РУБРИКА:  МЕДВУЗЫ \ ПСИХОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

Территориальный фактор в лечебном процессе и в больничной среде

Территориальный фактор в лечебном процессе и в больничной среде

 

Территориальный фактор, как уже ранее говори­лось, – это один из факторов коммуникации людей. Значительную роль территориальный фактор играет во взаимодействии врач – больной в виде дистанции меж­личностного общения, соотнесенной с культурой паци­ента. Врач-европеец, работающий в тропической Афри­ке должен выбирать дистанцию общения со своими пациентами не согласно правилам поведения в его ев­ропейской культуре, а согласно правилам поведения той страны, в которой он практикует. Врач, в отличие от политика, не устанавливает правила поведения для сво­их пациентов, он приходит к соглашению о каких-то общих правилах, а какие-то он оставляет только для себя. Это очень важная и не до конца изученная проблема.

По сути, изучены дистанции оптимального межлич­ностного общения врач – больной только для европейской культуры и североамериканской. Средняя оптимальная дистанция в общении 120 см. На таком расстоянии дол­жны стоять стулья при беседе врача и пациента; не очень желательно, чтобы их разъединял письменный стол, что воспроизводит ситуацию начальник – подчиненный. Речь идет о беседе, а не об осмотре пациента, для осмотра такая дистанция слишком велика. Более близкая дистанция сигнализирует пациенту о том, что врач намерен всту­пи» пить с ним в неофициальные отношения, в более доверительные, неформальные. Некоторые пациенты испытывают страх и напряжение перед врачом, и это легко заметить, если он чуть-чуть приблизит свой стул к паци­енту. Врач увидит, что корпус тела пациента чуть откло­нится назад или он незаметно отодвинет стул. В этом случае нельзя насильственно сближать дистанцию меж­личностного общения. Врач получает два очень важных для себя маркера: то, что эмоциональный контакт еще не установлен; и когда он будет установлен, то проверкой достижения этого будет служить постепенное при­ближение к пациенту до дистанции 120 см.

Дистанция более 120 см, предложенная врачом, создает у больных чувство отчужденности, эмоциональ­ного безразличия врача к пациенту.

Вышеописанные правила дистанций применимы для контакта со взрослыми. С детьми же дело обстоит по-иному. Дистанции могут быть сближены, потому что взрослые и в повседневной жизни общаются с детьми на более коротких дистанциях, порядка 5060 см, по очень тривиальному и стандартному правилу: дети – это цветы жизни, их надо любить, а в любви естествен­но приближение.

При осмотре пациента врач может и должен при­близиться к нему, но сопровождая это объяснением:

«Сейчас я Вас осмотрю». Это сигнал, дающий врачу право приступать к осмотру. Ведь пациент имеет пра­во возразить – «не надо», и не допустить осмотра. Точно так же пациент может настаивать на осмотре, а врач может отказаться, не видя необходимости в этом.

В психологии больничной среды территориальный фактор выступает уже в другом качестве, в другой ипо­стаси – прежде всего в качестве права пациента на свою персональную дистанцию, на свои фиксированные тер­ритории. Можно представить себе такую ситуацию. Пациент больницы, который на час уходил из своей па­латы на процедуры, вернувшись в свою палату, видит, что на его кровати сидит какой-то больной из другой палаты и беседует с соседом. У многих пациентов это вызовет чувство раздражения, агрессии или даже при­ведет к конфликту, потому что была нарушена фиксиро­ванная территория – кровать. Или, например, санитарка, моя окна, без разрешения становится на кровать больно­го ногами. Она не испачкает кровать, так как сняла обувь, но она «ходит» по душе больного, потому что фиксированная территория – это часть психического «я», и туда ворвались без спроса. Поэтому, когда в медицинских учреждениях врачи или сестры бесцеремонно садятся на кровать к пациенту, они или нарушают закон фикси­рованных территорий, или приучают пациента к тому, что все здесь чуждое, ему ничего не принадлежит, поэто­му все можно ломать, уродовать и обращаться, как обра­щаются с чужим и враждебным миром. Это тем более важно в психиатрических стационарах, потому что боль­ному там не положено что-либо иметь личного, кроме кровати. А вот если у больного спросить разрешение присесть на его кровать, то этим самым ему можно дать понять, что он на данной территории хозяин. За этим стоит совершенно иная психологическая конструкция: «я не раб, с которым врачи могут делать что угодно, а личность, которую уважают и спрашивают».

Вообще в процессе человеческого общения не бывает мелочей, именно мелочи и их взаимодействие создают что-то значительное. Так же, как нелепо ве­чернее бархатное платье с пластмассовой брошью (мелочью), также нелепы коммуникации между людь­ми, которые не учитывают мелочей. Нюансы, приводя­щие к диссонансу в общении, звучат как особый насто­раживающий сигнал для того, с кем общаются.

Фиксация территории особенно важна для детей. Если взрослые как-то усваивают нормативность пове­дения в стационаре, понимают, что не следует прикле­ивать, например, какие-то картинки на стены, знают, как можно фиксировать свою территорию (можно на тум­бочку поставить букет цветов, фотографию или засти­лать особым образом свою кровать, чтобы она отлича­лась от других), то дети еще не знают этих правил. Если в своей комнате дома ребенку разрешается развеши­вать какие-то картинки, то он будет пытаться это сде­лать и в палате, поскольку для него особенно важно отметить в больнице свой уголок, свою территорию.

Наличие фиксированных территорий в больнице приводит к ощущению безопасности, что чрезвычайно важно для пациента.

Отсюда выход на понятие «медицинская среда» и на отношения между пациентами. В одной палате нахо­дятся самые разные люди, которые оказались вместе не потому, что они симпатичны друг другу, а потому что так построена работа в отделении: все, кто поступает в один день, оказывается в одной палате, или в одной палате лежат больные с определенными заболеваниями.

Кроме того, что очень разные люди собраны в одной палате не по своему желанию, их психика искажена болезнью: страх, депрессия, агрессия – это спутники любого заболевания. У всех этих людей разные вкусы, привычки, переживания: кто-то радуется хорошим изве­стиям из дома, а кто-то на соседней койке умирает, кто-то хочет съесть принесенный апельсин, а кого-то тошнит от запаха апельсина. А врач часто не видит ситуацию глазами пациента. Получается, что больница не только не похожа на дом, она предлагает человеку несовмести­мые вещи, как то – радость жизни и агония умирающе­го на соседней койке и многое, многое другое. Все это приводит к тому, что медицинская среда воспринимает­ся как некий марсианский корабль, куда попал человек. Поэтому, по возможности, единственное правило, кото­рое необходимо соблюсти при создании больничной среды – это приблизить ее к нормальным домашним условиям. Например, умирающий должен лежать за ширмой: все процедуры должны происходить за ширмой. В стационаре должны существовать жесткие правила гигиенического характера, особенно там, где нет чисто материальной возможности создать те условия, к кото­рым пациент привык дома, где нет возможности каждо­му человеку иметь душевую или ванную комнату.

Но в медицине нет жестких правил. В медицинской практике известен случай, когда пациент, страдающий глубокой депрессией, вначале наблюдал, как врач и кон­сультант двое суток находились рядом и боролись за жизнь больного с фебрильной шизофренией (это был агонизирующий больной с температурой около 40 граду­сов), а затем попросился на прием к врачу. Пациент рассказал о глубине своей депрессии, о том, как считал себя лишним и никому не нужным, о своем нежелании жить и решении покончить с собой, если не до, то обя­зательно по выходе из больницы. Больной отметил, что за последние два дня произошли большие перемены в его мировоззрении: «Сейчас я не хочу умирать, потому что увидел, как Вы этого, похожего на зверя, шизофреника вытащили с того света. И я понял, что если вдруг со мной будет плохо, то со мной будут возиться так же, потому что я узнал, что он бомж, а с ним возятся. И я теперь не хочу умирать, лучше я расскажу, что думаю, что меня мучает, а Вы под это подберите лекарство». Если бы все действия врачей происходили бы за ширмой (общая рекомендация), то этот разговор мог и не состояться. Но опять же, повторимся, – однозначного решения не существует. Напри­мер, если врач видит, что рядом с умирающим лежит человек, который от одного вида этой агонии сам начи­нает умирать, то, конечно, надо поставить ширму.

В начале существования психотерапевтических отделений возникла идея психотерапевтических сооб­ществ, где больные помогают друг другу, что-то вроде громадной психотерапевтической группы. Но оказа­лось, что опыт таких сообществ полезен не только для неврозов, он очень удачен для психосоматических от­делений и для обычных терапевтических отделений.

О системе взаимоотношений пациентов друг с дру­гом известно (данные литературы), что женщины наибо­лее конфликтны, более агрессивны, менее терпимы к своим соседям по палате. У них часто возникает чувство зависти, они склонны группироваться по принципу со­циальной, национальной принадлежности, похожести за­болевания или по принципу симпатии и антипатии. Врач не только должен понимать систему своих взаимоотно­шений с пациентами, но и предполагать, как его пациен­ты могут взаимодействовать друг с другом. Оценка и коррекция этого взаимодействия является не менее важ­ным диагностическим признаком особенностей личнос­ти, чем наблюдения из личных бесед с пациентом. Врач может увидеть, что с ним пациент достаточно терпелив, а в палате он агрессивен, капризен и терроризирует других пациентов. Врач может увидеть робкого и застен­чивого человека у себя в кабинете и достаточно адапти­рованного в палате. Для врача это сигнал, что больные для этого пациента свои, а врач – чужой. И, конечно, профессиональной задачей врача является коррекция конфликтных отношений в палатах. Это особенно трудно сделать, когда в палате есть люди с явным социальным неравенством. В этой ситуации для врача есть только одна возможность сохранить доверие своих пациентов: ока­зывать внимание всем пациентам в равной степени.

Консультация человека, имеющего высокий соци­альный статус, например, профессора, воспринимает­ся больным не только как признак тяжести и сложности его положения, но и как привилегированность. Можно услышать жалобы такого рода: «Покажите и меня профессору, а то вот того показали, а я что хуже?» Здесь тоже необходимо объяснение, почему некоторым больным требуется консультация профессора: не ус­тановлен диагноз, не разобрались с лечением, тяжесть заболевания, т.е. все, чему завидовать не стоит. Можно успокоить примерно такими словами: «Я Вас поздрав­ляю, у Вас невроз, а я не знаю на Земле еще ни одного человека, у которого не было бы невроза, кроме того, невроз является своеобразным буфером, защитой от сердечной коронарной патологии».

Психологические реакции родственников – это примерно те же реакции, что и у самих пациентов: страх, тревога, депрессия, чувство беспомощности, чувство вины. Часто практикующий врач получает вместе с па­циентом и чувство вины его родственников, потому что они считают, что не уделяли ему внимания. Например, родители когда-то разошлись, отец прожил 20 лет в дру­гом доме, почти не занимался своей дочерью, а теперь она заболела. Ее заболевание никак не связано с семей­ным разрывом, но у отца возникает комплекс вины, и сейчас он готов купить самое дорогое лекарство, отвезти дочь в самую лучшую больницу, заплатить любые день­ги. Так функционирует чувство вины. Родственники боль­ных часто оказываются психологически в трудной ситу­ации, например, стесненные квартирные условия. Пожилая женщина, которая живет отдельно от своей дочери, тяжело заболела – ее парализовало. Врач сооб­щает дочери, что лечение в стационаре уже закончено и надо переходить на амбулаторное лечение. В семье доче­ри в результате этого складывается сложная обстановка:

муж против совместной жизни с больной тещей в тесной квартире, дочь больной находится в состоянии «буфера», когда, с одной стороны, на нее давит чувство долга перед матерью, чувство любви к ней, с другой стороны, она понимает опасения мужа. Такие ситуации создают у родственников психологические проблемы, и эти пере­живания, иногда превалируя над состоянием аффектив­ных расстройств у самих пациентов, не могут не отра­жаться на состоянии больного человека. Иногда родственники больных, зная, что у близкого им человека неизлечимое онкологическое заболевание, должны не по­давать вида, что им известна эта информация. В этом состоянии родственникам очень трудно быть спокойны­ми и естественными, и они компенсаторно надевают маску беззаботности, шутят, изображают веселье. Врач, учитывая реактивное состояние родственников, должен уделить внимание и им, объяснить, что спокойное сочув­ствие более приятно для больного – тогда доверитель­ней и спокойней воспринимаются их посещения и ве­дутся разговоры. Здесь необходимо чувство меры, потому что чрезмерное изображение беззаботности и веселья может насторожить больного.

Родственники часто активно участвуют в создании культурального мифа о болезни. Выписка больного из стационара часто происходит не по желанию самого пациента, а по требованию родственников, которые счи­тают, что врачи залечивают пациента (а это уже агрес­сия). Такая преждевременная выписка часто кончается трагично. Все чувства, которые возникают у человека в экстремальной ситуации, возникают и у родственников больного, потому что болезнь близкого (если он действи­тельно близкий, если это не формальная система кров­но-родственных связей, а система эмоциональных отношений) – всегда ситуация фрустрации. Этим и объяснимы часто мешающие лечению и выздоровлению действия родственников, которые хотят помочь, но по­могают в соответствии с культуральным мифом о болез­ни: отказываются от стационара, блокируют терапию, советуют выбрасывать лекарства, чтобы их близкого не. «залечили». Именно родственники приносят пациентам алкоголь, когда этого не следует делать. Таким образом, работа с родственниками пациента – это еще один ас­пект деятельности врача, так как нельзя серьезно рабо­тать с больным, забывая о его ближайшем окружении.

Каждый раз, работая индивидуально с больным, врач имеет дело с другим миром, с другой «планетой»: у пациента есть своя биография, своя квартира, свой мир, своя семья, свои дети, родители, одним словом, все население этой «планеты», и все это тесно пере­плетено в человеке. И на этой планете свои законы, которые врач должен понять. Система взаимодействия врачбольной и все его окружение – это гармонич­ное сочетание планет в галактике, которое приводит не к взрыву, а к росту, к взаимодействию, и к самому лучшему итогу взаимодействия – к любви.

 

(Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности:

Учебник для студентов высших учебных заведений. – М., 2003, С. 296-302)

 

Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player