РУБРИКА:  МЕДВУЗЫ \ ПСИХОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

Информирование больных о болезни

Информирование больных о болезни

 

Это весьма трудная проблема для врача. В преды­дущих главах говорилось о том, что взаимодействие людей подвержено влиянию многих факторов и на ком­муникативные процессы эти факторы оказывают до­вольно заметное искажающее воздействие. Эффект установок связан со страхами и тревогой пациентов, с их опасениями выявления тяжелого заболевания. Например, больной испытывает страх, что у него тяжелое заболевание сердца, и врач произносит, обследовав этого пациента, следующую фразу: «Вы знаете, у Вас нет собственно сердечного заболевания, боли в области сердца связаны с неврозом». Больной не очень хорошо знает, что такое невроз, и не знает насколько эта боль угрожающая. И тогда он задает еще один вопрос врачу:

«Но почему же эти боли такие сильные?» Тогда врач отвечает: «Потому что у Вас выраженный довольно за­пущенный тяжелый невроз». Больной выходит из ка­бинета врача с идеей, что ему поставили диагноз тяже­лого заболевания. Пациент вычленил из информации врача следующую вещь: он убрал понятие «невроз» и выделил слово «тяжелый». Он не воспринял информа­цию о том, что у него здоровое сердце, а понял, что это тяжелое заболевание угрожает его жизни так же, как и больное сердце, а может быть, и больше. Надо учитывать, что на реакцию больного оказы­вают влияние не только страх и тревога, а еще и чувство вины при наличии нозофилии. В таком случае, больной из информации врача начинает выбирать то, что для него важно, на что он ориентирован. И это касается не только информирования больных, но и бесед с их родственниками. Врач часто оказывается в ситуации, когда родственники пациента находятся между собой в достаточно трудных отношениях. Родители мужа и родители жены находились в сложных отношениях, когда в семье их детей заболел ребенок, причем заболел тяжелым психическим заболеванием. Пациентом становится ребенок, а в качестве родствен­ников выступают эти две, практически враждующие, семьи. Каждая из этих семей занимает выраженную экстрапунитивную позицию, т.е. виноват кто-то, и, прежде всего те, с кем у них конфликтные отношения. Каждая из этих семей считает, что брак их детей не­удачен, что он ни к чему хорошему не привел. В каче­стве доказательства используется болезнь внука. И когда врача спрашивают: «Скажите, а причиной этого заболевания может быть наследственность?» –  врач может ответить утвердительно о возможности «участия» наследственного фактора в заболевании. Однако врач добавляет, что нет еще строгой системы доказательств и это нельзя считать установленным фактом; что врачи не знают, как происходит передача этого фактора риска –  по материнской или по отцов­ской линии, и два совершенно здоровых гена могут при сочетании дать такое заболевание. Но сомнений врача родственники уже не слышат, они услышали то, что хотели услышать, что это наследственное заболевание, в котором, конечно, «виноваты» другие родственники. Они вспоминают, что тетушка отца ребенка отличалась некоторыми странностями и наблюдалась у врачей-психиатров. Значит, мало того, что это неудачный брак, получается, что отец ребенка с тяжелой наследствен­ностью и он передал это ребенку. Так думает семья матери ребенка. Затем конфликтная ситуация перено­сится на врача: приходит разгневанная мать ребенка и говорит врачу, что он настроил родственников мужа против нее, чем осложнил и так непростую ситуацию. На вопрос врача о том, как же он настроил родственников, она отвечает, что он сообщил родственникам му­жа, что причиной беды является его наследственность.

Неужели, чтобы избежать таких случаев, врачу необходимо каждый раз вести диктофонную запись всех бесед с пациентом и его родственниками, и предъяв­лять потом эту запись при возникновении разногласий? Это нереалистично. Как правило, врач начинает заниматься самооправданием, что, мол, он не то говорил, он другое имел в виду. В глазах родственников пациента этот врач становится человеком, плохо справляющимся со своими врачебными обязанностями, порой врагом этой семьи. Потом родственники могут прийти к согла­сию, а врач так и останется в ореоле человека непоря­дочного, вызывающего конфликты и ссоры.

Если при сборе анамнеза, расспросе больного, ус­тановлении диагноза, для врача имеет основное значе­ние невербальная информация, то для пациента, когда ему сообщают информацию о его болезни, основную роль играет вербальная информация. Это как раз тот редкий случай, когда вербальные признаки начинают доминировать над невербальными, но и вербальные тоже сильно искажаются. Получается что-то вроде дет­ской игры в «испорченный телефон». А если еще сюда привлечь и невербальные компоненты, то может полу­читься полное непонимание. Например, сказав пациен­ту о том, что у него нет серьезного заболевания, врач имел озабоченное лицо в силу своих причин. В сочета­нии с тем, что больной боялся услышать от врача, это хмурое выражение лица означает одно: он неизлечимо болен. Иногда врачи, получая обратную связь от своих пациентов, изумляются тому, как превратно пациенты понимают их слова и жесты. Врач может узнать, что он порекомендовал больному употреблять алкоголь, так как жена пациента, осведомляясь о странных методах лече­ния, сообщает о том, что муж совершенно легально начал пить, основываясь на врачебных рекомендациях. И тог­да врач вспоминает, что больной задал ему вопрос:

«Доктор, я слышал по радио, что алкоголь разжижает кровь, а Вы говорите, что у меня некоторое сгущение крови». А доктор ответил: «Да, небольшие дозы алкоголя действительно разжижают кровь». Из всего этого боль­ной услышал только одно слово «да». После чего он приходит домой с двумя бутылками водки, потому что в понимании больного это не очень большая доза, потому что большая доза –  это, когда утром ничего не помнишь. Кроме того, он взялся разжижать кровь, и если ее раз­жижать, то как следует. И когда этот пациент снова придет к врачу, он совершенно искренне будет утвер­ждать, что доктор в прошлый раз посоветовал ему ле­читься алкоголем. Речь идет не о том, что слова доктора сознательно искажены, а о том, что работают механиз­мы психологической защиты, функционирует эффект установки, эффекты социального восприятия, и инфор­мация искажается. Поэтому сообщение о болезни паци­енту –  это целое искусство, в котором, однако, есть пра­вила, которые были нами описаны в предыдущих главах: об особенностях репрезентативных систем, ориентации на эффекты и феномены восприятия и многое другое. Перепроверка восприятия информации больным, т.е. обратная связь, крайне важна. Все это должно врачом учитываться.

Очень важна для больных информация о том, как и чем их будут лечить. Врач должен достаточно популяр­но и в то же время полно рассказать об основных ме­ханизмах действия, но приемлемо для картины мира пациента. Малообразованному человеку не стоит гово­рить об антагонистах кальция, у него может возникнуть ужас от того, что все это творится в его организме. Необходимо информировать о возможных побочных эффектах лекарств и о намерениях врача в отношении продолжительности терапии. Затем следует получить обратную связь, потому что врач должен убедиться в том, что его информация воспринята не в искаженном виде, хотя бы за счет перцептивной защиты. Автору книги приходилось наблюдать ситуацию, в которой назначе­ние врачом приема валокордина больной воспринял так: «Мне назначили вермут». За счет перцептивной защи­ты вместо слова «валокордин» он «услышал» знакомое слово «вермут». Больной решил, что врач хороший че­ловек и с пониманием относится к его проблемам –  назначил то, что нужно. И только из разговора с други­ми больными выяснилось, что врач назначил не вермут. Ситуацию прояснил вопрос, заданный пациентом: «Но, все-таки, не мало ли тридцать капель? Может все-таки ошиблись, может тридцать грамм?» Эта ситуация, которая может казаться даже анекдотической, а может отражать еще одну проблему больного (алкогольную), является классическим примером искажения передан­ной врачом информации. Получение обратной связи в этом случае является необходимым.

Гораздо труднее обстоит дело в тех клинических случаях, где речь идет о тяжелых или практически неиз­лечимых состояниях, ведущих к смерти. Здесь принци­пы поведения, предписываемые разными медицински­ми школами, различны: некоторые только не поощряют, иные рекомендуют врачу не сообщать полную инфор­мацию пациенту о диагнозе его заболевания, о пример­ной, на взгляд врача, продолжительности жизни и о том, как будет протекать заболевание. Такая ситуация чаще всего встречается в онкологии. Советские дионтологические принципы строились на том, что больным не следует давать полную информацию. Это в части случа­ев представляется достаточно разумным. Например, врач имеет дело с очень ипохондричным пациентом, склонным к тяжелым депрессивным реакциям; выданная ему четкая информация о продолжительности его жизни может только вызвать тяжелую депрессивную реакцию и ухудшить течение заболевания, сокращая срок жизни. Но такой подход имел недостатки: пациен­ты довольно легко узнавали о том, что врачи скрывают информацию об опасности их заболевания или о воз­можном смертельном исходе. Это привело к тому, что возникла значительная популяция населения, считаю­щая, что врачи никогда не говорят правду. Даже в тех случаях, когда врач дает четкую однозначную информа­цию, ничего не утаивая, пациент предполагает, что и здесь речь идет о спасительной лжи. Тогда врач может услышать фразу: «Доктор, я предпочитаю самые плохие известия, но правдивые». Однако не всегда так, далеко не все пациенты хотят знать правду.

Выбор, до какого уровня будет выдана пациенту информация о его состоянии, должен строиться не на вербальных высказываниях пациента, а на понимании его личности. Врачу необходимо каждый раз проверять, не является ли фраза о том, что клиент хочет знать правду, по внутреннему контексту фразой другого типа: «Доктор, не говорите мне правду, мне хотелось бы остаться в неведении». С другой стороны, эта фраза о правде сообщает врачу о том, что его ответ, после этих слов, будет обязательно принят больным доверитель­но. Врача как бы приглашают успокоить пациента ло­жью, которую тот готов принять за правду. Поэтому необходимо учитывать не слова пациента, а привыч­ный стереотип его реагирования в трудной ситуации.

Очень трудная проблема возникает в связи с ин­формацией о болезни в психиатрии. Многие хроничес­кие психические заболевания у большинства больных не вызывают стремления узнать диагноз. Скорее, воз­никает вопрос: «А сколько я буду находиться в этой больнице?» Ответ типа «столько, сколько нужно для дела» –  не годится, потому что он означает для боль­ного: «сколько захочу, столько и продержу тебя здесь». Это воспринимается больным как насилие, тирания, деспотизм. Естественно, что после этого контакт врача и данного больного будет типа узник –  тюремщик. Поэтому желательно врачу обсуждать те симптомы, которые сам пациент не склонен отвергать, например, чувство страха, бессонница, головные боли, раздражи­тельность, чувство тревоги. Это, как правило, прини­мается пациентом.

Труднее обстоит дело с сообщением диагноза род­ственникам. Законодательство четко не определяет воп­росы: кому можно сообщать диагноз, а кому нельзя. Вроде бы родственникам можно что-то знать, а посто­ронним –  нельзя. Но приходит жена пациента, а врач очень мало знает о его отношениях с женой, и, напри­мер, известие о диагнозе «шизофрения» необходимо этой женщине для того, чтобы получить право на более быс­трый развод с мужем. И дальше этот диагноз начинает фигурировать в бракоразводном процессе, а врач оказы­вается тем человеком, который сообщил эту информацию постороннему человеку, потому что эта женщина пере­стала быть женой больного. Или другой пример, жена, действительно, переживает и волнуется за состояние здоровья своего мужа, а ее мать и родственники категорически против этого брака. И, когда она плача сообщает о том, что у мужа тяжелое заболевание –  шизофрения, то родственники оповещают всех об этом, кого только можно. Врач оказывается человеком, сообщившим ту ин­формацию, которую разглашать не рекомендовалось. Поэтому в тех случаях, когда эти ситуации не отражены законодательством, врач принимает решение индивидуально каждый раз по каждому данному случаю, учиты­вая индивидуальные реакции конкретных людей.

Также трудно в психиатрии сообщать информацию о лекарствах, потому что психотропные средства –  это препараты, действие которых довольно сложно объяс­нить неспециалисту. Поэтому здесь следует говорить о каких-то самых основных положениях, сопряженных с теми симптомами, которые врач и больной совместно включили в контракт на право их лечения. Например, пациент согласился, что он испытывает тревогу. Врач назначает препарат, фармакологический эффект кото­рого включает и снятие тревоги, правда, кроме того, он оказывает действие, направленное на снятие галлюци­наций, разрушение бреда. Но врач сообщает только то, что этот препарат будет снимать тревогу. Больного не обманывают. Ему просто выдают дозированную инфор­мацию, которая необходима на этом этапе.

Есть некоторые психотерапевтические направле­ния, например, трансактный анализ, позволяющие пациенту знакомиться с записями о себе. Предполага­ется такого рода запись, которая сделана и квалифи­цированно, и в то же время понятна для больного, т.е. не вызывает недоумения. В ней нет места выражени­ям, которые не являются медицинскими, но нередко используются врачами в устной речи: «больной лжив», «больной откровенно злобен». Такого рода практика очень дисциплинирует врача и делает его более глубо­ким, когда он знает, что больной увидит все, что он о нем записал. Конечно, это не касается больных с пси­хозами и онкологических больных.

Если коротко сформулировать задачи информа­ции, сообщаемой пациенту, то они будут звучать так. Необходимо: 1) уменьшить уровень аффективных рас­стройств –  тревоги, страха, чувства неуверенности, неопределенности; 2) обеспечить, по возможности, адаптивный тип взаимодействия с болезнью и добить­ся или установления терапевтического альянса, или предпосылок для него.

Не существует четкого и жесткого алгоритма взаи­модействия врача и пациента в такой ситуации. Это раздел из дискуссии на тему: «Что такое медицина –  наука или искусство?» Можно ответить, что медицина –  это искусство, которое стало профессией. Это искусство, которое построено не столько на интуиции, сколько на сочетании профессиональных знаний и свойствах личности врача. На этом примере выясня­ется, что мир не строится по принципу альтернативы, мир сочетает в себе все, как медицина сочетает в себе и науку, и искусство. Поэтому эти вопросы «или –  или» не корректны в своей постановке, ибо они каса­ются сложностей мира и часто оборачиваются вместо «или –  или» ответом «и то –  и другое».

Индивидуальный подход врача во благо больного в каждом отдельном случае является творчеством его личности, а творчество и искусство –  категории до­вольно близкие.

 

 

(Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности:

Учебник для студентов высших учебных заведений. – М., 2003, С. 289-296)

 

Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player