ЛАУРЕАТЫ ПРЕМИИ «РАНЕНЫЙ ЦЕЛИТЕЛЬ»  09.10.2016

РУБРИКА:  БИБЛИОТЕКАСТАТЬИ, ПРИСЛАННЫЕ НА САЙТ

Задержки темпа психического развития у детей

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева

 

 

Библиографическая ссылка

Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2011. № 3. С. 11-16.

Читать весь номер журнала …

Задержки темпа психического развития у детей

(обзор литературных данных)

 

Д.А. Емелина, И.В. Макаров

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

 

Резюме. В обзорной статье рассматриваются различные аспекты задержек темпа психического развития у детей – история вопроса, клиника, дифференциальная диагностика, этиопатогенез. Авторы указывают на недостаточность исследований, посвященных коморбидности задержек темпа психического развития с другими психопатологическими синдромами.


Ключевые слова: задержки психического развития, пограничная умственная отсталость, инфантилизм.

Developmental delay in children


D.A. Emelina, I.V. Makarov


St.-Petersburg V.M.Bekhterev psychoneurological research institute


Summary. The article reviews various aspects of developmental delay in children – the historical background, clinic, differential diagnostics, etiology and pathogenesis. Authors note on the small quantity of researches devoted comorbidity of developmental delay with other psychopathological syndromes.


Key words: developmental delay, DD-borderline mental retardation, infantilism.

 

История вопроса

Наличие пациентов, занимающих промежуточное положение между нормой и легкой умственной отсталостью, привлекло внимание специалистов еще в прошлом столетии. Для описания этой достаточно разнородной по клиническим проявлениям группы отечественные и зарубежные авторы использовали множество различных названий: «псевдонормальные» (Н.А. Добролюбов), «дети пограничной черты» (И. Борисов), «субнормальные» (А.И. Граборов), «слабоодаренные» (В.П.Кащенко; Г.В. Мурашов), «умственно недоразвитые» (П.П. Блонский, 1930), «дети, занимающие промежуточное положение между «малограмотными» и «ненормальными» (Бине), «субнормальные» и т.д. (И.Ф. Марковская, 1982; Е.И. Кириченко, 1983; Ф.М. Гайдук, 1988). Своеобразие терминологии и описания данной патологии исследователями в разных странах обусловлено спецификой подхода к изучению этих детей. Так, в англо-американской литературе используется термин «минимальная мозговая дисфункция» (ММД), официально принятый в 1962 г. на международной конференции детских невропатологов в Оксфорде (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова, 1978). В немецкой литературе использовалось психолого-педагогическое понятие «нарушение взаимоотношений» («школьного поведения»). Характерной особенностью этих детей является нарушение поведения в целом, что проявляется в трудностях подчинения правилам, невыполнении указаний взрослых, негативизме, эмоциональной неустойчивости. Многими отечественными авторами выделяются легкие формы психического недоразвития, обусловленные отрицательными культуральными влияниями [13, 17, 23, 25, 31, 57].

Начало еще одного направления в изучении задержек темпа психического развития было положено работами Е. Lasegne и К. Larrain (Г.Е. Сухарева, 1965), которые первыми описали клинику инфантилизма у детей. Позже Г. Антон в 1906 г., сужая данную группу, описал клинику психического инфантилизма и отметил, что, кроме незрелости эмоционально-волевой сферы, у таких детей обнаруживается и некоторое отставание в развитии познавательных способностей (не достигающее уровня олигофрении), внимания, памяти, что создает им определенные трудности при обучении (И.А. Юркова, 1959).

В отечественной литературе наибольшее распространение получил термин «задержка психического развития» (ЗПР), использованный Г.Е. Сухаревой (1965, 1970 гг.). Этого термина придерживались С.С. Мнухин (1968 г.), Т.А.Власова (1966 г.), Э.А. Пекелис (1971 г.), М.С. Певзнер (1972 г.), Е.И. Кириченко (1983 г.), Ф.М. Гайдук (1988 г.). По мнению многих исследователей, термин неудачен, так как задержка умственного развития не всегда носит временный характер, но может являться более или менее стойкой, что и отмечала еще Г.Е. Сухарева (1965 г.). Кроме того, термин «задержка психического развития» является недостаточно адекватным для обозначения пограничных интеллектуальных расстройств у подростков. В связи с этим В.В.Ковалев (1979 г.) считал целесообразным объединить все формы легкой интеллектуальной недостаточности понятием «пограничная интеллектуальная недостаточность».

Определение понятия и границы ЗПР

Задержка психического развития – вариант психического дизонтогенеза, к которому относятся различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между интеллектуальной нормой и умственной отсталостью и имеющие тенденцию к положительной динамике при хорошо организованной реабилитационной работе [5, 9, 19, 25, 31, 33, 57].
М.Ш.Вроно (1983 г.) были выделены основные клинические признаки, характерные для всех форм ЗПР:

1. Запаздывание развития основных психофизических функций (моторики, речи, социального поведения).

2. Эмоциональная незрелость.

3. Неравномерность развития отдельных психических функций.

4. Функциональный, обратимый характер нарушений.

Дети с ЗПР оказываются не готовыми к обучению в связи со следующими особенностями [5, 21, 23, 31, 34, 59]:

1. Выраженное нарушение у большинства из них функций активного внимания.

2. Недостаточность интегративной деятельности мозга затрудняет узнавание нестандартных изображений, детям трудно соединить отдельные детали рисунка в единый образ.

3. Отставание в формировании пространственных представлений, недостаточная ориентировка в собственном теле.

4. Низкая познавательная активность.

5. Недостаточное развитие тонкой моторики рук.

6. Двигательная расторможенность.

7. Недостаточные или искаженные навыки чтения, письма.

8. Эмоциональная неустойчивость.

Такие дети с трудом приспосабливаются к детскому коллективу, им свойственны колебания настроения и повышенная утомляемость.

Следует отметить, что указанные диагностические критерии лишь частично могут быть применимы к детям младшего дошкольного возраста. По причине частого сочетания ЗПР с речевыми нарушениями (Е.В.Мальцева, 1990; В.А.Ковшиков, 2006) дети в возрасте 3–4 лет часто оказываются не говорящими, а выраженные нарушения внимания и незрелость эмоционально-волевой сферы делают невозможным применение психологических методик.

Классификации ЗПР

Единых принципов систематики пограничных форм интеллектуальной недостаточности не существует. Классификация, основанная на этиопатогенетических механизмах, была предложена Г.Е.Сухаревой (1965 г.):

·      интеллектуальные нарушения в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения;

·      интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;

·      нарушения при различных формах инфантилизма;

·      вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;

·      функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекций и травм центральной нервной системы.

Другая классификация была предложена М.С. Певзнер и Т.А. Власовой (1966 г.), которые выделяли 2 основных варианта ЗПР:

• ЗПР, связанная с психическим и психофизическим инфантилизмом;

• ЗПР, обусловленная длительной церебрастенией.

В 1982 г. К.С. Лебединская представила новую клиническую классификацию, в которой варианты ЗПР дифференцировались по этиопатогенетическому принципу на следующие группы:

·       ЗПР конституционального происхождения;

·      ЗПР соматогенного происхождения;

·      ЗПР психогенного происхождения;

·      ЗПР церебрально-органического происхождения;

·       органический инфантилизм;

·      ЗПР с преобладанием функциональных нарушений познавательной деятельности и с недостаточной сформированностью отдельных корковых функций.

В дальнейшем эта классификация была дополнена И.Ф. Марковской (1995 г.), которая предложила разделить ЗПР церебрально-органического генеза на 2 группы:

а) группа А – в структуре дефекта преобладают черты незрелости эмоциональной сферы по типу органического инфантилизма;

б) группа Б – доминируют симптомы поврежденности: выявляются стойкие энцефалопатические расстройства, парциальные нарушения корковых функций, в структуре дефекта преобладают интеллектуальные нарушения.

По Г.В. Козловской и А.В. Горюновой (1998 г.), ЗПР подразделяются на:

1.  Первичные задержки церебрально-органического генеза (в их основе лежат гипоксические, травматические, инфекционные, токсические и другие факторы, действующие на развивающийся мозг в перинатальном периоде, приводящие к негрубому поражению головного мозга, не достигающему четкого органического дефекта).

2.  Вторичные задержки нервно-психического развития возникают на фоне первично неповрежденного головного мозга при хронических соматических заболеваниях.

3.  Особый вариант нарушений представляет задержанное развитие с диссоциированностью (расщеплением) и дисгармоничностью (неравномерностью) развития отдельных психических функций (с аутистическим синдромом).

Наиболее полная классификация ЗПР, на наш взгляд, была предложена В.В. Ковалевым (1979г.):
I. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности.

1.  Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма:

а) при простом психическом инфантилизме;

б) при осложненном психическом инфантилизме:

·          при сочетании психического инфантилизма с психоорганическим синдромом (органический инфантилизм по Г.Е. Сухаревой, 1965);

·           при сочетании психического инфантилизма с церебрастеническим синдромом;

·           при сочетании психического инфантилизма с невропатическими состояниями;

·           при сочетании психического инфантилизма с психоэндокринным синдромом.

2.  Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности:

а) при задержках развития речи;

б) при отставании развития так называемых школьных навыков (чтения, письма, счета);

в) при отставании развития психомоторики.

3.  Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант синдрома раннего детского аутизма).

ІІ. Энцефалопатические формы.

1.  Церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школьных навыков.

2.  Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций.

3.  Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах.

4.  Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии).

III. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств.

1.  Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте и тугоухости.

2.  Интеллектуальная недостаточность при слепоте, возникшей в раннем детстве.

IV. Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («педагогическая запущенность»).

Классификация ЗПР по степени тяжести была предложена Ф.М. Гайдуком (1988 г.). На основании проведенного клинико-психологического исследования были выделены три степени тяжести ЗПР: легкая, средняя и тяжелая (выраженная). Кроме того, по степени уравновешенности эмоционально-волевой и психомоторной сфер им были выделены следующие типы – тормозимый, неустойчивый и уравновешенный.

Эпидемиологические показатели

Данные о распространенности ЗПР весьма разноречивы. Не определены четкие границы этой группы, так как они в значительной мере зависят от социальных критериев, в частности от требований, предъявляемых обществом к интеллектуальным способностям ребенка (В.В. Ковалев, 1995; И.А. Коробейников, 1997). Пик выявляемости ЗПР приходится на ранний школьный возраст (7–10 лет), а данных о распространенности ЗПР в дошкольном возрасте мало. При эпидемиологическом исследовании, предпринятом в 1972–1973 гг. НИИ дефектологии АПН СССР в ряде регионов страны, ЗПР была обнаружена у 5–6% учащихся младших классов массовых школ (Т.А. Власова, К.С. Лебединская, 1975; И.Ф. Марковская, 1982). Среди систематически неуспевающих учащихся начальных классов массовых школ пограничная интеллектуальная недостаточность наблюдается у 52,5–79% (И.Л. Крыжановская, 1983; З.И. Калмыкова, 1986; П.П. Улба, 1987). Ю.С. Шевченко (1999 г.) считает, что в 80% случаев школьная неуспеваемость связана с различными состояниями когнитивной недостаточности, включая ЗПР. Среди детей дошкольного возраста, по данным У.В. Ульенковой (1984 г.), 20% отстают в усвоении программы. Клинико-психологическое обследование этих детей выявило у 50% из них ЗПР. По данным О.В. Масловой и соавт. (2001 г.), распространенность ЗПР у детей в возрасте до 3 лет составляет 1,2% как самостоятельное нозологическое состояние, или 8–10% в структуре общей психической патологии. В.М. Волошин и соавт. (2002 г.) отмечают, что более 70% учащихся учреждений общего среднего образования испытывают значительные сложности в усвоении базовой школьной программы обучения.

В литературе можно найти данные об увеличении численности детей с ЗПР за последнее десятилетие. Л.М. Шипицина (1995 г.) отмечает рост численности этих пациентов, указывая на то, что за период с 1990 по 1995 г. количество детей с ЗПР выросло в 2 раза. По данным И.Я. Гуровича и соавт. (2000 г.), заболеваемость умственной отсталостью среди детей и подростков за период с 1994 по 1999 г. увеличилась на 19,8%, значительно возросла также заболеваемость расстройствами непсихотического характера, в число которых входит и ЗПР. В.М. Волошин и соавт. (2002 г.) приводят данные, что за период с 1997 по 2002 г. частота психической патологии среди детей увеличилась на 16,7%, среди подростков – на 2,5%. Авторы также отмечают рост психических нарушений среди детей раннего возраста (до 3 лет).

Этиопатогенез ЗПР

Среди причин ЗПР выделяют биологические (в широком смысле) и социальные, которые в большинстве случаев действуют сочетанно (В.В. Ковалев, 1995). Биологические факторы представлены широким спектром влияний, включая разнообразные экзогенные вредности (соматические, инфекционные, эндокринные заболевания матери, интоксикации, токсикозы и патология течения беременности, несовместимость по резус-фактору, недоношенность, асфиксия, алкоголизм родителей, механические травмы, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы в первые годы жизни и т.д.), действующие в анте-, интра- и перинатальном периоде. Они отмечаются в анамнезе у 60–72% детей с ЗПР [9, 10, 12, 22, 24, 31, 43, 50, 54, 56–58].

По мнению ряда авторов [20, 25, 43, 44, 56, 58], степень патогенности неблагоприятного фактора зависит от его специфики, интенсивности, остроты, темпа, времени воздействия и стадии развития плода. Считается, что наиболее значимы экзогении, действующие в первый триместр беременности.

Ф.М. Гайдук (1988 г.), изучив анамнез 222 детей с ЗПР, пришел к выводу, что основной причиной церебрально-органического варианта заболевания является перинатальная патология, которая отмечалась в анамнезе в 49% случаев. Как отмечает Л.И. Пасечник (1989 г.), дети, родившиеся в осложненных родах, имели более низкие интеллектуальные показатели в сравнении со сверстниками из группы детей от нормально протекавших родов.

У детей в семьях, отягощенных родительским алкоголизмом, достоверно чаще выявляется ЗПР по энцефалопатическому типу. У родителей, страдающих алкогольной зависимостью, в 26–35% случаев рождаются дети с ЗПР (М.В. Романова, И.С. Романов, 1978).

Достаточно велика и значимость социальных факторов. Ф.М. Гайдук (1988 г.) отмечал, что неблагоприятные семейные условия имели место у большинства детей с ЗПР. К.С. Лебединская (1982 г.) считала, что значительная роль в фиксации эмоционально-волевой незрелости принадлежала неправильным условиям воспитания. По данным многих авторов, большинство детей с ЗПР воспитывались в условиях семейной дисгармонии, эмоционально-психической депривации, в семьях с низким культурным, образовательным и социальным уровнем [1, 17, 24, 29–31, 58].  В.М. Волошин и соавт. (2002 г.) отмечают, что формирование психических нарушений во многом зависит от социальных параметров. У 62% детей, воспитывающихся в интернатах, с раннего детства выявляется задержка психического созревания с нарушениями интеллекта. Не отвергается в рассмотрении вопросов этиологии ЗПР и роль постнатальных вредностей (Г.Е. Сухарева, 1965; В.В. Ковалев, 1979), однако на их долю приходится лишь небольшая часть детей с ЗПР. И.В. Добряков (1989 г.), анализируя динамику нервно-психических расстройств у детей школьного возраста с последствиями нейроинфекций, пришел к выводу, что на основе церебрастенического варианта может сформироваться и нарушение когнитивных функций.

Многие исследователи указывали на значимость генетических факторов в генезе ЗПР [1, 6, 9, 12, 18, 23, 25, 31, 56, 57]. Исследования в отношении значимости различных факторов, влияющих на формирование ЗПР, проведенные М.В. Злоказовой (2004 г.), показали, что чаще всего этиология ЗПР имеет мультифакториальный характер со значительным влиянием наследственности, перинатальной патологии и социальных факторов. Перинатальная патология в формировании ЗПР может играть ведущую роль в случае значительного воздействия патогенных перинатальных факторов, но в большинстве случаев она не является основной и единственной причиной ретардированного развития.

Патогенез пограничных форм интеллектуальной недостаточности мало изучен. По мнению М.С. Певзнер (1966 г.), основным механизмом «задержек психического развития» является нарушение созревания и функциональная недостаточность более молодых и сложных систем мозга, относящихся главным образом к лобным отделам коры больших полушарий, которые обеспечивают осуществление сознательных актов человеческого поведения и деятельности. По В.В. Ковалеву (1979 г.), в одних случаях преобладает механизм задержки темпа развития наиболее молодых функциональных систем мозга, в других, сопряженных с более стойкой интеллектуальной недостаточностью, – механизм негрубого органического повреждения мозга с выпадением структурных и функциональных элементов, необходимых для осуществления более высокого уровня интеллектуальных процессов.

Клинические проявления и нозологическая принадлежность ЗПР

В ряде работ прослеживается тенденция к выделению среди детей с ЗПР двух основных форм: дизонтогенетической и энцефалопатической [9, 25, 31, 41].

К дизонтогенетической форме ЗПР относятся синдромы инфантилизма. При простом психическом инфантилизме (В.В. Ковалев, 1979), к которому относится также выделенный Г.Е. Сухаревой (1959 г.) гармонический инфантилизм, психическая незрелость охватывает все сферы деятельности ребенка, в том числе и интеллектуальную, однако преобладают явления эмоционально-волевой незрелости. У большинства детей при этом интеллектуальная недостаточность имеет вторичный характер, определяемый главным образом отставанием в созревании компонентов формирующейся личности. Динамика описываемых состояний благоприятная [53, 57, 63, 65]. С возрастом, особенно при правильно организованном воспитании и обучении, проявления психического инфантилизма могут сглаживаться иногда вплоть до полного исчезновения, а интеллектуальная недостаточность – компенсироваться.

При осложненном психическом инфантилизме в клинической картине имеет место сочетание психического инфантилизма с другими психопатологическими проявлениями. В этой группе можно выделить несколько вариантов. Наиболее труден для дифференцировки первый вариант – «органический инфантилизм», описанный отечественными психиатрами [31, 46, 57, 63]. При органическом инфантилизме психический инфантилизм сочетается с психоорганическим синдромом. Этот вид инфантилизма чаще всего возникает в связи с последствиями ранних органических повреждений головного мозга разного генеза. В связи с этим он представляет промежуточную форму патологии между дизонтогенетическим и энцефалопатическими вариантами пограничной интеллектуальной недостаточности. Динамика органического инфантилизма менее благоприятна (Г.Е. Сухарева, 1965; И.А. Юркова, 1971; И.Л. Крыжановская, 1982). У детей этой группы с возрастом более отчетливой становится интеллектуальная недостаточность, что приводит к стойкой неуспеваемости при обучении в общеобразовательной школе. У части из них в пубертатном и препубертатном возрасте усиливаются психопатоподобные нарушения поведения, агрессивность, патология влечений. По В.В. Ковалеву (1979 г.), часть случаев можно отнести к умственной отсталости, а часть – к пограничной интеллектуальной недостаточности.

К вариантам осложненного инфантилизма относится довольно распространенный церебрастенический вариант (В.В. Ковалев, 1979, 1995). При этом варианте психический инфантилизм сочетается с церебрастеническим синдромом, который проявляется симптомами раздражительной слабости: повышенной возбудимостью в сочетании с истощаемостью, выраженной неустойчивостью внимания, капризностью, двигательной расторможенностью и разнообразными соматовегетативными нарушениями (расстройства сна, аппетита, вазовегетативные проявления). Близок к церебрастеническому невропатический вариант инфантилизма (В.В.Ковалев, 1979), при котором психический инфантилизм сочетается с проявлением синдрома невропатии. В структуре личности детей с этим вариантом наряду с эмоционально-волевой незрелостью также выражены астенические черты – повышенная тормозимость, робость, пугливость, впечатлительность, несамостоятельность, чрезмерная привязанность к матери, неумение постоять за себя, трудности адаптации в условиях детских учреждений. Интеллектуальные нарушения и школьная неуспеваемость при этом варианте имеют тенденцию к компенсации (И.Л. Крыжановская, 1982).

При эндокринных вариантах психического инфантилизма клиническая картина определяется сочетанием черт инфантилизма с особенностями психики, типичными для того или иного эндокринного психосиндрома (Г.Е. Сухарева, 1965; В.В. Ковалев, 1979). В целом прогноз при органическом инфантилизме менее благоприятен, чем при неосложненном инфантилизме.

Следующую большую группу образуют энцефалопатические формы ЗПР. Основным этиологическим фактором, преобладающим в данной группе, является резидуально-органическое поражение головного мозга, в связи с чем многими авторами эта группа задержек обозначается как ЗПР церебрально-органического генеза. В отличие от более грубых и менее обратимых расстройств при органической деменции описываемые в данной группе состояния носят более обратимый характер, что позволяет включить их в группу пограничных форм интеллектуальной недостаточности. Наиболее часто встречаются варианты ЗПР церебрально-органического генеза, в возникновении которых ведущая роль принадлежит вредностям перинатального периода.

С учетом того что уравновешенность эмоционально-волевой и психомоторной сфер оказывает большое влияние на степень использования потенциальных интеллектуальных способностей и уровень дезадаптации, Ф.М. Гайдук (1988 г.) считал необходимым выделить типы ЗПР: тормозимый, неустойчивый и уравновешенный.

Неустойчивый тип ЗПР встречался чаще других – у 65% обследованных. Дети с неустойчивым типом ЗПР характеризовались повышенной двигательной активностью, аффективной взрывчатостью, неустойчивостью настроения, склонностью к активным формам протеста и реакциям агрессивно-защитного характера, иногда у них отмечался эйфорический фон настроения. К тормозимому типу ЗПР было отнесено 26% детей. У них имели место снижение настроения, психической и двигательной активности, а также темпа работоспособности. Дети отличались неуверенностью, робостью, стеснительностью, склонностью к реакциям пассивно-защитного характера. Самым редким был тип с эмоционально-волевой уравновешенностью – у 9% детей. Эти дети были общительными, активными. Настроение в основном отличалось устойчивостью. Темп деятельности – ровный. Патохарактерологические реакции отсутствовали, а характерологические были редкими, кратковременными и психологически понятными.

Выделяется еще одна обширная группа ЗПР, обусловленная парциальным нарушением темпа созревания отдельных нейрофизиологических систем: мозговых механизмов речи, психомоторики, механизмов, определяющих выработку так называемых школьных навыков – чтения, письма, счета [13, 23, 25, 47, 48, 50, 57].

Дифференциальная диагностика

Вопросам дифференциальной диагностики ЗПР и сходных с ней состояний посвящены работы многих отечественных ученых [36, 40, 44, 50, 55, 57, 60, 63]. В дошкольном возрасте ЗПР чаще всего приходится дифференцировать с синдромами алалии, аутизмом и олигофренией.

Дифференциальный диагноз между умственной отсталостью и инфантилизмом изучался различными авторами (А.Ф. Мельникова, 1936; И.А. Юркова, 1959; М.С. Певзнер, 1966). В клинической картине неосложненного инфантилизма, в отличие от олигофрении, присутствуют большая живость психики, повышенный интерес к окружающему, яркость эмоций, большая инициативность и отсутствие инертности, более высокий уровень логических процессов.

Дифференциальная диагностика органического инфантилизма значительно сложнее, поскольку у этих больных отмечаются основные признаки олигофрении – сниженный уровень обобщения и неспособность к отвлеченному мышлению. Однако клиницисты [25, 32, 40, 57] подчеркивают иную иерархию структуры нарушений познавательной деятельности в случаях органического инфантилизма, чем при олигофрении: наибольшую недостаточность не мышления как такового (способности к отвлечению и обобщению), а дефицитарность «предпосылок» мышления.

Дифференциальный диагноз интеллектуальных расстройств при астении с олигофренией обычно не вызывает затруднений. При тщательном изучении данных соматического и психического состояния ребенка можно установить, что интеллектуальная продуктивность снижена в связи с неустойчивым тонусом внимания и неспособностью к длительному психическому напряжению [3, 12, 23, 24, 30, 36, 39, 50, 57].

Особенно важно различать умственную отсталость и ЗПР церебрально-органического генеза. Основные отличительные признаки описаны в работах многих авторов [6, 12, 21, 23, 25, 31, 33, 35, 41, 57]. Для нарушений познавательной деятельности при ЗПР характерны парциальность, мозаичность в развитии всех компонентов психической деятельности ребенка. В сравнении с умственно отсталыми детьми у детей с ЗПР гораздо выше потенциальные возможности развития их познавательной деятельности, и в особенности высших форм мышления – обобщения, сравнения, анализа, синтеза, отвлечения, абстрагирования. При ЗПР в большей мере страдают предпосылки интеллектуальной деятельности. Дети с ЗПР хорошо принимают помощь взрослого и даже помощь более продвинутого сверстника. Игровая деятельность детей с ЗПР более развита и носит более эмоциональный характер. Игровое предъявление заданий повышает продуктивность деятельности детей с ЗПР, в то время как для умственно отсталых дошкольников оно может служить поводом для непроизвольного соскальзывания ребенка с выполнения задания. Для детей с ЗПР характерна большая яркость эмоций, которая позволяет им более длительное время сосредоточиваться на выполнении заданий, вызывающих их непосредственный интерес. В соматическом облике детей с ЗПР в основном отсутствует диспластичность, а в неврологическом статусе обычно не отмечается грубых органических проявлений.

Особые трудности представляет разграничение ЗПР и тяжелых нарушений речи коркового генеза (моторная и сенсорная алалия). Для дифференциальной диагностики важно знать, что ребенок с моторной алалией отличается крайне низкой речевой активностью (В.А. Ковшиков, 2006). Кроме того, нужно помнить, что при моторной алалии более всего страдают звукопроизношение и фразовая речь, а возможности усвоения норм родного языка стойко нарушены. У ребенка с сенсорной алалией имеют место нарушения произвольного внимания, обусловленные истощаемостью слуховой функции; дети не умеют «прислушиваться», быстро утомляются, теряют интерес. Часто ребенок вступает в контакт только с близкими людьми, что обусловлено такими особенностями в общении, как выраженная интонационная окрашенность, жестовое сопровождение речи матери. На стадии возрастания речевой активности, приобретающей характер общения, выраженными становятся проявления эхолалии. При этом ребенок с сенсомоторной алалией может участвовать в подвижных играх со сверстниками, не требующих вербализации.

Сложности для диагностики представляет разграничение ЗПР и аутизма. В группе ЗПР церебрально-органического генеза во многих случаях имеют место отдельные проявления аутистического поведения (двигательные стереотипии, гипопрозексия, примитивные, монотонные игры и т.д.), которые, однако, в отличие от аутизма как аномалии психического развития имеют фрагментарный характер и при них отсутствует главное проявление аутизма – несформированность потребности в общении с окружающими (К.С. Лебединская, О.С. Никольская, 1989). Все дети с органическим поражением центральной нервной системы стремятся к общению с окружающими, они не отгорожены от внешнего мира, не избегают зрительного контакта и не проявляют особого диссоциированного поведения, характерного для раннего детского аутизма.

Основные затруднения, возникающие при дифференциальной диагностике ЗПР с умственной отсталостью, связаны с необходимостью полной и точной оценки структуры и уровня нарушений интеллектуальной деятельности ребенка. Кроме того, качественная неоднородность детей с ЗПР требует внутренней дифференциации, которая должна рассматриваться как обязательное условие для оптимального выбора форм и методов психолого-педагогической и медицинской коррекции. В любом случае, диагноз задержки темпа психического развития не может оставаться позднее 11–13 или в крайнем случае 12–14 лет (И.В. Макаров, 2007; Н.Г. Незнанов, И.В. Макаров, 2009).

Заключение
Можно констатировать, что на сегодняшний день не существует единых принципов систематики ЗПР. Не выработана единая точка зрения по поводу самостоятельности данного диагноза. Основываясь на данных ведущих исследователей, наиболее целесообразно рассматривать ЗПР как сборную группу различных по этиологии и патогенезу синдромов, имеющих сходную клиническую картину. В таком случае остается открытым вопрос о нозологической принадлежности психического инфантилизма. К сожалению, нет четких критериев постановки диагноза в группе детей младшего и дошкольного возраста. Пик выявляемости приходится на младший школьный возраст (7–10 лет), что слишком поздно для осуществления эффективной реабилитации. Нет единого мнения о том, до какого возраста правомерен диагноз ЗПР. Данные о распространенности различных синдромов при ЗПР разноречивы, недостаточно исследований в отношении коморбидных ЗПР психопатологических состояний в группе детей младшего и дошкольного возраста. Работы в этой области имели бы большое значение, так как зачастую клиническая картина и прогноз определяются не только признаками задержанного развития, но и совокупностью всех синдромов, входящих в структуру заболевания. Это также позволило бы индивидуализировать тактику терапевтического ведения пациентов с ЗПР и повысить результативность лечения и реабилитации.

 

Литература

1.         Амоаший С.А. Органический инфантилизм в подростково-юношеском возрасте. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1987.

2.         Блонский П.П. Трудные школьники. М., 1929.

3.         Бооркес де Бустаманте А. Дифференциальная диагностика задержек умственного развития. Автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 1978.

4.         Власова Т.А. Актуальные проблемы клинического изучения ЗПР у детей. Дефектология. 1975; 6: 8–17.

5.         Власова Т.А. Дети с задержкой психического развития. М.: Педагогика, 1984.

6.         Власова Т.А. Дети с отклонениями в развитии (отграничение олигофрении от сходных состояний). М.: Просвещение, 1966.

7.         Волошин В.М. Состояние и перспективы развития детской психиатрической службы в России. Соц. и клин. психиатрия. 2002; 2: 5–10.

8.         Вроно М.Ш. Олигофрении. Руководство по психиатрии. Т. 2. М.: Медицина, 1983; с. 447–54.

9.         Гайдук Ф.М. Задержки психического развития церебрально-органического генеза у детей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1988.

10.     Головань Л.И. Об отношении к пограничной умственной отсталости некоторых синдромов с нарушениями познавательной деятельности и поведения. Труды МНИИП МЗ РСФСР. Т. 69. 1975; с. 45–55.

11.     Гурович И.Я. Динамика показателей деятельности психиатрической службы России (1994–1999 гг.). М., 2000.

12.     Демьянов Ю.Г. Клинико-психологическое исследование детей с затруднениями в усвоении элементарных школьных навыков. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1970.

13.     Демьянов Ю.Г. Психопатология детского возраста. СПб., 1993.

14.     Дети с нарушениями общения. Под ред. К.С.Лебединской, О.С.Никольской, Е.Р.Баенской. М.: Просвещение, 1989.

15.     Добряков И.В. Динамика нервно-психических расстройств у детей школьного возраста с последствиями острых нейроинфекций (реабилитационный аспект). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л., 1989.

16.     Журба Л.Т. Минимальная мозговая дисфункция. М.: ВНИИМИ, 1978.

17.     Захаров А.И. Влияние семейных факторов на снижение темпа психического развития детей. 1976; с. 37–43.

18.     Злоказова М.В. Значимость перинатальной патологии, социальных и наследственных факторов на формирование задержки психического развития. Рос. психиатр. журн. 2004; 4: 49–52.

19.     Злоказова М.В. Задержка психического развития (клинико-психологические, сравнительно-возрастные и реабилитационные аспекты). Дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2004.

20.     Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. Л., 1982.

21.     Калмыкова З.И. Отстающие в учении школьники. Проблемы психического развития. М., 1986; с. 9–84.

22.      Каубиш В.К. К вопросу о влиянии неблагополучных родов на развитие детей. Всерос. науч. конференция по психоневрологии детского возраста. Л., 1965; с. 63–5.

23.     Кириченко Е.И. Задержка психического развития в детском возрасте. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1983.

24.     Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. 2-е изд. М.: Медицина, 1995.

25.     Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1979.

26.     Ковшиков В.А. Экспрессивная алалия и методы ее преодоления. СПб.: КАРО, 2006.

27.     Козловская Г.В. Задержки психического развития. Патология психического развития. Под. ред. акад. А.C.Тиганова. М.: НЦПЗ РАМН, 1998.

28.     Коробейников И.А. Особенности социализации детей с легкими формами психического недоразвития. Автореф. дис. ... д-ра психол. наук. М., 1997.

29.     Коробейников И.А. Патопсихологическая дифференциация некоторых форм психического недоразвития у детей предшкольного возраста. Автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 1980.

30.     Крыжановская И.Л. Особенности возрастной динамики клинико-психопатологической картины при пограничной интеллектуальной недостаточности у детей младшего школьного возраста. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1983.

31.     Лебединская К.С. Актуальные проблемы диагностики задержки психического развития у детей. М., 1982; с. 9–13.

32.     Лебединская К.С. Клинические варианты задержки психического развития. Журн. неврологии и психиатрии. М., 1980; 3: 16–20.

33.     Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. М.: МГУ, 1985.

34.     Лубовский В.И. Высшая нервная деятельность и психологические особенности детей с задержкой развития. Дефектология. 1972; 4: 10–6.

35.     Ляпидевский С.С. Некоторые проблемы динамики развития отстающих детей. Сб.: Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка. Т. 1. М.: АПН РСФСР, 1956; с. 401–18.

36.     Ляпидевский С.С., Шостак Б.И. Клиника олигофрении. Учебное пособие. М.: Просвещение, 1973.

37.     Макаров И.В. Олигофрении. Систематика, клиника, диагностика. Лекции по детской психиатрии. СПб.: Речь, 2007; с. 126–46.

38.     Мальцева Е.В. Особенности нарушения речи у детей с ЗПР. Дефектология. 1990; 6: 10–8.

39.     Марковская И.Ф. Задержка психического развития: клиническая и нейропсихологическая диагностика. М.: Компенс-центр, 1995.

40.     Марковская И.Ф. Нейропсихологическая характеристика детей с задержкой психического развития. Журн. неврол. и психиатр. 1977; 12: 1858–62.

41.     Марковская И.Ф. Задержка психического развития церебрального органического генеза. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л., 1982.

42.     Маслова О.И. Диагностика и структура неврологических синдромов психического дизонтогенеза детей раннего возраста. М., 2001.

43.     Мастюкова Е.М. К вопросу о роли родовой травмы и асфиксии в происхождении умственной отсталости. Журн. неврол. и психиатр. 1964; 7: 1053–7.

44.     Мастюкова Е.М. Ребенок с отклонениями в развитии. Ранняя диагностика и коррекция. М.: Просвещение, 1992.

45.     Мельникова А.Ф. К вопросу о синдроме психофизического инфантилизма в дошкольном возрасте. Вопр. психоневрологии детей и подростков. Т. 3. М., 1936; с. 211.

46.     Мнухин С.С. О временных задержках, замедленном темпе психического развития и психического инфантилизма. Т. 51. Л., 1968; с. 70–8.

47.     Мнухин С.С. О резидуальных нервно-психических расстройствах у детей. Т. 51. Л., 1968; с. 5–22.

48.     Мнухин С.С. О клинико-физиологической классификации состояний психического недоразвития у детей. Труды НИПНИ им. Бехтерева. Т. 25. Л., 1961; с. 67–79.

49.     Незнанов Н.Г. Умственная отсталость. Психиатрия: национальное руководство. Под ред. Т.Б.Дмитриевой, В.Н.Краснова, Н.Г.Незнанова и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 653–81.

50.     Певзнер М.С. Дети с отклонениями в развитии. М., 1966.
51. Певзнер М.С. Клиническая характеристика детей с задержкой развития.

51.     Дефектология. 1972; 3: 3–9.

52.     Пекелис Э.Я. Клинико-педагогическая характеристика детей с задержкой психического развития и цереброастенией и опыт коррекционно-воспитательной работы с ними. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1971.

53.     Рейдибойм М.Г. Задержка психического развития у детей (развитие взглядов и некоторые современные клинико-психологические представления). Дефектология. 1977; 2: 24–32.

54.     Романова М.В., Романов Н.С. Особенности нервно-психического развития детей дошкольного возраста, родившихся от родителей, страдающих хроническим алкоголизмом. Всерос. конференция по неврологии и психиатрии детского возраста. М., 1978.

55.     Русских В.В. Олигофрения и смежные формы. М.: Медицина, 1969.

56.     Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. 2. М., 1959.

57.     Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. 3. М., 1965.

58.     Улба П.П. Задержка психического развития у детей младшего школьного возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Тарту, 1987.

59.     Ульенкова У.В. Дети с задержкой психического развития. Н.Новгород, 1994.

60.     Фрейеров О.Е. Легкие степени олигофрении. М.: Медицина, 1968.

61.     Шевченко Ю.С. Актуальные проблемы совершенствования детско-подростковой психиатрической службы. Матер. IV Конгресса педиатров России. Охрана психического здоровья детей и подростков. М., 1999; с. 104–5.

62.     Шипицина Л.М. Интегрированное обучение детей с проблемами в развитии. Вестн. психосоц. и коррекц.-реабилитац. работы. 1995; 3: 29–35.

63.     Юркова И.А. К проблеме дифференциального диагноза олигофрении и так называемого психического инфантилизма. Тезисы докладов Объединенной научной сессии. Пермь, 1959; с. 454–61.

64.     Юркова И.А. Динамика отдельных клинических вариантов психического инфантилизма у детей. Журн. неврол. и психиатр. 1959; 7: 863–7.

65.     Юркова И.А. О некоторых клинических особенностях психического инфантилизма. М., 1971; с. 25–31.


Сведения об авторах


Емелина Дарья Андреевна – врач-психиатр отд-ния детской психиатрии ФГУ СПб НИПНИ им. В.М.
Бехтерева.
E-mail
dashaberkos@mail.ru


Макаров Игорь Владимирович – д-р мед. наук, гл. науч. сотр., руководитель отд-ния детской психиатрии ФГУ СПб НИПНИ им. В.М.
Бехтерева.

E-mail: ppsy@list.ru

 

 

 






 

Пишите на адрес info@medpsy.ru "Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player