РУБРИКА:  МЕДВУЗЫ \ ПСИХОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

1

1

Лекция 12. ТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИИ С ЭЛЕМЕНТАМИ ПСИХОТЕРАПИИ

 

Итак, в числе основных психологических механизмов де­прессии выделяется восприятие времени, механизм, когда время течет не так, как обычно: не только замедленно, но и ускоренно. Если Вы откроете книгу Даниэла Хела «Ландшафт депрессии», то найдете там раздел «Заторможенное, остановившееся время». В отличие от этой позиции мы с вами говорим о том, что при депрессии время является не совсем заторможенным и остано­вившимся, а бывает изменившимся, иногда – заторможенным и неподвижным, а иногда – идущим незаметно и очень быстро, что вызывает реакцию тревоги и скорби. И связано это с тем, что де­прессии в чистом виде практически не бывает, она всегда содер­жит в себе элементы тревоги. С этим и могут быть связаны такие особенности восприятия времени при депрессии. Восприятие его как застывшего сопряжено также с изменением мышления, с трудностью концентрации на мыслительной работе. Например, если депрессивными больными овладевает мысль об их никчём­ности, и она постоянна, то именно это становится основным со­держанием их мышления и дает почувствовать, что мышление остановилось. Представьте себе, 20–30 минут я только и думаю о том, что для меня тяжко. Мне хотелось бы, чтобы быстрее прошли не только 30 минут, а чтобы, наконец, день пролетел, и я смотрю на часы, а часы как бы остановились, они не идут. Это стремление избавиться во временном интервале от тяжести свое­го состояния.

Такое чувство остановившегося, а иногда очень ускоренного времени является ловушкой для врача, поскольку это повлияет на терапию, на которую будет ориентироваться пациент, – исполь­зование транквилизатора или снотворного, для того чтобы «вы­скочить» из времени и погрузиться в небытие. В то же время на­значение транквилизатора, не снимающего депрессию, приведет к утверждению пациента о том, что ему стало легче. В условиях короткого времени приема врачом первой помощи или амбула­торного приема у психиатра, когда доктор не очень подробно расспрашивает о том, в чем же именно состоит подобное улуч­шение состояния, последнее может восприняться как сигнал об адекватности терапии. Поэтому такое улучшение не может сразу приниматься на веру, а должно стать предметом специального, обстоятельного расспроса.

Здесь, кстати, очень уместен вопрос: «А вам хочется отклю­читься, хочется погрузиться в сон?» И тогда вы можете услышать один из двух ответов: «Хочется, но боюсь, потому что надеюсь, что пройдет еще полчаса и мне станет легче». Или: «Хочется. Я иногда принимаю лекарства даже днем, потому что уже не могу, не верю, что станет лучше, и тогда хочу хотя бы на время не ис­пытывать таких страданий». Коварность депрессии заключается в том, что все психологические механизмы, о которых мы гово­рим, явно воспринимаются больными по-разному. И чаще всего, эти расстройства выражены так интенсивно, что даже человек, не очень способный к самоанализу, интерпретируя свои психоло­гические переживания, может их отметить. Это так явно, потому что столь тягостно.

Если даже он не очень способен анализировать свои чувства и свои мысли, то все равно заметит перемены в себе. Это та тя­желая депрессия, которая не попадает к врачу первичной помо­щи и, к счастью, встречается редко, но она наиболее часто опи­сывается в учебниках. Некоторая неадекватность традиционных описаний в учебной литературе, с одной стороны, заключается в том, что для демонстрации всех симптомов описываются очень типичные случаи, а с другой стороны, приводит нас к тому, что если бы нам нужно было описать обычного человека, то следо­вало взять некую идеальную личность. Обычные люди не по­пали бы в данное описание, поскольку отличались бы то одним, то другим. При желании показать человека, мы бы взяли некий идеал, который почти никогда не встречается в популяции, и за­тем попросили бы других людей сравнить самих себя и своих друзей с этим идеалом. И почти никто б в него не уложился, и, таким образом, для нас осталось бы непонятно: к какой кате­гории мы должны быть отнесены, кто мы – больные, здоровые или деформированные личности? Поэтому стремление показать в системе обучения идеальную, наиболее типичную клиниче­скую картину заболевания приводит к тому, что реальный боль­ной почти всегда остается где-то в стороне, остается почти не изученным. Когда студента учат на идеальном пациенте, то в своей будущей реальной врачебной практике он его почти не встречает. 

Для того чтобы научиться диагностировать шум митрального клапана, нужно получить ясное представление о характере этого шума, и впоследствии он будет именно таким почти у каждого больного. В психиатрии же ты должен знать, что в реальной дей­ствительности почти никогда не встретишься с типичным рас­стройством. А если и соприкоснёшься с ним, то там, скорее всего, будет столько других дополнительных симптомов, что этот веду­щий симптом уже перестанет играть решающую роль. Требуется сложная система расспроса для того, чтобы «поймать» это рас­стройство, в частности психологические механизмы депрессии.

В другом случае человек ориентирован на интеллектуализа­цию своих чувств, на их описание, когда перед вами, к примеру, профессиональный литератор, который описывает не окружаю­щий его мир, а свои чувства, душевные переживания, когда перед вами художник, а не представитель так называемого соцреализма, который в основном призван был описывать ситуации на заводе или стройке. Мы недавно вспоминали книги, являвшиеся бест­селлерами нашей юности. Как они «замечательно» назывались: «Сталь и шлак» – про консерватора (директора) и новатора (глав­ного инженера), которые борются за первенство в производстве стали. Заодно главный инженер уводит от ретрограда директора жену. Она выбирает главного инженера не потому, что он краси­вее, тоньше или просто ее любит, а потому, что он новатор. Был ещё такой очень популярный роман «Далеко от Москвы» – про прокладку нефтепровода, с тем же сюжетом – новаторы, консер­ваторы… У таких, с позволения сказать, романистов описание человеческих чувств, конечно, отсутствует.

Но если вы возьмете Кафку, то это уже не описание окру­жающего мира, а описание своей души, причем увиденной через эту абсурдность мира. Нет более точного видения нашего мира, ни один реалист не способен так описать окружающий мир, как писатели типа Кафки. Потому что здесь дана точная анатомия мира, в которой убраны механизмы психологической защиты, по­казана его разорванность, его нелепость, его неадекватность; все механизмы защиты, скрепляющие мир, убраны, зато обнажены его определенная странноватость и абсурдность.

Если вы встретите такого пациента, то он вам даст подобное описание, но мне, например, за свою жизнь таких пациентов, в такой классической форме, не доводилось встречать. Кто-то при­ближался к желаемому яркому описанию, но это отнюдь не было связано с уровнем образованности. Это могла быть пожилая жен­щина, не очень образованная, но способная описывать свои чув­ства, ощущения, восприятия. Этот дар зачастую никак не зависит от интеллектуального уровня человека, а определяется его способностью выражать свои чувства словами.

Следующий психологический механизм депрессии обычно описывается в психиатрической литературе как нарушение меж­личностного взаимодействия, или коммуникативные расстрой­ства. Это то, что влечет за собой социальные потери, связанные с депрессией. Конечно, не только данный симптом, не только этот признак несет за собой упомянутые потери, но он, пожалуй, мо­жет считаться ведущим в данном процессе.

Снижение психической работоспособности у больного – тоже социальная потеря, особенно если конкретный человек занят по­лезной творческой работой, которая важна не только ему, но и большому числу людей. В таком случае утрата этой способности может отразиться и на судьбе других людей. И тогда это будет тоже социальная потеря, причем не только одной личности.

Расстройство коммуникации всегда приводит к социальным утратам, связанным с депрессией. С чем же данное нарушение связано? Больной с депрессией ощущает себя в пустоте, отчуж­денным.

Следует иметь в виду, что в так называемой «пирамиде де­прессии» верхушку занимают всего лишь 5% больных, которые обращаются за помощью к психиатрам, потому что это – тяжелая депрессия, при которой чаще обращается не сам больной, а его близкие. Далее мы видим 10–20% тех людей, которые приходят к врачу первичной медицинской помощи как пациенты с сомати­ческим заболеванием. Иногда мы наблюдаем небольшой процент больных, обращающихся за помощью к врачу ПМП и предъяв­ляющих, кроме соматических жалоб, еще и жалобы психологи­ческого характера (ощущение слабости, утрату радости и пр.). Стоит задать вопрос, почему же 50% больных вообще никуда не обращаются? Почему половина больных депрессией никогда не идут ни к кому за помощью? Депрессия у таких больных выявля­ется только при эпидемиологических исследованиях, в процессе специального обследования, специального интервью. И выясня­ется, что эти больные никогда не обращались к врачам.

Причин этого громадного, по настоящему устрашающего, феномена несколько. С одной стороны, мы с вами говорим о стоимости депрессии и на примере США подсчитываем десят­ки миллиардов долларов, как и в других развитых странах. Мы утверждаем, что это серьезное социальное зло. Вместе с тем по­тери, которые несет человечество от инфарктов миокарда или мозговых инсультов, значимо превосходят ущерб от депрессии. Но разве можно представить себе человека с инфарктом миокар­да, который не обращается за помощью? Впрочем, можно, т.к. существует так называемый «немой инфаркт» (да ведь это ред­кость!). Чаще всего болевой сигнал при инфаркте миокарда столь интенсивен, что обращение больного за помощью неминуемо, а если у него кардиогенный шок, тогда за помощью обратятся его близкие.

Нам трудно представить и человека с гораздо более легким заболеванием (например, с острым аппендицитом), не обратив­шимся за помощью. Почему же такое количество людей с депрес­сией этого не делают? Мы выяснили с вами, что значительная часть больных воспринимает депрессию как соматическое забо­левание, но в таком случае они могут обратиться к врачу первич­ной медицинской помощи, что иногда и происходит. Если же они имеют другую картину мира и считают, что, когда ты болен, надо обращаться не к врачу, а к целителю, то идут к знахарям. Но мы имеем и цифру, когда 50% людей с депрессией вообще никуда не обращаются! Только ли потому, что они ее не могут «прочитать»? Нет. Прежде всего, я думаю, что здесь проявляет себя тот меха­низм, о котором мы недавно говорили: это ощущение того, что ты – в пустыне, ощущение отстраненности себя от мира и невоз­можности представить, что оттуда может прийти помощь.

Когда приходится расспрашивать таких пациентов (если у них усилилась депрессия – и они оказались в поле зрения пси­хиатров), я задаю вопрос: «А что мешало вам рассказать об этом своим близким еще несколько месяцев назад?» И почти всегда получаю один ответ: «Я пробовал, но в тот момент у меня уходи­ли слова. Я начинал, а потом оказывалось, что говорю все не то». Это симптомы нарушения концентрации внимания, снижения психической работоспособности, неспособности выразить свои чувства. Но самое главное в приведенном объяснении возникает дальше: «Знаете, от этого только хуже было, потому что я всег­да чувствовал, что меня не поймут, что я один. А когда пробо­вал объяснить, то каждый раз только в этом и убеждался. Иногда даже слышал от своих родных: “Да ладно, перестань, всем сейчас нелегко”».

Потребность в понимании у человека всегда очень высока, и в состоянии депрессии она не исчезает, а, напротив, усиливается. К примеру, мне важно, чтобы меня понимали здесь, в лекционном зале, в клинике, в моей семье и среди окружающих меня людей. Для лектора понимание – это его профессиональная обязанность. Но при одновременном стремлении к пониманию у депрессивно­го пациента возникает чувство невозможности этого, что создает конфликт между желанием и невозможностью его выполнения. Конфликт, заключающийся в том, что помощи ждать неоткуда, хотя очень хочется ее получить.

Думаю, к этому начинает присоединяться и другой меха­низм – страх перед собственным крахом, безумием. Отсюда отри­цание, попытка доказать, что я не безумен, о чем могут подумать другие – те, кто окружает меня. Что может возникнуть в связи с этим? Не просто отчуждение от других людей, но и агрессия. «Это не я виноват в том, что меня не понимают, а они винова­ты!» Вот вам ещё один спасительный механизм психологической защиты, возникающий тогда, когда так трудно, тяжело, страшно признать какой-то свой изъян, свою неспособность к чему-то. И тогда психологически гораздо легче обвинить в этом окружаю­щий мир.

Потребность человека в понимании парадоксально обнару­живается в известной, почти анекдотической, фразе. Одно из ис­следований показало, что в более чем двадцати (очень разных) странах мира мужчины в состоянии опьянения произносят одни и те же слова: «Ты меня понимаешь?» является ключевой фразой. Одна из мотиваций приема алкоголя может заключаться в стремлении к тому, чтобы тебя понимали. Легче всего это до­стигается в состоянии коматозного опьянения, когда двое засыпа­ют, обняв друг друга. Удивительно, что в разных странах (с раз­ной культурой, с разными религиями) эта ключевая фраза всегда доминирует в разговоре опьяненных людей. Я помню реакцию слушателей во время аналогичной лекции. Когда преподаватель обратился к залу и спросил: «Как вы думаете, о какой фразе идёт речь?», зал дружно откликнулся: «Ты меня понимаешь?»

Изучение «анатомии» алкогольных конфликтов, возникаю­щих во время судебно-психиатрических экспертиз, строится лишь на том, что кто-то обвинил кого-то в непонимании и был за это наказан.

Неспособность быть понятым – очень тяжкое чувство. Да­вайте подумаем, насколько нужно уметь анализировать самого себя, насколько уметь выразить это словами! Перед вами – обыч­ные люди, которые должны рассказать о своем существовании в пустыне, о своем одиночестве. Это еретическая мысль, но иногда мне кажется, что адаптационный смысл депрессии, некий ее выс­ший смысл, заключается в том, что человек с помощью умерен­ной депрессии «прозревает». Он узнает вещи, которые не хотел понять всю жизнь, т.к. боялся их. Мне иногда приходилось ви­деть людей, которых я знал неплохо, и они поражали меня своим инфантилизмом, отсутствием психологической глубины пони­мания. Но когда у кого-то из них возникала депрессия, я видел перед собой глубокого человека, говорящего умные и правильные слова, говорящего правду, переставшего обманывать себя и даже выносящего себе приговор, может быть, весьма неприятный, но во многом справедливый приговор, который ему не хотелось слышать всю прошлую жизнь. Когда же депрессия проходила, я вновь видел прежнего человека.

Смею предположить, что депрессия, может быть, и есть тот прием, которым Бог наградил нас для того, чтобы мы могли узнать о себе правду – горькую и неприятную – и, выйдя из нее, попы­таться что-то в своей жизни изменить, стать иным. Может быть, в этом и заключается один из адаптационных смыслов депрессии. Адаптационность её заключается в том, что начинают ломаться те механизмы психологической защиты, которые построены на самообмане, на нежелании знать правду о своей личности. Пусть гротескно, пусть чрезмерно, но мы узнаем всё же трудную прав­ду, правду, которую следует принять. Это всего лишь гипотеза, может быть несколько беллетристическая, но, согласитесь, имею­щая право на существование.

Однако если воспринимать нас в качестве существ, несущих некоторую целесообразность, а не случайно существующих в мире, то тогда все, что с нами происходит, должно иметь какой-то смысл, и тогда даже многие болезни становятся целесообразны­ми. Например, на сегодняшний день почти доказано, что если бы у человечества не было никаких болезней, то люди обязательно умирали бы от рака, поскольку это заложено генетически.

В этом – механизм спасения человечества. Потому что если люди будут жить вечно, то человечество на Земле не сможет су­ществовать. Просто кого-то, ещё до того как он заболеет раком, застрелят в Чечне, кто-то «уйдет» от инфаркта миокарда, кто-то погибнет под автомобилем, а кто-то заболеет СПИДом и тоже умрет. Если же перечисленные болезни и несчастные случаи бу­дут отсутствовать, человек станет умирать от одной причины. Рак – онкологическое заболевание, генетический механизм пре­кращения жизни человека, механизм исключения бессмертия. Включение его у всех людей разное, на разных этапах жизни, но он, тем не менее, обязателен, универсален. Так думают многие ученые. Это очень странная точка зрения, но достаточно целесоо­бразная, показывающая, что для выживания всего человечества одна особь должна уступить место другой.

Так почему бы не предположить и о такой же целесообразно­сти депрессии?! Ведь действительно, как бы мы ни были связаны с близкими людьми, мы всегда (в определенные моменты жизни и по многим её компонентам) одиноки. Я могу выступать перед аудиторией с лекцией, могу прочитать те или иные книги, могу пользоваться какими-то подсказками, использовать опыт других людей и даже прибегнуть к их практической помощи, но в мо­мент, когда я это делаю, я всё равно одинок, потому что никто за меня это сделать не сможет. Вы можете пригласить на консилиум коллегу или своего вышестоящего начальника, но, работая с па­циентом, тоже всегда будете одиноки, потому что, как бы вам ни помогали со стороны, ваше личное общение с больным является только вашим личным общением. А помощь со стороны касается лишь некоторых элементов.

Одиночество – неминуемость в жизни каждого человека. Как бы ни любили нас наши близкие, но в момент нашей смер­ти они не смогут исключить этой ситуации. Как бы я ни умел передавать словами свои чувства, все равно не смогу передать все нюансы, которые я испытываю, и никогда никто до конца на этой Земле не сможет узнать обо всех моих чувствах так, как я их ощущаю. Значит, по большому счёту, это тоже одиночество. Приняв такую позицию, мы получаем некий ключик к психоте­рапии депрессий: мы депрессивного пациента приучаем к при­нятию некоторых вещей – как данности каждого человека, как тому, что не является его исключением, а свойственно каждому из нас. Потому что ощущение отчуждения становится опасным и депрессивным лишь тогда, когда человек воспринимает себя как ту самую единственную личность, которая одна оказалась в пустыне, а вокруг все в хороводе, все друг друга понимают. И чем больше это ощущение пустоты, тем более искаженно вос­приятие общего «хоровода».

Я сейчас смотрю на вас, своих слушателей, и заметил, как территориально и мимически вы отодвинулись друг от друга. Вы начали эту информацию воспринимать как факт, и вам захотелось обозначить его своей реальной территориальной позицией. Очень важно узнавать про самих себя то, о чем ты, может быть, прежде не думал. Психология – предмет, который не должен иметь оце­ночного характера: плохо или хорошо, тяжело или легко, страшно или весело. Факт не бывает ни грустным, ни веселым, он остаётся просто фактом. То, что умер господин Х, является просто фактом. Для одного человека это – счастье, для другого – нейтральное со­бытие, для любящего человека – трагедия. Оценка зависит только от нас, от тех, кто воспринимает случившееся. А факт – это всего лишь факт.

Теперь короткое заключение, в котором есть еще одно пред­положение. Я говорил, что депрессия адаптивна, поскольку она перерабатывает тревогу. Я говорил, что депрессия может быть адаптивной ещё и потому, что является фактом попытки более адекватного самопознания. Наконец, адаптивность депрессии, по мнению профессора Д. Хелла, связана с реакцией переживания горя. Проще говоря, горе и депрессия – взаимосвязанные вещи. Горе – это утрата. Здесь, мне кажется, мы начинаем понимать, что у человека на протяжении его жизни утраты неминуемы. Не­минуема утрата близких людей, неминуема утрата каких-то цен­ностей, например тех, которые были важны когда-то. Все это накапливается, психологически до конца не перерабатывается и в итоге может привести к депрессии, адаптационный смысл ко­торой может заключаться еще и в том, что она как бы снижает наш неадекватный уровень притязаний, делая его более реали­стичным.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 121-129.)

 

 

 

Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player