Корчинов А.Д. Психологическая коррекция на реабилитационном отделении в психиатрической больнице (один из вариантов) //

Современная психиатрия: теория и практика. Выпуск второй: Реабилитация. – СПб. – 2005. – С. 42–52.

 

 

Психологическая коррекция на реабилитационном отделении

в психиатрической больнице (один из вариантов)

 

 

У нас принято считать, что вся психиатрическая симптоматика так или иначе обусловлена биологически. А значит и работа с этими больными должна проводиться на этом уровне – таблетками. В то же время есть и другие люди, и другие подходы. Среди этих последних есть, например, психиатр И. Ялом (15), или психиатр Г.С. Салливан (11). С их взглядами мы знакомимся в государственном, вполне серьезном учреждении – «МАПО», на циклах по усовершенствованию. Они придерживаются другой точки зрения, особенно Салливан. Он считает, что всю психиатрическую симптоматику нужно, вообще, перевести в ранг межличностных  расстройств. Истина, наверное, как всегда, ближе к середине, и в каждом больном помимо его «законной биологии» достаточно и «психологии». А значит, не умаляя значения биологического подхода и его средств, и не обижая его адептов, можно найти в больном достаточно «психологии», которая лучше понимается и объясняется с точки зрения психологии и эффективнее изменяется ее методами. И не  только той «психологии», которая является побочным следствием болезни, но и стоящей, быть может, в причинном ряду.

Я – психолог, поэтому занимаюсь «психологией». И именно поэтому в моей работе эти акценты. Например, я не занимаюсь болезнью, не занимаюсь лечением, а занимаюсь здоровьем, а точнее, изменением параметров здоровья.

Психотерапия исходит из того, что люди достаточно далеко ушли от своей природы в гипертрофированную реальность – слово, и что эта  реальность стала исключительно значимой для человека. И естественно старается использовать силу и влияние этой реальности – по существу ловушки, наиболее полно, специально и специфично. Я с готовностью разделяю этот подход и именно поэтому я говорю, что между больным человеком и его здоровьем  лежит не болезнь, а недостаточное здоровье. В известной степени это игра слов, но сколь много она может менять. Теперь можно сказать: Ты не болен – ты просто недостаточно здоров, недостаточно гибок, недостаточно сознателен, ответственен. Ты недостаточно целостный, недостаточно позитивный, не умеешь выбирать, устанавливать границы  и выдерживать их, у тебя низкая самооценка. И теперь можно сказать, что если научить человека  этому, то это будет научение здоровью.

Наилучший способ, на мой взгляд, сделать это – работать с человеком на уровне его индивидуальности. Обратившись к опыту его переживаний помочь осознать этот опыт, помочь осознать опыт мыслей и действий, помочь изменить эти опыты  в соответствие с природой этого человека. И объединив эти опыты в новое качественное целостное образование активно стимулировать его и актуализировать и укреплять его, уделяя особое внимание формальной характеристике – целостности. Этот «новый», осознанный, соответствующий природе человека, его родной опыт в целостном виде, и будет его индивидуальностью.

Я считаю, что «вновь созданное» субъективное пространство, а хотите – очищенная субъективная плоть–целостность будет более натуральная и реальная, более живая и здоровая. Живая потому, что родная, и потому, что целостная. И я считаю, что это другое качественное образование при прочих равных условиях, безусловно, более здоровый человек.

Я думаю, что для психиатра такая точка зрения достаточно условна. Его цель – лечение болезни. Для меня она безусловна. Потому, что моя цель – изменение пациента по параметрам здоровья, или по параметрам индивидуальности, актуализацию которой я считаю важным психотерапевтическим мероприятием, а ее саму важнейшим психотерапевтическим рычагом, а может быть даже главным в моей работе.

Т.М. Васильева (4) в своих научных исследованиях пишет, ссылаясь на Т.Б. Дмитриеву (1989), что в зарубежной литературе одним из основных нарушений у больных шизофренией рассматривается нарушение информационного обмена между больным и средой.

Больные обычно ощущают непреодолимый поток информации, внутреннюю спутанность, размытость границ своего «Я». Они становятся неспособными отличить свой внутренний мир от внешнего, неспособными осознавать хаос, спутанность, появившийся страх, агрессию, нарастающую и нереализуемую в сложившихся условиях сексуальность, как свои собственные. Для уменьшения появившихся в результате мощных аффектов, больные формируют психологические защитные механизмы. Выделяют три основных:

1.  Психотическая проекция – приписывание своих внутренних переживаний (хаоса, агрессии, сексуальности) внешнему миру. Этот механизм является основным при паранойе.

2.  Реактивная формация – изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные.

3.  Психотическое отрицание – трансформация стимулов, вызывающих психологические проблемы в бред и галлюцинации.

И.С. Кон (6) также рассматривает характерные для шизофрении синдромы дереализации, деперсонализации, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, синдром раздвоения личности как нарушение внутренней и внешней коммуникации личности. По его мнению, отчуждение это средство сделать эмоционально незначимым травмирующее событие и оно может быть направлено как на среду, так и на «Я». В случае дереализации происходит отчуждение внешнего мира. При деперсонализации имеет место самоотчуждение: собственное «Я» выглядит странным и чуждым, утрачивается ощущение реальности собственного тела, теряет смысл любая деятельность, появляется апатия, притупляются эмоции.

Синдром психического автоматизма влечет за собой более глубокие психические нарушения: собственные ощущения, восприятия, движение, потребности, влечения начинают восприниматься как чуждые, исходящие от посторонней силы. Больные утрачивают чувство «Я», а их внутренний мир становится словно бы всем известным, «открытым».

Разрыв внутренней и внешней коммуникации означает раздвоение личности и множественность (фрагментарность «Я»). В самосознании человека появляется двойник, с которым личность не может установить значимых отношений, и с которым у нее нет взаимопонимания.

В.Д. Вид (3) выявил у больных шизофренией искажение восприятия себя (искаженное реальное «Я»), искажение идеальных представлений (искаженное идеальное «Я»), что неизбежно приводит к нереалистическому восприятию себя и окружающих, неадекватной оценке собственной продуктивности и личностных качеств. С целью повышения принятия их окружающими, больные принимают чуждые им социальные роли, подменяют свои личностные качества атрибутами социального престижа, заимствованными извне.

Р.Б. Хайкин (14) указывал на нечеткость, размытость границ «Я» у психически больных, подчеркивая склонность этих больных включать в образ «Я» окружающие предметы, а действия других людей с этими предметами расценивать как посягательство на собственную личность.

М.С. Бурно (1) выделяет два патологических типа самооценки у больных шизофренией:

1. Размытая самооценка, переживание потери себя, своих границ.

2. Полярная самооценка – идеализация-обесценивание, «неустойчивость, амбивалентность, несводимость одного к другому. Больные ощущают при этом двойственность и не могут чувствовать себя самими собою».

Большое внимание нарушению границ «Я» уделяется в психоаналитических подходах к исследованию генезиса шизофрении: при этом заболевании ослабление границ «Я» влечет ощущение искажения и исчезновения «Я». Искаженное отражение собственной личности может приводить к деперсонализации.

П. Федерн (4) указывает, что деперсонализация происходит, когда человек не способен сформировать чувства, направленные на самого себя. Чем более «больной шизофренией отделяется от самого себя», тем меньше «он может воспринимать себя с точки зрения человеческих  качеств». Когда же «человек не способен принять самого себя, многие тенденции поведения оказываются спроецированными на что-то другое. Так пациенты утверждают, что ими управляют внешние силы».

П. Шидлер (4) формулирует понятие «образ тела», дающий опору для «Я» в повышении сознания индивидуума. Этот образ серьезно искажается при шизофрении, а искажение способствует распаду «Я» путем стирания границ между «Я» и окружающим миром.

Д. Бейтсон (4) связывает шизофрению со слабостью «Я». По его мнению, у больных нарушена способность к определению и различению способов взаимосвязей как внутри «Я», так и между «Я» и окружающим миром.

К. Роджерс (9) полагал, что личностные расстройства и психозы появляются, когда «Я» не может защитить себя от натиска угрожающих переживаний, а психотическое поведение соответствует отрицаемым аспектам этих переживаний. Как только возникает серьезное несоответствие между «Я» и переживанием, по мнению автора, защита человека перестает работать адекватно, и ранее целостная «Я-структура» разрушается.

Р. Лэнг (7), представитель экзистенциального направления, предполагает, что в хронических шизофренических состояниях «Я» кажется расчлененным на части, каждая из которых имеет определенное осознание «Я» и рассматривает другие части как разновидности «не-Я». Мысль, принадлежащая «другому Я», обычно представляется как внешнее восприятие, потому, что «Я» не рассматривает ее ни как продукт своего воображения, ни как ему принадлежащую.

Т.о. как отечественными, так и зарубежными авторами были проведены многочисленные исследования особенностей «Я» у больных шизофренией. Все отмечают, что болезнь проявляется в нарушении границ «Я», искажении или уничтожении их (и тем самым разрушении самого «Я»),  в формировании психотических синдромов и социальной дезадаптации. Причинно-следственные отношения при этом особенно не подчеркиваются, хотя тенденция эта проявляется. Например, при разработке темы индивидуальности.

В 2000 году вышла книга Л.Н. Собчик «Введение в психологию индивидуальности…» (10). В этой книге Л.Н. говорит о новой теории личности, которой придает «экспериментально подтвержденный статус», и которую кладет в основу учения о человеке, его душевном здоровье и душевном нездоровье. Эта теория опирается на понятие «ведущие индивидуально-личностные тенденции», которые пронизывают все уровни человека – биологический, психический, социальный, качественно их определяют и объединяют, и непосредственно влияют на душевное здоровье и душевное нездоровье.  

Вообще, сама Людмила Николаевна считает себя прямым продолжателем методологического подхода Л. Выготского и С.Л. Рубинштейна. Которые «вопреки распространенным в отечественной психологии тенденциям к нивелировке индивидных свойств с избыточным акцентом на модели социально желательной личности, не сбрасывали со счетов значимость врожденных, переданных по наследству от родителей и прародителей особенностей человека в формировании личности» (10).

Я согласна, разделяю этот подход и подтверждаю  это в моих многолетних экспериментально-психологических  диагностических исследованиях, – пишет Людмила Николаевна.  И подтверждает, что каждый человек одним и тем же особым (индивидуальным) способом реагирует на жизнь и на уровне биологии, и на уровне психологии, и на социальном уровне. Ведущая тенденция обуславливает это единообразие, «она тот базис, на котором формируются и эмоции и мотивация, и когнитивный стиль и тип межличностного поведения, и темперамент и основные аспекты социальной направленности». Она обеспечивает сочетанность этой феноменологии, а значит и целостность человека, а значит и здоровье его или нездоровье.

 «Психологические феномены индивидуально-личностной типологии обнаруживаются на разных уровнях…», а их «диссоциация является признаком дезинтеграции личности» (10). И не просто на уровне легких расстройств:

«Проведенные клинико-психологические исследования выявили патопластическую роль ведущих индивидуально-личностных тенденций при формировании структуры ведущего синдрома, не только в рамках невротических расстройств и психопатий, но и при многих других психологических расстройствах». (10)

Фактически, Людмила Николаевна утверждает и экспериментально доказывает, что человек это не набор биологических, психологических и социальных инвариант, а что это целостное, объемное образование. Система. И расстройство этой системы это не просто патология биологического фактора, или психологической сферы, или социальной – отдельно, или всех вместе, чохом, а это нарушение, прежде всего, системы. Причем, качественно иного образования, чем ее части. И восстановление должно быть направлено, помимо частей, на восстановление системы, а может быть даже прежде системы. И, прежде всего ее целостности. Поэтому, касаясь вопросов психотерапии, Людмила Николаевна пишет: «необходима интеграция личности в целое». «В разные времена, разные психологи и клиницисты по-разному называя этот процесс, вели своих пациентов к внутренней согласованности, к конгруэнтности всех субструктур».

На необходимость системного подхода в исследовании и терапии психически больных, в частности больных Sch, указывают М.М. Кабанов, Г.В. Бурковский (2), В.Д. Вид (3), Р.Б. Хайкин (14), А.П. Коцюбинский (4), В.М. Воловик (4) и другие. Например, М.М. Кабанов полагает, что «проблема Sch как особого заболевания человека может быть решена только с помощью системного подхода в понимании L. von Bertalanffi» (предисловие к книге Гаррабе Ж.). «Шизофрения, как особое душевное заболевание, есть расстройство целостной системной организации, при котором происходит процесс дезинтеграции; расщепления личности, нарушение ее централизующих функций». (Берталанфи).

Тут, правда, встают другие вопросы, например что системы, с которыми нам надо работать, могут быть разного уровня и разного феноменологического содержания. Берталанфи говорит, например, что хотя «во всех случаях болезнь есть расстройство целостной системной организации», все же «душевная болезнь может возникать и развиваться на разных уровнях – психосоматическом, расстройств врожденных генетических структур, или высших психологических функций». Речь идет, фактически, о том, что не все системы могут оказаться нам «по зубам», по причине разного профессионального статуса.

Я, в силу своей профессиональной ориентации, опыта и интересов «систематизируюсь» на уровне индивидуальности. Где ей место в общей «системе систем», и какие у нее отношения с психическим заболеванием это тема другого разговора. Людмила Николаевна, например, ставит это системообразование в причинный ряд «многих психологических расстройств» (10). И не только она.

В 1985 году вышла книга Ю.М. Орлова «Восхождение к индивидуальности» (8). Автор в своих исследованиях опирается на Юнга: «Юнг искал истоки индивидуальности в архетипах». Но абсолютное соответствие архетипу, – замечает Орлов, – не может способствовать индивидуации, так как пробуждает атавистические методы и стиль мышления. С другой стороны, было бы неверным рассматривать архетипическое наследие как нечто вредное и тянущее нас вниз. Архетип обуславливает программы, многие из которых полезны, необходимы, и, безусловно, адаптирующие и т.д. Поэтому, восхождение к индивидуальности состоит не в бездумной реализации архетипического, и не в полном его уничтожении. Оно состоит в осознании его, налаживании связи с ним, согласия, в ассимиляции его. На этом пути много неосознанных смыслов, последовательное осознание которых есть реальный процесс индивидуации. Одновременно осознание оказывает терапевтическое значение потому, что, по существу, это работа с иррациональными тревогами, страхами, тенденциями.

Позицию Орлова подтверждают работы австрийского психотерапевта В. Франкла (12,13),

который разработал даже специальный метод – логотерапию, основанную на познании смысла жизни, хотя он и не связал этот процесс с индивидуацией.

Позицию Орлова и Франкла подтверждают взгляды «выдающегося психиатра 20 века Р. Лейнга, который был убежден, например, что шизофрения является не результатом выпадения человека из современной культуры, а скорее следствием его чрезмерного слияния с ней, чрезмерной адаптации к культуре, в которой человек категоризирован и расчленен на роли и функции» (8).

Социализация склонна стирать индивидуальность, ведет к деиндивидуации, к нивелировке: «полностью отдаваясь требованиям культуры, находясь в ее лоне, как в утробе, которая меня вынашивает…, я делаюсь запрограммированным, механическим человеком. Наступает момент, когда я буду ощущать себя лишенным индивидуальности, лишенным «Я». По-видимому, для человека, который не может вылупиться из лона культуры (как из утробы матери или из родительской семьи) вполне нормально иметь «сделанные мысли», «навязанные переживания», «быть частичным человеком», «быть сделанным». Для такого рода сдвигов, может оказаться достаточным какого либо кризиса или хронического конфликта».

С точки зрения Ю.М. Орлова индивидуальность отлична от личности. «Индивидуальность  идет изнутри, опирается на «интуитивность» и связана с внутренней целостностью». В отличие от личности, которая идет извне, от социального контекста.  Деиндивидуация  делается в угоду личностному становлению, в угоду социальной идентификации, и это ведет к психическому заболеванию. Обратный процесс восстановления и укрепления индивидуальности дает терапевтический эффект. Становление и укрепление индивидуальности происходит через достижение внутренней целостности в процессе осознания смысла. При этом Орлов считает, что осознание смысла жизни не тождественно его переживанию, и переживание, якобы, не участвует в становлении индивидуальности.

Я согласен со всеми вышеназванными авторами, хотя и с некоторыми оговорками. Например, я не согласен, что «переживание» не участвует в процессе формирования и укрепления индивидуальности (Орлов Ю.М.), или что в диаде личность-индивидуальность последняя является по существу качественным придатком личности (Собчик Л.Н.).

Я считаю, что для актуализации индивидуальности, обязательно нужно подключать и «переживание» (сердце, говорю я своим пациентам), и, кроме того, обязательно надо подключать действие (тело, говорю я своим пациентам). Почему обязательно? Да потому, что и целостность, и индивидуальность обязательно включают и ум, и сердце и тело, или, другими словами, когнитивный компонент, эмоциональный и мотивационно-поведенческий. Причем, в единстве, что важно, или в соотносительности. Их единство, целостность дает здоровье, а их рассогласованность дает нездоровье. Через тело, кстати, на мой взгляд, можно быстрее и эффективнее добраться до индивидуальности, и уж точно не хуже, чем через ум.  Но это тема уже другого разговора, сейчас же важно отметить то, что психологическую коррекцию и реабилитацию психически больных можно осуществлять, обращаясь к такому мощному союзнику, как индивидуальность больного. И что это не только посредник здоровья и рычаг здоровья, а само здоровье.

Для актуализации индивидуальности я сформировал несколько психотерапевтических контекстов, в том числе аналитический, поведенческий, экзистенциальный, стратегический, духовный в русле которых работаю, и которые практикую и в групповом варианте и  в индивидуальном. Также адаптировал или создал упражнения и техники числом до 50, о чем рассказать не могу по причине ограничения рамками статьи.

Несколько слов в отношении результата.

По моим наблюдениям больные в процессе нашей с ними работы (и чем далее, тем более), успокаиваются. – Мы перестаем чувствовать себя у вас больными, – говорят они мне.

Они перестают чувствовать себя изгоями, чужими. Они переходят в ранг «свой для себя»,  «свой для других»,  «я такой же, как все»,  «я обыкновенный». У них уходит чувство, что «тебя никто не понимает», что «ты чужой в этом мире», что «ты никому не нужен». Из «где-то» они переходят в «здесь», из «когда-то» в «сейчас». Из «плохо» в «терпимо» и даже  «вполне терпимо». Из позиции «против» они переходят в позицию «за». Они становятся  моими партнерами, потом партнерами врачей, потом родственников и партнерами самим себе. Они, по крайней мере, на некоторое время просто становятся, просто есть, просто здесь, просто живут. И это «просто» у них наполняется содержанием, и это содержание имеет смысл и позитивную окраску. И оно не связано с конкретной ситуацией – оно идет изнутри, и привносит смысл, позитивность и спокойствие во «вне», в отношения, в работу, в жизнь. И эта конкретная жизнь моих пациентов подразумевается в моей работе, и я постоянно на нее проецирую мои усилия, и она у меня постоянно под прицелом: их самооценка, уровень осознания болезни, проблема неприема лекарств, компенсаторные навыки, способность к адекватной оценке окружающих и способность к общению. Уровень и качество выражения эмоций, осознание дефектов своего социального поведения, осознание социальных нормативов и способность подстраиваться под них, способность копировать успешное поведение окружающих, мотивация к продуктивной деятельности, способность к сознательному контролю и регуляции своего поведения, проблемы рецидивирования, инвалидизации, конкретные проблемы с родственниками и т.д., и т.д.

Но при этом, на что бы я ни нацеливался, прежде я стараюсь обратиться к индивидуальности пациента. Ее стараюсь разбудить, активизировать, усилить, и через нее обращаюсь к «конкретике». Я не хочу сказать, что можно лишь так работать, конечно, можно и по-другому, но для меня такой вариант приоритетный.

 

Литература:

1. Бурно М.Е. Краткосрочная терапия творческим самовыражением дефензивно-

    шизотипичных пациентов: пособие для врачей. – М.: Минздрав РФ 1998. – 16 с.

2. Бурковский Г.В., Кабанов М.М. Психологическая и социальная адаптация больных

    малопрогредиентной шизофренией: пособие для врачей. – М. – СПб. – 22 с.

3. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. (2-е издание) – СПб: Питер, 2001. – 432 с.

4. Васильева Т.М. Динамика Я-концепции в процессе психотерапии у больных шизофре-

    нией. Дисс. канд. наук. – СПб, 2004. – 177 с.

5. Гаррабе Ж. История шизофрении. – М. – СПб., 2000. –304 с.

6. Кон И.С. В поисках «Я». – М.: Знание. 1984. – 335 с.

7. Лэнг Р. Расколотое «Я» / пер. с анг. – СПб. Белый кролик. 1995. – 352 с.

8. Орлов Ю.М. Восхождение к индивидуальности. Москва: «Просвещение». 1991. 286 с.

9. Роджерс К. Клиентцентрированная терапия: Пер. с англ. – М. Рефлбук»; Киев: Ваклер,

    1997. – 317 с.

10. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности: теория и практика психодиагностики. – М.: ИПП: Институт современной политики. 2000. 511 с.

11. Салливан Г.С. Интерперсональная теория в психиатрии. – М. СПб: Ювента, 1999. – 346 с.

12. Франкл В.Человек в поисках смысла: пер. с англ. и нем. – М.: Прогресс, 1990. – 336 с.

13. Франкл В. Психотерапия на практике: пер. с нем. – СПб.: Речь, 2001. – 250с.

14. Хайкин Р.Б. Художественное творчество глазами врача. – СПб: Наука, 1992. – 232 с.

15. Ялом И. Групповая психотерапия. Теория и практика / пер. с англ. – М.: Апрель-Пресс, изд-во ЭКСМО-ПРЕСС, 2001. – 576 с.