«Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова» – 2007. –  Т. 8,  № 4. – С. 29-33. 

Роль врача общей практики при оказании помощи женщинам, подвергшимся насилию со стороны интимного партнера

Н.В. Лохматкина, О.Ю. Кузнецова, И.М. Никольская

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Насилие со стороны интимного партнера или насилие, совершенное в рамках интимных отношений – одна из форм межличностного насилия, которое является серьезной проблемой общественного здравоохранения в российской федерации По различным источникам, от 12 000 до 16 000 женщин в россии погибают ежегодно в результате убийств, совершенных их интимными партнерами [3]. Опрос, проведенный в 2002 г. в 50 населенных пунктах семи регионов РФ среди 2100 респондентов, состоящих в браке, показал, что более половины жен сообщают, как минимум, об одном эпизоде физического насилия над ними со стороны их супругов. более 13% подвергались побоям в период беременности, болезни, кормления грудью, или находясь в затруднительном материальном положении [4]. В одном из  исследований было установлено, что за медицинской помощью обращались только 5% пострадавших женщин [1]. Между тем, получены убедительные доказательства того, что обучение медработников методам выявления жертв насилия и направления их к специалистам является действенным вмешательством для предупреждения дальнейших эпизодов насилия со стороны интимного партнера [2].

Целью исследования являлось изучение распространенности насилия со стороны интимного партнера среди пациенток, находящихся под наблюдением в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Задачи исследования: 1) изучить возможность использования специальной шкалы, адаптированной нами к российским условиям, для выявления и измерения насилия со  стороны интимного партнера; 2) установить частоту жестокого обращения со стороны  интимного партнера, направленного против пациенток общей врачебной практики (овп); 3) изучить социально – демографические особенности женщин, подвергающихся насилию со стороны интимного партнера; 4) установить частоту обращения последних за медицинской помощью сразу после получения травм от супругов/партнеров.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось с 16 апреля по 16 ноября  2007 г. Методики, использованные в работе, одобрены этическим комитетом спбмапо. Из всех подразделений овп Санкт-Петербурга была сформирована случайная выборка, в которую вошли 24 отделения и кабинета овп муниципальных поликлиник 12 районов. По согласованию с руководством лечебно-профилактических учреждений, включенных в выборку, пациенткам, ожидающим приема врача общей практики, предлагалось принять участие в анкетировании. Критериями включения в исследование являлись: возраст от 15 до 70 лет; плановое обращение в поликлинику и способность самостоятельно заполнить опросник. Каждый респондент подписывал информированное согласие и заполнял анонимный опросник в отдельном кабинете. По окончании анкетирования пациентка получала буклет «домашнее насилие» с телефонами и адресами городских специализированных служб.

Социально-демографическая часть опросника учитывала возраст, наличие детей, занятость, обеспеченность жильем, количество лет, затраченных на получение образования, опыт взрослых близких отношений, семейное положение, проживание с супругом/партнером. Для диагностики жестокого обращения со стороны интимного партнера использовалась  комбинированная шкала насилия (кШн), разработанная K. Hegerty (Австралия, 1999) [7]  для первичного звена медико-санитарной помощи, и адаптированная нами к российским условиям. С согласия автора опросник был переведен с английского на русский язык, затем был сделан обратный перевод носителем языка. кШн состоит из 30 утверждений, которые выявляют и измеряют четыре формы насилия со стороны интимного партнера и его частоту от «никогда» (0 баллов) до «ежедневно» (5 баллов) за 12 месяцев близких отношений с супругом/партнером в настоящем или прошлом. Оценка производится суммированием  баллов по всей шкале и по субшкалам. Таким образом, общий балл по кШн может быть от 0 до 150. Субшкала «серьезное комбинированное насилие» включает 8 утверждений и диагностирует сексуальное насилие, использование контролирующего поведения, угрозы оружием.  Субшкала «физическое насилие» состоит из 7 высказываний, «эмоциональное насилие» – из 11 и «преследование» – из 4 утверждений. Чтобы выделить пациенток,  испытывающих жестокое обращение со стороны интимного партнера, используются пограничные точки, рассчитанные для каждой субшкалы с целью исключения ложноположительных результатов.  Пограничная точка для суммарной кШн – 7; субшкале «сложное комбинированное насилие» – 1, «физическое насилие» – 1, «эмоциональное насилие» – 3, «преследование» – 2.

Для оценки надежности и воспроизводимости анкеты она была предложена 32 слушателям и ординаторам кафедры семейной медицины. Результаты сопоставления повторного и исходного анкетирования продемонстрировали хорошую воспроизводимость и высокую надежность инструмента. Коэффициент внутренней согласованности (Альфа Кронбаха) равнялся 0,96, коэффициент взаимной корреляции частей опросника составлял 0,98, а коэффициент корреляции, как ранговой, так и линейной =+0,98. Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались c помощью программы STATISTICA for Windows (версия 5.5). Качественные характеристики (распространенность насилия со стороны интимного партнера, наличие травм, обращение за медицинской помощью и т.п.) оценивались с помощью непараметрических методов хи-квадрат, хи-квадрат с поправкой Йетса, критерия Фишера; оценка количественных (возраст, баллы и т.п.)  параметров в исследуемых группах выполнялась с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA.

Результаты исследования и их обсуждение. Всего опросник заполнили 1232

пациентки. В каждом отделении общей практики их число было от 44 до 61. Отклик составил

70% (рис. 1).

Рис. 1. Формирование выборки пациенток для анкетирования

У 31 пациентки никогда не было интимных отношений, поэтому их анкеты исключены из

расчетов. На момент проведения исследования 740 (62%) женщин состояли в близких отношениях с супругами/партнерами, 457 (38%) имели такие отношения в прошлом. Доля взрослых пациенток, когда-либо в жизни испытавших на себе жестокое обращение со стороны интимного партнера, составила 35% (95% ди 32,3-37,7); 7% респондентов (95% ди 4,8-9,5) подверглись ему за последние 12 мес. Распространенность различных форм насилия со стороны интимного партнера, направленного против пациенток овп, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распространенность насилия со стороны интимного партнера среди пациенток отделений овп

Подобных исследований ранее в России не проводилось, поэтому сравнение результатов анкетирования выполнено с аналогичными зарубежными исследованиями. Опросы в офисах  семейных врачей Австралии, США и Ирландии выявили высокую распространенность физического насилия за всю жизнь: от 23,3 до 41% женщин указали на то, что испытали насилие со стороны партнера. Факт насилия за последние 12 мес. отметили от 5,0 до 10% респондентов  [4, 5, 8, 9]. В исследовании K. Hegarty о насилии, направленном против пациенток, за всю жизнь сообщили 37% опрошенных, при этом сексуальное насилие испытали 10,6% женщин, физическое – 23,3%, эмоциональное – 33,9% участниц опроса. Частота жестокого обращения за последние 12 мес. ниже: всего – 8,0%, физического – 5,0%, эмоционального – 7,6%, сексуального насилия – 1,9% [6]. Таким образом, зарубежные результаты сопоставимы с данными нашего исследования.

Средний возраст пациенток, подвергавшихся жестокому обращению со стороны интимного партнера, составлял '342 года, тогда как женщины без опыта насильственных отношений были старше (45 лет). В первой группе меньше пациенток, которые владеют домом или квартирой, в которых они проживают.  Среди пациенток, испытавших насилие со стороны интимного партнера больше разведенных, а также тех, кто проживает отдельно от супруга/партнера. Основные  социально-демографические характеристики пациенток двух групп приведены в табл. 2.

Таблица 2

Социально-демографические характеристики пациенток овп с насилием со стороны интимного партнера (сумма по кШн>7) и без

О том, что супруг/партнер подвергает их жестокому обращению и наносит травмы, сами пострадавшие в случае обращения рассказывают врачам лишь изредка (рис. 2).

Рис. 2. Доля и характер информации, представленной врачам пациентками, пострадавшими

в результате насилия со стороны интимного партнера (n= 415)

Для оценки активного выявления и документирования врачами общей практики случаев партнерского насилия над женщинами был проведен анализ 721 амбулаторной карты респондентов. Ни в одной из них мы не нашли записей о жестоком обращении со стороны  интимного партнера. Для сравнения, в многоцентровом исследовании в британских офисах овп записи о насилии со стороны интимного партнера в анамнезе имела одна из семи пострадавших пациенток [9]. Отсутствие у наших врачей овп настороженности относительно жестокого  обращения в семье подтверждают и результаты опроса. Так, из 1155 пациенток только 16 вспомнили о том, что их врач интересовался, не подвергаются ли они дома эмоциональному  насилию, лишь 12 женщинам задавали вопросы о возможном физическом насилии и всего у 8  спрашивали о сексуальном.

Выводы

Исследование показало, что среди взрослых пациенток овп Санкт-Петербурга широко распространено насилие со стороны интимного партнера. Эти факты скрываются большинством пациенток, редко активно выявляются медицинскими работниками, не отражены в амбулаторных картах, что является показателем высокой латентности проблемы.

При обращении на прием пациенток среднего возраста (29-53 года), разведенных, проживающих отдельно от супруга/партнера врачу следует иметь настороженность в отношении вероятного насилия со стороны интимного партнера.

Синяки, ожоги, переломы, утраты сознания в анамнезе являются индикаторами возможного жестокого обращения со стороны интимного партнера, на которые должен обращать внимание врач овп.

Для активного выявления максимального числа пострадавших и направления их в специализированные службы врачам овп необходимы дополнительные знания и навыки. Обучение врачей общей практики вопросам профилактики домашнего насилия может быть  включено в программы подготовки как на додипломном, так и на последипломном этапе.

Список литературы

1.    Горшкова И.Д., Шурыгина И.И. Насилие над женами в современных российских семьях. – М.: МаксПресс., 2003. – 172 с.

2.    Насилие и его влияние на здоровье: доклад u1086 о ситуации в мире / под ред. Круга Э.Г., Дальберг л.л., Мерси д.а., Эви Э.Б., Лозано Р. – М.: Издательство «Весь мир», 2003. – 350 с.

3.    Писклакова М., Синельников А. Между молчанием и криком. История, культура, политика и домашнее насилие. – М., 2004. – 88 с.

4.    Bradley F., et al. Reported frequency of domestic violence: cross – sectional survey of women attending general practice // Brit. Med. J. – 2002. – N. 324. – P. 1-6.

5.    Coker A.L. Frequency and correlates of intimate partner violence by type: physical, sexual and psychological bettering // Am J Public Health. – 2000. – V. 90. – N. 4. – P. 553-559.

6.    Hegarty K., Bush R. Prevalence and associations of partner abuse in women attending general practice:  a cross – sectional survey // Australian and New Zealand Journal of Public Health. – 2002. – Vol. 26. – N5. – P. 437–442.

7.    Hegarty K., Sheehan M., Schonfeld C . A multidimensional definition of partner abuse: development and preliminary validation of the composite abuse scale // Journal of Family Violence. – 1999. – Vol. 14. – N 1. – P. 399–415.

8.    Mazza D., Dennerstein L., Ryan V. Physical, sexual and emotional violence against women: a general practice – based study // Med. J. Aust.– 1996. – N. 164. – P. 14-17.

9.    Richardson J., Coid J., Petruckevitch A., et al. The Identifying domestic violence: cross – sectional study in primary care // BMJ. – 2002. – Vol. 324. – P. 1–6.

Summary

We screened 1,232 women attended 24 general practices in St Petersburg. Thirty-five percent of the survey participants admitted having been abused in an intimate relationship. Twenty-three percent had ever experienced severe combined abuse, 27.2% physical and 37.8% emotional abuse. Seven percent women self-reported partner abuse in the past year. Indicators of possible partner abuse are middle age, divorced or separated marital status, living separately from an intimate partner, history of injuries.