РУБРИКА:  МЕДВУЗЫ \ ВВЕДЕНИЕ В МЕДИЦИНСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ И МЕДИЦИНСКУЮ ПЕДАГОГИКУ (ОБЩАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПЕДАГОГИКА, СОЦИАЛЬНАЯ И ВОЗРАСТНАЯ ПСИХОЛОГИЯ)

Глава VI

Глава VI

 

МЫШЛЕНИЕ

 

Мышление – это процесс психической деятельности, который является основным способом упорядочивания, структурирования картины мира, установления причинно-следственных связей между предметами и явлениями в человеческой жизни, познания их сущности. Восприятие позволяет видеть, как предметы соединены, например, как они расположены в пространстве: здесь стул, потом – стол, далее – шкаф. Они соединены одной территорией комнаты. Но с помощью восприятия не устанавливается внутренняя связь между ними. Это – функция мышления, с помощью которого можно понять, почему эти стулья, столы составляют некий ансамбль. Для этого необходимо совершить несколько операций:

1. Прийти к одной из важнейших категорий мышления – понятию, в данном случае к понятию «ансамбль» предметов мебели.

2. Совершить интеграцию связей отдельных элементов мира. Рассматривая летом блюдо с фруктами, можно установить взаимосвязь временную и пространственную: в это время, в этом месте одновременно созревают виноград, груши, некоторые сорта яблок... Однако на блюде есть фрукты, которые не растут в этих краях, например, киви. Этот фрукт выращен в тропиках, и в этом натюрморте это придает ему особенную ценность: либо подчеркивая изысканность блюда, либо свидетельствуя о состоятельности владельца, либо имея какое-то символическое значение. Невозможно установить это с помощью восприятия, это уже функция мышления. Одно из самых главных свойств мышления – отражение мира в его связях, поэтому мышление, прежде всего, выступает как бы символом психического процесса, отвечая на вопрос: «Почему это происходит?», «Как это связано между собой и с миром, и со мной?»

С помощью восприятия можно увидеть за окном зеленую траву, яркое солнце, желтые листья, но невозможно ответить на вопрос: какое сейчас время года? Чтобы это выяснить, необходимо соединить целый ряд явлений – понимание климатических особенностей, понимание возможностей такого тепла осенью, соединить наличие как желтых, так и зеленых листьев – и прийти к выводу, что это очень теплая поздняя осень. Мышление открывает, прежде всего, неслучайные связи, оно ориентировано на открытие самых основных, самых ведущих, самых главных взаимосвязей между явлениями и предметами этого мира. Это – одна из основных задач мышления. Когда выявляются эти основные связи, то создается обобщенный образ мира.

В познании человеком мира и самого себя на долю мышления приходится самое трудное: отбросить случайное, выделить основное и найти закономерности этого основного. Врач в процессе своей деятельности воспринимает какие-то отдельные, разрозненные явления. Эти явления он должен объединить, отбросив нечто случайное и второстепенное.

Подходов к природе мышления очень много. Одно из активных направлений, развиваемых в русской и советской психологии, – рассмотрение мышления в связи с деятельностью человека. Одними из основоположников этого направления являются Л.С. Выготский и, позднее, С.Л. Рубинштейн. В этой научной концепции мышление, в первую очередь, рассматривается в связи с действием, а действие является своеобразной формой выражения мышления. Само мышление конечной своей целью являет какое-то действие: например, написание книги, установку врачебного диагноза, разработку процесса лечения, проведение хирургической операции. Рассматривая мышление в комплексе с другими психическими функциями, можно понять, как эти психические функции отражаются на этом действии, а не только на процессе мышления. Можно попытаться проследить всю цепь взаимосвязей, которые привели к совершению этого действия.

Каждый мыслительный процесс направлен на решение какой-то задачи. Сторонники этой психологической школы даже сам процесс мышления называли «деятельностью», только мыслительной, направленной на решение какой-то задачи. Поэтому у истоков мыслительного процесса всегда стоит определенная проблемная ситуация. С этой точки зрения мышление можно назвать процессом решения проблемных задач. Отсюда нетрудно понять, какие факторы оказывают влияние на процесс мышления.

Прежде всего, это мотивация. Мыслительные процессы, их интенсивность и конечный результат могут протекать совершенно по-разному в двух конкретных ситуациях. Например, к человеку пришли гости и он хочет угостить их. В холодильнике у него есть баночка дорогих консервов. Но в доме нет консервного ножа. Нужно решить задачу, как открыть эту баночку без консервного ножа. Причем человек не хочет привлекать к решению этой задачи пришедших гостей и действует самостоятельно. Другая ситуация – человек оказался в пустыне, и эта банка консервов – единственное, что у него есть из еды, единственное, что может поддержать, а может быть и спасти жизнь. Консервного ножа нет, как и в первом случае. Совершенно ясно, что мотивы к решению задачи – открыть банку – будут разными в этих двух случаях не только по интенсивности, но и по содержанию. Именно в ситуациях, когда мотивация очень высока, человек совершает важные открытия, достигая нетривиальности и высокой продуктивности мыслительного процесса. Мотив в данном случае – это та энергетическая составляющая, которая обеспечивает интенсивность мыслительного процесса. Грубо говоря, в мыслительном процессе мотив – это та самая «морковка», которая вешается перед мордой голодного осла.

Во врачебной деятельности мотивом к оптимизации мыслительного процесса могут быть разные вещи: профессиональное честолюбие, профессиональный альтруизм, материальная стимуляция, желание достигнуть какого-то социального статуса или чисто познавательная мотивация. Процесс обучения врачей – это во многом обучение врачебному мышлению и он зависит от того, насколько сильно выражено стремление к получению профессии врача. На процесс мышления влияют чувства, которые могут либо усилить мыслительную деятельность, либо дезорганизовать ее, а также привести к замене одной цели мышления на другую.

Если вернуться к примеру с открыванием банки, то можно увидеть несколько типов людей. У одного человека, находящегося в пустыне, страх может дезорганизовать мыслительную деятельность, и он действительно окажется в смертельной опасности. И чем выше уровень этого страха, тем сильнее дезорганизация мышления. У другого человека опасность гибели активизирует его мышление. Чувства могут быть столь сильными, что мыслительный процесс дезорганизуется, сменится цель мыслительного процесса – решение задачи, и вместо нее возникает цепь таких логических рассуждений, которые называются рационализациями. Иногда очень интересна бывает аргументация, объясняющая, почему люди не смогли сделать что-либо, если сильное чувство мешало процессу мышления. Например, стремление сохранить чувство собственного достоинства запускает механизм рационализации и создается цепь рассуждений, которые решают не задачу, как удовлетворить чувство голода (известная басня Эзопа – «Лиса и виноград»), а задачу, как объяснить себе, что не надо есть этот виноград. Решается задача сохранения самоуважения, но ценой голода.

Такое нередко происходит во врачебной деятельности, когда при диагностическом процессе врач приводит, целую систему доказательств, имеющую цель не решить задачу, как вылечить больного, а как объяснить, почему ему нельзя помочь. Вместо того чтобы ответить: «Я не знаю, как мне лечить этого больного», и подвергнуть свое профессиональное самоуважение сомнению, врач, чтобы сохранить самоуважение, выстраивает систему доказательств, почему нельзя вылечить больного. Одной из причин, так называемых чудесных исцелений («врачи приговорили, сказали, что это не лечится, а вот кто-то взял и вылечил») может быть именно эта ситуация.

Значительное место в психологии мышления занимает категория понятия. Понятие – это отражение самых основных свойств предмета или явления; оно не должно включать в себя второстепенные, несущественные признаки. Например, понятие «стол». Стол – это предмет, имеющий горизонтальную поверхность, опирающуюся на ножки, предназначенный для совершения на нем каких-то действий. Второстепенным в нем будет количество ножек, материал, из которого изготовлен стол и т.д. Можно ввести дополнительную черту: стол – это предмет мебели. Но при таком определении из набора столов выпадает хирургический стол, так как он не предмет мебели. Мы видим, что создать точное корректное определение невозможно; необходимо выделить ведущее, главное, основное свойство, которое позволяет кардинально отличать предмет или явление от других. Таковы же трудности с определением некоторых психологических понятий. Очень сложно, например, дать определение личности, которое совпадало бы со всеми психологическими подходами к предмету личности, трудно дать определение феномену «пси».

Очевидно, что дать определение рукотворным предметам намного легче, чем явлениям живой природы. Это одно из доказательств того, что понятие может быть связано с действием. Сначала была мысль, она привела к действию, затем возник предмет, и он имеет свое строго определенное понятие.

Врач постоянно оперирует понятиями. Понятия симптома, синдрома, болезни очень трудны для формулирования. Например, в психиатрии почти не существует бесспорных понятий, которые однозначно принимались бы всеми школами: таковы понятия бреда, тревоги, не говоря уже о таких понятиях, как шизофрения, невроз.

Какова одна из трудностей мыслительных процессов врача в течение его врачебной деятельности? Выше было упомянуто, что в своей практике врач использует уже имеющийся медицинский опыт. Иногда ему приходится отказываться от многих понятий, от каких-то определений своей науки, от существующего понимания каких-то патологических процессов и создавать их новую схему. И это очень болезненный процесс, ибо самое трудное – это создать стройную логическую цепочку понятий, которая является одновременно и выражением его профессионального ума. Здесь можно столкнуться с инерцией врачебного мышления, когда новое отвергается не потому, что данное понятие вызывает серьезные возражения, а потому, что привычней старое. Для этого используется аргумент, усиливающий стабильность понятия – аргумент авторитета. И чем звучнее фамилия, которая используется в качестве этого аргумента, тем он кажется весомее. Но наука не могла бы развиваться, если бы в ней существовала система застывших понятий. Тогда из науки она бы превратилась в догмат веры.

По мнению когнитивных психологов, основной функцией мышления является установление отличия того, что, похоже, от того, что не похоже. Сиамская кошка ближе к сибирской кошке, но не похожа на немецкую или кавказскую овчарку. Конкретная кошка ближе к другим видам кошек (тигру, льву, гепарду), чем к какому-либо виду собак. Поэтому ее можно отнести к отряду кошачьих. А собака ближе к волку, и ее можно отнести к другому классу. Или, что общего у столов – у всех столов есть плоская поверхность. Она может быть квадратная, круглая, прямоугольная, вообще очень вычурной формы. И отличает стол от шкафа то, что у шкафа нет этой рабочей поверхности, но есть какая-то емкость. Представитель когнитивной психологии американский психолог Бруннер выделяет несколько видов понятий:

1. Конъюнктивные, характеризующиеся двумя признаками (чем больше таких общих признаков, тем размытее понятие, тем шире толкование).

2. Дизъюнктивные, которые определяются либо одним, либо другим признаком, либо обоими, одновременно (так, понятие «справедливость» можно определить, как воздаяние благ тому, кто их заслужил, и лишение этих благ того, кто провинился, или и то, и другое одновременно). Например, дизъюнктивным является понятие справедливости: «когда человек получает по заслугам», «это наказание за вину», «поощрение за старания». В понятии ребенка справедливым может считаться, когда мама дает ему шоколадные конфеты, а брату – карамель.

Для врача очень важным является формулирование для себя самого понятия «врач». Оно не должно быть книжным, заимствованным из учебников, банально-традиционным, оно должно соответствовать личности конкретного врача. Например, определение «врач – это человек, который лечит людей» не выявляет отличий врача от народного целителя, который не имеет медицинского образования, от священника, беседующего со страждущим. Определение «врач», видимо, должно пояснять – для чего и как этот врач лечит людей.

3. Соотносительные понятия – это самые полные понятия, которые включают в себя все связи отнощений между какой-то совокупностью. Некоторые научные понятия являются очень громоздкими, потому что они пытаются охватить все разнообразие связей. В соотносительных понятиях предмет или явление определяются в сравнении с близкими понятиями. Например, булыжник – это то, что больше песчинки и меньше, чем гора. Такими понятиями часто оперируют в медицине, когда нельзя точно что-либо определить. Нет общепринятых понятий таких, как «личность», «невроз», «шизофрения». Понятие остеохондроза можно определить и так: «это то, что редко бывает у детей и часто встречается у старых людей». То же самое с понятием «невроз»: «это то, что меньше психоза, и больше, чем какие-то нормальные проявления личности». Вслух врачи эти определения не произносят, но часто на них опираются. Это служит показателем, что врачу трудно дать более четкое, более ясное, более конкретное определение какому-либо понятию.

Как происходит формирование понятий у детей? Можно предположить, что ребенок формулирует сначала самое простое понятие, потом более сложное, потом еще более сложное. Оказывается это не так, в действительности путь этот более своеобразный. У ребенка вначале возникает средний уровень обобщения понятия. Например, для ребенка кошка, тигр, пантера – это «киска». Понятие возникает на уровне целого отряда кошачьих, а потом идет движение вниз и движение вверх.

Понятие – это элемент мышления. Но мышление тесно связано и с другими психическими функциями организма, в том числе с восприятием. При формировании понятия большую роль играет образ представления, чаще всего это зрительный образ, что связано с доминированием именно этой функциональной системы. Могут быть и другие: слуховые, обонятельные образы. В мыслительном процессе это представление интеллектуализируется.

Во врачебной деятельности образы представления в диагностическом процессе участвуют довольно активно до формирования понятий. Например, для врача-терапевта может быть характерна фраза при взгляде на пациента: «Это типичный язвенник!» Это понятие включает в себя сразу целый ряд признаков, которые врач иногда затруднится сразу четко обозначить: каков внешний вид, манера говорить, манера ходить больного с язвенной болезнью желудка. Тем не менее, в диагностическом процессе этот образ—представление участвует в решении мыслительной проблемы – проблемы постановки диагноза, иногда играя очень существенную роль.

В Западной Германии и США проводились исследования по опросу врачей-психиатров о том, какая из категорий понятия «шизофрения» играет для них решающую роль в постановке этого диагноза. И почти две трети опрошенных (а опрашивались сотни врачей) ответили так: «Представление, образ этого заболевания». Некоторые из этих врачей в анкете пытались вывести из этого образа—представления и понятие шизофрении, понятие того ощущения, которое вызывает у них больной шизофренией. Кое-кто писал даже о каком-то особом запахе, который они чувствуют.

Кроме понятия существуют и другие категории мышления, например, – суждение. Суждение – это одна из форм, в которой совершается мыслительный процесс. Этот процесс и выражается в определенном суждении, и любое решение какой-то мыслительной задачи – это процесс построения суждения, в том числе и во врачебном диагнозе. Рассуждая, врач все более и более приближается к точному суждению. Рассуждения во время постановки врачебного диагноза – это проверка истинности суждений, их обоснованности, их непротиворечивости. И финал этой работы – умозаключение. Врачебный диагноз – одна из форм умозаключения. Сама семантика этого слова достаточно четко дает представление о том, что это такое – это заключение, вывод ума.

Какими же операциями пользуется мышление во время мыслительного процесса? Это сравнение, когда сопоставляются определенные вещи, предметы, явления, выявляется их сходство, тождество и различие. Тождество и различие – основные категории познания, с помощью которых вскрываются внутренние связи между предметами и явлениями.

Еще одна операция мышления – анализ. При анализе человек как бы расчленяет явление на его отдельные элементы. Один из первых этапов постановки врачебного диагноза и есть анализ составляющих болезненного процесса. Сами больные, по-видимому, придают этому очень большое значение, поскольку для них документированные результаты анализов мочи, крови, кровенаполнения сосудов мозга, кардиограммы, рентгеновские снимки и т.д. часто является самым главным, а врач именно благодаря им сможет поставить верный диагноз. Само слово «анализ», используемое в медицине, показывает, что это часть мыслительной деятельности, которая помогает установить врачебный диагноз.

Следующая операция – синтез или объединение, в процессе которого отбрасываются случайности, детали. Например, имеются три заключения специалистов узкого профиля, сделанные на протяжении короткого промежутка времени. Два анализа из них довольно близки, и это хорошо согласуется с теми признаками, которые были выведены врачом в результате обследования больного. А третий грубо выпадает из этого ряда, не соответствуя никаким закономерностям процесса болезни. Врач может сделать умозаключение, что это техническая ошибка того, кто производил данное исследование. Это заключение было получено в результате синтеза всех проанализированных сторон диагностического процесса.

Еще одна важная категория мышления – абстракция, выделение какой-нибудь одной стороны, чаще самой существенной, и отвлечение от всех остальных. Видя условно нарисованные фигурки на дверях туалетов, человек не ошибется в выборе, хотя они совсем не похожи на изображения реальных женщины и мужчины. Это абстрактное изображение одного из свойств половых различий фигуры мужчины и женщины: ширины плеч и таза. И в абстракции эта сторона доводится до максимума, до абсурда, преувеличивая настоящие пропорции. Это делается для того, чтобы при упрощении этого явления могла четче, ярче проступить его суть. Каждое определение болезни есть абстракция, потому что у каждого индивидуального больного эта болезнь будет протекать с какими-то вариациями и отклонениями в связи с его биологической, конституциональной, биографической индивидуальностью. Поэтому, когда врач пользуется понятием болезни, он должен знать, что это абстракция. Но это должна быть такая абстракция, в которой были бы собраны основные или разделяющие признаки подхода к этой болезни.

Когда использовались дихотомизирующие признаки, убедительно разделяющие фигуру мужчины и женщины, то решение задачи весьма просто. Но если взять другой признак, менее значимый, то узнавание будет происходить реже. Например, в европейской культуре таким признаком может быть прическа, одежда, а в бирманской – нет. И это важно, потому что, давая понятия в медицине, врачи должны найти те формы абстракции, такие признаки для абстрагирования, которые должны быть характерны для всех культур, потому что в противном случае нужно было бы создавать учебники медицины для каждой культуры отдельно. То есть это абстрагированное понятие болезни должно иметь транскультуральный характер. Поэтому так сложны некоторые понятия психиатрии. Трудно в фе-номенах психической жизни человека, особенно в их искажениях, найти то единое, что объединяет самые разные структуры.

Следующая категория – обобщение или генерализация – это обобщение деятельности, в котором заключены результаты анализа, синтеза, абстрагирования.


Решение проблем

Разные психологические школы представляют этот процесс по-своему. Так, сторонники школы С.Л. Рубинштейна полагают, что решение проблем проходит несколько этапов:

1. Осознание проблемной ситуации. Например, «как лечить больного?»

2. От осознания проблемы мыслительный процесс переходит к ее разрешению. Вначале активно включаются процессы памяти, врач начинает использовать весь накопленный им опыт, знания и информацию о том, как лечатся подобные случаи, какие методы, какие средства используются для этого. Естественно, чем богаче набор информации у врача, тем продуктивнее этот процесс, тем к более точной гипотезе он переходит.

3. Построение гипотезы. Часто при решении научных проблем выдвигается не одна, а несколько гипотез. Также происходит и во врачебной деятельности, например, в дифференциальной диагностике. Врач выдвигает гипотезы А, В и С – это заболевание X, Y и Z. Наличие нескольких гипотез связано, чаще всего, с трудностью предмета изучения, когда применение только одной гипотезы приведет к искусственному упрощению задачи. Поэтому, как правило, в таком трудном процессе мыслительной деятельности, как врачебный диагноз, обязательно используется понятие «дифференциальный диагноз», предполагающий использование нескольких гипотез.

4. Затем, после построения гипотезы, начинается ее критическая проработка, при которой выявляются слабые стороны этой гипотезы. Если речь идет о научной деятельности, то создается целая цепочка гипотез, на которых строится определенная серия экспериментов. Результаты этих экспериментов и служат критическим анализом этих гипотез, которые либо подтверждаются, либо отвергаются. Если в ходе эксперимента подтверждаются все гипотезы, то, чаще всего, это говорит об их банальности, о том, что в качестве гипотез взяты не главные, не основные стороны явления. Процесс критики гипотез во время научных дискуссий построен порой на моделировании экстремальной, броской, критической ситуации. Так, лет 30 назад была выдвинута гипотеза (специалистом по кораблестроению, а не физиологом), о том, что в процессе дыхания ведущую роль играет азот, и эта гипотеза очень активно обсуждалась на страницах газет. В процессе научного спора по этому поводу один известный физиолог сказал: «Я не намерен обсуждать эту гипотезу, и не считаю нужным что-то сейчас доказывать или опровергать, я предлагаю сделать следующее: пусть этот человек – автор гипотезы – зайдет в камеру, наполненную азотом, и если он через 15 минут живой и невредимый выйдет оттуда, то я признаю безоговорочно правильность этой идеи». С точки зрения научной критики это вряд ли был серьезный аргумент, но и спор носил не научный, а публицистический характер. Специалист не счел нужным объяснять сложные вещи дилетанту, он предложил ему дилетантский способ проверки. Будущие врачи должны знать, что использование понятий, близких к образу, к метафоре – не лучший аргумент в системе доказательств истинности врачебного диагноза. Это прием публицистический.

5. Формирование суждений. С.Л. Рубинштейн считал формирование суждений конечным этапом процесса решения проблем.

По мнению американского исследователя Уолисса, занимавшегося проблемой, как известные ученые приходят к решению научных задач, этот процесс тоже имеет несколько этапов:

а) Подготовка. Обзор проблемы, в котором анализируется вся информация по ней.

б) Этап инкубации. «Высиживание» идеи. На этом этапе часто решение проблемы откладывается: из области сознания решение проблемы перекладывается в область бессознательного.

В конструкции Уолисса важно то, что главное место в решении проблемы принадлежит бессознательному. Это позволяет взглянуть на проблему под необычным, новым углом зрения, обходя ригидные, проторенные сознательные пути, находящиеся в человеческой памяти. Человек накопил определенную информацию, относящуюся к решению данной проблемы, и в этой информации есть способы ее решения. Ригидность мышления подталкивает человека повторить это решение. Но, когда человек откладывает проблему, то он уходит с этого проторенного пути. Выражение «утро вечера мудренее» выражает особенности процесса мышления на этапе инкубации. Кроме сна можно и другими способами добиваться такого перевода проблемы из сознания в бессознательное: путем погружения в измененные состояния сознания, превращения его из экстравертированного в интровертированное для оптимизации мыслительного процесса, с тем, чтобы искусственно создать ситуацию «утро вечера мудренее». Главная цель этого процесса – уйти от ригидного способа решения проблемы.

в) Процесс инсайта – озарение, когда как бы внезапно приходит решение. На самом деле решение приходит не внезапно, но весь мыслительный процесс был перенесен в бессознательную сферу и проходил там без участия сознания. В момент перенесения результатов мыслительного процесса в область сознания (выход на уровень экстравертированного неизмененного сознания) получается эффект озарения. Это и есть инсайт. Однако это суждение может оказаться и ошибочным. Сколько раз многие исследователи восклицали: «Все, наконец-то, я нашел!», – а спустя некоторое время, – «Нет, это вздор, это неверно».

г) Этап проработки или разработки происходит на вполне сознательном уровне, идет анализ, синтез.

Метод, описанный Уоллисом, характерен для научной деятельности, но не совсем пригоден для врачебной практики. Часто врач находится в экстремальных ситуациях, когда от скорости его решения зависит жизнь и здоровье пациента, и он не может себе позволить перейти на этап инкубации.

Поэтому при решении такого рода задач мышление не следует этим этапом, оно, скорее, движет по тем этапам, которые описаны Рубинштейном, но только все происходит в очень быстром темпе.

Советским исследователем А.Р. Лурия также описаны 4 этапа решения новой проблемы.

1. Изучение условий задачи. Здесь важно выяснить, прежде всего, в чем суть этого вопроса, и какие данные нужно использовать для решения этого вопроса. Например, студент берет экзаменационный билет, читает вопрос и первое, что он может сделать, это понять суть этого вопроса: «Найдите признаки, отделяющие одно явление от другого». Необходимо только назвать отличительные признаки, и в этом суть задачи,

2. На этом этапе создается общий план, стратегия решения задачи. В приведенном выше примере студент может использовать стратегию своих знаний, а может и стратегию уловки, когда не знает, как решить эту задачу. Тогда он будет решать другую задачу – задачу получения положительной оценки. И стратегия ее решения будет заключаться в попытках воспользоваться шпаргалкой, вспомнить все, что хоть отдаленно касается этого вопроса, найти метафору, образ, через которые можно выйти на решение этой задачи.

3. Тактика. В разбираемом примере студент будет решать, как лучше использовать шпаргалку, чтоб его не поймали, либо как сказать экзаменатору, что он не знает ответа (заплакать ли или пожаловаться на судьбу и здоровье, или попросить заменить билет). И все это – различные тактические приемы для решения стратегической задачи.

4. Найденное решение сопоставляется с какими-то исходными данными: если исходные данные не подтверждают правильности решения, то мыслительная деятельность продолжается. В нашем примере студент приходит к решению попросить экзаменатора задать ему другой дополнительный вопрос вместо того, на который у него нет ответа. Но он начитает вспоминать что-то о личности экзаменатора, случаи, когда подобная ситуация разрешалась положительным образом, насколько удачны были действия его в аналогичных ситуациях на других экзаменах, и если везде получен отрицательный ответ, то студент снова возвращается к мыслительному процессу.

Стратегия мышления

Стратегия мышления для врача означает, в первую очередь, стратегию построения понятия – «врачебный диагноз». Врачебный диагноз – это точное установление заболевания, существующего в современной научной системе медицинских знаний. Вместе с изменениями в системе медицинских знаний меняется номенклатура болезней, меняются и диагнозы. Например, диагноз «разлитие черной желчи» трудно себе представить в современной науке, а для древних греков это был совершенно адекватный диагноз, которым пользовались все врачи.

Если бы доказали, что существуют инопланетяне, то половину психически больных, общающихся сейчас с инопланетянами, необходимо отпустить, конечно, если при этом общении они не пытаются покончить жизнь самоубийством или убить кого-нибудь. Тогда не будет психического заболевания, в симптоматику которого входит общение с инопланетянами, а у человечества в системе научных понятий появится реальное понятие «общение с инопланетянами».

Часто в медицине между самими понятиями и научной системой этих понятий существует трагический разрыв. Например, человек приходит к экстрасенсу и показывает ему результаты обследования с помощью современной аппаратуры в диагностическом центре, фиксирующих у него наличие в желчном пузыре камней. Диагноз: «желчнокаменная болезнь». Экстрасенс работает с понятием «желчнокаменная болезнь», но лечение производится влиянием биополя на рассасывание камня. При этом, понятие «желчный камень» выведено из понятий науки, а экстрасенс работает с понятием «желчный камень» как со сгустком черной энергии, научно не определенным. Один из самых важных признаков такой болезни, как шизофрения, это то, что больные говорят формально на одном языке с врачами, оперируя при этом новыми понятиями. Слова остались теми же, а понятия уже другие. Если медицинская система понятий выведена из научного опыта и может быть воспроизведена, то понятия больных шизофренией выводятся из факта веры, когда система доказательств не требуется. Вообще, в вопросах веры используются понятия размытые, многозначные; четкие там понятия не нужны.

Важно помнить, что пока человек занимает кресло врача, он имеет право оперировать только научными понятиями. Выйдя из своего кабинета, покинув это кресло, став другим человеком, он может позволить себе оперировать другими понятиями.

Великий русский хирург Войно-Ясенецкий был монахом в довольно высоком монашеском сане. Он отпускал грехи, служил литургии и подвергался репрессиям за это. Но, выступая как священник, он служил Богу. Когда же он становился за операционный стол, то также тщательно, по всем правилам стерилизовал свои руки, как если бы был атеистом. Он молился, делая операцию, чтобы Бог помог ему вылечить больного, но при этом все равно оперировал научными понятиями – «перитонит», а не «сатанинское греховное исчадие» и не советовал больному отмаливать грехи, а говорил, что надо лечь на хирургический стол. Так что человек может совмещать в себе разные системы понятий, но каждое должно быть на своем месте.

Поэтому, когда врач заключает «контракт» с пациентом, он должен предоставить ему ситуацию выбора: или больной работает в понятиях врача или выбирает себе для лечения другого врача. Это носит название – выбор стратегии понятий: либо понятия веры, либо понятия науки.

Когнитивной психологией исследовались те приемы, которые используются для решения тактических задач. И были выделены следующие тактические способы:

1. Случайный перебор. Это метод проб и ошибок, или «метод тыка». Чтобы открыть какой-то замок с цифровым кодом, когда нет никакой стратегии и нет никаких предположений, как решать эту задачу, на помощь приходит метод проб и ошибок, бесконечный перебор всех возможных и невозможных вариантов. Предполагается, что если посадить некоторое количество обезьян за пишущие машинки, и они будут по ним стучать, то, возможно, что они напечатают Медицинскую Энциклопедию, но вероятность этого события чрезвычайно мала. В определенных компьютерных программах решение мыслительных задач проводится таким образом: если в самой программе нет каких-то систем ограничения, идет случайный перебор вариантов. В начале эпохи компьютеризации существовала наивная вера медиков, что компьютер за них решит все, необходимо только вложить в него данные. На деле оказалось не так. Вероятность решения трудных медицинских задач ничтожно мала.

Можно привести еще один пример действия случайного перебора: врач имеет в распоряжении 12 антибиотиков, действующих на стафилококки, и учитывает, что у больного стафилококковая инфекция. Шесть из этих антибиотиков имеют очень сильное действие, и все они немного действуют на почки. Каким образом выбрать из этих шести антибиотиков необходимый? Методом проб и ошибок, поскольку у врача нет четкого критерия, который бы обозначил преимущество хотя бы одного антибиотика перед другими. Сначала врач выбирает тот антибиотик, с которым он чаще всего работал, а если не помогает, то любой другой из шести.

Это не самый лучший вариант для больного, поэтому родственников следует предупреждать об использовании такого метода. Обычно он применяется только из-за недостатка информации и ригидности стратегии. Недостаток информации – отсутствие четкого критерия, который бы указывал на превосходство одного антибиотика над другими, а ригидность стратегии в том, что первым применяется тот антибиотик, который наиболее знаком врачу.

2. Рациональный перебор. В этом случае выдвигается какая-то наиболее вероятная гипотеза, которая затем перепроверяется. На такой стратегии мышления построены некоторые игры: например, прячется какая-то вещь, задается какое-то количество вопросов (чем меньше, тем лучше) и человек должен найти эту вещь: «Она находится в правой или в левой половине комнаты?» и т.д. Таким образом, пространство делится пополам. С помощью вопросов достигается такое ограничение, что найти вещь не составляет труда. Чем точнее будет построен алгоритм разделения области поиска, тем быстрее будет решена задача.

Такой прием используется и во врачебном мышлении при постановке диагноза: «Это экзогенное или эндогенное заболевание?» – разделение всех психических расстройств на два основных класса. «Этот уровень нарушений психотический или невротический, то есть тяжелый или легкий?» – деление еще на два класса. Затем число рассматриваемых явлений из нескольких сотен сужается до трех–четырех случаев. Но такая стратегия врачебного мышления часто практически невозможна или очень затруднена из-за того, что существуют классы промежуточных нарушений. Например, наблюдаемые психотические симптомы могут быть и при классе экзогенных, и при классе эндогенных нарушений, тогда стратегия рационального перебора становится весьма затруднительной.

3. Систематический перебор. В этой стратегии рассматриваются практически все случаи, относящиеся к данной проблеме, и каждый из них последовательно отсекается. Если вернуться к детской игре – поискам какого-то предмета в комнате – то, начиная с правого или левого угла комнаты, нужно идти по всей территории комнаты, сантиметр за сантиметром, «заглядывая» во все ее уголочки, устраивая настоящий обыск. Конечно, такая стратегии мышления – самая трудная, но в то же время – она самая строгая. Это та стратегия, которую наиболее желательно применять людям двух профессий: врачам и ученым. Планируя какое-то исследование, ученый должен выдвинуть как можно больше гипотез, в том числе самых неожиданных и парадоксальных, одна из которых может оказаться именно той истиной, которую он ищет. Поэтому в корректных научных публикациях обязательно дается описание гипотез, которые были положены в основу исследования, даже если в ходе исследования ни одна из них не оказалась верной. Важным уже является то, что ученый создал систему гипотез. Эта стратегия мышления порождает самые необычные, самые оригинальные предложения.

Американские ученые провели интересное исследование: они рассказали группе людей, не имеющих никакого отношения ни к психологии, ни к медицине, о типах стратегий мышления. И спросили их, с какой стратегией мышления они бы предпочли врача. Ответ был абсолютно однозначен: врач в решении диагностических задач должен использовать только систематический перебор. Мало того, люди задавали вопросы о том, как научиться отличать врачей с другими стратегиями, чтобы не попасть к ним на прием.

На чем построен эффект хорошего детективного романа? На том, что, дочитывая роман до конца, читатель узнает, что все его гипотезы неверны, и единственно верная гипотеза у него не возникала на протяжении всего времени чтения.

Самые интересные научные гипотезы рождались в тех случаях, когда в их число включался самый неожиданный и самый маловероятный вариант. Известен случай из медицинской практики, когда в одной из больниц, каждый раз во время обхода больных профессором фельдшер, сопровождавший его, все время ставил свой диагноз: «цистоцеркоз мозга». Диагнозы всегда были другие в течение двадцати лет, но однажды, когда никто не смог поставить больному диагноз, фельдшер оказался прав. Именно в этом можно увидеть преимущество компьютерной диагностики перед человеческой, ибо перебираются все, даже маловероятные, диагнозы.

Надо учитывать, что, выбирая ту или иную стратегию, человек оценивает свои возможности, время. Например, студент, готовясь к экзамену, может принять решение использовать стратегию, последовательно проходить и изучать все вопросы, но зная, что время не позволяет допустить такую роскошь, он может перейти к другой стратегии – рационального перебора – прикинуть в уме, что для него наиболее трудно, что он может сообразить, а что он и так знает и учить это ему не надо. Можно также положиться на волю случая и использовать стратегию случайного перебора – выучить то, что попадется первым. Врачи разного профессионального уровня используют разные стратегии. По-видимому, в большинстве случаев самой удачной является все-таки стратегия рационального перебора, хотя стратегия систематического перебора самая строгая, но для нее необходимо много времени, которого у врача почти никогда не бывает.

Как развиваются процессы мышления

Как у человека возникает мышление? До сегодняшнего дня не существует единой теории мышления. Перечисленные ниже теории считаются основными.

Бихевиористами (Уотсон) была выдвинута поведенческая теория возникновения мышления, то есть, предложена идея о том, что мысль так же, как и речь, порождается двигательной активностью. Во многом эта система доказательств строилась на том, что во время так называемого мысленного диалога, мысленной речи происходят те же движения голосового аппарата, что и во время озвученной речи, только менее выраженные. Действительно, запись биотоков, снятых с мышц губ, подтверждает, что во время решения сложных задач происходит движение губ. И чем сложнее задача, тем значительнее эта электрическая активность. Эти утверждения относились, прежде всего, к детскому возрасту.

Опровержением этой конструкции являются эксперименты с добровольцами, которым вводили яд кураре, вызывавшем временный полный паралич мышц. Запись показывала, что никаких двигательных актов не происходит. В это же время человеку предлагалось решать какие-либо логические задачи. После прекращения действия яда, испытуемые воспроизводили решения задач. Движения губ не было, а мыслительный процесс продолжался. Но испытания были проведены только на взрослых людях, и поэтому они не до конца опровергают данную теорию.

Концепции когнитивной психологии содержали предположение, что процесс познания мира и самого себя вначале носит чувственный и двигательный характер. И ничего не может быть включено в мыслительный процесс, если оно не прошло через человеческие органы чувств и двигательную активность. Когнитивный психолог Брунер считает, что мышление и вообще все познавательные процессы тесно связаны с речью. Во многом он отталкивался от идеи Выготского, выдвинутой последним в начале 30-х годов о том, что речь является основным регулятором человеческого поведения и главной опорой для человека в окружающем его мире.

Когнитивная (мыслительная) теория американского психолога Брунера выделяет три этапа развития мышления:

а) получение в развитии мышления от органов чувств какой-то информации и превращение этой информации в действие (движение);

б) иконический, когда возникают обобщенные образы каких-то предметов и явлений;

в) символическое мышление, когда развитие мышления происходит с помощью речи, когда вырабатываются такие понятия, которые нельзя увидеть и почувствовать, созерцать и ощутить. Например, понятие скорости света.

Теория Пиаже построена на идее взаимодействия организма человека и окружающего его мира, это такая человеко-средовая и адаптационная концепция. В ней когнитивные (познавательные) процессы, в том числе и мышление, в основе своей имеют адаптацию к окружающему миру. Процесс формирования мышления – это процесс формирования стратегий для адаптации к окружающему миру. По мнению Пиаже, эта адаптация происходит на основе двух механизмов.

1. Механизм ассимиляции, когда человек пытается приспособить решение каких-то новых ситуаций к уже существующим, наработанным схемам. При психической патологии, в том числе и весьма неглубокой, например, при неврозе, одной из особенностей невротической личности является именно то, что она все время использует одни и те же приемы адаптации, в том числе неудачные, в решении новых, все время возникающих проблем, не меняя стратегии решения. (Можно представить, что человек живет в мире с одинаковыми замками, которые каждый раз надо открывать одним и тем же ключом.)

2. Процесс аккомодации, при котором старые схемы модифицируются, приспосабливаются, согласно условиям новой задачи. При этом механизме человек использует набор «ключей», предполагая, что каждый раз он может столкнуться с новой системой замка. Это более гибкий, более четкий, более адаптивный механизм.

В развитии человека Пиаже выделяет несколько этапов или стадий развития познавательных процессов, в том числе и мышления.

Первая стадия – сенсомоторная. Для нее характерно развитие чувствительных и двигательных структур в первые два года жизни человека: ребенок трогает, нюхает, пробует на язык, на вкус окружающий его мир. Мир пока еще не носит для него символического характера. Он очень конкретен.

У ребенка еще нет понятия «ложка». Каждая ложка для него – это отдельный и независимый от других элемент окружающего мира.

Вторая стадия – от 2 до 11 лет (понятно, что цифры очень условные и возможны варианты) – стадия конкретных операций. Здесь символическое мышление начинает развиваться с помощью жестов, с помощью характерного для детей гримасничанья. Затем происходит постижение языка. На этой стадии мышление очень эгоцентрично, идет построение, прежде всего, своего мира, толкование окружающего мира всегда преломляется через себя: «...кошки – плохие животные, потому что Мурка вчера меня оцарапала...»

Третья стадия – от 11–12 до 14–15 лет – стадия формальных операций. Именно на этой стадии развивается понятийное мышление. На том, что у маленьких детей нет еще понятийного мышления построен принцип замечательной передачи «Устами младенца», где детей провоцируют к созданию понятий «честность», «смелость», «храбрость», то есть чисто абстрактных понятий. Чаще дети используют случайные признаки для определения. Передача показывает, как мыслят дети, она вскрывает структуру их мышления.

Четвертая стадия – стадия развития абстрактного мышления. Можно также упомянуть стратегию мышления, выдвинутую советским психологом Брушлинским. Он связывает эту стратегию с прогнозированием. Важной особенностью этого подхода является его теоретическое и практическое значение, прежде всего, для процессов обучения. Например, в нем выделяются критерии, которые показывают различие уровней формирующегося прогнозирования по степени использования или неиспользования учащимся предлагаемых ему явных или неявных специально дозируемых подсказок, содержащих в себе принцип или звено решения какой-то задачи. Этот принцип Брушлинского можно использовать и для построения психологически грамотного программированного обучения. Чем успешнее используется какая-то подсказка, тем выше уровень когнитивных процессов данного испытуемого, например, подсказка номер один – самая неявная, номер два – более явная и, наконец, подсказка номер три – самая явная. Это примерно моделирует процесс устного экзамена. В зависимости от того, на каком уровне используется подсказка, зависит оценка этого человека.

В этой конструкции инсайт (озарение) обычно обозначает высокий уровень, предвосхищение искомого результата. Степень уверенности и неуверенности в правильности данного решения показывает, насколько закончено само решение.

Вероятностное прогнозирование и диагноз

Принцип вероятностного прогноза в диагнозе построен на стратегии рационального перебора, когда вначале используется самый вероятностный диагноз, затем менее вероятностный и так далее. То же самое и в отношении принципов решения задач по терапии больных. Здесь тоже используется вначале выбор самого вероятностно близкого, удачного для решения этой задачи препарата, затем, в случае неудачи, используется менее вероятностный и так далее.

Важно помнить, что неудача врача в терапевтическом процессе часто связана с тем, что используются неправильные стратегии мышления. Например, отсутствие эффекта от применяемой дозы препарата чаще всего приводит к одной единственной гипотезе о том, что эта доза недостаточна, по принципу: чем больше прием лекарства – тем сильнее эффект. Вторая гипотеза – о том, что минимальный эффект при этой терапии связан не с тем, что недостаточна доза, а с тем, что она чрезмерна, особенно при отсутствии выраженных побочных эффектов – в большинстве случаев может не рассматриваться. Второй ошибкой мышления в терапевтическом процессе является ригидное удержание гипотезы (диагноза) вместо предложения новых гипотез. В этом случае продолжает удерживаться предположение, что диагноз установлен правильно, не пересматривается решение о диагнозе, а идет поиск новых методов терапии. Третья характерная ошибка молодых врачей, когда при построении гипотез используется малое количество информации.

Процесс обучения врачебной деятельности во многом должен строиться не на накоплении информации, хотя это тоже очень важно, а на выработке гибких стратегий врачебного мышления; на замене интуитивного способа решения диагностических или лечебных задач обучением алгоритмам решения, имеющим наиболее рациональный, наиболее выигрышный характер. Процесс обучения врачебной профессии должен исходить из идеи, что студенты-медики не являются уникальными образцами человеческого мышления и интуиции, а представляют собой усредненный вариант человеческой нормы, который должен получить необходимые навыки работы с алгоритмами мышления. Ни один вуз не может набрать такое количество студентов, которые бы просто родились, предназначенные для этой профессии. Врачебная одаренность – явление крайне редкое.

Необходимо обучать не только алгоритмам мышления, но и работе со своим и чужим шаблонным, стереотипным, ригидным мышлением. То, что оно будет возникать у молодых врачей, вполне естественно – работа врача очень трудна и способ стереотипизации мира является одним из способов облегчения взаимодействия с ним. Поэтому процесс овладевания врачебной профессией – во многом процесс борьбы с ригидностью, с шаблонностью, со стандартностью, с использованием уже простых, давно известных способов решения проблем.

 

(Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности:

Учебник для студентов высших учебных заведений. – М., 2003, С. 112-135)

 

Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player