Корчинов А.Д. От подводных камней и проблем к … психологической модели психотерапии

// Тюменский Медицинский Журнал № 3 за 2012 год. Материалы II научно-практической конференции психиатров  Уральского федерального округа

«Подводные камни реабилитации в психиатрии (от теории к практике) 19 октября 2012 года. Г. Тюмень. – С. 53.

 

 

ОТ ПОДВОДНЫХ КАМНЕЙ И ПРОБЛЕМ К … ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ПСИХОТЕРАПИИ

 

 

 

Не будет преувеличением сказать, что мы (помогающие специалисты в психотерапевтической практике в психиатрической клинике) не имеем достаточной культуры восстановительного процесса в работе с психически больными. Мы не стремимся к восприятию этой культуры уже кем-то созданной, в частности нашими западными коллегами. Не спешим к самостоятельному, экологически обоснованному ее формированию и совершенствованию, не видим в этом особой нужды. Автор тезисов имеет в виду био-психо-социальный контекст восстановления в психиатрической больнице в целом и психотерапию в частности. Цели, методы, терминологический и понятийный аппарат, язык этого категориального пространства остаются для нас не родной страной. Наш понятийный аппарат и язык груб для отражения психопатологической реальности и работы с ней и, особенно, для отражения полярной реальности, которую мы называем нормой и здоровьем. Хотя мы уверены, что он есть и он достаточный. Естественнонаучный, объективный, формальный есть – естественного, натурального, живого, действенного нет.

Конечно, есть попытки изменить ситуацию. Есть даже целенаправленная, последовательная работа, например, отдела новых технологий НИПНИ им. В.М. Бехтерева под руководством Р.К. Назырова. Можно найти еще десятки, и даже сотни менее последовательных и целенаправленных усилий, разрозненных мест и персоналий, которые пытаются что-то изменить. Однако!

На общем фоне неприятия психотерапии практикующими психиатрами (притом, что пациент в психиатрической больнице отдан им на откуп стопроцентно). При существующей законодательной и нормативно-правовой казуистике закрепляющей этот статус-кво. При наличии стотысячной армии административных чинов всех уровней вынужденных охранять этот статус-кво и эту устаревшую казуистику, все усилия редких прогрессивно мыслящих психиатров и клинических психологов являются отдельными пузырями кислорода в безбрежном болоте. И это проблема.

Раньше мы с этим мирились, тем более что корни этого безобразия лежат не в теории и методологии психиатрии и психотерапии, а в нашем общественном устройстве. В настоящее же время в связи с развитием фармакологии, в частности нетипичных нейролептиков, «которые открывают новые перспективы в лечении и реабилитации психически больных», с этим уже трудно мириться. И мы (о, чудо!), кажется, не собираемся с этим мириться. Однако!

У нас в очередной раз происходит типичное для нас «хотели как лучше, получилось как всегда».

Интересным и показательным в этом плане является тематическое заседание СПб РПА «Психотерапия шизофрении» прошедшее в Клинике неврозов имени академика И.П. Павлова 10.12.2009., на котором с одной стороны подчеркивалось, что в связи с развитием фармакологии, в частности нетипичных нейролептиков перед нами открываются новые перспективы и встают новые задачи. Поскольку «применение атипичных антипсихотиков… вызывает повышение активности больных, усиление их мотивации на социальную реадаптацию» и пациенты «все более нуждаются в психотерапевтическом воздействии». С другой стороны, контекст работы, методы, понятийный аппарат остаются прежними.

«В литературе и в быту существует огромный разрыв между теоретическим подходом и тем, что внедряется в практику, т.е. в практику внедряются «слезы»…». «Структурированной психотерапии больных шизофренией нет», «психотерапия проводится… в рамках медицинской модели». Речь «в рамках этой медицинской модели» идет все о том же, а именно лишь об объективно данных стороннему наблюдателю (психиатру, психотерапевту) научных, разрозненных, формальных параметрах, за которыми исчезает не только личность и индивидуальность пациента, его мнение, переживания и достоинство – он сам целиком исчезает.

В частности речь идет об «эгоцентрической направленности личности, нежелании изменяться, отсутствии готовности к сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом. Дезадаптивном типе отношения больного к лечению», в частности «анозогнозическом и ипохондическом типе». О «вариантах психологической защиты – отрицании и вытеснении, о повышенном страхе стигматизации; самостигматизации; нажитой реактивной лабильности; нарушении «Я-концепции». О «социальной изоляции семьи, внешней стигматизации; негативном влиянии перемены лечащего врача». Об «отсутствии социальной ниши, где больной шизофренией может быть также успешен, как и здоровые люди». О «феномене симбиотических отношений; повышенной опеке, противоречивых тенденциях в руководстве больным, неадекватном к нему ожидании. Нарушенных семейных, супружеских и сексуальных отношениях, конфликте между родителями».

Задачи психотерапии при шизофрении в рамках этой «медицинской модели» также определяются сторонними наблюдателями. И даже не психиатром и психотерапевтом, работающим с больными, а научными коллективами, находящимися далеко от пациента. Возможно, и поэтому позиционируемый контекст работы выглядит субъект-объектным, формальным, наукообразным: «Предупреждение обострения. Компенсация негативной симптоматики. Дезактуализация психических переживаний. Снижение уровня стрессогенности от микросоциального окружения, в семье, неформальных контактах, производственных отношениях. Преодоление социальных последствий заболевания (трудоустройство). Предотвращение изоляции больного в обществе. Профилактика явлений внутрибольничного пребывания. Формирование комплайенса».

Данное заседание иллюстрирует наше стремление к научности, объективности и формальности, что само по себе хорошо, но только само по себе. В реальной же практике это стремление приводит нас к научности ради научности, а стремление к реальному результату и сам результат психотерапии – улучшение и облегчение жизни пациента уходит почему-то на второй план, что сама практика и подтверждает раз за разом.

Нужна научно-методическая работа, – скажет кто-то, попытавшийся понять эти претензии автора данных тезисов, – нужна всего лишь научно-методическая работа, нужно простимулировать и обязать университетские и институтские научно-методические центры, чтобы те, наконец, озаботились и выдали реальную новую настоящую методологию.

– Нет, – возразит автор, – этого мало. Психотерапия притом, что должна стоять на научности и методологической обоснованности (быть наукой), должна повернуться, наконец, лицом к пациентам. Она должна, помимо научного, говорить еще и на литературном, художественном и метафорическом языке. В реальности, а не только на декларативном уровне быть действительно не только наукой, но и искусством и духовной практикой. Иначе пациента, с которым мы работаем целиком не отразить, не понять и невозможно изменить, что и является, собственно конечной целью психотерапии.

Пациент «литературный», «художественный», «метафорический» и «духовный» в наших теоретических и практических усилиях имеет больший потенциал быть здоровым, чем пациент-симптом и пациент-диагноз (в том числе реабилитационный). При очень, однако, существенном условии. Что мы дифференцируем понятия «болезнь» и «здоровье». Разведем их и то, что за ними стоит. Что в системном био-психо-социальном контексте восстановления может быть не только допустимо, но необходимо.

Психическое здоровье пациента можно отдельно, целенаправленно и последовательно формировать, начиная это делать с момента начала уменьшения его психического расстройства. Начиная чуть позже и далее одновременно осуществляя эти два процесса. Рассматривая их с одной стороны, без отрыва друг от друга, с другой стороны как разные в плане причины, методов и результатов. При условии такого разделения, в контексте формирования и укрепления здоровья для нас может стать интересным, важным и необходимым человек «литературный», «художественный», «метафорический», «духовный» у которого больше возможностей.

Его видеть, описывать, иметь с ним дело при формировании и укреплении здоровья. И это можно и нужно выделять в отдельную задачу. И это будет реализация био-психо-социального (или интегративного) подхода в реальности.

При этом автор данных тезисов, не желая быть голословным и боясь оставаться на уровне спекуляций на эту тему, предлагает один из методологических психотерапевтических концептов для работы в контексте формирования и укрепления здоровья. А именно психологическую психотерапевтическую модель, опираясь для этого на понятие «индивидуальность».