Скрининговые исследования в психоонкологии
Хрущев С.О., Выборных Д.Э. (Москва, Россия)
|
Хрущев Сергей Олегович
– медицинский психолог; федеральное государственное
бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский
центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, Новый Зыковский пр., 4, Москва, 125167, Россия.
Тел.: 8 (495) 612-45-51.
E-mail: khrushchevsergei@gmail.com
|
|
Выборных Дмитрий Эдуардович
– доктор медицинских наук, врач-психиатр, заведующий
лабораторией; федеральное государственное бюджетное учреждение
«Национальный медицинский исследова-тельский центр гематологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Новый Зыковский
пр., 4, Москва, 125167, Россия. Тел.: 8 (495) 612-45-51.
|
Аннотация.
Cитуация онкологического заболевания и его лечение оказывают
значительное влияние на жизнь пациентов и их окружение. Массовое
обследование на сопутствующие онкологическому заболеванию симптомы
является необходимой процедурой для выявления и последующей терапии
возникающих патологических состояний (астения, депрессия, тревога и
др.). В то же время проведение подобных обследований требует
предварительного решения ряда методологических и методических вопросов.
Внедрение системы обследования на ряд сопутствующих онкологическому
заболеванию симптомов может оказывать положительное влияние на качество
жизни пациентов и их родственников.
Ключевые слова:
организация здравоохранения; проблемы со здоровьем; психосоциальные
исследования; психоонкология; депрессия; тревога; дистрессовые
расстройства; социальная и профессиональная дезадаптация; злоупотребление
психоактивными веществами.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Совершенствование методов ранней диагностики, новые
эффективные
протоколы лечения приводят к росту выживаемости и увеличению
продолжительности жизни пациентов с онкологическими заболеваниями [5;
11; 16]. По прогнозам, численность людей, перенесших онкопатологию,
будет только увеличиваться [8]. Вместе с тем, возникают новые
проблемы, связанные с качеством жизни пациентов и их окружения на
разных этапах заболевания. По данным различных исследований, только 55%
пациентов получают всю необходимую помощь, включая психосоциальную
[18]. Для каждой стадии заболевания характерен свой ряд проблемных
вопросов: лечение основного заболевания и возникающих осложнений,
терапия сопутствующих симптомов (астения, тошнота, нарушения сна,
суицидальные тенденции, психозы и т.д.), дистресс (депрессия, тревога,
ПТСР, злоупотребление ПАВ), социальная и профессиональная дезадаптация.
Нередко у пациентов возникают психические расстройства различного
генеза [1; 2; 3; 4; 20]. И в соответствии с биопсихосоциальным подходом
в процессе лечения и реабилитации пациентов принимает участие
многопрофильная команда специалистов (лечащие врачи, психиатры,
клинические и консультирующие психологи, социальные работники,
специалисты по реабилитации, медицинские сестры и др.). В частности,
клинические психологи, по данным опубликованных работ, занимаются
широким кругом исследовательских и профессиональных задач:
психосоциальный скрининг (болевой синдром, астения, депрессия,
расстройства тревожного спектра, когнитивные нарушения, зависимости
ПАВ), оценка потребностей и запросов, качества жизни пациентов и их
окружения, разработка и проведение интервенций (образовательные
психосоциальные тренинги, индивидуальная и групповая психотерапия, в
том числе с применением сети Интернет) — вот далеко
не полный перечень областей работы клинического психолога и других
специалистов в бурно развивающейся области психоонкологии [12].
Цель данной работы — краткий обзор и обоснование
одной из ключевых проблем в учреждениях онкологического профиля —
проблемы выявления и своевременного, адекватного сопровождения наиболее
часто возникающих у пациентов психопатологических симптомов, а именно
депрессии и тревоги.
Психосоциальный скрининг пациентов и их окружения
Одним из основных направлений деятельности психоонкологии является
разработка и применение методов оценки воздействия заболевания и
терапевтических процедур на эмоциональное благополучие пациентов.
Многие из этих методов используются не только для диагностики качества
жизни, но и для определения эффективности проводимых интервенций,
направленных на поддержание или улучшение эмоционального благополучия
пациентов. Стремление к высоким стандартам медицины стимулировало
интерес к использованию методик определения психического состояния и в
клинической практике. Именно это позволило оценивать эмоциональное
благополучие пациентов и их окружения, чтобы в конечном итоге выявлять
тех, кто нуждается в психосоциальной помощи. Далее мы рассмотрим
методики для измерения тревоги, депрессии и расстройства адаптации в
психосоциальных исследованиях, их достоинства и недостатки.
Скрининг тревоги, депрессии и расстройств адаптации
Расстройством адаптации называют длительную негативную реакцию на
стрессовое событие или ситуацию. Распространенность нарушений адаптации
у пациентов с онкологическим диагнозом составляет 30—50% [14].
К сожалению, многие психологические и психопатологические жалобы
остаются без внимания, причем от одной трети до половины пациентов
сообщают о неудовлетворенных психосоциальных потребностях после
постановки диагноза [10]. Расстройства адаптации и т.н.
неудовлетворенные потребности снижают качество жизни и могут осложнять
лечение. В результате некоторые медицинские организации вносят
рекомендации для улучшения медицинского обеспечения, включая оценку и
скрининг расстройств адаптации [16]. Существует также проект повышения
осведомленности о важности расстройств адаптации в рамках концепции
скрининга шести важных симптомов (скрининг можно определить как попытку
использовать методику или опросник для выявления пациентов с
минимальным количеством ложноотрицательных событий (пропущенные
случаи). После скрининга может потребоваться второй этап, чтобы снизить
процент ложноположительных случаев. Таким образом, первый шаг
предназначен для минимизации ложноотрицательных результатов, а второй
шаг — для минимизации ложноположительных. Дискутируется
фактическая реализация скрининга относительно расстройств адаптации в
клинической онкологической практике, в частности, ее эффективность и
приемлемость. Во многих центрах клиницисты используют не
стандартизованный или проверенный инструмент, а скорее,
неструктурированный открытый опрос (единственная форма —
клиническая беседа) [10; 15]. Тем не менее, заключение клиницистов
обычно нельзя считать оптимальным для оценки расстройств адаптации и
связанных с ними проблем психического здоровья, так же, как и
клиническое суждение врачей первичного звена в других областях [13].
Причины неоднозначности клинической оценки носят комплексный характер
— часто у врачей просто нет на это времени, и в большинстве
случаев эмоциональные проблемы не обсуждаются во время медицинских
консультаций при лечении онкологических заболеваний. Низкая реализация
скрининга на расстройства адаптации (в частности, связь расстройств
адаптации и сопряженных с ними нарушений) связана с обоснованием того,
является ли он эффективными и реализуемым в клинической практике.
Оценка расстройств адаптации может являться частью более общего
скрининга при использовании опросников, которые охватывают разные
биопсихосоциальные факторы. Например, опросник ESAS (Edmonton Symptom
Assessment System) включает в себя оценку девяти физических симптомов
онкологического заболевания (боль, усталость, тошнота, депрессия,
тревога, сонливость, аппетит, общее благополучие, одышка) и три
психосоциальных симптома (общее благополучие, депрессия, тревога).
Также применяется опросник Emotion Thermometers, при этом он оценивает
четыре основных нарушения: расстройства адаптации, депрессию, тревогу и
гнев, кроме того есть возможность дополнительно оценивать интенсивность
болевого синдрома, способность к самообслуживанию и качество жизни.
Опросник имеет ту же 11-точечную визуальную шкалу, что и модификация
HADS-T [9]. Первоначальные результаты трех независимых исследований
показывают чувствительность 77,9% и 76,8% и специфичность 71,1% и 70,5%
опросников соответственно [16].
Оценка тревоги и депрессии у больных онкологическими заболеваниями
является сложной задачей. Чтобы приступить к ней, профессионалам
необходимо ответить на ряд ключевых вопросов: 1) критерии отбора
методик для оценки; 2) критерии этой оценки; 3) иные
методические и методологические допущения. Обратимся к двум основным
обзорным работам по теме оценки тревоги, депрессии и расстройств
адаптации у больных онкологическими заболеваниями, чтобы подробнее
рассмотреть эти вопросы.
В работе A. Vodermaier et al. [19] проведен обзор проблемы
выявления и оценки методов, используемых для скрининга эмоциональных
нарушений у пациентов с онкологией. Авторы проанализировали множество
опубликованных англоязычных исследований, в описании которых
присутствовал термин «расстройство адаптации». Сами
авторы рассматривают его как состояние негативного аффекта или
аффективного расстройства (большое и малое депрессивные расстройства и
дистимия по DSM-V), расстройства тревожного. В итоге авторами было
систематизировано 33 методики для оценки тревоги и депрессии. В
аналогичной работе T. Luckett et al. [7] опубликованы обзор и
оценка методов, используемых для оценки тревоги, депрессии и расстройств
адаптации в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ)
психосоциальных интервенций для людей с онкологическими заболеваниями
(были собраны данные за 10 лет предшествующих РКИ психосоциальных
интервенций для онкологических больных). В обзор включались
исследования с описаниями методов оценки настроения, эмоций, стресса и
расстройств адаптации. В итоге авторы получили 30 методик. Наиболее
положительную характеристику по критериям надежности и валидности,
доступности нормативов и способности оценивать эффективность
интервенций получили методики CES-D (Center for Epidemiologic Studies
Depression Scale) и HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Тем
не менее, в работе указывается, что последний опросник лучше выявляет
депрессию, чем тревогу, но его одного недостаточно для качественной
оценки нарушений настроения и тревоги у пациентов с психическими
расстройствами.
Существенным ограничением является преимущественное англоязычное
происхождение методик и обзоров на них. И если проблема информированности
о методиках и их доступности частично решаема, то вопрос апробации,
адаптации и разработки оригинальных шкал в контексте массового скрининга
остается весьма актуальным. То есть присутствует острая необходимость
в создании рекомендации по адаптации методик, их переводу и культурной
адаптации получаемых результатов, поскольку нельзя предположить, что
результаты методик, полученные в одной языковой и культурной группе,
могут просто быть перенесены в другую культурную и языковую группу.
Таким образом, выбор инструмента для скрининга должен производиться,
исходя из поставленных специалистами целей и ситуаций, в которых будет
применяться опросник. На этот выбор могут повлиять как доступность
пациента для обследования (время на обследование (экспресс-методики или
полные версии), так и цель — оценка эффективности интервенций
или массовая диагностика пациентов. Для выбора инструмента должны быть
тщательно проанализированы цели проводимой работы.
Результаты исследований указывают на то, что индивидуализированный
и конфиденциальный подход к пациентам стимулирует доверительные
терапевтические отношения, и это доверие само по себе оказывает влияние
на результаты лечения [6]. Препятствиями для клинической диагностики
расстройств адаптации, тревоги и депрессии являются: недостаток
времени, низкий уровень подготовки, недостаток навыков коммуникации,
низкий уровень доверия и низкая осведомленность о влиянии основного
заболевания на психическое здоровье [13; 15].
Оптимальной является оценка расстройств адаптации в сочетании с оценкой
качества жизни или других показателей (депрессия и тревога). Особый
интерес вызывает проведение лонгитюдных исследований динамики в
сопоставлении медицинскими данными и проводимыми интервенциями.
Например, по результатам исследований, у пациентов, подвергшихся
детальному скринингу, выраженность расстройств адаптации снижалась на
20% при дальнейшей оценке (по сравнению с контрольной группой) и
одновременно увеличивается количество направлений пациентов к
специалистам психосоциального профиля в два раза [6; 17]. Только 2%
пациентов с диагностированными в рамках клинического обследования
расстройствами адаптации направляются на лечение и интервенции, но при
психосоциальном скрининге эта цифра возрастает до 24% [6].
Выводы
Несмотря на рекомендации многих специалистов и убедительные результаты
многочисленных исследований, в настоящее время лишь немногие больницы и
научные центры проводят скрининговые обследования на депрессию,
расстройства адаптации, качество жизни и потребности пациентов. В
данной работе было продемонстрировано, что внедрение опросников
положительно отражается на развитии психосоциальной помощи, но их
внедрение должно учитывать несколько важных моментов: ограниченность
времени, информированность лечащих врачей, доступность для пациентов и
возможность получить при необходимости последующую качественную
медицинскую помощь. Скрининг рекомендуется проводить регулярно, а не
разово, что позволит оценивать динамику негативных симптомов и
эффективность проводимого лечения. Благодаря этому и своевременным
психологическим интервенциям можно улучшить доверие и терапевтический
альянс, что особенно важно в условиях лечения тяжелого заболевания.
Итак, скрининг и психологическая оценка позволяют проводить адекватные
интервенции, что постепенно позволит снизить неудовлетворенность
психосоциальных потребностей пациентов. Немаловажно и то, что снижение
негативных симптомов улучшает качество жизни пациентов, их окружения и
напрямую влияет на социальную и профессиональную адаптацию.
Литература
1. Выборных Д.Э. Психогематология: монография.
– М.: Практическая медицина, 2014. – 240 с.
2. Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г.
Cоматогенные и соматогенно-провоцированные психозы при
онкогематологических заболеваниях. типология и терапия соматогенных
психозов при онкогематологических заболеваниях // Терапевтический
архив. – 2007. – Т. 79, № 10. –
С. 61–66.
3. Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г.
Нозогенные реакции у больных с заболеваниями системы крови //
Психические расстройства в общей медицине. – 2011. –
№ 3-4. – С. 4–10.
4. Выборных Д.Э., Хрущев С.О. Аффективные расстройства
с суицидальными тенденциями у пациентов с заболеваниями системы крови
// Общественное психическое здоровье: настоящее и будущее. Сборник
материалов VI Национального конгресса по социальной психиатрии и
наркологии – Уфа, 18-20 мая 2016 г. – М.: ФГБУ
«ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016.
– С. 88–89.
5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению
острых миелоидных лейкозов взрослых / В.Г. Савченко,
Е.Н. Паровичникова, Б.В. Афанасьев [и др.]. – М.:
Национальное гематологическое общество, 2014. – 65 с.
6. Anxiety and depression in oncology patients; a
longitudinal study of a screening, assessment and psychosocial support
intervention / A. Thalén-Lindström, G. Larsson,
B. Glimelius [et al.] // Acta Oncol. – 2013. –
Vol. 52, № 1. – P. 118–127.
7. A review and recommendations for optimal outcome
measures of anxiety, depression and general distress in studies
evaluating psychosocial interventions for English-speaking adults with
heterogeneous cancer diagnoses / T. Luckett, P.N. Butow,
M.T. King [et al.] // Support Care Cancer. – 2010. –
Vol. 18, № 10. – P. 1241–1262.
8. Bluethmann S.M., Mariotto A.B., Rowland J.H.
Anticipating the "Silver Tsunami": Prevalence Trajectories and
Comorbidity Burden among Older Cancer Survivors in the United States //
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. – 2016. – Vol. 25,
№ 7. – P. 1029–1036.
9. Can the Distress Thermometer be improved by
additional mood domains? Part I. Initial validation of the Emotion
Thermometers tool / A.J. Mitchell, E.A. Baker-Glenn,
L. Granger [et al.] // Psycho-Oncology. – 2010. –
Vol. 19, № 2. – P. 125–133.
10. Do advanced cancer patients in Denmark receive
the help they need? A nationally representative survey of the need
related to 12 frequent symptoms/problems / A.T. Johnsen,
M.A. Petersen,
L. Pedersen [et al.] // Psycho-Oncology. – 2013. –
Vol. 22, № 8. – P. 1724–1730.
11. From Cancer Patient to Cancer Survivor: Lost in
Transition / edit. by M. Hewitt, S. Greenfield, E. Stovall.
– Washington, DC: National Academies Press, 2006. –
534 p.
12. Grassi L.,
Riba M. Clinical Psycho-Oncology: An International Perspective. –
Wiley-Blackwell, 2012. – 336 p.
13. Hillen M.A., de Haes H.C., Smets E.M. Cancer
patients’ trust in their physician – a review //
Psycho-Oncology. – 2011. – Vol. 20, № 3. –
P. 227–241.
14. Mitchell A.J. Pooled results from 38 analyses of
the accuracy of distress thermometer and other ultra-short methods of
detecting cancer-related mood disorders // J Clin Oncol. –
2007. – Vol. 25, № 29. – P. 4670–4681.
15. Mitchell A.J., Vahabzadeh A., Magruder K. Screening
for distress and depression in cancer settings: 10 lessons from 40 years
of primary-care research // Psycho-Oncology. – 2011. –
Vol. 20, № 6. – P. 572–584.
16. Psycho-Oncology / edit. by J.C. Holland,
W.S. Breitbart, P.B. Jacobsen [et al.]. – 3 ed.
– Oxford University Press, 2015. – 808 p.
17. Screening for distress in lung and breast cancer
outpatients: a randomized controlled trial / L.E. Carlson,
S.L. Groff, O.J. Maciejewski [et al.] // J Clin Oncol. –
2010. – Vol. 28, № 33. – P. 4884–4891.
18. The quality of health care delivered to adults in
the United States / E.A. McGlynn, S.M. Asch, J. Adams
[et al.] // N Engl J Med. – 2003. – Vol. 348,
№ 26. – P. 2635–2645.
19. Vodermaier A., Linden W., Siu C. Screening for
emotional distress in cancer patients: A systematic review of assessment
instruments // J Natl Cancer Inst. – 2009. – Vol. 101,
№ 21. – P. 1464–1488.
20. Vybornykh D.E., Oleksenko L.V., Savchenko V.G.
Psychohematology. Attempt to summarise // International
Journal of Hematology Research. – 2016. – Т. 2. –
№ 1. – С. 103–114.
Ссылка для цитирования
УДК 159.9:616-006-072.8
Хрущев С.О., Выборных Д.Э. Скрининговые исследования в психоонкологии
// Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение,
практика: электрон. науч. журн. – 2017. – Т. 5,
№ 3(17) [Электронный ресурс]. –
URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008
"Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате
число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|