К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений

Е.А. Григорьева, Л.К. Хохлов

Кафедра психиатрии и медицинской психологии с курсом ФПДО Ярославской государственной медицинской академии

Резюме. Существуют различные понятия, которые вкладываются в термин «психосоматические расстройства». Противоречия объясняются сложностью взаимоотношений психического и соматического, функционального и органического. Одним из основных вопросов дифференциальной диагностики в психиатрии остается вопрос о том, чем является психическое расстройство, которое развивается вслед за соматическим недугом, соматогенным расстройством, эндогенным расстройством или психогенным расстройством.

Ключевые слова: психосоматические, соматопсихические расстройства.

About the problem of psychosomatic, somatopsychical relations

E.A.Grigorieva, L.K.Hohlov
Department of Psychiatry and Medical Psychology Yaroslavl State Medical Academy

Summary. There are various concepts that can be embedded in the term psychosomatic disorder. This contradiction is explained by the complexity of relations between mental and physical, functional and organic. One of the main issues of differential diagnosis in psychiatry remains the question: what is the nature of the mental disorder that develops after somatic illness? Is that disorder the somatogenic disorder or endogenous disorder or psychogenic disorder?

Key words: psychosomatic, somatopsychical disorder.

В историко-хронологической динамике концепция психосоматической медицины, психосоматическое направление во многом претерпели и продолжают претерпевать изменения. На первоначальных этапах многое казалось более бесспорным, более принятым. Время, несмотря на несомненные успехи и соматической, и психической медицины, не только обогатило, усложнило представления, но и привело, к сожалению, к еще большей противоречивости взглядов.

 Эта тенденция находит особенно очевидное выражение в понимании самого психосоматического расстройства, отношений психического и соматического. Здесь, на наш взгляд, можно говорить, по крайней мере, о трех основных группах воззрений, между которыми масса переходов, вариаций.

Первая группа – классическая, первоначальная позиция, особенно характерная для исследований, относящихся к 1930–1950 гг. Термину «психосоматическое расстройство» придается сравнительно узкое, по существу этиологическое значение, но односторонне направленное, однобокое: первично – психическое, вторично – соматическое. Такую зависимость подразумевает и сам термин «психосоматика» (в противоположность термину «соматопсихиатрия»), а также популярный некогда в нашей стране применительно к анализируемой ситуации термин «кортико-висцеральная патология». Психосоматическими называют соматические заболевания (органические, функциональные) если не вызванные, то стоящие в тесной связи с психогениями, своеобразиями личности. Данная точка зрения находит отражение и в современных источниках. Так, в американском руководстве по психиатрии [1] к психосоматическим нарушениям отнесены только органические (истинные) соматические заболевания, вызванные психологическими факторами, и функциональные психосоматозы (соматоформные расстройства).

Вторая группа воззрений – более широкий, но все же ограниченный определенными рамками подход к понятию психосоматического расстройства, который получает распространение позднее, примерно с 60-х годов прошлого столетия. Это тоже этиологические представления, но двусторонне направленные: первичным и вторичным по отношению друг к другу может быть и психическое, и соматическое. Такая позиция прослеживается в отечественном руководстве по психиатрии (А.Б.Смулевич): в рамки психосоматической патологии включаются не только органические и функциональные психосоматозы, но и нозогении, и соматогенные психические расстройства [2]. Таким образом, отношения этиологических факторов раздвигаются: рассматриваются не только психологические факторы как причина соматических заболеваний, но и соматическое неблагополучие как причина психического расстройства. При этом допускаются два пути влияния соматической патологии на психическую сферу: психотравмирующий (переживание соматической болезни, нозогении) и экзогенно-органический, соматогенный (соматогенные психические расстройства, которые традиционно считают предметом ведения так называемой соматопсихиатрии).

И третья группа воззрений – формальные представления: почти любое сочетание (одновременная, последовательная коморбидность) соматических и психических, преимущественно невыраженных нарушений расценивается как психосоматическая патология. При этом не остаются вне поля зрения соотношения, взаимовлияния различных патогенных факторов, но вопрос о том, что первично, а что вторично (в нозологическом плане) вообще может игнорироваться. Начинают преобладать взгляды, что психологические факторы при соматической болезни только «триггер», т.е. преципитирующий («проявляющий») фактор, а не доминирующая причина. Эта точка зрения (особенно популярная у психотерапевтов, врачей-интернистов) прослеживается в ряде тематических монографий. Например, в монографии Н. Пезешкиана «Психосоматика и позитивная психотерапия» в перечень «картин болезней» включается 39 наименований, в том числе рак, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, шизофрения и эндогенная депрессия, заболевания зубов и нижнечелюстных суставов [3]. Подобная позиция практически граничит с отрицанием специально психосоматической патологии. И в «Оксфордском руководстве по психиатрии» психосоматические расстройства как таковые не выделяются: «Попытки выделить подгруппу так называемых психосоматических заболеваний не имеют объективных оснований». «Эмоция может сопровождаться физиологическими изменениями, но пока никому не удалось доказать, что эти изменения действительно способны приводить к развитию патологических состояний, и раскрыть соответствующие механизмы» [4]. И вместо «подгруппы» психосоматических заболеваний выделяется пять типов связей между соматическим заболеванием и психическим расстройством (по нашему мнению, может быть выделено и большее число типов связей).

Позиция Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) по вопросу о психосоматической патологии близка к классическим представлениям, но более осторожная: видимо, учтены существующие здесь разноречия, перемены во взглядах, требования доказательной медицины. В МКБ-10 термин «психосоматическое расстройство» для непосредственного обозначения диагностических рубрик не используется, чтобы не создать впечатления, будто при других заболеваниях психологические факторы не играют роли в их возникновении, динамике и исходе. При этом в введении к психиатрической систематике поясняется: то, что в других классификациях квалифицируется как психосоматические нарушения, в МКБ-10 обозначается как соматоформные расстройства, расстройства приема пищи (нервная анорексия; нервная булимия; рвота, связанная с другими психологическими расстройствами), сексуальные дисфункции. В 5-м классе МКБ-10, где речь идет о психических и поведенческих расстройствах, содержится категория F54 «Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами и заболеваниями, квалифицированными в других рубриках». Данную категорию рекомендуется использовать для указания на эмоциональное происхождение, психогенез физических расстройств, отнесенных к другим классам. Таким образом, принимается во внимание труднодоказуемость, проблемность того, что психологические факторы могут быть причиной определенного круга соматических заболеваний, спорность вопроса, какие конкретно соматические болезни имеют основания относиться к психосоматическим.

Приведенная противоречивость, разброс суждений объясняются, по-видимому, сложностью психосоматических и соматопсихических отношений, особенно в современный период [5–8]. Давно многие заболевания стали протекать мягче, атипично (патоморфоз). Эта тенденция продолжает нарастать, однако есть затруднения с дифференциальной диагностикой. Цивилизация, несомненно, изменила жизнь людей в лучшую сторону, но вместе с тем из-за ускоренных перемен в образе жизни, в среде существования создаются условия, когда экологическая система не всегда наилучшим образом соответствует физическим и психическим свойствам человека. В результате цивилизация, современная социальная ситуация «создают физические условия, которые, подобно физическим обстоятельствам, воздействуют на жизнь тела и тем самым могут привести к возникновению аномальных состояний души» [9]. Усложняются условия развития заболеваний – из-за массы патогенных, иногда новых факторов. И более острой становится проблема комплексности и отставленности причин, приводящих к патологии, оценка с позиций доказательной медицины патогенной роли, удельного веса конкретных вредностей. Возрастают трудности в установлении главной, ведущей причины. Патогенные факторы могут быть (каждый в отдельности) негрубыми, однако в комбинации (одновременной, последовательной) способными привести к выраженному расстройству. Комплексность, континуум условий возникновения патологии, мультифакториальное ее происхождение с участием и психогенных, и экзогенно-органических, и эндогенных факторов у людей с разной конституцией приводят к многоликости, континууму клинических картин, нередко очень сходных при, казалось бы, различной принятой нозологии. В дополнение к сказанному процитируем А.Д.Сперанского: «Течение реакции есть цепь из отдельных звеньев. У каждого следующего звена не может быть той же причины, что и у предыдущего. Ясно, что по мере движения процесса непрерывно меняется и его движущая сила» [10]. Первоначальные вредности могут привести к этиологическим факторам второго, третьего порядка и т.д. В этой ситуации и порождается многообразие мнений в отношении того, что такое психосоматическое расстройство, и могут возникать (и возникают) увлечения то психосоматическими отношениями в ущерб соматопсихическим, то наоборот.

Одним из основных вопросов дифференциальной диагностики в психиатрии остается вопрос о том, является ли развивающееся вслед за соматическим недугом психическое расстройство соматогенным, эндогенным или психогенным (нозогения, иная психогенная реакция).

Традиционно при отграничении, установлении диагноза экзогенного типа реакции психиатры опираются на критерии К. Шнейдера: выраженная соматическая патология [14]; совпадение во времени соматической болезни и начала психического расстройства [4]; параллелизм в динамике соматических и психических нарушений – соматопсихический параллелизм [11]; экзогенно-органические психопатологические проявления [1]. Но надежность этих критериев в диагностике в современных условиях в силу ранее изложенного снижается. Все труднее обнаружить в психопатологической картине не только специфическое, но и характерное, тем более что и эндогенное заболевание, начавшееся вслед за экзогенией, соматогенией, нередко видоизменяется, получает гетерогенные черты. А.С. Тиганов, Д.Д. Орловская резюмируют: «Синдромы экзогенного типа реакций, описанные К. Bonhoeffer, сейчас в «чистом» виде почти не встречаются, и преобладают своеобразные «сплавы» (W. Scheid), переходы от одного синдрома к другому» [12].

Трудности возникают и при определении соматопсихического параллелизма, так как часто (особенно при наличии и психопатологии) соматическая болезнь протекает неявно, больные недостаточно доступны детальному соматическому исследованию, а нередко отсутствуют условия для этого. В отношении соматопсихического параллелизма нужно сказать следующее: о тяжести того или иного расстройства (особенно в психиатрии) мы обычно имеем возможность судить лишь по внешней, доступной наблюдению при принятых формах ведения больных клинической картине, а не по выраженности, скажем, непосредственного церебрального поражения, локализации процесса (вспомним стратегические зоны). Информативные исследования патологии головного мозга не всегда доступны даже при наличии современных методов (разрешающая способность их не абсолютна). Но остается несомненным, что наши исследовательские возможности в последние десятилетия существенно возросли, и в результате при надлежащем обследовании больного можно иметь более адекватные представления о тяжести патологии. В связи с изложенным как никогда актуально звучит высказывание А.В. Снежневского, относящееся еще к 1940 г.: «Поэтому так часто констатируемое отсутствие параллелизма между соматическими и психическими изменениями по существу является мнимым» [13].

С появлением новых, более информативных методов исследования и соматической, и мозговой патологии по-новому встает проблема функционально-органического [11]. При дифференциации психосоматических расстройств, их разновидностей важным обстоятельством является, какие проявления болезни носят функциональный характер, связанны с психологическими факторами (психогенез), а какие имеют органическую в широком смысле природу (органогенез). И в настоящее время у больных, часто с давно установленным и, казалось бы, убедительным диагнозом соматоформного расстройства (когда отмечаются жалобы, соматовегетативные проявления такого же типа, как у пациентов с «истинными» соматическими расстройствами) выявляются органические изменения в соматической сфере и в структурах головного мозга, ведающих вегетативными и эндокринными функциями. С другой стороны, при психических болезнях (например, типа соматизированной депрессии и др.) обнаруживается патология в зонах головного мозга, поражение которых теоретически может быть причиной психопатологии (психоморфология).

Пример клинического наблюдения

Больной 1976 года рождения. Наблюдался нами последний раз в феврале 2010 г. Наследственность: отец злоупотреблял алкоголем, рано умер. В родах применялась вакуум-экстракция. Развивался правильно, окончил 9 классов школы, сельхозтехникум, учился средне. В продолжение 10 лет не без успеха занимался предпринимательской деятельностью. Работал много, без регламента, переутомлялся. В последний год из-за болезни оставил работу. 11 лет проживает в браке, детей нет. По характеру преморбидно общительный, активный, несколько раздражительный. Курит с 18 лет до 1 пачки сигарет в день, последний год – до 0,5 пачки. Алкоголь употребляет редко и помалу. В детстве – эпизод фебрильных судорог, а также эпизод потери сознания после инсоляции. Часто были простудные заболевания (ОРВИ, бронхит). В юношеском возрасте – бронхиальная астма, в связи с чем был освобожден от службы в армии.

Болен с 2000 г. после проведенного курса большими дозами антибиотиков – хламидиозный простатит. Стали беспокоить, особенно после обильного приема пищи, спастические боли, начинающиеся в области ануса, нижней части живота и распространяющиеся на эпигастральную область; одновременно ощущения дрожания, переливания, тошноты после приема пищи, горечи во рту, отрыжки, изжоги; понос. Поначалу эти явления были преходящими. Перешел на диету, на которой чувствовал себя лучше: густой рисовый суп на курином бульоне, негустая гречневая каша; ел понемногу до 6 раз в день. Аппетит снизился. Постепенно снизился вес тела (на 10 кг). Последнее время вес 61 кг при росте 186 см. Продолжал, несмотря на заболевание, работать.

В течение последнего года состояние ухудшилось, особенно в последние 4 мес (с сентября 2009 г.). Часто головные боли, субфебрильная температура тела (до 37,5°С). Спит только после приема феназепама (0,5 мг) до 10–11 ч/сут. По пробуждении – пониженное настроение, тревожное ожидание соматического неблагополучия. После принятия пищи возникает на весь день «ощущение спазма во всей брюшной полости», отрыжка воздухом, горечью, изжога, тошнота, вздутие живота, послабление стула. Усиливается тревога, возникает сердцебиение, головокружение, затруднение дыхания, иногда страх смерти. Нарастает общая слабость, снижается активность. Много времени проводит дома, обычно у телевизора. По-прежнему рад общению с близкими, знакомыми (ежедневно прогулки), но чувствует себя при этом неловко: не работает, худой, болезненный, не такой, каким его знали раньше.

За время болезни находился на стационарном лечении в квалифицированных гастроэнтерологических учреждениях. В октябре 2009 г. в течение нескольких дней находился в психиатрической больнице, в ноябре–декабре 2009 г. (1 мес) – в клинике неврозов.

Проводились разнообразные многочисленные исследования. Определялась следующая патология: сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника, ротация позвонков; хронический простатит; бронхиальная астма, атопическая форма, легкое течение в стадии стойкой ремиссии; синусовая тахикардия (89–105 уд/мин), неполная блокада пучка Гиса; вегетососудистая дистония. Далее (с некоторыми вариациями при разных формах обследования и в разное время): умеренный висцероптоз; гемангиома левой доли печени; диффузные изменения поджелудочной железы; медикаментозный глоссит; при посеве кала на дисбактериоз – повышение количества энтеробактерий, снижение бифидобактерий; хронический гастродуоденит с очаговой атрофией слизистой; хронический спастический колит; косвенные признаки спаечного процесса в нижних отделах брюшной полости; в ободочной кишке выраженные гаустры, местами инъецированный сосудистый рисунок; геморрой.

Больному разными врачами выставлялся диагноз то «истинного» соматического заболевания, то соматоформного расстройства вообще или его варианта (соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы; соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы желудочно-кишечного тракта; ипохондрическое расстройство), то сочетанная психическая и соматическая патология. Так, при переводе из гастроэнтерологического учреждения в отделение неврозов (ноябрь 2009 г.) сформулирован «заключительный диагноз»: синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи; хронический гастродуоденит; дискинезия желчевыводящих путей; дуоденогастральный рефлюкс; внутренний геморрой вне обострения; соматоформная вегетативная дисфункция, астеноневротический синдром, диссомния, головная боль напряжения. В клинике неврозов вместе с диагнозами соматической патологии ставится диагноз одного из вариантов соматоформного расстройства – ипохондрическое расстройство.

Больной последний год получал и соматотропные, и психотропные препараты (антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы). Состояние улучшалось ненадолго (не более недели). При амбулаторном осмотре психиатра в феврале 2010 г. фиксирован на своем состоянии, но при этом немногословен. Речь последовательная, держится с учетом ситуации, вял, угнетен. Поднимает вопрос об активизации терапии, при этом оживляется, проявляет заинтересованность. При ЭЭГ-исследовании: выраженные диффузные патологические изменения с признаками дисфункции неспецифических срединных структур мозга (таламус) и с диффузной эпилептиформной активностью с преобладанием в передних отделах (лобно-центральное отведение). МРТ головного мозга: гипоплазия турецкого седла (гипофиз уплощен, воронка укорочена).

Приведенное наблюдение достаточно показательно, на наш взгляд, по проблеме о взаимоотношениях органического и функционального в клинике психосоматических расстройств (и других форм патологии) в наше время: имеются возможности углубленного исследования больных, но возникают трудности при интерпретации полученных результатов. В связи с этим, по-видимому, уместно вспомнить известное положение: клинически функциональные патологические состояния нередко строятся на модели органических, что затрудняет соответствующую дифференциальную диагностику. Функциональная патология может смениться сходной по картине органической. Данный случай, по нашему мнению, интересен тем, что, несомненно, имеются органические висцеральные причины для жалоб больного соматического плана. С другой стороны, выявленная при МРТ-исследовании головного мозга гипоплазия турецкого седла наводит на мысль (ввиду спорности излагаемого мнения), что симптоматика, определяемая у пациента, может быть связана и с церебральной патологией. Можно заподозрить так называемый синдром «пустого» турецкого седла. В этиологии и патогенезе этого синдрома, по данным литературы [14], играет роль нарушение объемных соотношений между гипофизом и турецким седлом. Клинически данная форма патологии проявляется, в частности, теми нарушениями, какие определяются и у нашего больного: головная боль напряжения, церебрастения, головокружение, жалобы кардиоваскулярного, гастроинтестинального, респираторного характера.

В заключение хотелось бы отметить, что психосоматическое направление в медицине, в центре внимания которого – изучение взаимоотношений психического и соматического, несомненно, будет и далее плодотворно развиваться, несмотря на все трудности, с которыми приходится сталкиваться в современный период. Это всегда актуальное движение, которое противостоит преобладанию чисто аналитических воззрений, утверждает холистический (целостный) подход при ведении больных.

Литература

1.   Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. М.: Медицина, 1998.

2.     Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. Т. 2. М.: Медицина, 1999.

3.     Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М.: Медицина, 1996.

4.     Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. Киев, Т. 2. 1997.

5.     Хохлов А.Л., Хохлов Л.К. Соматопсихические и психосоматические соотношения при ревматизме. Социальная и клиническая психиатрия. 1998; с. 49–53.

6.     Хохлов Л.К. Спорные вопросы в понимании и диагностике реакции личности на болезнь. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 1995; 4: 311–6.

7.     Хохлов Л.К. Посттравматическое стрессовое расстройство и проблема коморбидности. Социальная и клиническая психиатрия. 1998; 2: 116–22.

8.     Хохлов Л.К., Хохлов А.Л. О некоторых современных тенденциях патоморфоза экзогенно-органических расстройств психики. Социальная и клиническая психиатрия. 2000; 3: 79–82.

9.     Ясперс К. Общая психопатология. Практика. М.: 1997.

10. Сперанский А.Д. Элементы построения теории медицины. М.: ВИЭМ, 1937.

11. Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. Об органическом и функциональном в клинике психосоматических расстройств. Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова. Т. 27. 2010.

12. Тиганов А.С., Орловская Д.Д. Симптоматические психозы. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. Т. 2. М.: Медицина, 1999.

13. Снежневский А.В. О поздних симптоматических психозах. Труды института им. П.Б.Ганнушкина. Вып. 5. М., 1940; с. 156–275.

14. Бабарина М.Б. Эндокринные аспекты синдрома «пустого» турецкого седла. Нейроэндокринология. Клинические очерки. Под. ред. Е.И.Маровой, Ярославль: ДИА-пресс, 1999; с. 331–52.

Сведения об авторах:

Григорьева Елена Алексеевна – д-р мед. наук, проф., засл. врач РФ, зав. каф. психиатрии и медицинской психологии с курсом ФПДО.

Тел.: 8 (910) 971-10-09, 8 (4852) 73-28-52

(e-mail: prof.grigorieva@mail.ru)

Хохлов Леонид Константинович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и медицинской психологии с курсом ФПДО.

Тел.: 8 (4852) 73-28-52