить следующие компоненты качества жизни:

Применение этого опросника продиктовано возрастными и нозологическими особенностями людей пожилого и старческого возраста, поскольку часть пациентов не справлялась с заполнением полной версии опросника [9].

Пятый этап. Ряд нейродегенеративных расстройств и депрессии являются самыми распространенными заболеваниями у лиц старше 65 лет [16; 27]. Большинство форм деменций сопровождаются симптомами депрессии, а при депрессии у людей пожилого и старческого возраста, как правило, наблюдаются симптомы когнитивного дефицита. Признаки и симптомы депрессии у людей пожилого и старческого возраста часто бывают атипичными и стертыми [17]. В связи с этим при дифференциальной диагностике депрессии и деменции в пожилом и старческом возрасте прежде всего следует оценить когнитивные функции, а затем выраженность аффективных симптомов [7].

По данным различных авторов, распространенность деменции среди пожилых людей (лиц старше 60 лет) варьируется от 5 до 12% [14; 16]. Напомним, что деменция — это психопатологический синдром, который состоит из когнитивного, аффективного и поведенческого синдромов [14]. В связи с тем, что когнитивные нарушения рассматривают как ядро клинической картины развития деменции, оценку когнитивного статуса по рекомендациям Н.Н. Яхно рекомендуется проводить с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, сокр. MoCA) [16]. Шкала используется для скрининга диагностики умеренного когнитивного дефицита (mild cognitive impairment, сокр. MCI) и ранних симптомов деменции.

MoCA более чувствительна по сравнению с краткой шкалой оценки психического статуса (сокр. MMSE) к проявлениям сосудистой деменции, болезни Паркинсона, умеренным формам когнитивного дефицита [8; 27; 29]. Тест не является клиническим средством диагностики когнитивных нарушений. Решение о наличии когнитивных расстройств должно строиться на основе тщательной оценки жалоб, клинического обследования и результатов нейропсихологического обследования [13]. По З. Насреддину, умеренный когнитивный дефицит — <26 баллов по MoCA (требуется более детальное клиническое и нейропсихологическое обследование) [29]. C. Луис рекомендует оценивать умеренный когнитивный дефицит, начиная с 23 баллов [23].

Для изучения наличия, степени и структуры симптомов депрессии рекомендуется использовать полную гериатрическую шкалу оценки депрессии (Geriatrics Depression Scale-30, сокр. GDS-30). Тест используется для скрининга диагностики наличия и степени дистимии, депрессии у людей пожилого и старческого возраста [2]. Тест был основан на исследованиях депрессии в поздних возрастах, которые показали высокий риск суицида в связи с усилением депрессии. Данный тест может быть использован для оценки депрессивных симптомов у пациентов с легким или умеренным когнитивным дефицитом. Показатели по гериатрической шкале депрессии коррелируют со шкалами оценки степени депрессии А. Бека (сокр. BDI), М. Гамильтона (сокр. HDRS) и Шкалой оценки депрессии В. Цунга (cокр. Zung SDS) [Там же].

Следует учитывать, что сама по себе оценка с помощью теста GDS-30 указывает лишь на наличие симптомов депрессии, однако отнюдь не является основанием для диагностики депрессий позднего возраста. Полученные высокие баллы по GDS-30 и анализ заполненного протокола позволяют специалисту выделить лишь мишени для дальнейшего анализа психического статуса [6]. Это лишь повод внимательно расспросить пожилого пациента о его внутреннем состоянии, понаблюдать за его поведением, устроить тщательный опрос родственников о состоянии пациента [7].

Рекомендуется обращать внимание на первый вопрос, оценивающий удовлетворенность жизнью, поскольку он имеет высокую прогностическую ценность в диагностике симптомов депрессии в поздних возрастах [30]. Также можно использовать формы гериатрической шкалы депрессии из 15, 5 и 4 вопросов для проведения скрининга оценки психического состояния пожилого пациента.

Для оценки субъективного чувства одиночества используется Калифорнийская шкала оценки чувства одиночества (сокр. R-UCLA-LS), которая оценивает эмоциональный и социальный компонент одиночества [5]. Полученные результаты по данной шкале позволяют предсказать развитие широкого спектра психических расстройств (эпизоды депрессии, тревожное расстройство) и психосоциальных проблем, влияющих на состояние здоровья в пожилом возрасте.

Литература

1.   Верткин А.Л., Скотников А.С. Коморбидность // Лечащий врач. – 2013. – № 8 [Электронный ресурс]. – URL: http://www.lvrach.ru/2013/08/15435786/ (дата обращения: 30.06.2016).

2.   Захаров В.В., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические нарушения: диагностические тесты. – 2-е изд. – М.: МЕДпреcс-информ, 2013. – 320 с.

3.   Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Cтарческая астения (frailty) как концепция современной геронтологии // Геронтология: электрон. науч. журн. – 2013. – № 1 [Электронный ресурс]. – URL: gerontology.esrae.ru/ru/1-2 (дата обращения: 15.06.2016).

4.   Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике: пособие для врачей и психологов / Г.В. Бурковский, А.П. Коцюбинский, Е.В. Левченко [и др.]. – СПб., 1998. – 53 с.

5.   Ишмухаметов И.Н. Психометрические характеристики шкалы одиночества UCLA (версия 3): Изучение студентов ВУЗа // Computer Modelling and New Technologies. – 2006. – Т. 10, № 3. – С. 89–95.

6.   Левин О.С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции. – М.:Медпресс-информ, 2012. – 192 с.

7.   Левин О.С., Васенина Е.Е. Диагностика и лечение когнитивных нарушений и деменции. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 80 с.

8.   Посохина О.В., Смирнова А.Ю. Монреальская шкала оценки когнитивных функций // Здоров’я Украïни. – 2011. – № 1. – С. 44–45.

9.   Семенова Н.В. Особенности качества жизни геронтопсихиатрических больных: дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2005. – 288 с.

10.   Сергиенко Е.А. Субъективный и хронологический возраст человека // Психологические исследования. – 2013. – Т. 6, № 30. – С. 10.

11.   Сергиенко Е.А. Субъективный возраст и психологическое здоровье // Психологическое здоровье личности и духовно-нравственные проблемы современного российского  общества  /  отв. ред. А.Л. Журавлев, М.И. Воловикова, Т.В. Галкина. – М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2014. – С. 257–280.

12.   Сергиенко Е.А. Субъективный возраст человека как предиктор жизнедеятельности // Психология человека и общества: научно-практические исследования / под ред. А.Л. Журавлева, Е.А. Сергиенко, Н.В. Тарабриной. – М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2015. – С. 262–281.

13.   Тесты и шкалы в неврологии: руководство для врачей / под ред. проф. А.С. Кадыкова, Л.С. Манвелова. – М.: МЕДпреcс-информ, 2015. – 224 с.

14.   Ферстл Х. Деменция: иллюстрированное руководство. – МЕДпресс-информ. 2015. – 111 с.

15.   Фролова Е.В., Корыстина Е.М. Комплексная оценка состояния здоровья пожилого человека и возможности ее осуществления в общей врачебной практике // Российский семейный врач. – 2010. – Т. 14, № 1. – С. 12–23.

16.   Яхно Н.Н. Старение и нейродегенеративные расстройства: когнитивные и двигательные нарушения в пожилом возрасте. – М.: Servier, 2005. – 48 с.

17.   Alexopoulos G.S.  Depression  in  the  elderly  //  Lancet.  – 2005. – Vol. 365. – P. 1961–1970  [Электронный ресурс].  –  URL:  http://webspace.psychiatry.wisc.edu/walaszek
/geropsych/docs/alexopoulos-lancet-2005.pdf

18.   Barak B. Age identity: A cross-cultural global approach // International Journal of Behavioral Development. – 2009. – Vol. 33, № 1. – P. 2–11.

19.   Barnes-Farrell J.L., Rumery S.M., Swody C.A. How do concepts of age relate to work and off-the-job stresses and strains? A field study of health care workers in five nations // Experimental Aging Research. – 2002. – Vol. 28, № 1. – P. 87–98.
doi:10.1080/036107302753365577

20.   Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials / G. Ellis, M.A. Whitehead, D. O’Neill [et al.]// BMJ. – 2011. – Vol. 343 [Электронный ресурс]. – URL: http://www.bmj.com/content/343/bmj.d6553 (дата обращения: 05.06.2016).

21.   Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. – Sixth Edition / J.B. Halter, J.G. Ouslander, M.E. Tinetti [et al.]. – Hill Education. – 2009. – 1760 p.

22.   Levine B.Z. Depression in the Elderly. – Dissertation.200. – 76 p.

23.   Luis C.A., Keegan A.P., Mullan M. Cross validation of the Montreal Cognitive Assessment in community dwelling older adults residing in the Southeastern US // International Journal of Geriatric Psychiatry. – 2009. – Vol. 24, № 2. – P. 197–201.

24.   Luk J.K., Or K.H., Woo J. Using the comprehensive geriatric assessment technique to assess elderly patients // Hong Kong Med J. – 2000. – Vol. 6, № 1. – P. 93–98.

25.   Nishinaga M. Comprehensive Geriatric Assessment and Team Intervention // JMAJ. – 2007. – Vol. 50, № 6. – P. 461–466.

26.   Representing ageing: Images and identities / ed. by V. Ylänne. – Basingstoke: Palgrave Macmillan, 2012. – 258 p.

27.   Smith T., Gildeh N., Holmes C. The Montreal Cognitive Assessment: Validity and  utility in a memory clinic setting // The Canadian Journal of Psychiatry. – 2007. – Vol. 52, № 5. – P. 329–332.

28.   The comprehensive geriatric assessment: when, where, how / R. Bernabei, V. Venturiero,  P. Tarsitani  [et al.]  //  Crit  Rev  Oncol  Hematol. – 2000. – Vol. 33, № 1. – P. 45–56.

29.   The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment / Z.A. Nasreddine, N.A. Phillips, V. Bédirian [et al.] // Journal of the American Geriatrics Society. – 2005. – Vol. 53, № 4. – P. 695–699.

30.   Validity of the Brazilian version of the Geriatric Depression Scale (GDS) among primary care patients / M.S. Castelo, J.M. Coelho-Filho, A.F. Carvalho [et al.] // Int Psychogeriatr. – 2010. – Vol. 22, № 1. – P. 109–113.

31.   Wieland D., Hirth V. Comprehensive Geriatric Assessment // Cancer Control. – 2003. – Vol. 10, №. 6. – P. 454–462.

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:616-058,9

Мелёхин А.И. Алгоритм комплексной гериатрической оценки состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2016. – N 3 (13) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Выпуск № 21

Мартюшева В. (Украина) Чудо в хосписе

Максимова Е. (Украина) Самоубийство как ответ человека на вызовы бытия в условиях сужения видения жизненного пространства