Сидоров П

Статья опубликована в журнале:

Психические расстройства в общей медицине, 2008, №2. – С.11-17.

КОНЦЕПЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ПОЗИЦИИ СИНЕРГЕТИЧЕСКОГО ПОДХОДА

П.И. Сидоров, И.А. Новикова

Северный государственный медицинский университет,

Поморский государственный университет им. М.В. Ломоносова,

г. Архангельск

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность ИБС растет, а по смертности от нее наша страна находится на одном из первых мест в мире [11].

Понимание патогенеза ИБС совершенствуется по мере получения данных фундаментальных, клинических и эпидемиологических исследований. Большинство исследователей говорят о многофакторной этиологии ИБС. Существуют внешние и внутренние факторы, способствующие развитию ИБС, которых в настоящее время выделено более 30 [4,10,14,29]. Известно множество факторов, влияющих на степень риска возникновения ИБС среди которых [16]: артериальная гипертония, повышение уровня липидов в крови, нарушение толерантности к глюкозе, избыточная масса тела, мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность, сахарный диабет, особенности личности и поведения (тип А), злоупотребление алкоголем, нарушение тромбообразования, низкий уровень физической активности, психоэмоциональное напряжение, курение, прием контрацептивных средств.

Психоэмоциональные факторы входят в число ведущих факторов риска ИБС [23,28,29], среди которых выделяют неблагоприятные жизненные и часто повторяющиеся стрессовые ситуации, психическое перенапряжение, умственное переутомление. К стрессовым факторам можно отнести также социально-экономический статус, уровень социальных связей и межличностных отношений, жизненные события, информированность о своем здоровье и отношение к нему.

Целью нашего исследования явилась разработка синергетической концепции ИБС.

Обоснование синергетической концепции формирования ишемической болезни сердца

Новым методологическим инструментом изучения формирования ИБС может являться синергетика. Это междисциплинарная наука о развитии и самоорганизации. Создателем термина «синергетика» является Г. Хакен. Согласно нему, синергетика занимается изучением систем, состоящих из большого числа частей, компонент или подсистем сложным образом взаимодействующих между собой. Синергетика (от греч. synergetikos – совместный, согласованный, действующий) изучает связи между элементами структуры (подсистемами), которые образуются в открытых системах (биологических, физико-химических и других) благодаря интенсивному (потоковому) обмену веществом и энергией с окружающей средой в неравновесных условиях. В таких системах наблюдается согласованное поведение подсистем, в результате чего возрастает степень ее упорядоченности, то есть уменьшается энтропия (самоорганизация). Самоорганизацией принято называть возникновение упорядоченных структур и форм движения из первоначально неупорядоченных, нерегулярных воздействий на систему. Такой процесс всегда связан с потерей устойчивости менее организованного состояния и является проявлением нелинейных свойств системы.

Основными принципами синергетики являются нелинейность, неустойчивость, незамкнутость, динамическая иерархичность, наблюдаемость. Методология синергетики основана на интегративном подходе к изучению термодинамически открытых и неравновесных диссипативных структур.

Диссипативные структуры – дискретные самоорганизующиеся рассеивающие энергию системы, отличающиеся спиралеобразным развитием в многомерном пространстве, траектория и автоколебательная амплитуда которого носит многовариантный характер, предопределяясь сложением разнонаправленных сил и факторов в точках бифуркации. При равенстве разнонаправленных влияний выбор системой траектории развития может предопределяться сверхслабыми воздействиями, в том числе и от спонтанных флуктуаций в самой диссипативной системе, то есть от случайностей вблизи точек бифуркации [24,25].

Организм человека является совокупностью динамически сменяющих друг друга диссипативных систем, определяющих состояние его здоровья.

Синергетический подход можно представить тремя основными плоскостями (векторами) биопсихосоциальной модели: соматогенезом, психогенезом и социогенезом (рис. 1). Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез – развитие психических функций; социогенез – развитие социальных ролей и отношений. Модель предполагает мультидисциплинарный и интегральный подход к комплексным и сложным причинно-следственным отношениям [19].

Синергетическая модель формирования ИБС представлена на рис. 2. Для удобства восприятия она приведена в плоскостной проекции, но при этом является многомерной и нелинейной, неустойчивой и незамкнутой. Траектории развития заболевания задаются и корректируются в точках бифуркации, приобретая спиралеобразность и многовариантность. На смену линейной нозоцентрической динамике приходят нелинейная дискретность и фрактальность.

Фрактал – проекция на широкое естественнонаучное поле квантовых представлений. Фрактал – это интервал развития диссипативной системы со своими внутренними механизмами самоорганизации и саморазвития, многовариантными траекториями движения в многомерном пространстве. В клинической медицине это одновременно развитие и состояние, объединяющее временные и качественные характеристики системы или организма [21].

Динамика ИБС включает фракталы: преддиспозиции – кардиогенная семья, латентный – кардиогенный диатез, инициальный – нейроциркуляторная дистония (НЦД) по кардиальному типу (кардионевроз), развернутой клинической картины ИБС, хронизации – формы и типы течения ИБС, исхода – соматоневрологические осложнения ИБС.

Фрактал кардиогенной семьи является начальным при формировании ИБС. Нарушения семейных взаимоотношений и распределения ролей могут способствовать формированию данной патологии.

Психологические факторы, связанные с семьей, межличностными взаимоотношениями в семье, уровнем эмоционального принятия и поддержки, могут играть определенную роль в возникновении ИБС.

В семье пациентов с ИБС часто обнаруживается недостаток материнской любви, обусловленный разлукой или смертью. Отец не является авторитетом или помощником. Отношения родителей между собой нередко характеризуются конфликтом доминантности. Общение с людьми вне семьи ограничено. Надежда родителей концентрируется на достижениях детей. Потенциальные больные инфарктом миокарда переживают в детстве потери как грубые нарцистические обиды [1,8].

Следующим является фрактал кардиогенного диатеза. Диатезом (греч. diathesis – расположение) называют конституциональное предрасположение организма к тем или иным болезням вследствие врожденных особенностей обмена, физиологических реакций и т. п. Диатез – это особое состояние организма, когда обмен веществ и сопряженные с ним функции организма длительно находятся в неустойчивом равновесии вследствие унаследованных, врожденных или приобретенных свойств, которые предрасполагают к неадекватным ответам на обычные воздействия, к развитию патологических реакций на внешние вредности и определяют более тяжелое течение имеющихся заболеваний. В патогенезе болезни экзогенные факторы внешней среды утрачивают свое значение, трансформируясь во внутренние, действуя по стереотипу общебиологических закономерностей.

Кардиогенный диатез – это нарушение психической адаптации организма к внешней среде или пограничное состояние, которое может трансформироваться в заболевание под влиянием экзогенных (стресс) и эндогенных (генетически обусловленные аномалии и т. п.) факторов. Он представляет собой один из вариантов специфического диатеза или предрасположения в общей группе недифференцированных психических диатезов. «Психический диатез» – это совокупность признаков, характеризующая предрасположенность к психической патологии [5].

У человека, имеющего кардиогенный диатез, при воздействии внешних или внутренних факторов риска развивается НЦД по кардиальному типу (кардионевроз) – это нарушение в деятельности центральной нервной системы, которое носит функциональный характер и при дальнейшем воздействии факторов из латентной фазы может перейти в стадию развернутого заболевания. Среди обследованных нами 99 больных ИБС (57 женщин и 42 мужчин; средний возраст 52,72±0,91 года) у 45,5% возникновению ИБС предшествовала НЦД по кардиальному типу (кардионевроз) [20].

Критериями кардионевроза являются [2,23]:

· непрерывные и рецидивирующие в течение ≥ 3 мес., симптомы: неприятные ощущения или боли в области сердца; изменения силы и ритма сердечных сокращений (усиленное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия);

· возникновение или усиление симптомов в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический периоды, беременность);

· признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм); лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии; лабильность артериального давления;

· лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, β-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.

Воздействие специфичных для ИБС факторов риска в дальнейшем может привести к развитию клинической картины впервые возникшей ИБС. При возникновении ИБС кроме наследственной предрасположенности, соматического состояния человека, стрессового фактора, также играют роль и другие специфичные и предрасполагающие факторы, среди которых нами выделены: курение, артериальная гипертония, гормональные изменения (климакс), гиперхолестеринемия, поведенческий тип А, возраст. Каждый из данных факторов может способствовать развитию заболевания [15].

Различные формы и типы течения ИБС отражают многовариантные особенности развития болезни. Особенности течения и формы ИБС зависят от воздействия психологических, социальных и соматических факторов. Течение заболевания может быть стабильным с редкими обострениями или лабильным, приводящим к быстрому развитию осложнений.

К соматоневрологическим осложнениям ИБС относят соматические осложнения, а также психические расстройства невротического и психотического уровней, являющиеся следствием влияния на психику соматического заболевания. Соматоневрологические осложнения являются исходом длительно текущего с лабильным течением заболевания.

Среди соматических осложнений ИБС можно отметить острый инфаркт миокарда, аритмии, острую сердечную недостаточность, кардиогенный шок, тромбэмболические осложнения, перикардит, аневризму, фибрилляцию желудочков [9,16].

Многими авторами большое внимание уделено изучению личностных особенностей больных ИБС [3,12,26]. Так, M. Osler (1910) впервые описал личностные особенности больных стенокардией и инфарктом миокарда, характеризуя их как сильных, уверенных в себе, энергичных и честолюбивых. F. Dunbar (1943) описан личностный тип пациентов при ИБС, как агрессивно-компульсивный, со стремлением много времени проводить в работе и завоевывать авторитет. Этому типу впоследствии автор дала название «коронарного типа» [1].

Многие исследователи обнаруживают эмоциональные нарушения у пациентов с ИБС [29]. По данным Н.П. Гарганеевой [3] для большинства больных ИБС характерно наличие панических расстройств, а среди них − тревожно-фобического и танатофобического синдромов.

Исследуя внутреннюю динамику конфликта лиц с инфарктом миокарда с позиций позитивной психотерапии [17], часто обнаруживают концепции, которые указывают на проблематичную ситуацию в отношении пунктуальности и распределения времени, а в позитивном толковании болезни инфаркт миокарда рассматривается, как способность принимать нагрузку «близко к сердцу».

Далее остановимся на каждом из векторов синергетической модели ИБС. Соматогенез ИБС предполагает в первом фрактале наличие наследственной предрасположенности, это, в частности, подтверждают результаты проведенного нами опроса 99 больных [20]. Почти у 1/3 обследуемых имела место наследственная предрасположенность к ИБС, чаще среди родителей, старших сестер, братьев. В латентном фрактале соматогенеза ИБС можно отметить наличие склонности к патологическим физиологическим реакциям, что может проявляться, например, тахикардия и повышение артериального давления при стрессовых ситуациях. Здесь очень важными оказываются ранее указанные нами факторы, предрасполагающие к развитию ИБС.

При анализе частоты встречаемости факторов риска возникновения ИБС, нами было выявлено, что у 2/3 (70,4%) пациентов заболевание возникло уже на фоне существующей АГ, что является закономерным, так как общеизвестен факт того, что осложнением АГ может служить развитие ИБС. На момент возникновения ИБС у 2/3 пациенток наблюдалась возрастная гормональная перестройка. Немногим более, чем у ½ (53,9%) больных заболевание возникло в возрасте старше 50 лет. Поведенческий тип А, характеризующийся напористым поведением со стремлением к соперничеству, также наблюдался почти у половины (43,8%) пациентов. Явления дислипидемии, избыточного веса и гиподинамии отмечались у каждого третьего пациента (37,4%).

У 1/5 пациентов (19,1%) отмечено курение как фактор риска; 2/3 обследованных мужчин (64,5%) курили. У 1/10 больных (11,3%) выявлено наличие сахарного диабета 2 типа или нарушений толерантности к глюкозе, что говорило об обменных нарушениях.

НЦД по кардиальному типу (кардионевроз) нами обозначено как функциональное расстройство, так как оно может и не перейти в стадию развитого заболевания. Далее следует развернутая клиническая картина впервые возникшего заболевания.

ИБС протекает в различных клинических формах: хронической стабильной стенокардии, нестабильной (прогрессирующей) стенокардии, безболевой (бессимптомной, «немой») ишемии миокарда, вазоспастической стенокардии (вариант Принцметала), синдрома «Х» (микроваскулярной стенокардии), инфаркта миокарда, внезапной смерти и хронической сердечной недостаточности [11].

Формы и типы течения ИБС зависят от воздействия внешних и внутренних факторов, в связи с чем, возможно относительно благоприятное течение заболевания или лабильное, с частыми ухудшениями. Конечным фракталом соматогенеза ИБС являются соматические осложнения, среди которых можно отметить аритмии, сердечную недостаточность, тромбэмболические осложнения и др.

Психогенез ИБС в первом фрактале представлен психофизиологической диспозицией, предполагающей наличие специфических врожденных особенностей, которые могут способствовать развитию заболевания. Нами, в частности, обнаружены следующие психофизиологические особенности: слабый и средне-слабый типы нервной системы, низкие значения показателей эргичности, темпа, высокая эмоциональность, эмоциональная неустойчивость [20]. От психофизиологических характеристик зависит выраженность физиологического ответа на стрессор. Отмеченные психофизиологические особенности способны вызвать более выраженную и патологическую реакцию на стрессор. Второму фракталу психогенеза присущи преморбидные личностные особенности, среди них можно отметить тревожность, мнительность, повышенную впечатлительность, замкнутость, настороженность, ипохондрические особенности [3,12,20].

В инициальный период заболевания возможны психосоматические реакции, проявляющиеся жалобами на единичные симптомы со стороны соматического состояния (учащение пульса, повышение артериального давления, изменение частоты и глубины дыхания, внезапная мышечная слабость, кратковременное нарушение стула и др.), с длительностью расстройства от нескольких минут до нескольких дней и не нарушающие функции органа. При дальнейшей психической травматизации происходит трансформация психосоматических реакций в соматоформные нарушения, которые также являются функциональными, но продолжаются более длительно (более 6 месяцев) и сопровождаются повторяющимися, множественными и клинически значимыми жалобами [22]. В данном фрактале также возможны нозогенные реакции на факт впервые обнаруженного заболевания, проявляющиеся тревожной, астенической, фобической, депрессивной симптоматикой. В дальнейшем возможен переход в психосоматические нарушения, которые уже носят хронический и необратимый характер. При тяжелом течении ИБС здесь вероятно наличие неврастенической, астено-депрессивной и астено-ипохондрической симптоматики [7,12].

ИБС – заболевание, имеющее серьезный прогноз, объективно представляющее угрозу для жизни, поэтому, в зависимости от особенностей личности, диапазон психологических реакций на болезнь может быть достаточно широким. По исследованиям Л.И.Вассерман [18], у больных стенокардией более чем в 70% случаев отсутствуют выраженные явления дезадаптации в связи с заболеванием; и отношение к болезни складывается из «эргопатического» и «гармоничного» типов; примерно у 5-10% встречается анозогнозический тип.

Клинические особенности течения ИБС, ассоциирующиеся с гипернозогнозией и гипонозогнозией, включают как его варианты, так и характеристики состояния пациента на момент обследования. Так, гипернозогнозия значимо выше в тех случаях, когда: первым проявлением ИБС стал инфаркт миокарда; больной перенес несколько инфарктов миокарда (2 коронарные катастрофы и более); имело место наступление инвалидности в среднем возрасте (до 65 лет). Напротив, гипонозогнозия ассоциируется с дебютом ИБС со стабильной стенокардии или неопасных для жизни нарушений сердечного ритма; наличием в анамнезе только одного инфаркта миокарда или отсутствием в прошлом коронарных катастроф, а также наступлением инвалидности в позднем возрасте (65 лет и старше) [6].

ИБС может явиться причиной развития депрессии. Депрессия в свою очередь ухудшает прогноз ИБС из-за сопряженного с аффективной патологией снижения приверженности к лечению. В свете психосоматических соотношений депрессии, наблюдающиеся у больных ИБС, подразделяются на обнаруживающие тесные патогенетические связи с сердечно-сосудистой патологии (депрессии I типа – нозогенные, соматоформные), депрессии, формирующиеся, как правило, при соучастии эндогенных механизмов или обнаруживающих аффинитет к расстройствам личности (депрессии II типа – манифестируют в пределах циклотимии, дистимии, аффективных фаз в рамках расстройств личности) [23].

В самом последнем фрактале, говорящем об исходе заболевания, возникают соматопсихические нарушения, являющиеся следствием влияния на психику длительно текущего заболевания.

Социогенез ИБС начинается с дисгармонии семейных отношений. Дисгармония может быть связана с нарушениями одного или нескольких видов семейных отношений: психологических (открытость, доверие, забота друг о друге, взаимная моральная и эмоциональная поддержка), психофизиологических (половые отношения), социальных (распределение ролей, материальная зависимость, авторитет, руководство), культурных (национальные и религиозные традиции и обычаи). Все эти виды отношений влияют на воспитание ребенка в семье. Вследствие дисгармонии семейных отношений может в дальнейшем возникнуть дисгармония социализации личности. Именно в семье ребенок усваивает большую часть имеющихся в обществе социальных отношений. Нарушенные семейные отношения будут образцом для усвоения и приведут к формированию дисгармонии личности. В дальнейшем это может привести к нарушению значимых социальных отношений во взрослом состоянии, которые станут стрессогенным фактором.

В стадии развернутой клинической картины ИБС могут возникать преходящие социальные дисфункции, связанные с необходимостью изменения образа жизни. При тяжелом течении ИБС возможно наличие социальной декомпенсации, которая проявляется в нарушении семейных, профессиональных и других социальных отношений. В исходе заболевания возникает социальная дезадаптация, связанная с выходом на инвалидность, утратой социального статуса, профессиональных и личных перспектив.

Программа медико-психосоциальной помощи больным с ишемической болезнью сердца

На основе синергетической концепции формирования ИБС нами разработана программа медико-психо-социальной помощи больным, включающая три блока: медицинский, психологический и социальный (таблица). Биопсихосоциальная синергетическая модель формирования ИБС требует внедрения мультидисциплинарных бригадных форм организации профилактики, коррекции и реабилитации. Медицинский блок в векторе соматогенеза включает оказание помощи специалистами общей практики, врачами терапевтами, кардиологами, а при возникновении осложнений - узкими специалистами (кардиохирурги, аритмологи, невропатологи, нефрологи). Психологический блок помощи в векторе психогенеза предполагает участие специалистов, занимающихся психическим здоровьем: психотерапевтов, клинических психологов, психиатров. Социальная помощь оказывается в векторе социогенеза с участием специалистов социальных служб.

Синергетическая концепция формирования заболевания позволяет обосновать организацию первичных профилактических мероприятий еще в фрактале преддиспозиции (кардиогенная семья), где мероприятия направлены на выявление наследственной, психофизиологической предрасположенности и на гармонизацию семейных отношений.

В латентном фрактале мероприятия направлены на выявление патологических физиологических реакций, коррекцию социализации личности, преморбидных особенностей. Диагностика патологических физиологических реакций должна заключаться в определении числа сердечных сокращений и уровня артериального давления у лиц, имеющих нарушения в социализации личности и преморбидные личностные особенности.

В инициальном фрактале при возникновении НЦД по кардиальному типу для профилактики развития ИБС предполагаются медикаментозные и немедикаментозные воздействия, препятствующие развитию заболевания. Необходима стратегия первичной профилактики (устранение гиподинамии, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек).

Во фрактале развернутой клинической картины ИБС требуется ранняя квалифицированная медицинская, психологическая и социальная помощь.

Для диагностики ИБС сегодня используются: клиническая оценка приступов стенокардии; ЭКГ в состоянии покоя; суточное мониторирование ЭКГ; велоэргометрическая проба (стресс-тест под контролем ЭКГ); проба с дипиридамолом; эхокардиография (в состоянии покоя); стресс-эхокардиография; перфузионная сцинтиография миокарда; коронарная ангиография; радионуклидная ангиография во время физической нагрузки.

Данные различных исследований свидетельствуют о том, что развитие ИБС может быть в значительной степени предотвращено посредством воздействия на модифицируемые факторы риска.

Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни. Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти [16].

Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии: информирование и обучение пациента; индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности и питанию; отказ от курения.

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний. Среди лекарственных препаратов при ИБС используются: антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), гиполипидемические средства, антиангинальная терапия (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные препараты) [9,11,27].

Для повышения эффективности лечения ИБС, важно положительное отношение больного к проводимой терапии. Существенное влияние на участие пациентов с ИБС в немедикаментозной терапии оказывают психический статус, особенности личности, отрицательное отношение к врачебным рекомендациям. Улучшают отношение к терапии: медицинская осведомленность о заболевании, социальное благополучие, вовлечение больного в обсуждение тактики лечения.

Очень важным в этот период становится адекватное лечение для недопущения перехода в следующий фрактал.

При возникновении исходного состояния ИБС с развитием соматоневрологических осложнений пациентам проводится медицинская, социальная и психологическая реабилитация.

Таким образом, синергетическая концепция учитывает все внешние и внутренние факторы формирования ИБС и позволяет организовать наиболее раннюю профилактику заболевания еще на донозологическом уровне.

Выводы

1. Синергетика – междисциплинарное научное направление, исследующее развитие и самоорганизацию диссипативных структур, рассеивающих энергию. Синергетический подход можно представить тремя векторами биопсихосоциальной модели: сомато-, психо- и социогенеза. Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез – развитие психических функций; социогенез – развитие социальных ролей и отношений.

2. Динамика ишемической болезни сердца включает фракталы: преддиспозиции – кардиогенная семья, латентный – кардиогенный диатез, инициальный – нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу (кардионевроз), развернутой клинической картины ишемической болезни сердца, хронизации – формы и типы течения ишемической болезни сердца, исхода – соматоневрологические осложнения заболевания.

3. Кардиогенная семья предполагает наличие нарушений семейных взаимоотношений, распределения ролей, способствующих формированию патологии. Кардиогенный диатез представляет собой нарушение психической адаптации организма к внешней среде или пограничное состояние, которое может трансформироваться в заболевание под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу (кардионевроз) – это функциональное нарушение центральной нервной системы, которое при дальнейшем воздействии факторов может перейти в стадию развернутого заболевания. Развернутая клиническая картина включает наличие диагностических критериев впервые возникшей ишемической болезни сердца. Различные формы и типы течения ишемической болезни сердца отражают многовариантные особенности развития болезни, которые зависят от воздействия психосоциальных и соматических факторов. К соматоневрологическим осложнениям ишемической болезни сердца относят сердечную недостаточность, аритмии, тромбэмболические осложнения и др., а также психические расстройства невротического и психотического уровней.

4. Программа медико-психосоциальной помощи больным с ишемической болезнью сердца, разработанная на основе синергетической концепции формирования болезни, включает медицинский, психологический и социальный блоки и предполагает участие мультидисциплинарных бригад в профилактике, коррекции и реабилитации.

5. Синергетическая концепция формирования ишемической болезни сердца позволяет организовать профилактику заболевания еще на донозологическом уровне и обосновать индивидуальные лечебно-реабилитационные маршруты.

Список литературы

1. Бройтигам В. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад / Пер. с нем. - М.: Гэотар Медицина, 1999. – 376с.

2. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика // А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, О.В. Воробьева и др. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 752 с.

3. Гарганеева Н.П. Панические расстройства в клинической картине ишемической болезни сердца / Н.П. Гарганеева // Клиническая медицина. - 2002. – т.80, №8. – С.29-33.

4. Гафаров В.В. Инфаркт миокарда, потребление алкоголя и психосоциальные факторы / В.В. Гафаров, И.В. Гагулин, А.В. Гафарова // Кардиология. – 2001. - т.41, №3. – С.49.

5. Гиндикин В. Лексикон малой психиатрии / В. Гиндикин. – М.: КРОН-Пресс, 1997. – 372 с.

6. Добровольский А.В. Клинические особенности ишемической болезни сердца и внутренняя картина болезни / А.В. Добровольский // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2000, №1. – С.23-27.

7. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях / М.Ю. Дробижев - Дисс. докт. мед. наук. - М., 2000.

8. Каплан Г.И. Клиническая психиатрия: пер. с англ. / Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. – М.: Медицина, 1994. – Т.1. – С. 605.

9. Клинические рекомендации. Кардиология. 2007 / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. - 640с.

10. Копина О.С. Популяционное исследование психосоциального стресса, как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний / О.С. Копина, Е.А. Суслова, Е.В. Заикин // Кардиология. – 1996. - т.36, №3. – С.53-56.

11. Лупанов В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях / В.П. Лупанов // Русский медицинский журнал. - 2003, т.11, №9. – С.556-559.

12. Любан-Плоцца Б. Психосоматический больной на приеме у врача / Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер – СПб., 1996.

13. Маколкин В.И. Диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии / В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов // Клиническая медицина. – 1996, №3. – С.22-24.

14. Моисеев В.С. Болезни сердца. Руководство для врачей / В.С. Моисеев, А.В. Сумароков - М., 2001. – 463с.

15. Новикова И.А. Основные факторы риска возникновения психосоматических заболеваний / И.А. Новикова, П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев // Терапевтический архив. - 2007, т.79, №1. – С.61-64.

16. Оганов Р.Г. Болезни сердца: Руководство для врачей / Р.Г. Оганов – М.: Литтерра, 2006. – 1328с.

17. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия / Н. Пезешкиан – М.: Смысл, 1996. – 234с.

18. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и пограничных нервно-психических расстройствах. / Под ред. Л.И. Вассермана – Л.: Ленингр. научно-исслед. психоневрол. институт, 1991. – 25с.

19. Сидоров П.И. Наркологическая превентология: руководство / П.И. Сидоров. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 720 с.

20. Сидоров П.И. Психосоматическая медицина: руководство для врачей / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова; под ред. акад. П.И.Сидорова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 568 с.

21. Сидоров П.И. Синергетическая концепция формирования психосоматических заболеваний / П.И. Сидоров, И.А. Новикова // Социальная и клиническая психиатрия. – 2007, т.17, №3. – С.76-81.

22. Смулевич А.Б. Органные неврозы как психосоматическая проблема / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, С.И. Рапопорт и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2000. – т.100, №12. – С.4-12.

23. Смулевич А.Б. Психокардиология / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – 784с.

24. Трубецков Д.И. Введение в синергетику. Хаос и структуры / Д.И. Трубецков. – М.: Едиторная УРСС, 2004. – 240 с.

25. Чернявский Д.С. Синергетика и информация. Динамическая теория информации / Д.С. Чернявский. – М.: Наука, 2001. – 245 с.

26. Эйдемиллер Э.Г. Психология и психотерапия семьи / Э.Г. Эйдемиллер, В.В.Юстицкий – СПб., Изд-во «Питер», 1999. – 656с.

27. ACC/AHA 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina – summary article. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines // Circulation. – 2003, Vol.107. – P.149-158.

28. Ambros O. Cardiological – psychosomatic primary prevention of coronary heart disease / O. Ambros // Wien. Med. Wochenschr. – 2001. - Vol.151, N1-2. - P.18-21.

29. Tennant C. Work stress and coronary hearth disease / C. Tennant // J. Cardiovasc. Risk. - 2000. - Vol.7, N4. – P.273-276.

КОНЦЕПЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ПОЗИЦИИ СИНЕРГЕТИЧЕСКОГО ПОДХОДА

П.И. Сидоров, И.А. Новикова

Северный государственный медицинский университет,

Поморский государственный университет им. М.В. Ломоносова,

г. Архангельск

В статье представлена синергетическая концепция формирования ишемической болезни сердца. Синергетика – междисциплинарное научное направление, исследующее развитие и самоорганизацию диссипативных структур, рассеивающих энергию. Динамика ишемической болезни сердца включает фракталы: преддиспозиции – кардиогенная семья, латентный – кардиогенный диатез, инициальный – кардионевроз, развернутой клинической картины ишемической болезни сердца, хронизации – формы и типы течения ишемической болезни сердца, исхода – соматоневрологические осложнения заболевания. Программа медико-психо-социальной помощи, базирующаяся на синергетической концепции, открывает новые возможности и перспективы в помощи больным с ишемической болезнью сердца.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, синергетика, биопсихосоциальная модель, фракталы.

Сведения об авторах

Сидоров Павел Иванович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, ректор Северного государственного медицинского университета, директор Института психологии и психоневрологии, г. Архангельск; info@nsmu.ru

Новикова Ирина Альбертовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры психологии Поморского государственного университета им. М.В. Ломоносова, г. Архангельск; ianovikova@mail.ru

Фракталы	Виды профилак-тики	Блоки
Фракталы	Виды профилак-тики	Медицинский	Психологический	Социальный
Преддиспози-ции: кардиоген-ная семья	Первичная	Включение лиц с наследственной предрасположен-ностью к ишемической болезни сердца в группу риска и раннее их профилактическое обследование	Выявление лиц со специфическими психофизиологичес-кими особенностями и включение их в группу риска	Выявление и коррекция дисгармонии семейных отношений
Латентный: кардиогенный диатез		Выявление лиц, склонных к патологическим физиологическим реакциям	Коррекция преморбидных личностных особенностей, повышение стрессоустойчивости	Коррекция семейных отношения и гармонизация социализации личности
Инициальный: НЦД по кардиальному типу		Диагностика НЦД по кардиальному типу при профосмотрах; медикаментозные и немедикаментозные воздействия	Коррекция психосоматических реакций, психотерапия	Гармонизация значимых социальных отношений
Развернутой клинической картины ишемической болезни сердца	Вторичная	Постановка клинического диагноза ишемической болезни сердца, назначение медикаментозной терапии, профилактика осложнений	Коррекция соматоформных нарушений, психотерапия, психофармакотерапия	Адаптация к заболеванию, коррекция межличност- ных проблем
Хронизации: формы и типы течения ишемической болезни сердца	Вторичная	Контроль за сомати-ческим состоянием; адекватная медика-ментозная терапия ишемической болезни сердца, профилактика осложнений	Коррекция психосоматических нарушений, психотерапия, психофармакотерапия	Профессио-нальная и семейная адаптация
Исход: соматоневроло-гические осложнения	Третичная	Лечение соматических и неврологических осложнений ишемической болезни сердца	Психологическая реабилитация	Социальная реабилитация

Пишите на адрес: info@medpsy.ru medpsyru@gmail.com	"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика" ISSN 2309−3943 Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.	Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
	При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.