1.2. Психологические особенности больного

 

Каковы наиболее общие факторы, определяющие психологические особенности больного? Больной обычно лишен возможности без ограничений делать все, что он мог делать раньше, часто вынужден изменить планы на будущее, отказаться от достижения давно намеченных и очень притягательных целей. Это вызывает состояние фрустрации, проявляющееся иногда в ощущениях гне­тущего напряжения, тревожности, отчаяния, гнева и т. д. Яркий пример – необратимая потеря зрения. Специфические проблемы возникают у больных в связи с утратой ими эстетической привле­кательности при дерматите, псориазе и т. д. Болевые ощущения накладывают отпечаток на эмоциональное состояние. Одна из распространенных форм реагирования ЦНС на внешние и внутрен­ние вредности – астения, которой заканчивается почти каждое соматическое заболевание и каждый случай токсикоза.

Важно подчеркнуть, что все указанные факторы действуют на психику, преломляясь через индивидуальные особенности челове­ка, хотя возможны и прямые соматогенные влияния (например, путем интоксикационных воздействий на ЦНС при заболевании почек (Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М., Изд-во МГУ, 1987.)).

Что полезно знать врачу о больном и учитывать при общении с ним?

1. Осведомленность в вопросах медицины (особенно его зна­ния о своем заболевании). Обычно, чем эта осведомленность больше, тем сложнее врачу общаться с пациентом, знания которого часто оказываются неполными и ошибочными. Информированность о болезни проявляется по-разному: в просьбе или требовании при­менить какие-то диагностические методы или средства лечения, в «самодиагностике», быстром и уверенном перечислении всех «сво­их» субъективных симптомов, характерных для какого-то заболе­вания, и т. д.

2. Внутренняя картина болезни. До сих пор одним из лучших остается определение этого понятия, данное более 50 лет назад Р. А. Лурией: «Внутренней же картиной болезни и называют все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощуще­ний, не только местных болезненных, но и его самочувствие, само­наблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, – все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, эффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». (Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. М., 1977, с. 38.)

3. Отношение к врачу. С отношением к врачу обычно связаны отношение к предстоящей операции, результат психотерапевтичес­ких воздействий, соблюдение режима, эмоциональное состояние больного и даже действие лекарственных препаратов. Формирует­ся оно в основном под влиянием установок больного, его ожиданий и потребностей, с одной стороны, и получаемых разными пу­тями знаний о деловых и личностных качествах врача – с другой. Некоторые больные прежде всего ждут от врача сочувствия, сопе­реживания, доброты, а другие выше ставят в описании идеального врача его ум, высокий уровень профессиональных знаний и уме­ний. Первое более характерно для женщин, а второе – для муж­чин. Велико значение первого впечатления, произведенного врачом на больного.

4. Ведущие мотивы, ценностные ориентации, направленность личности. Именно от них во многом зависит отношение к своей бо­лезни, возможности реабилитации. Те, кто считает здоровье самой важной ценностью, после серьезной болезни реже возвращаются на работу, чем полагающие, что здоровье важно, но есть и дру­гие, не менее важные ценности.

5. Черты характера. Укажем лишь некоторые личностные ка­чества больного, влияющие на его отношение к болезни и на про­цесс общения. Одни люди принимают ответственность за то, что с ними происходит, главным образом на себя, другие же объясня­ют случившееся с ними в основном обстоятельствами (судьбой, случаем и т. д.). Первые обычно больше знают о своей болезни, активнее борются с ней. Например, при диабете они строже со­блюдают диету, а если здоровы, то чаще прибегают к процедурам, предохраняющим от заболеваний.

Внушаемость пациента определяет возможность без разверну­того логического обоснования изменить его мысли, чувства, жела­ния, взгляды. Она зависит как от свойств личности, так и от ситуа­ции. Чаще внушаемыми бывают люди, характеризующиеся следующими качествами: неуверенность в себе, низкая самооценка, покорность, стеснительность, доверчивость, тревожность, высокая эмоциональность, слабое логическое мышление, низкий уровень развития волевых качеств, медленный темп психической деятельности. Среди ситуативных условий повышенной внушаемости осо­бо следует отметить плохую осведомленность в обсуждаемом во­просе, дефицит времени на принятие решения, психофизическое состояние человека  (эмоциональное возбуждение, утомление, стресс, расслабление и т. д.). Все это показывает, что «в руках врача» внушение часто может быть очень действенным методом влияния на больного.

Есть люди, у которых повышена склонность к переживанию ге­нерализированного, диффузного или беспредметного страха (тре­воги). Психологи определяют это как личностную тревожность. Она проявляется в ощущении беспомощности, неуверенности в се­бе, бессилия перед внешними факторами. Обычно тревожность по­вышена при нервно-психических и тяжелых соматических заболеваниях, а также у здоровых людей, переживающих последствия психической травмы.

Как правило, нелегко складываются взаимоотношения врача с больными, которым присуще другое личностное качество – дог­матизм. Для «догматика» важнее то, кто передал информацию, чем то, является ли она объективной, достоверной и логичной. По­этому в беседе с ним целесообразно сослаться на мнение автори­тетных специалистов.

6. Свойства темперамента. Темперамент – это индивидуально-своеобразные свойства психики, определяющие динамику психичес­кой деятельности человека, которые одинаково проявляются в раз­нообразной деятельности (независимо от ее содержания, целей, мотивов), остаются постоянными в зрелом возрасте и в своей вза­имной связи характеризуют тип темперамента. К свойствам тем­перамента относятся сензитивность, реактивность, активность, со­отношение реактивности и активности, темп реакций, пластичность эмоциональная возбудимость, экстраверсия или интроверсия. Укажем лишь некоторые важные для врача проявления свойств тем­перамента больных.

Установить контакт обычно легче с экстравертами (экстравер­сия – преимущественная направленность личности во внешний мир; интроверсия – преимущественная направленность «на себя», на явления своего субъективного мира). Ригидные (негибкие) и интровертированные пациенты нередко настолько «погружены в болезнь», «захвачены» болезненными ощущениями, что постоянно думают о своей болезни и ее последствиях.

Высокую или низкую сензитивность (чувствительность) нужно учитывать при анализе субъективных симптомов, жалоб больного. Меланхолики часто их переоценивают, а флегматики – недооце­нивают. Высокая реактивность и эмоциональная возбудимость уве­личивают вероятность конфликтов пациентов с медицинским пер­соналом и другими больными. Ригидность (негибкость) обычно осложняет адаптацию больного к пребыванию в стационаре, что может также вести к возникновению конфликтов. Кроме того, трудно корректировать отношение «ригидных» пациентов к своей 'болезни. У холерика нередко «язык обгоняет речь», а сообщаемая ему информация воспринимается поверхностно. Полезно «наво­дить» его на размышления, задавать некоторые вопросы повтор­но, иначе их сформулировав. Сангвиник часто недооценивает тя­жесть своего заболевания. В разговоре он легко увлекается инте­ресной темой, но без труда может переключить внимание. Флегма­тикам и меланхоликам нужно время на понимание и запоминание сообщаемой информации, не следует торопить их с ответами. Меланхолики к тому же обычно ранимы, впечатлительны. Они часто не высказывают свою точку зрения, даже считая ее абсолютно верной.

7. Особенности эмоциональной сферы: доминирующие эмоции, эмоциональная возбудимость, быстрота возникновения и исчезно­вения эмоций и чувств.

8. Особенности познавательных процессов, внимания, речи. К познавательным процессам обычно относят ощущения, восприя­тие, память, воображение, мышление. Несомненно, они влияют на внутреннюю картину болезни пациента и проявляются в общении. Нельзя игнорировать при беседе с ним ни плохую память, ни очень развитое воображение, ни «тугоподвижное» мышление. Так же важны свойства внимания и особенности речи, в частности, спо­собность быстро и правильно сформулировать мысль и сообщить какую-то информацию.

Есть целый ряд так называемых познавательных стилей, кото­рые проявляются во всей познавательной сфере человека, как бы пронизывают ее на разных уровнях – от ощущений до мышления. К ним, например, можно отнести «аналитичность – синтетич­ность». «Аналитик» обычно очень подробно рассказывает о своей болезни, иногда раздражая «синтетика» застреванием на мелочах, поскольку для него вообще нет мелочей (в частности и в том, что касается его здоровья). Такую же подробную информацию он стре­мится получить от врача. «Синтетика» удовлетворяет сообщение, содержащее выводы и рекомендации в более общем виде, а мно­гие детали своей внутренней картины болезни он может считать несущественными и не раскрывать врачу.

Итак, очень кратко мы рассмотрели вопрос о том, что полезно знать врачу о больном. Вполне закономерен следующий вопрос: как ему получить эту информацию? Часто необходимые сведения о больном врач может узнать, исходя из анализа поведения и ре­чевых сообщений во время общения с ним (прямая информация). Не всегда больной охотно и откровенно рассказывает о своих мыс­лях, чувствах, желаниях, тем более о личностных качествах (осо­бенно негативных, социально неодобряемых). Нужно уметь ста­вить вопросы так, чтобы больной не догадался об их действитель­ной направленности.

О мышлении можно судить по логичности изложения мыслей, глубине анализа фактов, обосновании выводов и т. д. В беседе часто выявляются особенности внимания и памяти. Больной иногда говорит, что в последнее время ему приходится все записывать, чтобы не забыть. «Неубеждаемость», упорное отстаивание совер­шенно необоснованных мыслей требуют выяснить, не имеют ли жалобы характер бреда. Особенно внимателен должен быть врач к реакции пациента на сообщение важных для него сведений (на­пример, на предложение сделать операцию). Именно в неожиданных, стрессовых ситуациях наиболее ярко проявляются свойства темперамента.

Не следует переоценивать возможность определения эмоцио­нального состояния больного по мимике. Нелегко бывает отличить выражение «подлинной» эмоции от попытки изобразить ее. Извест­но, что при неискренней, «натянутой» улыбке нижние веки не при­поднимаются, «улыбается» лишь нижняя часть лица. Показано, что знание особенностей функционирования мышц лица и их роли в выражении эмоций улучшает распознавание состояний. (Советуем изучить уникальный атлас: Куприянов В. В., Сухаревский Л. М., Новинский Г. Д. Лицо больного. Атлас. М., Изд-во бюро респ. объединения «Медучпособие», 1971.)  Вот краткое описание проявления печали и горя: голова опущена, у сидящего опирается на руку; брови сближены, на лбу – продольно-поперечная складка; веки опущены; нижнее веко может быть под­нято, взгляд пассивен; уголки рта опущены, центр нижней губы приподнят; руки малоподвижны; корпус расслаблен, ищет опоры, линия спины сломана; сутулость; ноги расслаблены: гипотония мускулатуры, иногда тонус повышен до скованности.

Мимика может выражать не только сиюминутное эмоциональ­ное состояние. Если человек много думает, часто смеется или много страдает, то из-за многократного повторения соответствующей ми­мики формируется типичное для него выражение (экспрессия), ко­торое свидетельствует о наиболее частом состоянии человека.

Первую (ориентировочную и не очень надежную) информацию о больном дает его тип телосложения. Напомним, как выглядят, например, астеник и пикник.

Астеник. Хрупкое телосложение, сравнительно высокий рост, плоская грудная клетка, вытянутое лицо, узкие плечи, длинные и худые нижние конечности.

Пикник. Богатая жировая ткань, малый или средний рост, рас­плывающееся туловище, круглая голова на короткой шее.

Дадим краткую характеристику особенностей поведения и пси­хики для каждого типа.

Астеник. Большая (чем у пикников) эмоциональная устойчи­вость к стрессу. Обычно средняя (по силе) нервная система. Чаще представителей других типов имеет затруднения в общении. Кон­центрированное, субъективное мышление. Интровертирован. Бед­ная мимика. Высокая чувствительность к боли. Потребность в уе­динении в тяжелые минуты. Лучше, чтобы он сам регулировал межличностную дистанцию и доверительность общения с врачом.

Пикник. Более низкая, чем у астеников, эмоциональная устой­чивость к стрессу, более слабая нервная система. Общительность, приветливость в общении. Выразительная мимика. Потребность в  людях в тяжелую минуту.

Эту информацию о пациентах с разным типом телосложения обязательно надо в дальнейшем проверить, к тому же «абсолют­но чистых» типов меньше, чем смешанных.

Сведения о больном, полученные в процессе непосредственного общения с ним, должны дополняться другими данными. Прежде всего, это сообщения родственников, среднего медицинского персо­нала, иногда – соседей по палате. Самые близкие для больного люди, однако, часто не замечают постепенно происходящих под влиянием болезни изменений его личности. Даже при психической патологии члены его семьи могут долго не замечать отклонения от «нормального» поведения.

Несколько других способов познания больного можно назвать «выводными»: здесь врач на основе «косвенной» информации дела­ет предположение о психологических особенностях. К такой инфор­мации относятся, например, сведения о поле, возрасте, образова­нии, профессии, о социальном окружении и условиях жизни боль­ного, о продолжительности его болезни и ранее перенесенных заболеваниях. Так, зная, что хронический больной долго и безус­пешно лечился, можно с определенной долей уверенности предска­зать его отношение к врачам, повышенную вероятность «ухода в болезнь», наличие астенического синдрома и т. д.

Внутренняя картина болезни зависит от возраста пациента. В частности, показано, что в молодости (18–30 лет) болезнь часто недооценивается. Заострены переживания не по поводу факта са­мой болезни, а из-за ситуации, которая обусловлена заболеванием, его резонансом в кругу знакомых, близких. Эти больные обычно острее переживают болевые ощущения, тяжелее переносят пребы­вание в стационаре. В зрелом возрасте наиболее значимым являет­ся влияние болезни на возможность профессиональной деятельнос­ти и на интимную жизнь.

Некоторые психологические особенности больных можно прог­нозировать по диагнозу их заболевания на основе двух типов при­чинно-следственных связей:

1) болезнь обусловливает специфические для нее изменения личности;

2) к определенным заболеваниям предрасположены люди со сходными личностными особенностями.

Люди, предрасположенные к заболеванию инфарктом сердеч­ной мышцы, отличаются обычно развитым честолюбием и повышенным самоуважением, но одновременно – пессимизмом (к чему все усилия?). ( Цит. по: Эльштейн Н. В. Диалог о медицине. Таллинн, «Валгус», 1986.) Для больных с предъязвенными состояниями двенадцатиперстной кишки характерны ригидность, тревожность, не­уверенность в себе, пессимистический прогноз и оценка любого препятствия как непреодолимого. При сахарном диабете основные нарушения психики выражаются в сильной раздражительности и быстрой утомляемости, что затрудняет общение с больными. Их повышенная эмоциональность часто ведет к конфликтам и необдуманным поступкам; иногда заметно ухудшение памяти.

Наконец, «выводная» информация о психологических особен­ностях больного может быть получена на основе учета взаимосвя­зей между личностными качествами. Например, часто встречаются вместе такие качества: самоуверен, хвастлив, доволен собой, воле­вой, энергичный, неуступчивый, агрессивный, мстительный, нечув­ствительный к общественному неодобрению. Этот комплекс черт обусловлен определенным отношением к себе и к другим людям и обозначается как «властность» (другой полюс – «склонность к подчинению»). Напомним и о закономерных взаимосвязях между свойствами темперамента, которые можно прогнозировать, устано­вив его тип. Хорошо известна также классификация типов акцен­туированной личности, когда отдельные черты характера чрезмерно усилены. Знать и использовать эту типологию полезно каждому врачу. (Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. Л., Медицина, 1980.)

Тип личности пациента определяет наиболее целесообразные взаимоотношения врача и больного с точки зрения отношений ру­ководства или сотрудничества. Руководство более эффективно для больных с относительно социально незрелой личностью, нуждаю­щихся в советах, при слабой мотивации к лечению и пассивной установке (чаще это бывает на 1-м этапе лечения). (Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса. Л., Медицина, 1984.)

 Больные с противоположными особенностями обычно требуют взаимоотноше­ний сотрудничества.

 

См. так же материалы сайта:

* Социальная психология личности. Практикум. - Тема 4(13). Психология невербального общения, невербальное общение в работе врача
   (автор-составитель В.А. Урываев)

* Врач и больной (начало) - (по Лебединскому и Мясищеву))

* Психология обращения с больными. Сведения, заимствованные из смежных областей знания (Иштван Харди)

* Психология медицинского работника: личность медицинского работника: создание взаимоотношений между врачом и больным
   (по Р. Конечному и М. Боухалу)