Сидоров П

Статья опубликована в журнале:

Психические расстройства в общей медицине, 2008, №2. – С.11-17.

КОНЦЕПЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ПОЗИЦИИ СИНЕРГЕТИЧЕСКОГО ПОДХОДА

П.И. Сидоров, И.А. Новикова

Северный государственный медицинский университет,

Поморский государственный университет им. М.В. Ломоносова,

г. Архангельск

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность ИБС растет, а по смертности от нее наша страна находится на одном из первых мест в мире [11].

Понимание патогенеза ИБС совершенствуется по мере получения данных фундаментальных, клинических и эпидемиологических исследований. Большинство исследователей говорят о многофакторной этиологии ИБС. Существуют внешние и внутренние факторы, способствующие развитию ИБС, которых в настоящее время выделено более 30 [4,10,14,29]. Известно множество факторов, влияющих на степень риска возникновения ИБС среди которых [16]: артериальная гипертония, повышение уровня липидов в крови, нарушение толерантности к глюкозе, избыточная масса тела, мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность, сахарный диабет, особенности личности и поведения (тип А), злоупотребление алкоголем, нарушение тромбообразования, низкий уровень физической активности, психоэмоциональное напряжение, курение, прием контрацептивных средств.

Психоэмоциональные факторы входят в число ведущих факторов риска ИБС [23,28,29], среди которых выделяют неблагоприятные жизненные и часто повторяющиеся стрессовые ситуации, психическое перенапряжение, умственное переутомление. К стрессовым факторам можно отнести также социально-экономический статус, уровень социальных связей и межличностных отношений, жизненные события, информированность о своем здоровье и отношение к нему.

Целью нашего исследования явилась разработка синергетической концепции ИБС.

Обоснование синергетической концепции формирования ишемической болезни сердца

Новым методологическим инструментом изучения формирования ИБС может являться синергетика. Это междисциплинарная наука о развитии и самоорганизации. Создателем термина «синергетика» является Г. Хакен. Согласно нему, синергетика занимается изучением систем, состоящих из большого числа частей, компонент или подсистем сложным образом взаимодействующих между собой. Синергетика (от греч. synergetikos – совместный, согласованный, действующий) изучает связи между элементами структуры (подсистемами), которые образуются в открытых системах (биологических, физико-химических и других) благодаря интенсивному (потоковому) обмену веществом и энергией с окружающей средой в неравновесных условиях. В таких системах наблюдается согласованное поведение подсистем, в результате чего возрастает степень ее упорядоченности, то есть уменьшается энтропия (самоорганизация). Самоорганизацией принято называть возникновение упорядоченных структур и форм движения из первоначально неупорядоченных, нерегулярных воздействий на систему. Такой процесс всегда связан с потерей устойчивости менее организованного состояния и является проявлением нелинейных свойств системы.

Основными принципами синергетики являются нелинейность, неустойчивость, незамкнутость, динамическая иерархичность, наблюдаемость. Методология синергетики основана на интегративном подходе к изучению термодинамически открытых и неравновесных диссипативных структур.

Диссипативные структуры – дискретные самоорганизующиеся рассеивающие энергию системы, отличающиеся спиралеобразным развитием в многомерном пространстве, траектория и автоколебательная амплитуда которого носит многовариантный характер, предопределяясь сложением разнонаправленных сил и факторов в точках бифуркации. При равенстве разнонаправленных влияний выбор системой траектории развития может предопределяться сверхслабыми воздействиями, в том числе и от спонтанных флуктуаций в самой диссипативной системе, то есть от случайностей вблизи точек бифуркации [24,25].

Организм человека является совокупностью динамически сменяющих друг друга диссипативных систем, определяющих состояние его здоровья.

Синергетический подход можно представить тремя основными плоскостями (векторами) биопсихосоциальной модели: соматогенезом, психогенезом и социогенезом (рис. 1). Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез – развитие психических функций; социогенез – развитие социальных ролей и отношений. Модель предполагает мультидисциплинарный и интегральный подход к комплексным и сложным причинно-следственным отношениям [19].

Синергетическая модель формирования ИБС представлена на рис. 2. Для удобства восприятия она приведена в плоскостной проекции, но при этом является многомерной и нелинейной, неустойчивой и незамкнутой. Траектории развития заболевания задаются и корректируются в точках бифуркации, приобретая спиралеобразность и многовариантность. На смену линейной нозоцентрической динамике приходят нелинейная дискретность и фрактальность.

Фрактал – проекция на широкое естественнонаучное поле квантовых представлений. Фрактал – это интервал развития диссипативной системы со своими внутренними механизмами самоорганизации и саморазвития, многовариантными траекториями движения в многомерном пространстве. В клинической медицине это одновременно развитие и состояние, объединяющее временные и качественные характеристики системы или организма [21].

Динамика ИБС включает фракталы: преддиспозиции – кардиогенная семья, латентный – кардиогенный диатез, инициальный – нейроциркуляторная дистония (НЦД) по кардиальному типу (кардионевроз), развернутой клинической картины ИБС, хронизации – формы и типы течения ИБС, исхода – соматоневрологические осложнения ИБС.

Фрактал кардиогенной семьи является начальным при формировании ИБС. Нарушения семейных взаимоотношений и распределения ролей могут способствовать формированию данной патологии.

Психологические факторы, связанные с семьей, межличностными взаимоотношениями в семье, уровнем эмоционального принятия и поддержки, могут играть определенную роль в возникновении ИБС.

В семье пациентов с ИБС часто обнаруживается недостаток материнской любви, обусловленный разлукой или смертью. Отец не является авторитетом или помощником. Отношения родителей между собой нередко характеризуются конфликтом доминантности. Общение с людьми вне семьи ограничено. Надежда родителей концентрируется на достижениях детей. Потенциальные больные инфарктом миокарда переживают в детстве потери как грубые нарцистические обиды [1,8].

Следующим является фрактал кардиогенного диатеза. Диатезом (греч. diathesis – расположение) называют конституциональное предрасположение организма к тем или иным болезням вследствие врожденных особенностей обмена, физиологических реакций и т. п. Диатез – это особое состояние организма, когда обмен веществ и сопряженные с ним функции организма длительно находятся в неустойчивом равновесии вследствие унаследованных, врожденных или приобретенных свойств, которые предрасполагают к неадекватным ответам на обычные воздействия, к развитию патологических реакций на внешние вредности и определяют более тяжелое течение имеющихся заболеваний. В патогенезе болезни экзогенные факторы внешней среды утрачивают свое значение, трансформируясь во внутренние, действуя по стереотипу общебиологических закономерностей.

Кардиогенный диатез – это нарушение психической адаптации организма к внешней среде или пограничное состояние, которое может трансформироваться в заболевание под влиянием экзогенных (стресс) и эндогенных (генетически обусловленные аномалии и т. п.) факторов. Он представляет собой один из вариантов специфического диатеза или предрасположения в общей группе недифференцированных психических диатезов. «Психический диатез» – это совокупность признаков, характеризующая предрасположенность к психической патологии [5].

У человека, имеющего кардиогенный диатез, при воздействии внешних или внутренних факторов риска развивается НЦД по кардиальному типу (кардионевроз) – это нарушение в деятельности центральной нервной системы, которое носит функциональный характер и при дальнейшем воздействии факторов из латентной фазы может перейти в стадию развернутого заболевания. Среди обследованных нами 99 больных ИБС (57 женщин и 42 мужчин; средний возраст 52,72±0,91 года) у 45,5% возникновению ИБС предшествовала НЦД по кардиальному типу (кардионевроз) [20].

Критериями кардионевроза являются [2,23]:

· непрерывные и рецидивирующие в течение ≥ 3 мес., симптомы: неприятные ощущения или боли в области сердца; изменения силы и ритма сердечных сокращений (усиленное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия);

· возникновение или усиление симптомов в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический периоды, беременность);

· признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм); лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии; лабильность артериального давления;

· лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, β-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.

Воздействие специфичных для ИБС факторов риска в дальнейшем может привести к развитию клинической картины впервые возникшей ИБС. При возникновении ИБС кроме наследственной предрасположенности, соматического состояния человека, стрессового фактора, также играют роль и другие специфичные и предрасполагающие факторы, среди которых нами выделены: курение, артериальная гипертония, гормональные изменения (климакс), гиперхолестеринемия, поведенческий тип А, возраст. Каждый из данных факторов может способствовать развитию заболевания [15].

Различные формы и типы течения ИБС отражают многовариантные особенности развития болезни. Особенности течения и формы ИБС зависят от воздействия психологических, социальных и соматических факторов. Течение заболевания может быть стабильным с редкими обострениями или лабильным, приводящим к быстрому развитию осложнений.

К соматоневрологическим осложнениям ИБС относят соматические осложнения, а также психические расстройства невротического и психотического уровней, являющиеся следствием влияния на психику соматического заболевания. Соматоневрологические осложнения являются исходом длительно текущего с лабильным течением заболевания.

Среди соматических осложнений ИБС можно отметить острый инфаркт миокарда, аритмии, острую сердечную недостаточность, кардиогенный шок, тромбэмболические осложнения, перикардит, аневризму, фибрилляцию желудочков [9,16].

Многими авторами большое внимание уделено изучению личностных особенностей больных ИБС [3,12,26]. Так, M. Osler (1910) впервые описал личностные особенности больных стенокардией и инфарктом миокарда, характеризуя их как сильных, уверенных в себе, энергичных и честолюбивых. F. Dunbar (1943) описан личностный тип пациентов при ИБС, как агрессивно-компульсивный, со стремлением много времени проводить в работе и завоевывать авторитет. Этому типу впоследствии автор дала название «коронарного типа» [1].

Многие исследователи обнаруживают эмоциональные нарушения у пациентов с ИБС [29]. По данным Н.П. Гарганеевой [3] для большинства больных ИБС характерно наличие панических расстройств, а среди них − тревожно-фобического и танатофобического синдромов.

Исследуя внутреннюю динамику конфликта лиц с инфарктом миокарда с позиций позитивной психотерапии [17], часто обнаруживают концепции, которые указывают на проблематичную ситуацию в отношении пунктуальности и распределения времени, а в позитивном толковании болезни инфаркт миокарда рассматривается, как способность принимать нагрузку «близко к сердцу».

Далее остановимся на каждом из векторов синергетической модели ИБС. Соматогенез ИБС предполагает в первом фрактале наличие наследственной предрасположенности, это, в частности, подтверждают результаты проведенного нами опроса 99 больных [20]. Почти у 1/3 обследуемых имела место наследственная предрасположенность к ИБС, чаще среди родителей, старших сестер, братьев. В латентном фрактале соматогенеза ИБС можно отметить наличие склонности к патологическим физиологическим реакциям, что может проявляться, например, тахикардия и повышение артериального давления при стрессовых ситуациях. Здесь очень важными оказываются ранее указанные нами факторы, предрасполагающие к развитию ИБС.

При анализе частоты встречаемости факторов риска возникновения ИБС, нами было выявлено, что у 2/3 (70,4%) пациентов заболевание возникло уже на фоне существующей АГ, что является закономерным, так как общеизвестен факт того, что осложнением АГ может служить развитие ИБС. На момент возникновения ИБС у 2/3 пациенток наблюдалась возрастная гормональная перестройка. Немногим более, чем у ½ (53,9%) больных заболевание возникло в возрасте старше 50 лет. Поведенческий тип А, характеризующийся напористым поведением со стремлением к соперничеству, также наблюдался почти у половины (43,8%) пациентов. Явления дислипидемии, избыточного веса и гиподинамии отмечались у каждого третьего пациента (37,4%).

У 1/5 пациентов (19,1%) отмечено курение как фактор риска; 2/3 обследованных мужчин (64,5%) курили. У 1/10 больных (11,3%) выявлено наличие сахарного диабета 2 типа или нарушений толерантности к глюкозе, что говорило об обменных нарушениях.

НЦД по кардиальному типу (кардионевроз) нами обозначено как функциональное расстройство, так как оно может и не перейти в стадию развитого заболевания. Далее следует развернутая клиническая картина впервые возникшего заболевания.

ИБС протекает в различных клинических формах: хронической стабильной стенокардии, нестабильной (прогрессирующей) стенокардии, безболевой (бессимптомной, «немой») ишемии миокарда, вазоспастической стенокардии (вариант Принцметала), синдрома «Х» (микроваскулярной стенокардии), инфаркта миокарда, внезапной смерти и хронической сердечной недостаточности [11].

Формы и типы течения ИБС зависят от воздействия внешних и внутренних факторов, в связи с чем, возможно относительно благоприятное течение заболевания или лабильное, с частыми ухудшениями. Конечным фракталом соматогенеза ИБС являются соматические осложнения, среди которых можно отметить аритмии, сердечную недостаточность, тромбэмболические осложнения и др.

Психогенез ИБС в первом фрактале представлен психофизиологической диспозицией, предполагающей наличие специфических врожденных особенностей, которые могут способствовать развитию заболевания. Нами, в частности, обнаружены следующие психофизиологические особенности: слабый и средне-слабый типы нервной системы, низкие значения показателей эргичности, темпа, высокая эмоциональность, эмоциональная неустойчивость [20]. От психофизиологических характеристик зависит выраженность физиологического ответа на стрессор. Отмеченные психофизиологические особенности способны вызвать более выраженную и патологическую реакцию на стрессор. Второму фракталу психогенеза присущи преморбидные личностные особенности, среди них можно отметить тревожность, мнительность, повышенную впечатлительность, замкнутость, настороженность, ипохондрические особенности [3,12,20].

В инициальный период заболевания возможны психосоматические реакции, проявляющиеся жалобами на единичные симптомы со стороны соматического состояния (учащение пульса, повышение артериального давления, изменение частоты и глубины дыхания, внезапная мышечная слабость, кратковременное нарушение стула и др.), с длительностью расстройства от нескольких минут до нескольких дней и не нарушающие функции органа. При дальнейшей психической травматизации происходит трансформация психосоматических реакций в соматоформные нарушения, которые также являются функциональными, но продолжаются более длительно (более 6 месяцев) и сопровождаются повторяющимися, множественными и клинически значимыми жалобами [22]. В данном фрактале также возможны нозогенные реакции на факт впервые обнаруженного заболевания, проявляющиеся тревожной, астенической, фобической, депрессивной симптоматикой. В дальнейшем возможен переход в психосоматические нарушения, которые уже носят хронический и необратимый характер. При тяжелом течении ИБС здесь вероятно наличие неврастенической, астено-депрессивной и астено-ипохондрической симптоматики [7,12].

ИБС – заболевание, имеющее серьезный прогноз, объективно представляющее угрозу для жизни, поэтому, в зависимости от особенностей личности, диапазон психологических реакций на болезнь может быть достаточно широким. По исследованиям Л.И.Вассерман [18], у больных стенокардией более чем в 70% случаев отсутствуют выраженные явления дезадаптации в связи с заболеванием; и отношение к болезни складывается из «эргопатического» и «гармоничного» типов; примерно у 5-10% встречается анозогнозический тип.

Клинические особенности течения ИБС, ассоциирующиеся с гипернозогнозией и гипонозогнозией, включают как его варианты, так и характеристики состояния пациента на момент обследования. Так, гипернозогнозия значимо выше в тех случаях, когда: первым проявлением ИБС стал инфаркт миокарда; больной перенес несколько инфарктов миокарда (2 коронарные катастрофы и более); имело место наступление инвалидности в среднем возрасте (до 65 лет). Напротив, гипонозогнозия ассоциируется с дебютом ИБС со стабильной стенокардии или неопасных для жизни нарушений сердечного ритма; наличием в анамнезе только одного инфаркта миокарда или отсутствием в прошлом коронарных катастроф, а также наступлением инвалидности в позднем возрасте (65 лет и старше) [6].

ИБС может явиться причиной развития депрессии. Депрессия в свою очередь ухудшает прогноз ИБС из-за сопряженного с аффективной патологией снижения приверженности к лечению. В свете психосоматических соотношений депрессии, наблюдающиеся у больных ИБС, подразделяются на обнаруживающие тесные патогенетические связи с сердечно-сосудистой патологии (депрессии I типа – нозогенные, соматоформные), депрессии, формирующиеся, как правило, при соучастии эндогенных механизмов или обнаруживающих аффинитет к расстройствам личности (депрессии II типа – манифестируют в пределах циклотимии, дистимии, аффективных фаз в рамках расстройств личности) [23].

В самом последнем фрактале, говорящем об исходе заболевания, возникают соматопсихические нарушения, являющиеся следствием влияния на психику длительно текущего заболевания.

Социогенез ИБС начинается с дисгармонии семейных отношений. Дисгармония может быть связана с нарушениями одного или нескольких видов семейных отношений: психологических (открытость, доверие, забота друг о друге, взаимная моральная и эмоциональная поддержка), психофизиологических (половые отношения), социальных (распределение ролей, материальная зависимость, авторитет, руководство), культурных (национальные и религиозные традиции и обычаи). Все эти виды отношений влияют на воспитание ребенка в семье. Вследствие дисгармонии семейных отношений может в дальнейшем возникнуть дисгармония социализации личности. Именно в семье ребенок усваивает большую часть имеющихся в обществе социальных отношений. Нарушенные семейные отношения будут образцом для усвоения и приведут к формированию дисгармонии личности. В дальнейшем это может привести к нарушению значимых социальных отношений во взрослом состоянии, которые станут стрессогенным фактором.

В стадии развернутой клинической картины ИБС могут возникать преходящие социальные дисфункции, связанные с необходимостью изменения образа жизни. При тяжелом течении ИБС возможно наличие социальной декомпенсации, которая проявляется в нарушении семейных, профессиональных и других социальных отношений. В исходе заболевания возникает социальная дезадаптация, связанная с выходом на инвалидность, утратой социального статуса, профессиональных и личных перспектив.

Программа медико-психосоциальной помощи больным с ишемической болезнью сердца

На основе синергетической концепции формирования ИБС нами разработана программа медико-психо-социальной помощи больным, включающая три блока: медицинский, психологический и социальный (таблица). Биопсихосоциальная синергетическая модель формирования ИБС требует внедрения мультидисциплинарных бригадных форм организации профилактики, коррекции и реабилитации. Медицинский блок в векторе соматогенеза включает оказание помощи специалистами общей практики, врачами терапевтами, кардиологами, а при возникновении осложнений - узкими специалистами (кардиохирурги, аритмологи, невропатологи, нефрологи). Психологический блок помощи в векторе психогенеза предполагает участие специалистов, занимающихся психическим здоровьем: психотерапевтов, клинических психологов, психиатров. Социальная помощь оказывается в векторе социогенеза с участием специалистов социальных служб.

Синергетическая концепция формирования заболевания позволяет обосновать организацию первичных профилактических мероприятий еще в фрактале преддиспозиции (кардиогенная семья), где мероприятия направлены на выявление наследственной, психофизиологической предрасположенности и на гармонизацию семейных отношений.

В латентном фрактале мероприятия направлены на выявление патологических физиологических реакций, коррекцию социализации личности, преморбидных особенностей. Диагностика патологических физиологических реакций должна заключаться в определении числа сердечных сокращений и уровня артериального давления у лиц, имеющих нарушения в социализации личности и преморбидные личностные особенности.

В инициальном фрактале при возникновении НЦД по кардиальному типу для профилактики развития ИБС предполагаются медикаментозные и немедикаментозные воздействия, препятствующие развитию заболевания. Необходима стратегия первичной профилактики (устранение гиподинамии, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек).

Во фрактале развернутой клинической картины ИБС требуется ранняя квалифицированная медицинская, психологическая и социальная помощь.

Для диагностики ИБС сегодня используются: клиническая оценка приступов стенокардии; ЭКГ в состоянии покоя; суточное мониторирование ЭКГ; велоэргометрическая проба (стресс-тест под контролем ЭКГ); проба с дипиридамолом; эхокардиография (в состоянии покоя); стресс-эхокардиография; перфузионная сцинтиография миокарда; коронарная ангиография; радионуклидная ангиография во время физической нагрузки.

Данные различных исследований свидетельствуют о том, что развитие ИБС может быть в значительной степени предотвращено посредством воздействия на модифицируемые факторы риска.

Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни. Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти [16].

Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии: информирование и обучение пациента; индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности и питанию; отказ от курения.

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний. Среди лекарственных препаратов при ИБС используются: антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), гиполипидемические средства, антиангинальная терапия (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные препараты) [9,11,27].

Для повышения эффективности лечения ИБС, важно положительное отношение больного к проводимой терапии. Существенное влияние на участие пациентов с ИБС в немедикаментозной терапии оказывают психический статус, особенности личности, отрицательное отношение к врачебным рекомендациям. Улучшают отношение к терапии: медицинская осведомленность о заболевании, социальное благополучие, вовлечение больного в обсуждение тактики лечения.

Очень важным в этот период становится адекватное лечение для недопущения перехода в следующий фрактал.

При возникновении исходного состояния ИБС с развитием соматоневрологических осложнений пациентам проводится медицинская, социальная и психологическая реабилитация.

Таким образом, синергетическая концепция учитывает все внешние и внутренние факторы формирования ИБС и позволяет организовать наиболее раннюю профилактику заболевания еще на донозологическом уровне.

Выводы

1. Синергетика – междисциплинарное научное направление, исследующее развитие и самоорганизацию диссипативных структур, рассеивающих энергию. Синергетический подход можно представить тремя векторами биопсихосоциальной модели: сомато-, психо- и социогенеза. Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез – развитие психических функций; социогенез – развитие социальных ролей и отношений.

2. Динамика ишемической болезни сердца включает фракталы: преддиспозиции – кардиогенная семья, латентный – кардиогенный диатез, инициальный – нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу (кардионевроз), развернутой клинической картины ишемической болезни сердца, хронизации – формы и типы течения ишемической болезни сердца, исхода – соматоневрологические осложнения заболевания.

3. Кардиогенная семья предполагает наличие нарушений семейных взаимоотношений, распределения ролей, способствующих формированию патологии. Кардиогенный диатез представляет собой нарушение психической адаптации организма к внешней среде или пограничное состояние, которое может трансформироваться в заболевание под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу (кардионевроз) – это функциональное нарушение центральной нервной системы, которое при дальнейшем воздействии факторов может перейти в стадию развернутого заболевания. Развернутая клиническая картина включает наличие диагностических критериев впервые возникшей ишемической болезни сердца. Различные формы и типы течения ишемической болезни сердца отражают многовариантные особенности развития болезни, которые зависят от воздействия психосоциальных и соматических факторов. К соматоневрологическим осложнениям ишемической болезни сердца относят сердечную недостаточность, аритмии, тромбэмболические осложнения и др., а также психические расстройства невротического и психотического уровней.

4. Программа медико-психосоциальной помощи больным с ишемической болезнью сердца, разработанная на основе синергетической концепции формирования болезни, включает медицинский, психологический и социальный блоки и предполагает участие мультидисциплинарных бригад в профилактике, коррекции и реабилитации.

5. Синергетическая концепция формирования ишемической болезни сердца позволяет организовать профилактику заболевания еще на донозологическом уровне и обосновать индивидуальные лечебно-реабилитационные маршруты.

Список литературы

1. Бройтигам В. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад / Пер. с нем. - М.: Гэотар Медицина, 1999. – 376с.

2. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика // А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, О.В. Воробьева и др. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 752 с.

3. Гарганеева Н.П. Панические расстройства в клинической картине ишемической болезни сердца / Н.П. Гарганеева // Клиническая медицина. - 2002. – т.80, №8. – С.29-33.

4. Гафаров В.В. Инфаркт миокарда, потребление алкоголя и психосоциальные факторы / В.В. Гафаров, И.В. Гагулин, А.В. Гафарова // Кардиология. – 2001. - т.41, №3. – С.49.

5. Гиндикин В. Лексикон малой психиатрии / В. Гиндикин. – М.: КРОН-Пресс, 1997. – 372 с.

6. Добровольский А.В. Клинические особенности ишемической болезни сердца и внутренняя картина болезни / А.В. Добровольский // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2000, №1. – С.23-27.

7. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях / М.Ю. Дробижев - Дисс. докт. мед. наук. - М., 2000.

8. Каплан Г.И. Клиническая психиатрия: пер. с англ. / Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. – М.: Медицина, 1994. – Т.1. – С. 605.

9. Клинические рекомендации. Кардиология. 2007 / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. - 640с.

10. Копина О.С. Популяционное исследование психосоциального стресса, как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний / О.С. Копина, Е.А. Суслова, Е.В. Заикин // Кардиология. – 1996. - т.36, №3. – С.53-56.

11. Лупанов В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях / В.П. Лупанов // Русский медицинский журнал. - 2003, т.11, №9. – С.556-559.

12. Любан-Плоцца Б. Психосоматический больной на приеме у врача / Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер – СПб., 1996.

13. Маколкин В.И. Диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии / В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов // Клиническая медицина. – 1996, №3. – С.22-24.

14. Моисеев В.С. Болезни сердца. Руководство для врачей / В.С. Моисеев, А.В. Сумароков - М., 2001. – 463с.

15. Новикова И.А. Основные факторы риска возникновения психосоматических заболеваний / И.А. Новикова, П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев // Терапевтический архив. - 2007, т.79, №1. – С.61-64.

16. Оганов Р.Г. Болезни сердца: Руководство для врачей / Р.Г. Оганов – М.: Литтерра, 2006. – 1328с.

17. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия / Н. Пезешкиан – М.: Смысл, 1996. – 234с.

18. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и пограничных нервно-психических расстройствах. / Под ред. Л.И. Вассермана – Л.: Ленингр. научно-исслед. психоневрол. институт, 1991. – 25с.

19. Сидоров П.И. Наркологическая превентология: руководство / П.И. Сидоров. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 720 с.

20. Сидоров П.И. Психосоматическая медицина: руководство для врачей / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова; под ред. акад. П.И.Сидорова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 568 с.

21. Сидоров П.И. Синергетическая концепция формирования психосоматических заболеваний / П.И. Сидоров, И.А. Новикова // Социальная и клиническая психиатрия. – 2007, т.17, №3. – С.76-81.

22. Смулевич А.Б. Органные неврозы как психосоматическая проблема / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, С.И. Рапопорт и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2000. – т.100, №12. – С.4-12.

23. Смулевич А.Б. Психокардиология / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – 784с.

24. Трубецков Д.И. Введение в синергетику. Хаос и структуры / Д.И. Трубецков. – М.: Едиторная УРСС, 2004. – 240 с.

25. Чернявский Д.С. Синергетика и информация. Динамическая теория информации / Д.С. Чернявский. – М.: Наука, 2001. – 245 с.

26. Эйдемиллер Э.Г. Психология и психотерапия семьи / Э.Г. Эйдемиллер, В.В.Юстицкий – СПб., Изд-во «Питер», 1999. – 656с.

27. ACC/AHA 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina – summary article. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines // Circulation. – 2003, Vol.107. – P.149-158.

28. Ambros O. Cardiological – psychosomatic primary prevention of coronary heart disease / O. Ambros // Wien. Med. Wochenschr. – 2001. - Vol.151, N1-2. - P.18-21.

29. Tennant C. Work stress and coronary hearth disease / C. Tennant // J. Cardiovasc. Risk. - 2000. - Vol.7, N4. – P.273-276.

КОНЦЕПЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ПОЗИЦИИ СИНЕРГЕТИЧЕСКОГО ПОДХОДА

П.И. Сидоров, И.А. Новикова

Северный государственный медицинский университет,

Поморский государственный университет им. М.В. Ломоносова,

г. Архангельск

В статье представлена синергетическая концепция формирования ишемической болезни сердца. Синергетика – междисциплинарное научное направление, исследующее развитие и самоорганизацию диссипативных структур, рассеивающих энергию. Динамика ишемической болезни сердца включает фракталы: преддиспозиции – кардиогенная семья, латентный – кардиогенный диатез, инициальный – кардионевроз, развернутой клинической картины ишемической болезни сердца, хронизации – формы и типы течения ишемической болезни сердца, исхода – соматоневрологические осложнения заболевания. Программа медико-психо-социальной помощи, базирующаяся на синергетической концепции, открывает новые возможности и перспективы в помощи больным с ишемической болезнью сердца.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, синергетика, биопсихосоциальная модель, фракталы.

Сведения об авторах

Сидоров Павел Иванович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, ректор Северного государственного медицинского университета, директор Института психологии и психоневрологии, г. Архангельск; info@nsmu.ru

Новикова Ирина Альбертовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры психологии Поморского государственного университета им. М.В. Ломоносова, г. Архангельск; ianovikova@mail.ru