Статья опубликована в журнале:

 / Терапевтический архив. – 2007, т.79, №1. – С.61-64.

 

Новикова И.А., Сидоров П.И., Соловьев А.Г.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Поморский государственный университет им. М.В. Ломоносова,

Северный государственный медицинский университет,

г. Архангельск

 

За последние десятилетия отмечается значительное увеличение числа больных с психосоматической патологией. Сегодня от 15 до 60 % населения страдают психосоматическими недугами [7,19].

К психосоматическим относят те заболевания, в возникновении которых психические факторы, несомненно, играют ведущую роль: ишемическую болезнь сердца (ИБС), артериальную гипертонию (АГ), бронхиальную астму (БА), язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ), неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит, сахарный диабет (СД), псориаз и др.[1,10].

Тем не менее, каждое из данных заболеваний в настоящее время рассматривается с позиции многофакторности их этиологии, то есть для возникновения болезни необходимо сочетание определённых факторов, специфичных для каждой из нозологических форм [12,19]. 

Целью нашего исследования явилось выявление основных факторов риска (ФР) возникновения психосоматических заболеваний и разработка моделей прогнозирования развития каждой из нозологических форм.

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено обследование 482 пациентов (302 женщины и 180 мужчин); из них с АГ – 96 больных; ИБС – 99; ЯБ – 60; БА – 52; СД 1 типа –  84; СД 2 типа – 91. Средний возраст составил при АГ – 49,43±1,14 лет, ИБС – 52,72±0,91,  ЯБ – 48,23±1,83, БА – 46,41±2,27, СД 1 типа – 30,72±1,44, СД 2 типа – 54,22±0,69.

Обследование включало выявление специфичных факторов, предшествующих возникновению каждого из психосоматических заболеваний. Факторы риска АГ оценивались по рекомендациям экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии и Межведомственного Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям [15,16,18]; ИБС – рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов [11,20]; ЯБ – данным Российской ассоциации гастроэнтерологов [4,22]; БА – рекомендательному документу ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» [5];  СД – по рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов [2,9].

Для создания модели прогнозирования риска возникновения различных нозологических форм психосоматических заболеваний была использована стандартная линейная регрессионная модель. Для разработки модели включены данные обследования 52 пациентов, не имеющих психосоматических заболеваний. Из них 30 больных – с острой пневмонией (ср. возр. – 44,1±1,21 года) и 22 – с соматоформными расстройствами (ср. возр. – 42,9±0,98 года).

Статистическая обработка полученных данных была проведена на IBM c использованием программы STATISTICA 6.0. Применялись дискриптивный, кластерный, факторный и регрессионный анализы.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди ФР, провоцирующих манифестацию заболеваний наиболее часто при всех нозологических формах встречался психоэмоциональный стресс, который наблюдался в более 90% случаев. Значимыми стрессорами, предшествующими заболеванию, были смерть или болезнь родных и проблемы в семье. При анализе структуры стрессовых факторов выявлено, что при АГ, СД типа 1, БА и ЯБ – ведущим фактором являлись проблемы в семье, а при ИБС, СД типа 2 – смерть или болезнь родных. Для женщин с психосоматическими заболеваниями стрессы были больше связаны с семейной сферой, а у мужчин – с профессиональной.

Сравнительный анализ показал (табл.1), что почти у ½ пациентов отмечались такие факторы, как гиподинамия (лица, занимающиеся только умственным трудом с низкой двигательной активностью и не занимающиеся физкультурой), дислипидемия (повышение уровня холестерина (более 6,5 ммоль/л), триглицеридов и β-липопротеидов) и ожирение, что соответствует большинству исследований [16]. Гормональная перестройка, связанная с климаксом, на момент возникновения АГ наблюдалась почти у половины женщин. У 1/3 пациентов с АГ было отмечено наличие у кровных родственников повышение артериального давления (моложе 65 лет у лиц женского пола и 55 – мужского).

Таблица 1.

Частота встречаемости ФР возникновения АГ (в %)

 

 

Такой фактор, как курение присутствовал у 1/5 пациентов, причем преимущественно у мужчин (2/3 мужчин); более 2/3 курящих мужчин выкуривали более 1 пачки сигарет в день. Частое употребление алкоголя перед дебютом АГ отметили примерно 1/6 пациентов, в основном, лица мужского пола. У каждого 10 обследованного предшествовали эндокринная патология (гипотиреоз), ИБС или черепно-мозговая травма. Фактор возраста, то есть дебют заболевания старше 50 лет, отмечался только у 5,8% больных, таким образом, АГ чаще развивалась в более молодом возрасте.

При ИБС у 2/3 пациентов заболевание возникло уже на фоне существующей АГ (табл.2), что является закономерностью, так как общедоказан факт того, что осложнением АГ может служить развитие ИБС [13,17]. На момент возникновения ИБС у 2/3 пациенток наблюдалась возрастная гормональная перестройка, что несколько чаще, чем при АГ. У более, чем ½ пациентов заболевание возникло в возрасте старше 50 лет. Поведенческий тип А, характеризующийся напористым поведением со стремлением к соперничеству, также наблюдался почти у половины пациентов. Явления дислипидемии, избыточного веса и гиподинамии отмечались у каждого третьего пациента. Почти у 1/3 обследуемых имела место наследственная предрасположенность к ИБС, чаще среди родителей, старших сестер, братьев.

Таблица 2.

Частота встречаемости ФР возникновения ИБС (в %).

 

 

Курение как ФР был отмечен у каждого пятого пациента; значения данного фактора сходны с аналогичным при АГ. Каждый десятый больной имел нарушения углеводного обмена.

При анализе ФР возникновения ЯБ двенадцатиперстной кишки (табл.3) инфицирование Helicobacter pylori выявлено почти у 2/3 обследованных, что соответствует данным большинства исследователей [3,14]. У 2/3 больных перед возникновением ЯБ имели место заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта (хрон. гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит). Половина пациентов отметила, что у них наблюдались нарушения режима и стереотипа питания, несбалансированное питание. Примерно 2/5 обследованных имели группу крови O(I). Такие факторы, как курение в 2 раза, а прием алкоголя – в 1,5 раза чаще отмечались при ЯБ в сравнении с лицами с сердечно-сосудистой патологией. Среди мужчин курящих было 4/5 обследованных, а злоупотребляющих алкоголем – 1/2. Полученные нами данные согласуются с мнением P.Malfertheiner и соавт. (2002), которые выявили у курящих распространенность ЯБ в 2,1 раза выше, чем у некурящих, что указывает на значимую роль курения в возникновении ЯБ. Прием лекарственных средств и, в частности, нестероидных противовоспалительных средств наблюдались у 17%, прием был связан с наличием заболеваний суставов. Наследственность по ЯБ была отягощена у 1/6 пациентов, что в 2 раза реже, чем при сердечно-сосудистой патологии. У каждого десятого отмечалось воздействие местных физических, химических или термических раздражителей. Реже среди ФР наблюдались черепно-мозговая травма и заболевания щитовидной железы, которые вероятно могли приводить к дисфункции гипоталамо-гипофизарной зоны и нарушениям эндокринной системы.

Таблица 3.

Частота встречаемости ФР возникновения ЯБ

двенадцатиперстной кишки (в %).

 

 

При анализе частоты встречаемости ФР возникновения БА (табл.4) выявлено, что у почти 4/5 пациентов отмечалось наличие перед дебютом заболевания инфекционного аллергена, это вирусные (ОРЗ, грипп), бактериальные (пневмония) инфекции. У 2/3 обследованных перед возникновением БА наблюдались аллергические заболевания (аллергический дерматит, реакции по типу отека Квинке, вазомоторный ринит). Почти у ½ пациентов имелась сенсибилизация к атопическим аллергенам (пыльца растений, растительные и животные белки, лекарственные средства). Отмеченные выше факторы являются наиболее частыми причинами возникновения БА, что согласуется с мнением большинства авторов [5]. У каждого третьего обследованного развитию БА предшествовало воздействие метеорологических и физических факторов, среди которых изменения температуры, влажности воздуха, колебания атмосферного воздуха. Не случайно заболевание у большинства больных БА возникает чаще осенью и весной, когда погода наиболее неустойчива. Наследственная предрасположенность к БА была выявлена у ¼ пациентов. У ¼ лиц БА предшествовали механические или химические воздействия (пары кислот, щелочей, неорганическая пыль). У большинства пациентов подобные аллергены были связаны с особенностями их труда на различных вредных производствах – маляром, сварщиком, уборщицей, заправщиком топлива (ЦБК, очистные сооружения). У каждого десятого пациента перед манифестацией БА предшествовала интенсивная физическая работа.

Таблица 4.

Частота встречаемости ФР возникновения БА (в %).

 

 

При СД типа 1 стрессовые факторы отмечались несколько реже, чем у остальных больных (табл.5). У 1/6 обследованных отмечена неблагоприятная наследственность по СД. У каждого шестого пациента перед дебютом заболевания была перенесенная вирусная инфекция (краснуха,  корь, вирусный паротит, ОРЗ, групп). Это подтверждается еще и тем, что у большинства больных с СД типа 1 заболевание возникло в осенне-зимний период, когда частота данных инфекции наиболее высока. С влиянием токсичных веществ развитие заболевания связывают 5% пациентов (работа на вредных производствах и  во время службы в армии). Аутоиммунные нарушения до возникновения СД типа 1 имели 3% больных, которые проявлялись аутоиммунным тиреоидитом. 7,5 % женщин связывали начало своего заболевания с беременностью.

Таблица 5.

Частота встречаемости ФР возникновения  СД типа 1 (в %).

 

 

В целом, можно отметить, что при СД типа 1 в сравнении с другими заболеваниями все ФР имели существенно более низкие значения, что может быть связано с его особым механизмом развития. Так, по современным представлениям СД типа 1 относят к аутоиммунным заболеваниям, при которых отмечается большая значимость внутренних этиологических факторов, чем внешних [6].

Анализ ФР возникновения СД  типа 2 (табл.6) показал, что у почти 4/5 пациентов отмечались явления дислипидемии и ожирения, причем можно отметить, что примерно в 2 раза чаще, чем при сердечно-сосудистых заболеваниях, и может указывать на существенную роль данных ФР в генезе СД [6]. 1/2 больных перед дебютом заболевания уже имели АГ, а 2/5 – ИБС, несбалансированное питание отмечалось у каждого третьего пациента. У 1/3 обследованных имелась отягощенная по СД наследственность, что в 2 раза чаще, чем при 1 типе заболевания. Явления гипотиреоза наблюдались до возникновения заболевания у 1/10 пациентов, что может указывать на нарушение обмена веществ в связи со снижением продукцией гормонов щитовидной железы.

Таблица 6.

Частота встречаемости ФР возникновения СД типа 2 (в %).

 

 

При проведении кластерного анализа группах больных с различными нозологическими формами психосоматических заболеваний достоверно не было выявлено наличия различных кластеров, что может свидетельствовать в пользу однородности пациентов по ФР возникновения заболевания.

Таким образом, в каждой из нозологических форм психосоматических заболеваний выявлено наличие своей структуры ФР. Стрессовый фактор играл важную роль в возникновении всех заболеваний, о чем свидетельствуют данные факторного анализа, при проведении которого психоэмоциональный стресс всегда был в основных факторах.

В ходе выполнения множественного регрессионного анализа нами были построены уравнения, позволяющие прогнозировать величину риска возникновения заболевания по наличию факторов. Для этого из всех факторов риска каждой из нозологических форм были отобраны независимые признаки, имеющие значимую корреляционную связь с прогностическим индексом (А) и не имеющих таких связей друг с другом. Наличие каждого из признаков у обследуемых принималось за 1, а отсутствие – за 0.

При АГ составленное регрессионное уравнение имело вид:

А = 0,176 + 0,576●стресс + 0,134●наследственность + 0,101●дислипидемия + 0,093●возраст + 0,129●гиподинамия + 0,112●ЧМТ

Коэффициент множественной регрессии (R) = 0,854. Уравнение объясняет 72,9% (R² = 0,729) вариации зависимой переменной. Все коэффициенты уравнения значимы на уровне (p-level) ≤0,045. Ограничение модели возраст от 20 до 76 лет. При значениях 0,176-0,558 риск оценивается как низкий; 0,557-0,939 – средний; 0,940-1,321- высокий.

При ИБС уравнение риска развития заболевания имело вид: 

А = 0,043 + 0,631●стресс + 0,129●АГ + 0,154●возраст + 0,077●дислипидемия + 0,234●повед.тип А

Коэффициент множественной регрессии (R) = 0,889. Уравнение объясняет 79,1% (R² = 0,791) вариации зависимой переменной. Все коэффициенты уравнения значимы на уровне (p-level) ≤0,034. Ограничение модели возраст от 30 до 79 лет. При значениях 0,043-0,451 риск оценивается как низкий; 0,452-0,859 – средний; 0,860-1,268- высокий.

При ЯБ уравнение регрессии имело вид:

А = 0,007 + 0,678●стресс + 0,155●алкоголь + 0,142●нарушения питания + 0,222●Helicobacter pylori

Коэффициент множественной регрессии (R) = 0,883. Уравнение объясняет 77,9% (R² = 0,779) вариации зависимой переменной. Все коэффициенты уравнения значимы на уровне (p-level) ≤0,023. Ограничение модели возраст от 17 до 57 лет. При значениях 0,007-0,406 риск оценивается как низкий; 0,407-0,804 – средний; 0,805-1,204- высокий.

При БА уравнение регрессии имело вид:

А = -0,136 + 0,544●стресс + 0,189●атопич.аллергены + 0,253●инфекц. аллергены + 0,275●физич. и метеорол.факторы + 0,255●аллерг.заболев.

Коэффициент множественной регрессии (R) = 0,908. Уравнение объясняет 82,5% (R² = 0,825) вариации зависимой переменной. Все коэффициенты уравнения значимы на уровне (p-level) ≤0,009. Ограничение модели возраст от 16 до 50 лет. При значениях -0,136-0,369 риск оценивается как низкий; 0,370-0,874  – средний; 0,875-1,380 – высокий

При СД 2 типа уравнение имело вид:

А = 0,077 + 0,479●стресс + 0,129●ожирение + 0,104●ИБС + 0,118●АГ + 0,266●дислипидемия

Коэффициент множественной регрессии (R) = 0,870. Уравнение объясняет 75,7% (R² = 0,757) вариации зависимой переменной. Все коэффициенты уравнения значимы на уровне (p-level) ≤0,033. Ограничение модели – возраст от 29 до 79 лет. Риск возникновения СД2 высокий при значениях 0,808-1,173; средний – 0,443-0,807 и низкий – 0,077-0,442.

При СД 1 типа уравнение риска развития заболевания имело вид: 

А = 0,160 + 0,631●стресс + 0,149●наследств. + 0,262●вирусн.инфекция

Коэффициент множественной регрессии (R) = 0,846. Уравнение объясняет 71,6% (R² = 0,716) вариации зависимой переменной. Все коэффициенты уравнения значимы на уровне (p-level) ≤0,012. Ограничение модели – возраст от 5 до 40 лет. При значениях 0,160-0,507 риск оценивается как низкий; 0,508-0,853 – средний; 0,854-1,202 – высокий

Таким образом, в ходе проведенного исследования выявлено наличие в каждой из нозологических форм психосоматических заболеваний своей структуры ФР, от которых наиболее сильно зависит риск возникновения психосоматической патологии. Стрессовый фактор играл важную роль в возникновении всех заболеваний, что подтверждает психосоматическую природу данных болезней и делает актуальным оказание психотерапевтической и психологической помощи пациентам на ранних этапах заболевания. С помощью разработанных моделей прогнозирования риска психосоматических заболеваний можно предсказать вероятность возникновения болезней, что можно использовать в разработке более эффективных профилактических программ для людей трудоспособного возраста.

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.            Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение: Пер. с англ. С. Могилевского. М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс; 2002.

2.            Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Возможности лечения сахарного диабета 2 типа на современном этапе. Рус. мед. журн. 2002; 10 (11): 496-500.

3.            Белоусов Ю.Б. Язвенная болезнь. М.: Медицина; 1998.

4.            Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение больных. Consilium Medicum 2002; 4 (6): 6-12.

5.            Чучалин А.Г. (ред.) Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М.: Атмосфера; 2002.

6.            Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию (Руководство для врачей). М.: Изд-во «Берег»; 1998.

7.            Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб.: Специальная лит.; 1996.

8.            Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. М.: Медицина; 1994; т.1..

9.            Клинические рекомендации и стандарты лечения пациентов с сахарным диабетом. Рус. мед. журн. 2001; 9 (9): 344-349.

10.        Коркина М.В., Марилов В.В. Роль психосоматических циклов в генезе психосоматических заболеваний // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1998. – т.98, №11. – С.30-32.

11.        Лупанов В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях // Русский медицинский журнал, 2003, т.11, №9. – С.556-562.

12.        Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 608с.

13.        Моисеев В.С. Метаболические аспекты гипертонической болезни. // Терапевтический архив, 1997, т.69, №8. – С.16-18.

14.        Оганезова И.А., Дерягина Л.Е., Успенский Ю.П. Язвенная болезнь. Внегастродуаденальные проявления в экстремальных условиях среды: Монография. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2004. – 188с.

15.        Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации // Русский медицинский журнал, 2000, т.8, №8. – С.318-323.

16.        Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый Доклад экспертов научного общества по изучению Артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) // Клиническая фармакология и терапия, 2000, т.9, №3. – С.5-30.

17.        Профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике. Рекомендации Европейского кардиологического общества, Европейского общества по изучению атеросклероза, Европейского общества по изучению гипертонии. // Русский медицинский журнал, 1996, т.3, №4. – С.2-6.

18.        Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия, 2001, №7 (1) (приложение). – С.4-16.

19.        Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1999. – т.99, №4. – С.4-16.

20.        ACC/AHA 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina – summary article. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines // Circulation, 2003, vol.107. – P.149-158.

21.        Breuer-Katschinski B.D., Armstrong D., Goebell H. et al. Smoking as risk factor for duodenal ulcer relapse. RUDER Study Group. // Z. Gastroenterol. – 1995, vol.33, N9. – P.509-512.

22.        Malfertheiner P., Megraud F., C.O’Morain et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther., 2002, vol.16. – P.167-180.