РУБРИКА:  МЕДВУЗЫ \ ВВЕДЕНИЕ В МЕДИЦИНСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ И МЕДИЦИНСКУЮ ПЕДАГОГИКУ (ОБЩАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПЕДАГОГИКА, СОЦИАЛЬНАЯ И ВОЗРАСТНАЯ ПСИХОЛОГИЯ)

13


«Боль» в медицинской практике


«7. Боль

Боль может иметь положительное и отрицательное значение. В положительном смысле рассматриваем ее как важный и действенный сигнал опасности для организма. Поэтому, например, хирурги не снимают боль при так называемом «остром животе» до тех пор, пока обследование больного не будет закончено, так как в результате этого изменился бы характер симптомов и затруднилась бы диагностика. Однако, иногда эта сигнальная функция боли отсутствует. Известны случаи, когда жизнь больного находится под угрозой при отсутствии какого бы то ни было чувства боли, например, при прогрессирующем туберкулезе легких. Наоборот, боль иногда бывает несоразмерно сильнее, чем это соответствует серьезности заболевания, например, зубная боль, боль при небольших ранениях, при некоторых коликах и т. п.

Боль обычно воспринимается как отрицательное явление, но иногда ее восприятие является обоюдным, в крайних случаях даже положительным, так что с субъективной точки зрения трудно говорить о боли. Для этого существуют и экспериментальные доказательства. В лаборатории И. П. Павлова удалось выработать условные пищевые рефлексы при помощи электрического раздражения, которое первоначально вызывало отрицательную защитную реакцию. Постепенно в процессе выработки условного рефлекса этот отрицательный компонент реакции исчез, собаки стали более спокойными и, наконец, виляли хвостом и выделяли слюну. Американские исследования выявили, что некоторые солдаты США во время второй мировой войны с удовольствием и без адекватных болевых реакций получали даже серьезные ранения, так как для них это означало эвакуацию с фронта и временное или окончательное прекращение опасности. Из двух подравшихся мальчиков, как правило, лучше переносит боль тот, кто победил. Примером положительного восприятия импульсов, обычно вызывающих боль, является мазохизм, при котором боль воспринимается как форма сексуального наслаждения. Примером тренировки восприятия болевых импульсов может служить бокс.

Большое значение для перенесения боли имеет традиция и воспитание. Говорят о психогенном компоненте боли или прямо о боли психогенного происхождения. Сюда относятся традиционные родовые боли, которые удается ослабить или совсем устранить психопрофилактической подготовкой родов. С другой стороны известны отдельные племена в малоразвитом обществе, где родовые боли, когда жены рожают, испытывают их мужья. Существуют семьи, в которых дочери страдают дисменорреей, так как мать в любой ситуации реагировала бурными проявлениями боли.

Боль вызывает ряд функциональных изменений, особенно через вегетативную нервную систему. Объективно мы оцениваем интенсивность боли именно по этим изменениям, например, по таким, как расширение зрачков, побледнение лица, холодный пот, «маска Гиппократа», тахикардия, повышение кровяного давления. Но точная оценка боли невозможна, поскольку субъективное перенесение боли зависит от индивидуальной чувствительности. В медицине мы иногда нарочно вызываем боль для того, чтобы оценить состояние и функции какой-нибудь системы или части организма. Это, например, прием Лассега, хирургическое исследование брюшной полости, стоматологические исследования при помощи металлических инструментов, струи холодного воздуха, холодной или теплой воды.

Большое значение для психологии боли имеет ее характер, изменение по времени и локализация. Как правило, более тяжело больные переносят острую приступообразную боль спастического характера (колики), исходящую из желчного пузыря или из почек, при которых иногда и очень сдержанные лица громко стонут. Дополнительно некоторые лица описывают свое стремление избежать боли следующими словами: «Мне хотелось лезть на стены и на потолок». Хроническая тупая боль неопределенной локализации обычно ведет к пониженной субъективной реакции вследствие определенной привычки, снижения восприятия боли и переключения интересов в других направлениях. Но это относится только к умеренной боли, к интенсивной боли привыкнуть невозможно. Интенсивная хроническая или повторяющаяся боль может вести больного к потере надежды на выздоровление и к внезапной попытке самоубийства, например, при невралгии тройничного нерва. При утомлении и истощении уменьшается способность переносить боль.

Некоторые виды боли бывают связаны с острым переживанием чувства ужаса и страха смерти, например, стенокардия при грудной жабе или при инфаркте миокарда. Неожиданная боль, неизвестной этиологии вызывает более сильную психическую реакцию, чем повторная боль, причина которой известна.

Из гуманных соображений врач обязан утолять боль, если это не во вред сигнальному значению боли. Но больного необходимо предупредить о том, что самые эффективные болеутоляющие лекарства могут вести к привыканию, например, дериваты морфия, синтетические аналгетические средства типа дольсина. Иногда больные требуют их уже после одноразового применения, приведшего к снятию боли. В психиатрии известны случаи наркомании, вызванные ятрогенно несоответствующим применением наркотиков при повторяющихся болях, например, при желчных коликах.

Боль можно подавить на четырех уровнях:

1. Местным обезболиванием, что чаще всего применяется при диагностических методах исследования (цистоскопия) и в малой хирургии.

2. Прерыванием первого нейрона при сводовой или эпидуральной анестезии, или же при спинномозговой анестезии. И этот способ чаще всего применяется в хирургии, но также и в других областях, где бывает необходимо прервать порочный круг при хронической боли.

Оба эти способа ни количественно, ни качественно не изменяют сознания больного, на что необходимо обратить внимание с точки зрения его психологии. Несмотря на то, что больной бывает сознательно подготовлен к уменьшению боли и к анестезии, но он испытывает страх и ужас, которые иногда бывают более мучительными, чем сама боль. Иногда эти ощущения бывают усилены неприятностью самой, в большинстве случаев инъекционной анестезии. Поэтому при таких формах анестезии необходим щадящий подход медицинских работников к больному и, по возможности, уменьшение числа травматизирующих импульсов из окружающей среды (см. главу о медицинских вмешательствах и о больничной среде).

3. Наиболее часто для подавления болей применяются центрально действующие подавляющие лекарственные средства. Подробности известны из фармакологии. С психологической точки зрения при выборе эффективного препарата необходимо учитывать не только характер боли, но также и реактивность больного, его чувствительность к боли. Для одного больного оказывается достаточным для подавления послеоперационных болей назначение обычного анальгетика, содержащего, например, фенацитин, в то время как другие больные после такой же операции требуют назначения литической смеси (дольсин, фенацетин, хлорпромазин и т. п.) С психологической точки зрения целесообразно начать анальгезию, при которой угнетаем сознание больного, уже в палате или в предоперационной, чтобы больной избежал опасений и страха при непосредственной подготовке к операции. Целесообразно также ознакомить больного с тем, как будет действовать лекарственное вещество для того, чтобы переносимые им изменения сознания не оказали психотравматического действия. Не рекомендуется сообщать больному название применяемого препарата, чтобы уменьшить возможность привыкания.

При подавлении болей фармакологическими средствами необходимо избегать двух крайностей:

а) Из опасения вызвать привыкание не используют эффективные анальгетики там, где это необходимо. Неправильно, когда врач такое действие обосновывает следующими словами: «У вас это будет болеть, но лучше потерпеть, чем отравляться лекарствами». Аналогично и назначение мало эффективных анальгетических препаратов при очень сильных болях, что уменьшает доверие больного к врачу и к лекарствам вообще и ведет к тому, что больной сам себе выбирает лекарства, дозы которых он бесконтрольно увеличивает и тем самым вредит себе.

б) Применять лекарства при самой незначительной боли или же успокоиться с уменьшением боли без устранения причины, вызвавшей боль. Так бывает, например, на приеме у врача, когда при жалобах больного на головную боль автоматически назначается анальгетический препарат и оставляют больного самого решать вопрос - принимать или не принимать лекарство. Головные боли относятся к наиболее часто встречающимся болям в настоящее время, часто они связаны с определенными ситуациями и лицами, тогда мы говорим о психогении или психогенном влиянии при их возникновении. Обычно фоном для их появления бывает нерешенная конфликтная ситуация. Тем, что в связи с недостатком времени врач не может ориентироваться в ней и механически назначает анальгетические препараты, он поддерживает у больного склонность к «химическому решению проблемы», а иногда и к привыканию к лекарственному средству. Что касается головной боли другой, не психогенной этиологии, то симптоматическое лечение отдаляет диагностическое объяснение состояния. Наблюдение о возможности психогенного происхождения головных болей отражено в таких словесных оборотах, как «у меня от тебя болит голова», или «от этого у нас еще поболит голова».

4. Утоление боли суггестивно словом и личным влиянием врача и других медицинских работников. Этим формам утоления болей в последнее время уделяется меньше внимания по двум соображениям: в связи с определенным «механизированием» и «депсихологизированием» медицины, а также в связи с увеличенной возможностью фармакологического подавления болей, что, однако, имеет, как об этом было сказано выше, свои отрицательные стороны. В качестве примера словесного суггестивного действия при подавлении боли можно привести некоторые рекомендации:

а) Словесное внушение, связанное с простым первосигнальным импульсом: потирание антисептическим средством связывают со словами: «теперь это сделаем нечувствительным» или другими подобными выражениями. Последующее вмешательство, проведенное на нужном месте без собственной анестезии, после этого больной переносит лучше, с меньшим ощущением боли. Такой путь наиболее выгодно применять у детей и у больных, не слишком информированных о способах анестезии. Врач сам должен иметь к такому методу действительно терапевтическое, ответственное отношение и должен вести к этому и своих сотрудников; он не смеет хвастаться, что якобы больного обманул, или перехитрил, поскольку этим он мог бы потерять доверие больного. Он должен сознавать, что в данном случае речь идет об объективном, физиологическом действии слова как реального стимула, как это можно наблюдать в другой форме, например, при употреблении плацебо в фармакологии. Форма внушения должна быть уверенной, само собой разумеющейся, но содержание ее должно быть таким, чтобы было возможно психологическое отступление. Нецелесообразна форма внушения «это вообще не будет болеть»; более подходящими являются выражения: «боль будет так незначительна, что не стоит говорить о ней», «немножко поболит», «это поможет Вам от боли» и т. п.

б) Такое словесное внушение можно связать с применением какого-нибудь слабого или умеренно действующего анальгетического препарата, что только усилит действие внушения.» (Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. – Прага, 1974, С. 216-219)


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player