Социально-психологическая атмосфера в лечебном учреждении (по И.Харди)

 

«Одним из основополагающих требований является требование поддержания порядка в больничных палатах. Однако осуществление этого требования зависит от реальных возможностей. Понятие порядка относительное, к тому же играют роль и местные факторы, например оборудование. Некоторые сестры своей из­лишней педантичностью просто терроризируют больных. Они постоянно оправ­ляют постели, убирают вещи больных. Возникает такое представление, словно больные находятся в больнице только для того, чтобы поддерживать порядок. Это может мешать выздоровлению, вызывать излишнюю напряженность, излиш­не нагружать больных, особенно в тех случаях, если сменные сестры в этом отно­шении коренным образом отличаются друг от друга. Неблагоприятное воздей­ствие оказывает, например, такая ситуация, когда после менее строгой, «милой» сестры, для которой внешний порядок не имеет такого уж большого значения, приходит сестра-педантка, которая тут же начинает наводить порядок среди «раз­болтавшихся» больных. Подбор сестер для работы в одну и ту же смену очень важен: хорошо, если в одной и той же смене работают люди, близкие по стилю работы, свойствам личности. Противоположности в таких случаях оказывают вредное влияние на больных.

Организованность должна распространяться и на время, на распорядок дня. О лечебном учреждении, где хорошо поставлена работа, недаром говорят, что оно работает, как часы. Для всего должно быть свое время: подъем больных, завтрак, прием лекарств, обход – все в строго определенные часы. Организованность врачебного обхода важна не только с точки зрения поддержания общего порядка, но и для поддержания чувства уверенности у больных. Если ежедневно два-три раза они в определенное время могут видеть своего врача, это действует очень успокаивающе. Неразбериха, изменчивость времени обходов и, возможно, даже пропуски отдельных посещений больных угрожают их чувству уверенности, их доверию к врачам. Естественно, что в любом лечебном учреждении происходят непредвиденные события, везде бывают «чрезвычайные происшествия», неожи­данные ухудшения состояния отдельных больных, поступление очень тяжелых больных. В таких случаях появляется необходимость и в дополнительных визитах врача. Все это способствует нарушению привычного ритма работы, однако при хорошей организации, необходимой перегруппировке сил можно эти нарушения ритма работы ликвидировать.

Одни больные требуют от медицинского персонала большей затраты сил, дру­гие – меньшей. В соответствии с характером болезни и типом личности больного меняется как потребность в физическом уходе, так и психологический подход к больному, обращение с ним.

Врачебный обход оказывает многостороннее психическое воздействие на боль­ных. Привычный, принятый в определенное время способ обхода больных вызван необходимостью, но он имеет и много отрицательных сторон. Врач в сопровожде­нии пышной «свиты» обходит палаты. Если речь идет о главном враче, то, есте­ственно, «свита» еще больше и пышнее. У постелей некоторых больных врач задерживается, осматривает их, на основании наблюдений делает соответствую­щие указания и идет дальше. Это прямо-таки «конвейерный» метод обслуживания больных, поскольку характер работы во время обхода определяется не заболева­нием, не от болезни зависит, сколько времени уделяется тому или иному больно­му, что за работа с ним проводится, а от времени, которое имеется в распоряжении врача. Отдельный больной – капля в море, больных множество. В наши дни прибегают к самым разным методам, чтобы изменить такое положение. Прежде всего, используют индивидуальные занятия с больным, с глазу на глаз с ним. В отдельных психиатрических институтах описанная форма обхода вообще уп­разднена. С больными проводится индивидуальная или групповая психотерапия, наряду с ней же возможен и «административный» визит.

Особо следует остановиться и на вопросе о размещении больных, которое зави­сит лишь от характера их заболевания. Конечно, маленькие палаты обеспечивают гораздо больший покой и удобства для больных, в наших больницах таких палат становится все больше. Даже при размещении больных с соматическими заболева­ниями полезно учитывать психологические аспекты. Одному больному требуется большая изоляция, другой нуждается в особых условиях, для третьего лучше, если он находится недалеко от комнаты сестер или от процедурной (это уменьшает его страх и беспокойство). Один боится лежать у окна, другой – у радиатора, а есть такие, которые желают лежать только на этих местах.

Какие пациенты должны быть соседями по палате? Вопрос о группировке больных совсем не легок. Одни прекрасно уживаются с соседями по палате, рассказывают друг другу целые повести о своей жизни, болезни, часто прекрасно отзываются о товарищах по несчастью. Страдания нередко сближают больных, учат людей состраданию. Однако нередко и прямо противоположное явление: больные недо­вольны соседями по палате, беспокойны, раздражительны, жалуются, задирают друг друга. Трения могут возникать как между людьми разных темпераментов, так и на основе разных типов личности. Спокойствие больных в таких случаях нарушается самыми различными факторами и вопросами, по которым между ними нет согласия: личные противоречия, вопросы «власти», различия во взгля­дах, уровне культуры и т. п. Особенно опасным является совместное пребывание невротиков и больных с соматическими заболеваниями. Один из наших больных постоянно испытывал страх смерти после того, как на его глазах скончался сосед по палате.

 

Легко ранимая 35-летняя женщина поступила на обследование с жалобами на боли в обла­сти желчного пузыря. Ее соседкой по палате оказалась тяжелобольная, которая вплоть до смерти постоянно страдала приступами кровавой рвоты, кровь была и в кале. «Ежедневно ей переливали по 10 литров крови, страдания ее мне пришлось наблюдать до конца, вот что разрушило мою нервную систему»... После выписки женщины из больницы у нее постоянно было плохое самочувствие, ее мучил страх смерти, постоянная тошнота, она не могла есть. Ей никак не удавалось освободиться от страшных впечатлений, полученных во время пребы­вания в больнице.                                                               

 

Невротики могут «воспринимать» различные симптомы, повторять жалобы больных с органическими заболеваниями. Если перегруппировать таких больных не представляется возможным, их жалобы могут принять соматический характер и закрепиться (см. главу Х и XI). Целесообразно, если можно, не раскрывая причины таких действий, перегруппировать больных. Еще лучше, – пока это возможно далеко не везде, – распределять больных на основе определенных факторов уже заранее, сразу по приеме их в больницу.

В палате, как правило, создается свой особый коллектив. Он может быть очень гармоничным, а может характеризоваться и внутренней напряженностью. Одного недовольного, агрессивного, воинственно настроенного больного достаточно, чтобы покоя в палате как не бывало.

В деле формирования здоровой атмосферы в палате важную роль играют врач и сестра.

В палате больные вступают друг с другом в самые различные отношения: более здоровые помогают тяжелобольным, ведутся разные беседы, темой, как правило, служит болезнь, обсуждаются жалобы друг друга (661). Звучат «мнения» и «сове­ты», «оцениваются» врачи, сестры, само лечение, спорят о правильности лечения. Например, в одной палате больные разделились на два лагеря на основе того, что одна группа считала лучшим видом лечения таблетки, а другая – уколы. В таких спорах всегда есть зачинщики, часто это хронически больные, которые знают больше всех, ведь они здесь «посвященные». Многое среди отношений, возникаю­щих в больничной палате, напоминает о ситуации во время ожидания больными приема в поликлинике (см. главу XVIII). Больные могут благоприятно влиять друг на друга, но в результате сопоставления своих жалоб могут приходить и к пугаю­щим выводам, а это уже оказывает неблагоприятное влияние.

Несовместимость встречается не только в иммунологии, но и в отношениях между сестрой и больным (реже – врачом и больным): они не могут создать нужных контактов друг с другом, что очень мешает результативности лечения. Если изменить положение не удается, может возникнуть вопрос о замене сестры.

Атмосфера лечебного учреждения создается, прежде всего, основным методом руководства, деятельностью руководителя, средой, стилем работы и, наконец, но не в последнюю очередь, даже тем эмоциональным тоном, который выработан сотрудниками данного учреждения. В благоприятном случае результатом всего этого является дружеская, располагающая обстановка, которой окружены боль­ные. К сожалению, существует и «официальная», «предписанная правилами» хо­лодная атмосфера лечебных учреждений. Известны и такие отделения, палаты, где хаос, беспорядок, шум никак не способствуют возникновению здоровой атмосфе­ры (320). Примером упомянутой холодной официальной обстановки служат боль­ничные отделения, где педантизм доведен до крайности, где все сверкает белизной, все на месте, но за этим безупречным порядком как раз не виден только сам больной. Слепящая белизна подушек без единой складочки – показная, формаль­ная, не имеющая никакой ценности. Хорошая атмосфера исходит из хороших отношений между людьми, коллегами по работе, которые оказывают и благопри­ятное влияние на больных, способствуя еще более высокой эффективности лечеб­ной деятельности.

Наряду с лечебным воздействием больничной обстановки следует помнить и об ее вредном воздействии, о госпитализме. Р. Шпитц в 1945 году обратил на это внимание, описав психические расстройства, возникающие у детей, побывавших в больнице, вследствие их отрыва от матери (см. стр. 257). Сейчас уже понятие «госпитализм» используется в более широком смысле: для обозначения вредно­стей длительного пребывания в больнице или иных закрытых учреждениях (74, 187). Если принять во внимание самые простые факты, то можно увидеть, что больница навязывает больному чуждый ритм жизни, заставляя его рано ложиться, плохо спать при приглушенном свете ночной лампы, когда сон часто нарушается различными помехами, рано вставать – в 5, 5.30 утра, позволять мыть себя, проводить различные обследования, приспосабливаться к множеству людей (к соседям по палате, которые часто сменяются), к устрашающим, тяжелым ситуаци­ям и т. п. Все эти нагрузки присоединяются к реакциям личности, связанным с болезнью (см. гл. II). В основе госпитализационных вредностей лежат такие факторы, как отрыв от семьи, от работы, различные вмешательства. Уже описан­ные невротические и депрессивные проявления, особенно же проявления, связан­ные с регрессией личности, – вот наиболее характерные последствия госпитализма.

В связи с этим следует особо остановиться на проблеме постельного режима. Ему также придают значение в возникновении госпитализационных вредностей.

В повседневной жизни считают естественным, что, заболев, обессилевший от температуры, неспособный работать, а может, даже двигаться человек остается в постели. Следовательно, физическое состояние человека и интересы его выздо­ровления делают необходимым постельный режим, полный покой. Но это не всегда так. Сейчас повседневной проблемой и подчас даже предметом консилиу­мов является вопрос о том, почему больной еще находится в постели. Часто можно слышать, что больной не желает вставать, не чувствует себя достаточно сильным для этого. И хотя в таких случаях обычно ищут объективные причины (заболевания, вызывающие неврологические или органические расстройства, при­водящие к неспособности двигаться), однако и после исключения таких объектив­ных причин часто проблема все еще остается неразрешенной. Ответить на этот вопрос, как и во многих других случаях, помогают тщательные наблюдения за психиатрическими больными, наблюдения, полученные в ходе его психотерапии (653). Опыт показывает, что «необоснованное» соблюдение постельного режима, отказ встать с постели сопряжен со многими психическими причинами: со своеоб­разной несамостоятельностью, склонностью к пассивности, регрессией. К постели больного привязывают многие заболевания, невротические и даже психотические процессы. Автору во многих случаях довелось наблюдать – особенно у пожилых тревожных больных (страдающих, прежде всего от страха смерти) – панический ужас перед необходимостью встать с постели. Только в постели они чувствовали себя в безопасности. Конечно, длительное пребывание в постели и само по себе может вызвать такие состояния. Излишнее тепло постели, ограничение подвижно­сти, полное обслуживание, утрата самостоятельности как в отношении соблюде­ния личной гигиены (умывание, одевание и пр.), так и питания – все это только усиливает вредное воздействие излишнего постельного режима. Отсюда понятно, почему после длительных заболеваний не только физическая, мышечная слабость мешает больному покинуть постель, но и регрессия, утрата самостоятельности, которыми сопровождается длительное пребывание на постельном режиме. А ведь отличавшийся острой наблюдательностью немецкий хирург Рен еще в 1902 году указывал на вред длительного постельного режима у больных, перенесших опера­цию, на тяжелые осложнения, как бронхопневмония, тромбоз и пр. Согласно современному подходу (653), необходимость постельного режима должна тща­тельно взвешиваться: длительный постельный режим может вредно влиять на пищеварение, костно-мышечную систему, кровообращение, кожу (пролежни!) и пр.

Беседы и наблюдения, проведенные в доме престарелых, показывают, что лежа­ние в постели имеет еще одну сторону: в нем находит выражение агрессивность, настроенность против излечения, выздоровления. Отдельные исследования упо­минают и сексуальные взаимосвязи длительного лежания в постели: оно стимули­рует к онаническим фантазиям, к самоудовлетворению. Постель может явиться для больного и местом отключения от всего мира. Многие психопаты и шизофре­ники ищут спасения в постели: «натяну одеяло на голову – и спрячусь от всех». Постель может стать сферой существования. Известно, что острота и чи­стота сознания зависит от импульсов, полученных от внешнего мира. «Постельная сфера» очень узка, такой режим ведет к бедности любых ощущений (к некой «sensory deprivation»), что может способствовать возникновению расстройств сознания (653).

С другой стороны, есть больные, которые прямо-таки боятся постели. Пример многих стариков, соседей по палате заставляет их считать необходимость постель­ного режима плохим знаком, опасным периодом жизни: преддверием смерти. Один из наших больных с сердечной декомпенсацией, несмотря на очень тяжелое состояние, предпочитал сидеть у постели, но не ложился, так как боялся, что если ляжет, умрет. Все это помогает понять беспокойство многих больных, сопряженное с необходимостью соблюдения постельного режима. Наряду со всеми упомя­нутыми факторами, о которых шла речь (зависимое, пассивное положение, отказ от привычной активности и пр.), необходимость соблюдения постельного режима может явиться и источником страха смерти.

Кроме упомянутых госпитализационных вредностей автору уже давно довелось наблюдать и особые формы их в психиатрическом отделении (см. гл. X), где в результате бездействия, а также несоответствующего обращения отмечались побочные продукты госпитализации в виде отдельных форм симптомов кататонии и пр. Известна (по описаниям 1910-х годов, см. гл. XII) и возникающая по тем же причинам «заоградная болезнь» у туберкулезных больных.

Лечащий коллектив на высшей стадии своего развития становится коллективом лечебным, оказывающим непосредственное терапевтическое воздействие на боль­ных. Об этом можно говорить в том случае, если вся среда, окружающая больного в лечебном учреждении, непосредственно и эффективно способствует выздоровле­нию. Некоторые исследователи особо подчеркивают значение среды, воздейству­ющей психотерапевтически (79). В такой атмосфере осуществляется и лечебное воздействие самой личности врача или сестры. При хороших отношениях, сложив­шихся на основе доверия, получает значение любая деятельность, преследующая цель психотерапевтического воздействия на больного в ходе лечения. Целительное психическое воздействие среды основано на глубоком знании больного и болезни (см. гл. III, IV, V). В психиатрических учреждениях психотерапевтическая среда служит очень важным целям, она призвана способствовать развертыванию функ­циональных способностей здоровой части личности больного.

Выше уже говорилось об индивидуальной психотерапевтической работе врача и сестры с больными (см. гл. III и IV). Здесь следует остановиться на использова­нии ее в лечащем коллективе. Подход врачей и сестер к больным, их оптимизм, гармония – сами по себе уже исцеляющие силы, которые способствуют быстрому выздоровлению. Можно говорить и о групповом воздействии. Врачи и сестры, хотят они того или нет, оказывают на больных других палат групповое воздей­ствие. Сестру, проводящую свой рабочий день в палатах, окружают больные, беседуют с ней. Когда так собирается вся палата, предоставляется возможность для группового воздействия на больных. Темой таких бесед могут быть привычки, сложившиеся в палате, дисциплина больных, проблема приспособления к жизни в новом коллективе одного из больных и пр. Сестра в таких случаях не просто беседует, а ведет групповую санитарно-просветительную и воспитательную рабо­ту. Такие беседы служат действенным методом разрешения целого ряда проблем, исправления возможных ошибок, устранения трений в отношениях между больными.

Вопросы о посещении больных родными и близкими, об их питании, о приеме лекарств очень важны, поэтому мы занимаемся ими особо (см. гл. VIII-IX).

В ходе работы с больными может возникнуть множество таких ситуаций, в ко­торых особую роль играет правильное поведение сестер, их психологические спо­собности. Трудности могут возникнуть, например, в связи с просьбами больных: по возможности, если это не противоречит интересам больного, отвечает требова­ниям врача и местным привычкам, просьбы больных, их пожелания и запросы не только нужно, но и целесообразно удовлетворять (320). Отказ удовлетворить просьбу никогда не должен быть резким, грубым. Если мы сочувствуем больному, то легче найти и способ исполнить его желания или правильную форму при вынужденном отказе.

Споры с больным всегда оказывают вредное воздействие. В таких случаях бес­смысленно, если сестра начнет доказывать больному свою правоту, бессмысленно прибегать к таким фразам, как «Ведь я вам говорила!». Если сестра располагает нужными знаниями, не появится и необходимости доказывать ее «превосходство» над больным.

По возможности не следует обращаться к больным с просьбами, поручениями. Лучше всего ничем их не нагружать. Если в этом все-таки возникнет необходи­мость в интересах их выздоровления, следует предварительно пробудить интерес больных, их потребность в такой деятельности. Только после этого можно дать им какое-то задание, предложить что-то сделать или попросить о чем-либо. В дру­гих случаях можно представить такое поручение как особую награду. Могут возникнуть и такие трудные ситуации, когда приходится обращаться за советом к врачу (320).

Не раз возникает такая «неожиданная» и «досадная» ситуация, когда больной, не выздоровев, еще до окончания лечения или сразу после поступления в больницу вдруг хочет уйти домой. Это обычно вызывает недовольство врача, сестры, кото­рые считают это обидным поведением. Возможно, однако, что такое желание больного правомерно, поскольку у него действительно есть необходимость вы­полнить какие-то свои обязанности. Возможно также, что больничная среда на­столько неблагоприятно влияет на больного, что он любыми путями хочет изба­виться от нее. В большинстве случаев приходится иметь дело с более глубокими патологическими причинами. Например, больные, страдающие приступами не­удержимой ревности (или других навязчивых идей), боятся быть обманутыми, боятся измены («пока я в больнице, супруга»...). У психопатов могут возникнуть расстройства сознания, паническое состояние. У страдающих органическими бо­лезнями так может выразиться делирий или старческое слабоумие. Очень интере­сен случай с лежачим больным, к которому автор был приглашен на психиатриче­ский консилиум, поскольку тот «постоянно хотел уйти из больницы». Цианотичный больной с диспноэ уже своим состоянием ответил на вопрос: вскоре после консилиума он скончался, тем самым подтвердив наше предположение о том, что причиной навязчивого желания уйти было неукротимое двигательное беспокой­ство перед смертью, агонией. Среди таких «неожиданно» покидающих больницу много невротиков, психопатов, которые не могут приспособиться к новой сре­де, постоянно предъявляют свои индивидуальные требования, не согласны с внут­ренним распорядком больницы. Немало среди них и постоянно жалующихся алкоголиков, которых «не пускают на волю» (т. е. пить!). Однако наряду со всем этим следует знать, что в случае, если больной вдруг необоснованно предъявляет желание покинуть больницу, может значительно помочь хороший контакт с ним, способность понять его, поскольку в результате соответствующей работы, заня­тий с ним он чаще всего включается в коллектив больных, что позволяет предупре­дить гораздо более серьезные проблемы.

Нередко наблюдается и обратная ситуация: больной, выздоровев, не желает выписываться, хотя было сказано, что «его состояние уже не требует больничного лечения». Подобно больным, не желающим вставать с постели, такие больные боятся внешнего мира, семьи, возвращения на работу («где заболели»), боятся покинуть больницу, где чувствовали себя в безопасности. Такая «зависимость» от больницы может быть невротического генеза, может возникнуть на социопатической основе, например при синдроме Мюнхаузена. Сложнее положение, если семья не желает принять больного. Чаще всего с этим приходится встречать­ся в случае больных преклонного возраста. Бывают и такие печальные случаи, когда в отделение привозят больного преклонных лет с расстроенным сознанием, и никто его не навещает, никто о нем не беспокоится...

Известны больные, которых «неожиданно» выписали из больницы или утверж­дающие, что им пришлось выписаться, потому что «нужно было его место». Конечно, бывает и такое, но чаще всего такие заявления исходят от асоциальных личностей, не сумевших приспособиться в новой обстановке и лишь благодаря своему поведению оказавшихся «неожиданно» за стенами больницы... Но как бы то ни было, к выписке больного следует подготовить. И подготовка эта состоит не из пустых формальностей, не из составления выписки, а из продуманных сове­тов относительно дальнейшего образа жизни, лечения и т. п. Это дальнейшее сотрудничество с больным очень важно с точки зрения охраны его здоровья. С другой стороны, не безразлично и то, с какими чувствами покинет больной стены больницы. Возможные недоразумения, недопонимание лучше вы­яснить перед выпиской, причем в благоприятной обстановке, по возможности наедине с больным.

Наряду с индивидуальным и групповым психотерапевтическими воздействиями в лечащем коллективе все большее значение приобретают различные виды занятий с больными, трудовая терапия. Прежде всего, в психиатрических отделениях стало очевидно, что безделье и скука очень вредны больным, особенно хроническим. В бездеятельности, скуке больной все больше отгораживается от внешнего мира, все более концентрирует свои силы и внимание на себе самом, на своих жалобах и бедах. Поэтому сейчас во всем мире считают важным, чтобы в ходе своего пребывания в больнице больные были заняты, не скучали. Общеизвестными и по­пулярными формами такой занятости являются слушание радиопередач, просмотр телевизионных программ и чтение. Организация библиотек с активным привлече­нием больных к чтению приобрела значение не только в психиатрии, но и в других отраслях медицины. Индивидуальные запросы, просьбы больных, их интересы и уровень культуры служат основой при выдаче им книг в целях информации или полезного времяпрепровождения.

Известными формами занятости больных являются также вязание и вышивание. Мужчины могут мастерить что-то, строгать, заниматься, например, изготовлени­ем коробок. Многие больные охотно рисуют. Поразительно, что очень многие именно во время болезни впервые берут в руки кисть, и это творчество наполняет их огромной радостью. Больные могут приносить пользу, рисуя различные надпи­си и объявления, могут вычерчивать таблицы и диаграммы для научных докладов своего врача, по просьбе сестры.

Не перечесть всех видов полезной деятельности, которые зависят от способно­стей больных и не только дают больным возможность участвовать в работе по их обслуживанию, но и способствуют восстановлению их здоровья. Больные могут помогать сестре в ведении административной работы, в уборке и мойке посуды, в наведении порядка и пр. В таких случаях, конечно, и сестра должна работать вместе с больными, иначе утрачивается вся педагогическая и терапевтическая ценность такой деятельности. Больные, которые находятся в относительно хоро­шем состоянии, могут помогать лежачим больным. Естественно, нужно тщатель­но следить за тем, чтобы эта помощь была гуманной и отвечала нормам морали.

Занятия психотерапевтического характера, психотерапевтическая среда имеют наибольшее значение в психиатрических отделениях. К этому мы вернемся позже (см. главы IX–X).

На основе описанного можно видеть, что означает среда и личностные факторы в их единстве в деле лечения больных. Правильное их использование способствует тому, чтобы лечебное учреждение ставило на службу излечения больных все силы, превращаясь тем самым в истинный дом здоровья» (И. Харди, С. 77-84).