Статья опубликована в журнале:

Проблемы эндокринологии, 2006, №3. – С.3-7.

 

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

1 ТИПА И ЕЁ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ БОЛЬНЫХ

 

И.А.Новикова, Н.Н. Мулькова, П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев

Северный государственный медицинский университет

(ректор – академик РАМН, проф. П.И. Сидоров), Архангельск

 

Внутренняя картина болезни (ВКБ) – это возникающий у больного целостный образ своего заболевания. Её рассматривают как сложное, структурированное образование, включающее в себя, по крайней мере, четыре уровня психологического отражения болезни: 1) уровень непосредственно-чувственного отражения (обусловленные болезнью ощущения и состояния; 2) эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека); 3) интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания); 4) мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры) [8].

На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, психологические особенности в предшествующий болезни период и др. [6, 9].

Изучение ВКБ включает исследование характера влияния на ее формирование биологической, психологической и социальной структур (уровней) личности, поэтому при соматических заболеваниях следует анализировать опосредующую роль психических процессов, свойств, состояний, иерархию потребностей и мотивов, отношение больного к восприятию импульсов, поступающих из внешней среды и из собственного организма [4]. Отношение к здоровью и к болезни, когнитивные и эмоциональные компоненты этого отношения имеют важное значение в  сохранении здоровья и преодолении болезни. Подчеркивается значение ВКБ для исследования механизмов заболеваний и терапевтического процесса [7].

У больных сахарным диабетом 1 типа (СД1) выделяется 3 основных типа личностных реакций на болезнь. I − игнорирование болезни – наблюдается, преимущественно, у пациентов  молодого возраста (деятельные, молодые мужчины). Они продолжают активно работать, отрицая какое-либо влияние болезни. Подобный тип реакции является психологической защитой, однако, такое поведение часто приводит к ранним осложнениям СД, вследствие невнимания к своему состоянию. II – тревожно-невротические реакции: больные проявляют чрезмерное внимание к своей болезни, обнаруживают реакции досады, отчаяния, тревоги за свою жизнь и здоровье. III − характеризуется преобладанием реакций раздражительности, эмоциональной неустойчивости. Это своеобразная промежуточная позиция личности, которая может изменяться в ту или другую сторону [15].

В структуре нозогнозий у больных СД1 преобладают гипо- и гипернозогнозии, причем первые – несколько чаще. Адекватные реакции на болезнь (нормонозогнозии) наблюдаются относительно редко. Среди гипонозогнозий наиболее часто обнаруживаются эргопатический и анозогнозическиий типы отношения к болезни, ведущие к недооценке заболевания и к неудовлетворительному метаболическому контролю. Гипернозогнозия чаще характерна для женщин с тяжелыми осложнениями СД и большим стажем заболевания, являясь следствием имеющихся осложнений заболевания и преморбидных особенностей личности [14].

Проблема ВКБ при СД1 является значимой для успешного управления заболеванием, но, в то же время, некоторые её аспекты остаются пока недостаточно изученными.

Целью нашего исследования явилось изучение ВКБ при СД1 и её зависимость от психологических особенностей больных.

 

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 90 пациентов с СД1 (46 мужчин и 44 женщины), проходивших лечение в поликлинике МУЗ «Городская больница №2» г. Северодвинска. Средний возраст больных составил 32,5±1,28 лет; стаж заболевания – 11,7±0,91 лет. Тяжелые осложнения СД имели на момент обследования 25,6% больных с СД1; не имели осложнений – 34,4%. На инсулинотерапии находились все пациенты. Все обследованные прошли обучение в школе «Диабет», обладали навыками самоконтроля, самостоятельного управления заболеванием.

Использовались следующие экспериментально-психологические методы исследования: методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) [2]; опросник «Шкала депрессии» [12]; тест «Шкала самооценки», разработанная Ч.Д. Спилбергером и адаптированная Ю.Л.Ханиным [11]; опросник «Самочувствие, активность, настроение» (САН) [3]; характерологический опросник К. Леонгарда [5]; методика «Потребность в достижении», разработанная Ю.М.Орловым [10]; «Мотивация успеха и боязнь неудачи», предложенная А.А. Реаном [13]; «Уровень субъективного контроля» (УСК) [1].

Статистическую обработку полученных данных проводили c использованием программы STATISTICA 6.0; оценку достоверности различий – по критерию Стьюдента (р<0,05), корреляционной связи – по критерию Пирсона.

 

Результаты и их обсуждение

Анализ особенностей ВКБ при СД1 (табл 1.) позволил выявить 4 группы пациентов, различающихся по масштабу нозогнозии: нормогнозия (25,6%), гипонозогнозия (23,3%), анозогнозия (16,7%) и гипернозогнозия (34,4%). Каждая из выявленных групп имела свои социально-психологические особенности, влияющие на качество управления заболеванием. Гармонический тип, предполагающий наилучший комплаенс пациента и врача, наблюдался лишь у ¼ обследованных. Из типов отношения к болезни с гипернозогнозической направленностью наиболее часто встречались сенситивный и ипохондрический типы.

 

Таблица 1.

Встречаемость основных типов отношения к болезни в группе больных сахарным диабетом 1 типа (в %).

 

 

Психоэмоциональные особенности больных анализировались в зависимости от масштаба нозогнозии (табл.2). Было выявлено, что самой высокой личностной тревожностью обладали пациенты с гипернозогнозией (p<0,01), а самой низкой – с анозогнозией (p<0,01). Пациенты с гипернозогнозией также имели самый высокий уровень депрессии (p<0,001), а самый низкий – с анозогнозией (p<0,001).  Обследуемые с гипернозогнозией обладали самыми низкими показателями факторов «активности» и «самочувствия».

Таблица 2.

Психоэмоциональные особенности больных сахарным диабетом 1 типа при различных масштабах нозогнозии

(в баллах).

 

Примечание: различия в сравнении с гипернозогнозией достоверны при ***p<0,001, **p<0,01, *p<0,05.

 

Практически все типы отношения к болезни с гипернозогнозической направленностью имели прямую корреляционную связь с показателями личностной тревожности и шкалы депрессии (p<0,05-p<0,001). Анозогнозический тип отношения к болезни ассоциировался с низкой тревожностью (r=-0,38; p<0,01) и низкими показателями депрессии (r=-0,42; p<0,01).

Низкие показатели личностной тревожности – один из важных критериев диагностики анозогнозического типа отношения к болезни. В то же время высокая тревожность – одна из важных характеристик гипернозогнозии, варианты же типов отношения к болезни с гипернозогнозической направленностью зависят от других личностных особенностей больных СД.

При анализе зависимости характерологических свойств больных СД1 от масштаба нозогнозии (табл.3) обнаружено, что пациенты с анозогнозией, имели меньшую эмотивность (p<0,05), но большую экзальтированность (p<0,05), чем обследуемые с гипонозогнозией. Дистимия, подавленность настроения, пессимистическая настроенность были более характерны для пациентов с гипернозогнозией в сравнении с анозогнозией (p<0,05).

 

Таблица 3.

Характерологические особенности больных сахарным диабетом 1 типа

при различных масштабах нозогнозии (в баллах).

 

Примечание: различия достоверны при ***p<0,001, **p<0,01, *p<0,05;

а – в сравнении с гипернозогнозией; б – в сравнении с гипонозогнозией.

 

 

Выявлены особенности взаимосвязи между типами отношения к болезни и характерологическими особенностями больных СД1. Так, имелась обратная зависимость эргопатического типа отношения к болезни с акцентуациями по циклотимному (r=-0,28) и экзальтированному (r=-0,30)  типу, а также обратная связь анозогнозии с дистимической (r=-0,30)  и тревожной (r=-0,26) акцентуациями.

Повышенная эмотивность наблюдалась при ипохондрическом (r=0,24) и эгоцентрическом (r=0,25)  типах. Акцентуация по тревожному типу характерна для пациентов с тревожным (r=0,30), ипохондрическим (r=0,24), паранойяльным (r=0,24) и дисфорическим (r=0,28) типами отношения к болезни. Циклотимность с частой сменой настроения была характерна для эгоцентрического (r=0,24) и неврастенического (r=0,24) типов. По данным опросника Леонгарда видно, что пациенты с гипернозогнозическими типами отношения к болезни чаще имели акцентуации характера по тревожному, эмотивному, циклотимному, дистимическому и педантичному типам.

Показатели теста «Мотивация успеха и боязнь неудачи» (табл.4) находились во всех группах ближе к верхнему полюсу, что позволило говорить о преобладании мотивации на успех. Среди обследованных лишь 4,4% имели мотивацию на неудачу, а 35,6% – мотивацию на успех; у остальных мотивационный полюс не был выражен.

 

Таблица 4.  

Особенности мотивационной сферы личности больных сахарным диабетом 1 типа

при различных масштабах нозогнозии (в баллах).

 

 

Потребность в достижении успеха также имела схожие показатели при нормо-, гипо-, анозогнозии и гипернозогнозии. Общая интернальность, хотя и отличалась при различных масштабах нозогнозии, но различия не являлись значимыми. Отсутствие различий подчеркивает сложность мотивационной системы личности больных СД1, а также то, что, несмотря на имеющиеся общие характеристики при различных масштабах нозогнозии, это деление является несколько условным, поскольку не может охарактеризовать все стороны личностного взаимоотношения с болезнью.

Гармонический тип отношения к болезни имел прямую корреляционную связь с мотивацией успеха (r=0,23; p<0,01) и потребностью в достижении (r=0,32; p<0,01). Анозогнозия была напрямую связана с потребностью в достижении (r=0,25; p<0,05) и общей интернальностью (r=0,28; p<0,05). Тревожный тип отношения к болезни встречался тем чаще, чем больше вероятность мотивации на неудачу (r=-0,39; p<0,01) и ниже потребность в достижении (r=-0,32; p<0,01). Неврастенический тип отношения к болезни был связан обратной связью с мотивацией на успех (r=-0,42; p<0,001), потребностью в достижении (r=-0,25; p<0,05), общей интернальностью (r=-0,27; p<0,05) и интернальностью здоровья (r=-0,34; p<0,01). 

Анализ представленности локуса контроля в каждой из групп обследованных с СД, выявил следующее (рис.1). При нормонозогнозии и гипонозогнозии у больных СД1 значительно преобладал интернальный локус контроля, интерпретация и принятие значимых событий, как результат собственных действий, собственных усилий; в то время как при гипернозогнозии имелось явное преобладание экстернального локуса контроля, значительно большее ощущение зависимости происходящих событий от внешних обстоятельств.

 

Рисунок 1. Соотношение экстернального и интернального локусов контроля у больных СД1 при различных масштабах нозогнозии (в %).

 

В группе пациентов с анозогнозией наблюдались невысокие показатели личностной тревожности и наиболее низкие – по шкале депрессии. Это свидетельствовало об отсутствии излишнего беспокойства по поводу наличия у пациентов СД. Их отличала и невысокая социальная эмоциональность. Данные особенности способствовали лучшей адаптации пациентов, отражались позитивно на их коммуникативной сфере, но, в то же время, способствовали более редкому контролю гликемии.

У больных с анозогнозией чаще встречались акцентуации характера по экзальтированному типу, реже – по тревожному, дистимическому и эмотивному типам. Для этих пациентов была характерна большая способность восхищаться, радоваться, наслаждаться жизнью, высокая контактность, яркость и искренность чувств. Высокие показатели потребности в достижении, преобладание интернального локуса контроля говорило о том, что пациенты с анозогнозией интерпретировали социальные ситуации, преимущественно, как зависимые от их усилий, от их активности. Проблемы управления СД в данной группе пациентов решались несколько лучше, чем в группе больных с гипернозогнозией. Казалось бы, «отрицание» проблемы как таковой должно вести к очень серьезным проблемам в управлении СД, но можно предположить, что происходит «отрицание» не самого заболевания, а «отрицание» возможности развития у данных пациентов осложнений СД и его последствий. Они меньше боялись гипогликемий, у них не было скептицизма в отношении возможности положительного решения проблемы, то есть достижения хороших результатов управления СД, но самостоятельно они не готовы решать эту проблему. В этом проявляется своеобразный «инфантилизм» данного типа отношения к болезни. Вероятно, решение проблемы в данной группе пациентов происходит тогда, когда проявляется активность со стороны медиков, либо близкого окружения, когда есть заинтересованность кого-то еще в решении их проблемы. В подобной ситуации они контролируют гликемию, учатся грамотному управлению заболеванием и достигают хороших результатов. Далее вырабатывается привычка самоконтроля, происходит взросление, меняются стратегии психологической защиты.

Лица с гипонозогнозией имели наиболее адекватное отношение к заболеванию. Вероятно, это происходило в силу имеющихся личностных и психоэмоциональных особенностей пациентов. В этой группе имелось повышение личностной тревожности, но оно было менее выражено, чем в группе больных с гипернозогнозией, соответственно меньшими были и баллы по шкале депрессии. У пациентов с гипонозогнозией была выше активность, оцениваемая по методике САН, чем при гипернозогнозии. У пациентов с гипонозогнозией значительно чаще, чем в других группах, встречался интернальный локус контроля, то есть они не боялись брать ответственность на себя за решение сложных жизненных ситуаций.

Можно утверждать, что у данных пациентов преобладала психологическая защита по типу «вытеснения», которая помогала справляться с проблемами стрессогенных ситуаций, каковой является проблема СД1. Очень важным является оценка уровня «вытесняемых» проблем. Вероятно, навыки и возможность самостоятельного управления заболеванием позволяют именно эту проблему «не загонять в бессознательные сферы», а пытаться решать ее. И, как видно по данным нашего исследования, достаточно успешно: в результате переоценки  ситуации, анализа своих действий и видения новых путей достижения цели  происходит мобилизация сил для ее удовлетворения. Немалую роль в этом также оказывает процесс обучения больных СД и правильная тактика врача-эндокринолога.

Для гипернозогозии характерна переоценка и отдельных симптомов заболевания, и болезни в целом. У пациентов этой группы отмечены наиболее высокие показатели личностной и ситуативной тревожности, депрессии, что, безусловно, являлось одной из причин гипернозогнозического  реагирования на болезнь, имело место снижение активности при самооценке по шкале САН. У обследуемых наиболее часто встречался экстернальный локус контроля, наблюдалось снижение мотивации успеха и потребности в достижении при тревожном и неврастеническом типах отношения к болезни. Все это также препятствовало управлению СД. 

Нормонозогнозия – это чистый гармонический тип отношения к болезни. Его отличали трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать тяжесть заболевания и без оснований видеть все в мрачном свете. В исследуемой группе имелись очень близкие психологические характеристики среди больных СД1 с нормонозогнозией и гипонозогнозией, а также отличие при оценке профиля ТОБОЛ лишь по шкале эгоцентрического типа отношения к болезни, показатели которого  были выше при нормонозогнозии. Таким образом, нормонозогнозия в условиях хронического заболевания – это не просто содействие успеху лечения – это умение самому преодолевать сложные проблемы управления заболеванием, с которыми приходится сталкиваться ежедневно.

 

Выводы

1.     Типы отношения к болезни связаны с эмоциональными, характерологическими и мотивационными особенностями больных СД1.

2.     Пациенты с гипернозогнозическими типами отношения к болезни чаще имеют самые высокие показатели тревожности и депрессии, тревожный, эмотивный, циклотимный, дистимный и педантичный типы характеров, предрасполагающие в плохому управлению СД.

3.     Лица с анозогнозией обладают самой низкой тревожностью и уровнем депрессии, способствующим лучшему контролю за СД1.

4.     Учет зависимости ВКБ от психологических особенностей необходим для правильной организации психологической помощи больным и мероприятий, направленных на улучшение управления за СД1.

 

Список литературы

1.     Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд А.М. Методы исследования уровня субъективного контроля. // Психологический журнал. – 1984, №3. – С.152-162.

2.     Вассерман Л.И. О психологической диагностике типов отношения к болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни. – Л., 1990. – С.8-16.

3.     Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния человека. // Вопросы психологии. – 1973, № 6. – С.141-145.

4.     Квасенко А.В., Зубарев Ю.Т. Психология больного. – Л.: Медицина, 1980. – 181с.

5.     Леонгард К. Акцентуированные личности. – М.: Эксмо-Пресс, 2002 – 448с.

6.     Методические рекомендации для психологической диагностики типов отношения к болезни. – Л.: Ленингр. психоневр. институт им. В.М. Бехтерева, 1987. – 22с.

7.     Никифорова Г.С. Психология здоровья. – СПб.: Изд-во СПбГУ, 2000. – 496с.

8.     Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Изд-во МГУ, 1987. – 167с.

9.     Николаева В.В. Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской психологии. – М.: Медицина, 1976. – С.95-98.

10. Орлов Ю.М. Потребность в достижениях в учебной деятельности // Потребности и мотивы учебной деятельности студентов медвуза. – М., 1976. – С.24-46.

11. Практикум по общей экспериментальной и прикладной психологии. / Под ред. А.А. Крылова, С.А. Маничева. – СПб.: Изд-во СПбГУ, 2000. – 560с.

12. Практическая психодиагностика. / Ред.-сост. Д.Я. Райгородский. – Самара: Бахрах, 1998. – C.82.

13. Реан А.А. Практическая психодиагностика личности. – СПб.: Изд-во СПбГУ, 2001. – С.12-14.

14. Сидоров П.И., Новикова И.А., Соловьев А.Г., Мулькова Н.Н. Внутренняя картина болезни при сахарном диабете типа 1. // Проблемы эндокринологии. – 2004. – т.50, №3. – С.3-6.

15. Щербак А.В. Психотерапия в комплексном лечении сахарного диабета // Сов. медицина. – 1990, №11 – С.38-41.

 

 

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

1 ТИПА И ЕЁ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ БОЛЬНЫХ

И.А.Новикова, Н.Н. Мулькова, П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев

Северный государственный медицинский университет

 (ректор – академик РАМН, проф. П.И. Сидоров), Архангельск

 

С целью изучения типов отношения к болезни при СД1 и их зависимости от психологических особенностей больных проведено обследование 90 пациентов (46 мужчин и 44 женщины), проходивших лечение в поликлинических условиях.

Выявлено, что типы отношения к болезни связаны с эмоциональными, характерологическими и мотивационными особенностями больных. Пациенты с гипернозогнозическими типами отношения к болезни чаще имеют самые высокие показатели тревожности и депрессии, тревожный, эмотивный, циклотимный, дистимный и педантичный типы характеров, предрасполагающие в плохому управлению заболеванием. Лица с анозогнозией обладают самой низкой тревожности и уровнем депрессии, способствующим лучшему контролю за СД1.

Показано, что учет зависимости внутренней картины болезни от психологических особенностей необходим для правильной организации психологической помощи больным и мероприятий, направленных на улучшение управления СД1.