|
РУБРИКА: МЕДВУЗЫ \ ПСИХОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ |
|
|
||
|
1.1.
Цели и основные задачи написания «Медико-психологической характеристики
личности ребенка-пациента психиатрической клиники» |
5 |
|
|
1.2. Общая характеристика ребенка по данным наблюдения |
6 |
|
|
1.3.
Оценка уровня социальной компетенции (по
Э. Доллу) |
10 |
|
|
1.4.
Схемы для анализа проблем психического состояния ребенка, предложенные Карлом Роджерсом («горизонтальный срез») и Д. Оудсхоорном («вертикальный срез») |
13 |
|
|
1.5.
Психиатрические аспекты изучения состояния и личности ребенка (глава F МКБ-10) |
|
|
|
|
1.5.1.
Общая систематика нарушений |
16 |
|
|
1.5.2. Ось оценки интеллектуальных нарушений |
17 |
|
|
1.5.3.
Ось оценки сопутствующих аномальных психосоциальных ситуаций |
18 |
|
|
1.5.4.
Ось общей оценки психосоциальной продуктивности |
19 |
II. Структура медико-психологической характеристики |
|
||
|
2.1. Социально-демографические данные. |
20 |
|
|
2.2. Жалобы, субъективный
анамнез жизни и заболевания. |
20 |
|
|
2.3. Объективный анамнез жизни
и заболевания. |
21 |
|
|
2.4. Данные объективного исследования. |
22 |
|
|
2.5. Психологическое исследование личности |
|
|
|
|
2.5.1. Качественно-количественный анализ
деятельности: особенности аффективно-личностной сферы (контакт, интерес,
аффективный компонент продуктивности, активность, критичность). |
22 |
|
|
2.5.2. Качественно-количественный анализ
деятельности: особенности работоспособности (темп и динамика деятельности и
продуктивности, истощаемость, переключаемость, внимание). |
24 |
|
|
2.5.3. Качественно-количественный анализ
деятельности: общие характеристики деятельности (ориентировочная
деятельность, понимание обращенной речи, вербализация, целенаправленность). |
25 |
|
|
2.5.4.
Экспериментально-психологическое исследование. |
26 |
|
|
2.5.5. Общая оценка психических процессов по данным наблюдения, беседы и экспериментальных проб |
28 |
|
|
2.5.6. Общая оценка особенностей личности по данным наблюдения, беседы и экспериментальных проб |
29 |
|
2.6. Заключительные выводы |
|
|
III. Методы психологической
диагностики. |
|
||
|
3.1.
Общая оценка статуса |
|
|
|
|
3.1.1. Тест Лауретты Бендер |
30 |
|
|
3.1.2. Проба «Рисунок человека» |
32 |
|
3.2. Оценка внимания – «Проба Пьерона-Рузера» |
33 |
|
|
3.3. Исследование процессов памяти |
|
|
|
|
3.3.1. Проба «10 слов». |
34 |
|
|
3.3.2. Исследование высших форм памяти |
34 |
|
|
3.3.3. Проба «Словарь» |
36 |
|
3.4. Исследование процессов мышления |
|
|
|
|
3.4.1. Проба «Исключение слов» |
43 |
|
|
3.4.2.
Проба «Последовательность событий» |
44 |
|
|
3.4.3. Проба «Сравнение понятий» |
46 |
|
|
3.4.4. Проба «Поиск несоответствий» |
47 |
|
|
3.4.5. Проба «Соотношение пословиц и фраз» |
53 |
|
3.5. Исследование личности |
|
|
|
|
3.5.1. Проективный тест «Дом-Дерево-Человек» |
54 |
|
|
3.5.2. Проективный тест «Рисунок несуществующего животного» |
58 |
IV. Список рекомендованной литературы |
59 |
1.3. Оценка уровня
«социальной компетентности» (по Э. Доллу) Оценка состояния ребенка на момент
обследования будет неточной, если мы пренебрежем историей его жизни,
отражающейся, в частности, в формировании его социальной компетенции (2, С.
82-91). Социальная компетенция является неотъемлемым
атрибутом жизни человека
Пытаясь измерить социальную компетенцию, особое внимание
следует обратить на изучение организма как целого в процессе его развития и
на формирование поведения человека в онтогенезе. Исследования, касающиеся
отдельных аспектов жизни и поведения человека, таких как физическое развитие,
физиологическое функционирование, интеллектуальные способности, адаптивные
реакции, обучение и т. д., настоятельно требуют интеграции для оценки биопсихосоциальной зрелости в целом. Социальная адекватность
индивидуума с учетом возраста и культуры выражается физическими, психологическими,
интеллектуальными, поведенческими, эмоциональными проявлениями, а также в привычках,
волевых актах, аспектах занятости, личностном развитии, приспособлении к явлениям
окружающего мира и т. д. Социальная компетенция не является статичной, она
подвержена филогенетической и онтогенетической эволюции и варьирует в зависимости
от физических и культуральных условий соответственно
времени, месту и обстоятельствам. Социальная компетенция,
таким образом, может быть выражена в терминах, отражающих возраст, статус,
способности, талант, здоровье, степень свободы и т. д.; иными словами, она
может быть определена как функциональная составляющая человеческого бытия,
которая выражается социальной полезностью по отношению к окружающим и самому
себе, то есть личной и общественной самодостаточностью. Все эти
условия предусмотрены в шкале, созданной Э. Доллом
в 1953 году (Doll
E.A., 1953). Шкала (международная аббревиатура – VSMC – Vineland Social Maturity Scale – 1, С.
29-30) предназначена не только для измерения общей социальной компетенции
в рамках ее определения; в ней предусмотрена детализация с анализом компетенции
по ее составляющим, что позволяет создать ПРОФИЛЬ. Процедура стандартизованного
интервью, на котором базируется эта шкала, относительно нова. Несмотря на то,
что шкала Долла сконструирована по тем же принципам,
что и шкала Бине-Симона для измерения интеллекта,
участие исследуемого лица не только не обязательно, но может быть даже исключено,
если оценка проводится с помощью экспертов (родители, родственники, друзья,
воспитатели и т. д.). Этим она очень удобна для
исследования детей начиная с самого раннего возраста. Социальный коэффициент Долла
(SQ) высоко коррелирует с коэффициентом интеллекта Бине (IQ) и по современным мировым тенденциям в изучении
интеллекта, SQ в значительно большей степени соответствует понятию общего
интеллекта, чем собственно IQ. Перед тем как перейти к описанию
процедуры исследования и измерения,
необходимо сделать следующие уточнения и допущения: 1. Социальная
компетенция может быть определена как функциональная способность
человеческого организма к обеспечению личной независимости и социальной ответственности. 2. Эта компетенция
может быть измерена в возрастной динамике на основании генетически
обусловленного созревания человека, что диагностируется соответствующими
возрасту психосоциальными тестами-параграфами. 3. Индивидуальный статус в сфере
социальной компетенции может быть представлен в числовом и описательном
выражениях и охарактеризован по отношению к установленным в данном месте и в
данное время нормам психосоциальной зрелости. 4. Измерение может проводиться путем личного опроса
и путем опроса экспертов на текущий момент, а также ретроспективно для
выявления возрастной динамики. 5. Шкала может быть использована в
научных исследованиях, а также в психосоциологической
и медицинской практике. 6. Зрелость может характеризоваться в трех основных
направлениях: * от социальной зависимости к независимости; * от социальной безответственности к
ответственности; * от социальной некомпетентности к компетентности. 7. Для оценки результатов необходимо
создание собственной нормы в данном месте и в данное время путем исследования
лиц того же возраста из общей популяции. Шкала Э.Долла
(в модификации авторов – ШИСКДМ – Шкала Измерения Социальной Компетенции Долла Модифицированная) позволяет рассчитать социальный
возраст (СВ) исследуемого (SА – social
age), а на этой основе – социальный коэффициент
(SQ – social
quotient), соотнося социальный возраст с хронологическим.
Каждый параграф шкалы дан с обозначением возраста и категории, которые
являются субшкалами (указаны в таблице оценивания,
слева): 1. SHG (self-help general) – общее самообслуживание. 2. SНЕ (self-help
eating) – самообслуживание в питании. 3. SНD (self-help
dressing) – самообслуживание в одевании. 4. SD (self-direction) – самостоятельность. 5. O (occupation) – занятость. 8. S (socialization)
– социализация. Параграфы шкалы ранжированы в порядке
средневозрастных норм и перечислены в арифметическом ряду от 1 до 117, причем
порядковый номер – это балл, которому в таблице-ключе соответствует
определенный возраст. По Шкале оценка проводится
преимущественно экспертным методом. Экспертами обычно
являются родители, родственники, друзья, педагоги и воспитатели – чем
больше, тем лучше, – но, как минимум, мать ребенка. Наша (2) модификация
заключается также в том, что процедура подсчета баллов предельно упрощена и объективизирована по сравнению с классической методикой:
счет останавливается после двух минусов, то есть после двух
отрицательных ответов, следующих один за другим, без компромиссных вариантов,
предлагаемых Доллом. Предположим, ребенок 10 лет de facto не «делает мелких
покупок» (параграф 76) и не «гуляет свободно вблизи дома» (параграф 77),
следовательно, он набрал 75 баллов; при этом не рассматриваются компромиссные
варианты (типа «если бы ему разрешили, тогда бы он делал покупки и гулял
вблизи дома») с начислением льготных очков. Такие компромиссы (по опыту
нашей работы) вносили много неразберихи и искажений чаще за
счет явного завышения возможностей своего ребенка, тем более что
приходилось работать и с родителями хронически больных детей, у которых
представления (фантазии) часто преобладали над впечатлениями (реальностью).
По таблице-ключу 75 баллам соответствует возраст 9,3 года. В рамках медико-психологической характеристики
личности ребенка в клинике – оценка
дается исключительно ориентировочно, более важным представляется знакомство студентов (будущих педиатров) с МЕТОДОМ
получения и анализа существенной психологической информации. Подробно практика использования данного метода
описана в цитируемой работе доктора медицинских наук Санкт-Петербургской
государственной педиатрической медицинской академии Гордеева В.И. и кандидата
медицинских наук доцента той же академии – Александровича Ю.С. ШКАЛА ДОЛЛА –
VSMS (по Гордееву-Александровичу) |
|
0-1 год |
|
C 1
|
Кричит, смеется |
SHG 2 |
Удерживает голову в равновесии |
SHG
3 |
Хватает предметы, находящиеся в пределах
досягаемости |
S 4 |
Тянется к незнакомым людям |
SHG
5 |
Переворачивается |
SHG 6 |
Тянется к близлежащим предметам |
O 7 |
Оставленный без присмотра сам себе находит
занятие |
SHG 8 |
Стоит без поддержки |
SHG 9 |
Подтягиваясь,
занимает вертикальное положение |
C 10 |
«Лепечет», имитируя звуки |
SHE 11 |
Пьет из чашки или стакана, если кто-нибудь
помогает |
L 12 |
Передвигается по полу с места на место |
SHG 13 |
Хватает что-либо двумя пальцами (первым
пальцем и каким-нибудь другим) |
S 14 |
Требует
персонального внимания |
SHG 15 |
Стоит
один (без поддержки) |
SHE 16 |
Не
обливается (когда ест) |
C 17 |
Выполняет
простые команды (указания, просьбы, задания) |
1-2 года |
|
L 18 |
Оставленный без
присмотра, ходит по комнате |
O 19 |
Оставляет
«следы» карандашом или мелом |
SHE 20 |
Жует
пищу |
SHD 21 |
Стягивает
с себя носки |
O 22 |
«Преобразует»
предметы |
SHG 23 |
Преодолевает
простые преграды (препятствия) |
O 24 |
Находит
или приносит знакомые предметы |
SHE 25 |
Без
помощи пьет из чашки или стакана |
SHG 26 |
Больше
не нуждается в детской коляске |
S 27 |
Играет
с другими детьми |
SHE 28 |
Ест
ложкой |
L 29 |
Гуляет
по квартире или двору |
SHE 30 |
Отличает
съедобное от несъедобного |
C 31 |
Использует
названия знакомых предметов |
L 32 |
Идет
вверх по лестнице |
SHE 33 |
Разворачивает
конфету |
C 34 |
Говорит
короткими предложениями |
2-3 года |
|
SHG 35 |
Просится
в туалет |
O 36 |
Развивает
свою собственную игровую активность |
SHD 37 |
Снимает
с себя пальто или платье |
SHE 38 |
Ест
вилкой |
SHE 39 |
Обеспечивает
себя питьем без посторонней помощи |
SHD 40 |
Вытирает
руки (после мытья) |
SHG 41 |
Избегает
простых опасностей |
SHD 42 |
Без
посторонней помощи надевает пальто или платье |
O 43 |
Режет
ножницами |
C 44 |
Рассказывает
что-то о событиях |
3-4 года |
|
L 45 |
Спускается
вниз по лестнице, один шаг – одна ступенька |
S 46 |
Играет
в общие игры в детском саду |
SHD 47 |
Застегивает
на пуговицы пальто или платье |
O 48 |
Помогает
в мелкой работе по дому |
S 49 |
Играет
представления для других |
SHD 50 |
Без
посторонней помощи моет руки |
4-5 лет |
|
SHG 51 |
Ухаживает
за собой в туалете |
SHD 52 |
Без
посторонней помощи моет лицо |
L 53 |
Гуляет
без присмотра поблизости |
SHD 54 |
Одевается
самостоятельно, исключая завязывание |
O 55 |
Использует
карандаш или мел для рисования |
S 56 |
Играет
в соревновательные игры |
5-6 лет |
|
O 57 |
Использует
коньки, сани и т.п. |
C 58 |
Пишет
простые слова печатными буквами |
S 59 |
Играет
в простые настольные игры |
SD 60 |
Доверяют
деньги |
L 61 |
Ходит
в школу без присмотра |
6-7 лет |
|
SHE 62 |
Использует
столовый нож для намазывания |
C 63 |
Использует
карандаш для письма |
SHD 64 |
Моется
(в бане) с посторонней помощью |
SHD 65 |
Без
посторонней помощи ложится спать |
7-8 лет |
|
SHG 66 |
Определяет
время с точностью до 15 минут |
SHE 67 |
Использует
столовый нож для резания |
S 68 |
Отрицает
существование Деда Мороза, прочих подобных фантастических персонажей |
S 69 |
Участвует
в играх детей до-подросткового
возраста |
SHD 70 |
Причесывается
с помощью расчески или щетки |
8-9 лет |
|
O 71 |
Использует
рабочий инструмент для разных целей |
O 72 |
Выполняет
обычную домашнюю работу |
C 73 |
Читает
по своей собственной инициативе |
SHD 74 |
Моется
(в бане) без посторонней помощи |
9-10 лет |
|
SHE 75 |
Ухаживает
за собой за столом |
SD 76 |
Делает
мелкие покупки |
L 77 |
Свободно
гуляет вблизи дома |
10-11 лет |
|
C 78 |
Иногда
пишет короткие письма |
C 79 |
Звонит
по телефону |
O 80 |
Выполняет
мелкие работы, имеющие экономическую значимость |
C 81 |
Реагирует
на источники информации (радио, газеты, реклама и т.п.) |
11-12 лет |
|
O 82 |
Выполняет
мелкие творческие работы |
SD 83 |
Остается
(дома) на собственном попечении или для присмотра за другими |
C 84 |
Получает
удовольствие от книг, газет журналов |
12-15 лет |
|
C 85 |
Играет
в трудные игры |
SHD 86 |
Осваивает
полный уход за собой |
SD 87 |
Самостоятельно
покупает принадлежности одежды |
S 88 |
Включается
в деятельность подростковых групп |
O 89 |
Выполняет
рутинную домашнюю работу |
15-18 лет |
|
C 90 |
Поддерживает
контакты путем почтовой переписки |
C 91 |
Следит
за последними новостями |
L 92 |
Ходит
в близлежащие места времяпрепровождения один |
SD 93 |
В
дневное время выходит из дому один |
SD 94 |
Имеет
собственные карманные деньги |
SD 95 |
Покупает
себе одежду (всю) |
18-20 лет |
|
L 96 |
Уходит
один в отдаленные места |
SD 97 |
Следит
за своим здоровьем |
O 98 |
Имеет
работу или постоянное место учебы |
SD 99 |
Уходит
на ночь без ограничений |
SD 100 |
Контролирует
собственные большие траты (расходы) |
SD 101 |
Берет
на себя персональную ответственность |
20-25 лет |
|
SD 102 |
Использует
деньги предусмотрительно |
S 103 |
Принимает
на себя ответственность за коллектив |
S 104 |
Делает
вклад в социальное благосостояние |
SD 105 |
Обеспечивает
себе будущее |
25 лет и
старше |
|
O 106 |
Выполняет
квалифицированную работу |
O 107 |
Соблюдает
благоразумные ограничения |
O 108 |
Систематизирует
собственную работу |
S 109 |
Внушает
доверие |
S 110 |
Способствует
социальному прогрессу |
O 111 |
Занимается
профессиональным усовершенствованием |
SD 112 |
Приобретает
ценности для других |
O 113 |
Направляет
или руководит делами других |
O 114 |
Выполняет
экспертную или профессиональную работу |
S 115 |
Разделяет
общую ответственность |
L 116 |
Создает
для себя благоприятные обстоятельства |
S 117 |
Продвигает
вперед общественное благосостояние |
|
|
1.4. Схемы для анализа проблем психического
состояния ребенка, предложенные Карлом Роджерсом
(«горизонтальный срез») и Д. Оудсхоорном («вертикальный
срез») Изучение ребенка в истории его развития,
или как мы определили это – «в длину» – не единственное «измерение», важное
для понимания социальной ситуации развития ребенка. Образно
выражаясь, можно указать на важность «горизонтального» анализа – во всей
широте основных, важнейших, сфер адаптации ребенка и «вертикального» анализа
– от биологических (саматических) детерминант до
ситуационных конфликтов. Общая схема анализа социальной ситуации развития ребенка в 1939
году была предложена известным впоследствии психотерапевтом Карлом Роджерсом (цит. по 19). Анализ отдельных факторов (по К. Роджерсу
– 19, С. 354). Б.К. 11;1 лет Посещает 4-й класс, оставался
на второй год 3-ем и 4-ом классах. Причина принятия на исследование: нарушения поведения, недисциплинированный, курит, деструктивные склонности; плохая семейная
обстановка. Краткое описание фактов, на которых основывается оценка. Наследственность. Мать с
уровнем интеллекта ниже среднего, неустойчивая; у родственников отмечаются
также психопатии. Отец –
уровень интеллекта ниже среднего,
алкоголик, дядя со стороны отца психотик. Физическое развитие. Несколько
запоздалое первое развитие; частые заболевания, в особенности ангины; на 1
ст. ниже нормы по росту и весу; астенический. Интеллект. Ниже среднего,
низкая способность
сосредоточения, забывчивый, неспособен предвидеть результаты поведения. Семья. Дисгармония, родители
дерутся, отец зависит от
матери. Мать болезненно привязана к Б.К., наговаривает на отца; мальчик
бывает свидетелем интимных сношений родителей. Гигиенические, экономические и культурные условия. В квартире грязь, беспорядок, деньги тратятся на алкоголь и на
ненужные вещи. Социальная среда. Мальчик
значительно изолирован, недоверчив и обидчив в отношениях с детьми и
взрослыми. Воспитание и обучение. В школе
его не любят, учитель за недисциплинированность снижает ему оценку. Самооценка (оценка ситуации).
Мальчик не в состоянии реально оценивать свою
ситуацию и направлять свое
поведение; он поддается моментальным
настроениям и не умеет откладывать исполнение
своих желаний. Краткий обзор взаимосвязей.
Hедисциплинированность
и неуспеваемость в школе обусловлены,
с одной стороны, инфериорностью интеллекта, однако значительную роль здесь
играет и чувство
неполноценности из-за небольшого роста и, особенно, семейной ситуации. План исправления. Поместить мальчика в детдом, индивидуальный
воспитательный подход. По
мнению известного датского психиатра Д.Н. Оудхоорна, разработанная им «мультимодальная
диагностика» представляет поход ориентированный не
столько на столько на
специфику собственно диагностики, сколько на действие – выявление направленности
основных мероприятий, по коррекции наблюдаемого нарушения. (8, С. 66-68) УРОВЕНЬ 1 – Ситуационные проблемы; Первый уровень включает в себя контекст семьи или ее
членов и охватывает среди прочего занятия в школе или работу всех членов
семьи, других более дальних родственников, друзей, знакомых, соседей,
жилищные условия, долги, болезни в семье. Например, простая гипотеза могла бы выглядеть
следующим образом: «Миша по настоящее время мочится по носам в постель, так
как он скучает по отцу, который большую часть года работает далеко от дома». Ни одна из гипотез не исключает другое возможное
объяснение. Примером другой (частичной гипотезы) могло бы
быть следующие: «Маша боится ходить в школу потому, что ее там
дразнят, или потому, что у нее плохие отношения с учителем». УРОВЕНЬ 2 – Проблемы семьи в системе
семьи; Включают: супружеские проблемы, другие проблемы
семейных отношений, патогенные или патологические структуры и/или взаимодействие
в семье и т.д. УРОВЕНЬ 3 – Когнитивные и
поведенческие проблемы; Охватывают: нарушения или трудности в области
эмоций, когнитивных функций или поведение пациента, объясняемые с позиций
теории обучения или с точки зрения здравого смысла. Так как (частичная)
гипотеза должна быть ориентирована на действие, то, соответственно,
формулировка ориентируется на поведенческий подход (например, поведенческая
терапия). Такой подход может быть направлен на ребенка или подростка, или
(также) на родителей ребенка с проблемами поведения. Применительно к последнему
случаю в американской литературе употребляется термин «mediation therapy» – посредническая терапия. УРОВЕНЬ 4 – Эмоциональные нарушения; Для данного уровня наиболее частыми диагнозами
являются: «невроз» или «невротический конфликт. Последний является очерченным
единичным интрапсихическим конфликтом, который
автор относит к вариантам нормы, но который может при неблагоприятных
условиях привести к формированию симптомов или других форм психопатологии.
Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую сторону и неосознаваемую, или «двойное дно». В этих случаях
стороннего наблюдателя поражают противоречия и неадекватные реакции. У детей
и подростков мы часто наблюдаем то, что называется «обратным поведением» или
«формированием реакции» (которые в конечном итоге могут привести к
характерологическим нарушениям), или «гиперкомпенсацией».
УРОВЕНЬ 5 – Нарушения развития и
личностные расстройства; Здесь формируются длительные и глубинные свойства и
отклонения. Это касается различных аспектов, таких, например, как
темперамент, черты характера, разнообразные скрытые варианты поведения и
реакции, неврозы, личностные нарушения, аутизм и ранние нарушения развития,
подобные аутизму, а также специфические аномалии
развития. Несмотря на то, что на уровне 5 мы часто имеем дело с
расстройствами, трудно поддающимся лечению или изменениям, все-таки следует
попытаться по возможности конкретными формулировками, сосредоточенными на
возможностях и ограниченного лечения. УРОВЕНЬ 6 – Биологические отклонения; На этом уровне при наличии оснований формулируется гипотеза,
указывающая на наличие соматопсихических
связей, когда соматические (биохимические, нейрофизиологические или паталого-анатомические) факторы являются первичными, а их
следствием являются психические расстройства ... |
|
1.5. Психиатрические аспекты изучения или
состояния личности ребенка (глава F в МКБ-10) 1.5.1. Общая систематика нарушений В одной из
последних работ, посвященных классификации психических расстройств в детском
и подростковом возрасте (см. 6, в частности, предисловие М. Раттера, С. 16-26., посвятившего этой проблеме
многие годы исследований и выступающего инициатором именно такой постановки
проблем диагностики отклонений в психическом развитии детей), приводится
концепция многоосевого диагноза, построенного на
основе МКБ-10 и использующая ее многомерную структуру. В первых четырех осях используются диагностические категории
и числовые коды, аналогичные МКБ-10. Однако они размещены, по сравнению со
стандартным текстом МКБ в несколько ином порядке (для соответствия
многомерному подходу и для того, чтобы расположить вначале
категории, чаще использующиеся для классификации психических расстройств у
детей и подростков). Пятая ось («Сопутствующие психосоциальные ситуации»)
включает ряд характеристик, входящих в МКБ-10 в виде различных «зет» (Z) – кодов. Шестая ось – общая оценка нарушения
психосоциальной продуктивности – единственная, не являющаяся частью МКБ-10.
Она добавлена в эту классификацию, поскольку ВОЗ признала оценку
нетрудоспособности важнейшей задачей психиатрии. Автор пишет: «Данная ось
преобразована из шкалы «Общая оценка функционирования», взятой из пятой оси DSM-III-R (предпоследняя версия американской классификации
психических нарушений – примечание В.У.) и включенной в клинические
испытания МКБ-10. Шкала подверглась некоторой модификации для использования в
детской и подростковой психиатрии. Ее включение в настоящее издание следует
рассматривать в качестве первого шага на пути разработки систематической
оценки социальной дезадаптации детей и подростков
с психическими расстройствами». Ось I: Клинические
психопатологические синдромы Ось I включает главу V МКБ-10 «Психические и
поведенческие расстройства» * за исключением кодов специфических расстройств
психического развития, выделенных в Ось П, * а также кодов умственной отсталости, составивших
особую Ось III. Общие расстройства развития (Р
84) в МКБ-10 группируются вместе со специфическими расстройствами
психического развития, однако в предлагаемой классификации они отнесены к Оси
I клинических психопатологических синдромов; В детской и подростковой психиатрии эти расстройства
относятся именно к данной диагностической категории, и клиницисты,
работающие в этой области, по словам М. Раттера,
многократно выражали настойчивое предпочтение подобному размещению. Коды
также расположены в ином порядке: вначале идут общие расстройства развития (F 84) и поведенческие и эмоциональные расстройства,
обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (F90 – F98).
Последовательность кодов остальных расстройств совпадает с их очередностью в
МКБ-10. Цифровые коды и описания диагностических категорий остались
неизменными. Принципом МКБ-10 является отсутствие отдельных
классификаций, предназначенных для разных возрастных групп (хотя должны быть
и существуют диагностические категории для расстройств, возникающих лишь в определенные
возрастные периоды). Вследствие этого Ось I включает коды расстройств,
практически не имеющих отношения к детскому возрасту (например, болезнь
Альцгеймера). Тем не менее в принципе (хотя и
чрезвычайно редко) эти диагнозы могут применяться к детям и подросткам.
Поэтому они включаются в настоящее издание, и для соблюдения принципа
последовательности категорий в соответствии с МКБ-10 деменции и
расстройства, обусловленные употреблением психоактивных
веществ, помещены ближе к началу настоящей книги. Однако для удобства использования руководства
категории, редко применяемые в раннем возрасте, приводятся без описаний, либо
печатаются более мелким шрифтом, либо приводятся в виде кратких описаний,
взятых из полного издания МКБ-10, а не развернутых, помещенных в книге,
посвященной главе V. Некоторые общие вопросы, связанные с созданием
«детского» варианта классификации психических нарушений», по мнению М. Раттера, требуют уточнения. Во-первых, психические расстройства у детей могут
находиться под заголовками, используемыми для обозначения состояний,
встречающихся, в основном, у взрослых; в этих случаях следует использовать
соответствующий «взрослый» код. Например, аффективные расстройства
кодируются одинаково, независимо от возраста человека. Однако код тревожного
расстройства может относиться либо к разделу F 40 – F 48, в
котором описывается широкий круг тревожных расстройств, возникающих в любом
возрасте, либо к разделу F 93
(эмоциональные расстройства, возникающие в детском возрасте). Последняя
группа расстройств определяется по-иному, и этот код должен использоваться,
только если расстройство соответствует диагностическим критериям, а не в
связи с тем, что пациент является ребенком. Раздел расстройств
зрелой личности и поведения у взрослых включен полностью из-за его
возможного применения в позднем подростковом возрасте и в силу того, что
некоторые клиницисты испытывают стремление отмечать ранние проявления этих
нарушений в детском возрасте (несмотря на то, что подобная диагностика
является спорной). Во-вторых, хотя классификация в целом основана на
принципе, гласящем, что предположений об этиологии следует избегать, тем не
менее, существует несколько исключений. Так, раздел F 00 – F 09, включающий «...органические, в
том числе симптоматические психические расстройства», объединяет состояния
на основании доказанной этиологии, которая состоит в церебральном
заболевании, черепно-мозговой травме или каком-либо ином поражении, ведущим к
мозговой дисфункции». Аналогично код F 43 определяется как
расстройство, возникшее из-за чрезвычайно тяжелого жизненного события,
вызвавшего острую реакцию на стресс, или значительной перемены в жизни, обусловившей
продолжительные неблагоприятные обстоятельства, в результате чего возникло
расстройство адаптации. Тем не менее все эти
расстройства определяются на основании формы и модели симптоматологии, и
данные коды следует использовать, только если расстройство соответствует
приведенным критериям. Их не следует применять лишь на основании мнения врача
о том, что экзогенные факторы оказались важными в этиологии. Для отражения
этих факторов создана и предназначена Ось V. Наконец, следует отметить, что существует
специальный код (F 54) для регистрации психологических и поведенческих
влияний, предположительно сыгравших существенную роль в этиологии
соматических расстройств, классифицируемых в других главах (например, астмы
или пептической язвы). При использовании кода F 54 на Оси IV следует отдельно обозначать
соответствующее соматическое состояние. Ось II: Специфические расстройства психического
развития Кодирование по этой оси является
описательным, а не этиологическим. Специфические задержки при расстройствах
психического развития следует кодировать независимо от их происхождения
(единственное исключение составляют задержки, которые можно полностью отнести
за счет некачественного школьного обучения). Это правило означает следующее:
если, например, ребенок с ранним детским аутизмом страдает серьезным
расстройством развития речи, то последнее кодируется по данной оси. Однако ее
коды ставятся только при наличии специфической задержки определенного аспекта
развития. Поэтому общее отставание в развитии ребенка, являющееся частным
проявлением тяжелой умственной отсталости, должно обозначаться по Оси II кодом «XX» (то есть, Без специфической задержки),
если нарушение развития речи по степени тяжести соответствует другим
расстройствам когнитивных функций. 1.5.2. Ось оценки интеллектуальных нарушений По мнению авторов разработки детского
«варианта» МКБ-10, эта ось обеспечивает описание актуального уровня общего
интеллектуального функционирования индивида. Если уровень умственного
развития человека снижен, что сказывается на его деятельности, то это обстоятельство
следует отметить при кодировании независимо от того, является ли в данном
случае умственная отсталость следствием общего расстройства развития, социокультуральной депривации
или заболевания (например, синдром Дауна). Кодирование является описательным и не включает в
себя данных, необходимых для обозначения этиологии или прогноза. В главе V
МКБ-10 кодами F70 – F79 обозначаются различные категории умственной
отсталости в зависимости от уровня социального функционирования. Коды, предлагаемые авторами (6) по
данной оси являются параллельными F70-F79, однако отличаются своим строгим определением в
соответствии с уровнем интеллекта (на основании психометрической
или клинической оценки). Этот подход обусловлен тем
обстоятельством, что измерение уровня интеллекта, независимое от социального
функционирования, по многим причинам является предпочтительным, поскольку на
него может оказывать влияние сопутствующее болезненное состояние, обозначенное
по Оси I, а возможность общей оценки психосоциального функционирования
обеспечивается Осью VI. 1.5.3. Ось оценки сопутствующих аномальных
психосоциальных обстоятельств. Предварительно упомянем Ось IV: Соматические
состояния Эта ось обеспечивает кодирование болезненных
состояний, требующих непсихиатрической медицинской помощи, однако это
касается лишь состояния на данный момент. Заболевания или
травмы, перенесенные в прошлом, не должны регистрироваться, если не связаны с
каким-либо текущим соматическим состоянием, подлежащим кодированию. Вместе с
тем, при наличии такового состояния его следует обязательно кодировать
независимо от мнения врача относительно его причинной связи с психическим расстройством.
Специфические коды, предназначенные для обозначения конкретных соматических
расстройств, можно найти в главах МКБ-10, исключая пятую. В настоящее издание включен краткий перечень групп,
охватывающий значительное количество соматических состояний вместе с кодами
некоторых специфических состояний, которые могут иметь отношение к практике
детской и подростковой психиатрии. Акты нанесения самоповреждений, связанные с
психическим расстройством, следует также отмечать по Оси IV путем
использования дополнительного Х кода из главы XX МКБ-10. Эти коды не
позволяют дифференцировать попытку самоубийства от «парасуицида»,
обе разновидности включены в общую категорию самоповреждений. Ось V: Сопутствующие
аномальные психосоциальные ситуации Эта ось, по мнению автором оригинальной разработки (6)
предоставляет возможность кодирования аномальных психосоциальных ситуаций,
которые могут играть определенную роль в качестве причины
возникновения психического расстройства или иметь значение при планировании его лечения. Учитывая последнюю потребность,
а также неизбежное отсутствие уверенности в причинно-следственных связях с
расстройством, аномальные психосоциальные ситуации следует кодировать
независимо от мнения врача по поводу обусловленности психического
расстройства пациента этими ситуациями. При кодировании возникает неизбежная дилемма, касающаяся
решения в отношении временных рамок аномальных психосоциальных ситуаций. С
одной стороны, тяжелый и неблагоприятный опыт, пережитый в прошлом, может
все еще сказываться на актуальной клинической ситуации. С другой стороны,
неблагоприятные значимые события более обычного свойства, вероятно, имеют
клиническое значение, если, в основном, совпадают по времени с началом
расстройства. Включение обозначения причинно– следственных
связей в разряд кодов вызвало бы серьезные расхождения во мнениях врачей (и
противоречило бы общему атеоретическому подходу,
применяющемуся в МКБ-10), и подобное решение в отношении данной рубрики было
бы неправильным. Таким образом, кодирование по Оси V распространяется на события
всей жизни, при этом пользователям настоящей классификации придется
самостоятельно решать, какие временные рамки более всего подходят к их
задачам. К основным классам нарушений, кодируемых
по данной оси относят (6) 1. Аномальные отношения в семье; 2.
Психическое расстройство, отклонения или нетрудоспособность в группе первичной
поддержки ребенка; 3. Неадекватное или искаженное общение в семье; 4. Аномальные качества воспитания; 5. Аномалии ближайшего окружения; 6. Неблагоприятные события в жизни; 7. Социальные стрессовые события; 8. Хронический межличностный стресс, связанные с учебной /работой; 9. Стрессовая ситуация в школе 1.5.4. Ось общей оценки психосоциальной продуктивности Эта ось (6, С. 376-377)
отражает качество психического, социального и трудового функционирования
пациента на момент клинической оценки. Она описывает нарушения
функционирования, возникшие вследствие психического расстройства,
специфических расстройств психического развития или
умственной отсталости. Нарушения, обусловленные соматическими
ограничениями (или внешними факторами), на этой оси не кодируются. По общей структуре и подразделениям она соответствует
оси DSМ-IV в современной
американской классификации психических расстройства. Единственная модификация
состоит в том, что, как и в шкале, разработанной для клинического испытания
МКБ-10, исключены ссылки на специфические симптомы (из-за их обозначения по
Оси I) и внесены более подробные уточнения относительно социальных областей,
которые необходимо учитывать при кодировании. 0. Отличное/хорошее
социальное функционирование Отличное/хорошее социальной
функционирование во всех социальных областях. Хорошие межличностные отношения
в семье, со сверстниками и взрослыми вне семьи; эффективное преодоление всех
социальных ситуаций, с которыми приходится сталкиваться; достаточное
разнообразие занятий и интересов в свободное время. 1. Удовлетворительное социальное функционирование В целом, среднее по качеству социальное
функционирование с периодическими незначительными затруднениями в одной или
нескольких областях (функционирование в одной или нескольких областях может
быть отличным). 2. Легкое нарушение социальной продуктивности Адекватное функционирование в большинстве социальных
областей при наличии небольших трудностей, по меньшей мере, в одной или двух
областях (в дружеских отношениях, ограничении социальной
активности/интересов, семейных отношениях, менее эффективном социальном
функционировании или в отношениях со взрослыми вне
семьи). 3. Умеренные нарушения социальной продуктивности Умеренное нарушение социальной продуктивности, по
меньшей мере, в одной или двух областях. 4. Серьезное нарушение социальной продуктивности. Серьезное нарушение продуктивности, по меньшей мере,
в одной или двух областях (например, существенная нехватка друзей,
неспособность справиться с новыми социальными ситуациями или невозможность
посещения школы). 5. Серьезное общее нарушение социальной
продуктивности. Серьезное нарушение социальной продуктивности в
большинстве областей 6. Неспособность к
продуктивному функционированию в большинстве областей. Ребенок для поддержки повседневного функционирования
нуждается в определенном текущем надзоре или заботе со стороны других людей;
отсутствие способности справиться самостоятельно. 7. Тяжелое общее нарушение социальной
продуктивности. Ребенок периодически не в состоянии поддерживать
элементарную личную гигиену, или нуждается в постоянном присмотре во
избежание нанесения вреда себе или другим, или у него имеется тяжелое
нарушение всех возможных способов общения. 8. Глубокое нарушение социальной продуктивности. Постоянная неспособность поддерживать личную
гигиену, или постоянный риск нанесения тяжелого вреда себе или другим, или
полное отсутствие общения. |
Пишите на адрес: medpsyru@gmail.com |
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика" ISSN 2309−3943 Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г. |
|
При использовании оригинальных материалов сайта © ссылка обязательна. |