Лекция 29. ГОЛОВНЫЕ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ

 

Рассмотрим две темы, которые, в принципе, очень близки к соматизированным расстройствам, особенно первая – головные боли напряжения (ГБН).

При диагнозе головной боли напряжения в самом названии содержится слово, которое трактуется по-разному. В одних случаях оно как бы идет в контексте. Врач рассматривает головную боль напряжения как боль психического напряжения, т.е. мысленно добавляет к термину «головная боль напряжения» слова «в голове», и это расстройство превращается, по сути, в стрессовое, или в так называемую психалгию, отвечая всем классическим канонам соматизированного расстройства. Но если данное нарушение расценивать только как головную боль психического напряжения, то тогда вся тактика терапии должна быть ориентирована на снятие психического напряжения. Следовательно, единственным лекарством должен стать препарат, снимающий именно психическое напряжение.

Если же врач трактует понятие «головная боль напряжения» как нейромышечный вариант головной боли, т.е. психическая боль физического напряжения, то его терапия должна быть ориентирована на снятие как психического, так и мышечного напряжения/компонента. И таким препаратом становится, прежде всего, транквилизатор, который должен обладать двумя свойствами: первое – снимать психическое напряжение, второе – иметь выраженный миорелаксирующий эффект, т.е. быть способным снять и психическое и мышечное напряжение. Но, как правило, подобные транквилизаторы обладают ещё и выраженным седативным эффектом, вызывая чувство седации (сонливости). Это первое неудобство такого рода терапии, а второе – это то, что терапия головной боли напряжения должна носить достаточно длительный характер, угрожая опасностью привыкания к препарату. Но все это происходит только в том случае, если врач выставляет диагноз головной боли напряжения.

И хотя доктор может интерпретировать эту головную боль и как психалгию, и как нейромышечную головную боль, он все равно будет ориентирован на терапию психотропными препаратами. В настоящее время диагноз «головная боль напряжения», вошедший в МКБ-10, практически не выставляется не только в Кыргызстане, но и в большинстве других стран Содружества. А если и выставляется, то в специализированных центрах или специалистами, ориентированными на глубокое знание вариантов головной боли.

Мы провели небольшое исследование среди поликлиник г. Бишкека, и оказалось, что все врачи первичной помощи, как и большинство врачей- неврологов, вообще не слышали диагноз «головная боль напряжения». Они не только не знают, что он включен в международную классификацию головных болей, но и не ведают, что существует Международная ассоциация головной боли, которая так же, как и Международная противоэпилептическая лига, имеет свои классификации головных болей (равно как Международная классификация кардиологов руководствуется своей классификацией кардиологических заболе­ваний, чем-то отличающейся от МКБ-10). Проще говоря, вы­шеупомянутые специалисты никогда не использовали в своей практике этот диагноз.

Мы попытались проанализировать, почему так происходит. Оказалось, по тем же причинам, по которым не диагностируются в поликлиниках и все другие соматизированные расстройства, т.е. не только головная боль напряжения, но и вообще все соматизированные нарушения не диагностируются врачами первичной помощи. К таким недиагностируемым состояниям можно отнести и генерализованное тревожное расстройство, и соматоформное расстройство. Это проявление одной и той же тенденции, о которой мы уже говорили: под психическими расстройствами врачи первичной помощи, семейные врачи понимают только грубые нарушения психики, которые должны стать предметом наблюдения у психиатра.

Второе убеждение – что это, как правило, расстройство стационарного уровня и такие пациенты должны лечиться в психиатрическом стационаре. Иначе говоря, все, что предъявляется как телесное страдание, имеет чисто телесную основу. Стало быть, в понимании врача ПМП, если человек говорит о головной боли, то это – патология органического, мозгового характера или признак каких-то других органических расстройств.

Мы провели анализ диагнозов самых частых вариантов головных болей: мигрень, сосудистая головная боль не мигренозного характера, головная боль, связанная с дистрофическими и деструктивными изменениями позвоночника, так называемый корешковый остеохондроз и ГБН. Оказалось, что мигрени на первичном уровне практически не диагностируются (разве что иногда только неврологами). Наиболее часто ставятся два диагноза: вегетососудистая дистония или шейный остеохондроз (с соответствующим назначением терапии).

Если устанавливается диагноз шейного остеохондроза, который не соответствует современной классификации, то далее следует направление пациента на мануальную терапию. Если это действительно головная боль, связанная с дистрофическими нарушениями шейного отдела позвоночника, то тогда такое направление адекватно и хорошо помогает. А если головная боль напряжения, которая воспринята врачом как органическая боль, то тогда возможны два варианта ответа на мануальную терапию. Иногда за счет плацебо-эффекта (а мануальная терапия несет в себе мощный плацебо-заряд) может наступить кратковременное улучшение, и тогда пациент избирает тактику самостоятельных обращений к мануальному терапевту. Но, поскольку плацебо-эффект гаснет, то первые удачные результаты тоже постепенно сходят на нет, впоследствии пациент не обращается вновь к врачу за более точным диагнозом, а просто меняет мануального терапевта. При этом у него есть хорошее доказательство: дескать, если в первый раз помогло, значит, просто нужен более профессиональный мануальный терапевт.

Это – одна из возможных форм поведения пациента с неверно диагностированным вариантом головной боли. Но возможна и другая – когда срабатывает негативный плацебо-эффект. Тогда наступает ухудшение состояния, которое редко рассматривается как неправильно установленный диагноз, а списывается на якобы неудачно выбранного манипулятора. И опять идет поиск более профессионального мануального терапевта. Иногда пациенты интуитивно, но вполне адекватно, при головной боли напряжения выбирают себе не мануальную терапию, а массаж. И если это хороший, профессионально проведенный релаксирующий массаж, то больные, получив облегчение, становятся потребителями массажного кабинета. Приходит успокоение, что с головой все в порядке. Ведь при головных болях (а головная боль напряжения стойкая) у человека возникает не столько страх психического расстройства, сколько онкологического заболевания. Поэтому логика такая: раз массаж помогает, значит, никакой онкологии нет. Но если в этих случаях эффективность остается невысокой, больной слишком тревожен, а идея об онкологическом заболевании очень сильна, тогда следует самостоятельное обращение пациента в диагностический центр для исключения опухоли.

И опять все довольны. Диагностический центр получил клиента, а больной рад тому, что у него нет онкологического заболевания. Здесь мы должны понять все трудности, которые возникают перед врачом первичной помощи, а потом перед врачом-специалистом при выставлении диагноза головной боли напряжения. Врач ПМП, предположив или установив диагноз (а он может устанавливать некоторые варианты головной боли напряжения), тем самым как бы говорит пациенту: «Э, дружище, а с психикой-то у тебя не всё в порядке!», заработав, таким образом, реакцию отторжения. То, что он может подобрать другую терапию, которая поможет пациенту, играет меньшую роль, чем то, что услышал ваш пациент. Если это будет преподнесено в форме: «У вас ничего нет и вам просто следует взять себя в руки», тогда ситуация особенно обострится. Но так почти не бывает в отношении головных болей напряжения.

Первое, что часто делают врачи, это посылают больного на рентгенографию черепа, где находят усиление пальцевых вдавлений. Как тут скажешь, что это просто от нервов?! Тогда появляется следующий частый диагноз – повышенное внутричерепное давление, что становится прекрасным названием для объясне­ния всего, что может происходить с человеком. В 5-м классе моя дочь, описывая страдания своей одноклассницы, сказала: «Папа, у Нади внутричерепное давление». Я расспросил, что происходит с Надей. Оказалось, девочка не посещает контрольные потому, что резко повышается черепное давление. Учителя, пробуя ужесточить нажим на девочку, получили от нее отпор в виде резкого усиления головной боли, когда она действительно хваталась за голову, и агрессию со стороны матери. Тогда учителя решили: делай что хочешь, только оставь нас в покое! И весь класс с утра выяснял, как там у Нади с внутричерепным давлением. То есть, один человечек манипулировал всем классом.

Скажите, можно ли встретить человека, даже если это школьник, который на вопрос, ушибал ли он когда-нибудь голову, даст отрицательный ответ? А если это было зафиксированное падение, удар, то он точно скажет: да, ушибал. Я ни разу не видел такого пациента, которого врач при этом тщательно расспросил бы о признаках, позволяющих диагностировать ушиб мозга, т.е.: терял ли сознание, возникала ли головная боль, головокружение и т.п. Либо в случае травмы, полученной при падении с лестницы, поинтересовался бы высотой этой лестницы, а также какой частью тела приземлился пострадавший человек. Ведь можно с метровой высоты упасть – и головой в бетон, а можно легко травмировать плечо, упав с двух метров. Почему-то такие детали не становятся предметом расспроса врача.

Вчера мы анализировали материал об адаптационном образе болезни у пациентов, страдающих шизофренией, и эти больные на первое место выставляют причиной своего заболевания физическую травму; больные с депрессией – на второе место. Принцип же таков: голова – вещь ранимая, и, если ее стукнуть, она повредится. Поэтому часть головных болей напряжения уходит в диагноз посттравматического расстройства. Если же у такого человека имеют место колебания артериального давления, то это отнюдь не гипертоническая болезнь, а иногда – эмоциональные подъемы, иногда – гипотония, т.е. эдакое нестабильное артериальное давление. Подобного пациента отправляют на реоэнцефалограмму.

У нас старые методы реоэнцефалографии, и мне хочется предложить один вариант, который я когда-то рекомендовал одному армейскому врачу. Мы проводили военную экспертизу солдатам, в чьих документах было написано на штампе: «Жалоб не предъявляет, ЖКТ в норме, сердце в норме», т.е. все в норме. И я предложил все писать через этот резиновый штамп. Самое ужасное, что через несколько месяцев мы получили солдата, у которого имелось два штампа – штамп по медицинскому здоровью и служебная характеристика в виде штампа. В служебном была прекрасная фраза: «Умеет хранить военную тайну». Интересно, какую военную тайну знал солдат строительной части? Думаю, что никакой. Далее стояло: «Делу партии предан». Также под штампом шла медицинская характеристика, единственным пропуском в которой было: «В медпункт обращался». Но часто работа врача в поликлинике – почти воспроизведение подобной ситуации. Вопрос о травме, измерение давления – и дальше путь по остаточному варианту травмы либо по сосудистому расстройству. А когда мы получаем расшифровку реоэнцефалографии, то это аналогичное резиновое клише.

Я думаю: где бы отыскать абсолютно здорового человека с нормальными сосудами? В усредненном случае вы всегда получите венозный застой и т.п., после чего проблема решается. Стереотипно: пациент получает сосудистые препараты. Ну, а если ему легче не становится, что тогда делать? Сосудистое расстройство – вещь непростая, лечить его трудно. Тем не менее, врач никогда не выполняет ни одного обязательного алгоритма диагностики любого заболевания, алгоритма пересмотра диагноза, исходя из банальной идеи, что заболевание лечить трудно, что далеко не каждому больному помогает назначенное лечение. И только каждый 20-й или 50-й пациент поступает на повторную диагностику, но это происходит не тогда, когда его состояние резко ухудшается, а когда он начинает заниматься совершенно «безобразным» делом – начинает требовать от врача реальной помощи. Его «наглость» и «бесстыдство» столь значительны, что в наказание за это он получает диагноз «ипохондрия», и ему прямо говорят: «Вам нужно к психиатру, а не ко мне». Это – своеобразное наказание больного за его естественное желание чувствовать себя хорошо.

Вспоминается такой анекдот. Баня, сидит человек и стонет, но никто на него не обращает внимания. Потом он хлоп – и отключился. Тогда его сосед, старый еврей, говорит: «Что за человек! Всем плохо. Ну, сказал бы, что ему хуже всех». А наш пациент ходит и говорит, что ему хуже всех, но, поскольку он не умирает, есть другой вариант от него избавиться: всех больных с головной болью напряжения – к психиатру.

Каковы диагностические признаки, характерные для голов­ной боли напряжения? Прежде всего, временной признак и частота этих приступов. Они должны возникать не реже трех раз в неделю и продолжаться не менее трех последних месяцев. Длительность приступа головной боли – от 30 минут до нескольких недель и даже месяцев!

У меня недавно был пациент, который сказал, что за последние несколько лет не помнит, чтобы у него не болела голова, и что он даже привык к этому. А сейчас она перестала болеть – и он в каком-то волнении. У большинства больных головная боль начинается с утра, днем немного уменьшается, а к вечеру опять усиливается. Если вам удастся провести хороший опрос, то вы сможете заметить, что головная боль напряжения усиливалась в момент дистресса, психического напряжения или с нарастанием тревоги. Если она носит периодический характер, то часто начинается с неприятных ощущений в затылке, голове или шее, которые затем перерастают в боль. Это симптом, о котором сами больные не говорят, но вы способны его обнаружить при тщательном расспросе. Характер головных болей – давящая, разлитая; не характерна пульсирующая, стреляющая боль, а больше – ощущение давления. Когда-то в старых руководствах по неврозам или по психиатрии описывалась головная боль неврастеников. Собственно, это и была головная боль напряжения, и имел хождение специальный термин – «каска неврастеника», т.е. ощущение шлема, чего-то давящего на голову и пр. В чистом виде такое встречается очень редко; чаще всего больной говорит, что вот здесь где-то давит.

Расспрашивая о том, что делает человек во время подобного приступа, задайте несколько вопросов, например: как часто он прибегает к аналгетикам (учтите, для головной боли напряжения характерна слабая реакция на аналгетики, т.е. боль притупляется, но не снимается); какие процедуры он дополнительно осуществляет – согревает или же охлаждает голову (для ГБН не характерны выраженные изменения характера боли в ответ на такие действия). Важно также, как он ведет себя в период головной боли напряжения, возможно, просит детей помассировать ему плечи, шею, погладить по голове. Если это помогает, то становится домашним стереотипом. Нередко такая боль распространяется в обе стороны головы. Наиболее интенсивна она в затылке и темени.

Очень важным диагностическим признаком является сложность описания боли самим пациентом. Это еще один из признаков, сближающий головную боль напряжения с другими соматизированными расстройствами. Известно, что при соматизированных расстройствах больные с трудом описывают свои ощущения. Задайте простой вопрос, когда больной пытается охарактеризовать свои головные боли: пробовал ли он во время приступа расчесывать голову жесткой щеткой, и помогало ли это ему или было неприятно. Ответ «неприятно» свидетельствует в пользу головной боли напряжения. ГБН не бывает слишком сильной, она обладает слабой или умеренной интенсивностью, заметно снижая качество жизни, но не нарушая полностью жизнедеятельность и социальную активность человека.

Позднее мы поговорим о классификациях головной боли напряжения, ее вариантах. Но одним из дифференциально диагностических признаков этого страдания является ощущение мышечного характера. Подобное не всегда бывает, но всё-таки нередки неприятные ощущения в плечевом поясе, в шее, а при пальпации обнаруживаются болезненные узелки (в трапециевидной и шейной мышцах). Нахождение в неудобной позе, долгое пребывание на холоде, всё, что способствует напряжению мышц, часто провоцирует у пациентов возникновение и усиление головной боли. Заметьте: во время ГБН у больных никогда не наблюдается рвоты, только изредка возникает тошнота.

Вместе с тем одним из характерных, но плохо выявляемых симптомов (поскольку больной как бы не устанавливает с этим связь или считает её логически понятной) является снижение аппетита, особенно если головная боль продолжается достаточно долго. Такой вопрос обязательно следует задать, потому что сам больной на этом не делает акцента. Если вы спросите пациента, почему он не рассказал о снижении аппетита, тот, скорее всего, скажет, что ведь это и так понятно, когда настолько плохо себя чувствуешь. Однако факт снижения аппетита позволит вам предположить, что это один из вариантов ГБН, характерный для депрессивного варианта, так же, как снижение веса.

Во время ГБН бывают фото- или фонофобии, т.е. усиление боли при ярком свете или громких звуках. И, наконец, то, что считается традиционным в последнее время: патогенетическая основа ГБН – это тревожные или депрессивные расстройства. Поэтому расспрос о тревоге или депрессии проводится, согласно стандарту, оценке и диагностике данных расстройств.

ГБН – весьма частое заболевание, но статистика его распространенности очень широко варьирует. Это объясняется разными критериями, различными эпидемиологическими инструментами, различным подходом к границам ГБН, отсюда, следовательно, и колебания цифр – от 70% популяции до 1–2%. Можно предполагать, что при тех границах ГБН, которые устанавливаются в МКБ-10, распространенность ее достаточно широка и, наверное, составляет 10–15% населения. В любом случае мы оказываемся перед фактом весьма частого страдания, которому больные не придают столь уж большого значения, как бы привыкают к нему, а потому далеко не всегда целенаправленно обращаются за врачебной помощью. Отсутствие призыва к помощи или нахождение собственных приемов поддержки далеко не всегда адекватны и не свидетельствуют о том, что ГБН безопасное, безвредное заболевание. Несомненно одно: качество жизни больных с ГБН существенно снижается.

Наиболее трудными для диагностики являются смешанные, или микстовые, варианты, поскольку ГБН может сочетаться и с сосудистой не мигренозной головной болью, и с мигренозным вариантом головной боли, и с головной болью, вызванной дистрофическими нарушениями шейного отдела позвоночника. Диагно­стика этих вариантов является уже задачей не врача первичной помощи, а специалиста-невролога.

Какие варианты ГБН несмешанного типа выделяются в современных международных классификациях? Согласно классификации Международного общества по головным болям, в 1988 году было выделено несколько вариантов ГБН, критерием разделения которых послужили два признака:

·    эпизодичность возникновения, т.е. частое или хроническое течение (тип течения);

·    сочетается ли ГБН с дисфункцией перикраниальных мышц или не сочетается.

Вернемся к началу лекции, когда я говорил вам о том, что подход, рассматривающий ГБН как головную боль мышечного напряжения, не всегда адекватен. Поэтому вырисовывается такая сетка, в которой мы можем разделить ГБН на четыре варианта: эпизодическая – с дисфункцией или без дисфункции перикраниальных мышц; хроническая – с теми же двумя подвидами.

Наконец, мы понимаем, что любые наши классификации условны, они неспособны охватить все многочисленные реаль­ные патологические расстройства человека, поэтому выделяется еще и третий раздел – другие варианты головных болей напряже­ния, не попадающие в перечисленные выше четыре варианта.

В МКБ-10 принята другая классификация, где используется только тип течения заболевания, т.е. хроническое, эпизодическое и третий вариант, который трудно отнести к одной из названных категорий, а потому он получил аббревиатуру БДУ (без дополнительных указаний).

Мне представляется, что классификация МКБ-10 менее удач­на, чем предложенная Международным обществом по головным болям, потому что она гораздо слабее ориентирована на выбор терапии. Сами определения «хроническая» или «эпизодическая» дают мало, отражая скорее характер последствий, которые влечет за собой головная боль напряжения, отрицательно влияя на качество жизни, но не способствуя верной терапевтической ориентации. Именно для того, чтобы восполнить этот пробел, мы предлагаем собственную классификацию ГБН, которая не должна использоваться врачом ПМП, а предназначена для узких специалистов-неврологов или, в определенных случаях, для психотерапевтов. Эта классификация, как и многие другие, которые мы создаем, носит прагматический характер, т.е. позволяет, прежде всего, выявить мишень терапии. Поскольку в настоящее время установлено, что ГБН связана и с депрессией, и с тревогой, но попыток такого разделения не было сделано, правомочно выделить следующие варианты ГБН:

·    тревожный вариант, при котором, на наш взгляд, может иметь место выраженный мышечный компонент;

·    тревожно-депрессивный вариант, где мышечное напряжение в определенной степени зависит от интенсивности тревоги;

·    депрессивный вариант, в котором мышечное напряжение будет носить минимальный характер;

·    соматоформный вариант.

Какие основные патогенетические механизмы участвуют в формировании этих вариантов? Прежде всего, аффективные расстройства: тревога, депрессия или тревога, коморбидная с депрессией. По всей вероятности, чисто депрессивный вариант является далеко не самым распространенным, но превалировать будут тревожно-депрессивный или тревожный. Предложенное выделение вариантов построено на том, что главную роль в них играют аффективные расстройства. Одновременно уточнение характера аффективного расстройства дает определенный курс на компонент мышечного напряжения. И, наконец, можно предполагать, что, как и при других соматизированных расстройствах, здесь могут участвовать внутрипсихические механизмы. Возникновение их связано с разнообразием функций боли: с одной стороны, она имеет сигнальное значение, т.е. сигнализирует нам о неблагополучии в организме. Это проявляется вообще при любой патологии, прежде всего неорганического, функционального характера – как адаптационная функция болезни. Образно говоря, боль является помощником в поиске поломки, произошедшей в нашем организме. Мы знаем, что симптомы, прежде всего симптомы соматизированных расстройств, играют позитивную роль.

Существует понятие позитивного смысла того или иного недуга: первичная, вторичная и третичная выгода от болезни. Вот анекдот на эту тему. Пара американских туристов, муж и жена, оказались в Африке. Внезапно на жену нападает горилла, она карабкается на пальму и кричит: «Джон, спаси меня!» Горилла тоже взбирается на пальму с явно не платоническими намерениями. И муж советует трясущейся от страха супруге: «А теперь скажи ему, что у тебя болит голова».

Так же, как и при других соматоформных расстройствах, в случаях головной боли напряжения, наряду с позитивным смыслом болезни, возникает внутрипсихический конфликт. На осознаваемом уровне – нозофобия, стремление избавиться от болезни, на бессознательном или малоосознанном – использование позитивного смысла болезни и, наконец, чувство вины, которое тем острее, чем больше выражен у пациента депрессивный ком­понент, и тем сильнее, чем социально нормативней человек, т.е. когда его потребность в болезни начинает выходить на уровень некоего осознавания. Иначе говоря, человек начинает ощущать, что он манипулирует болью, получая от этого какую-то эмоциональную поддержку. Начинает понимать, что оказывается в выигрыше за счет болезни, и одновременно осознает, что нельзя, недостойно манипулировать людьми и использовать болезнь в качестве инструмента власти. В этом случае у пациентов усиливается чувство вины, что может привести к усилению депрессивного компонента. Поэтому поведение пациента и его обращение к врачу будет зависеть от двух вещей: от усиления чувства вины и вместе с тем от нозофобического компонента, поскольку сама по себе депрессия может усиливать интенсивность боли.

Вот такой вариант ГБН был назван нами соматоформным, поскольку соответствует всем критериям соматоформных расстройств, а стало быть, при диагностике этого варианта обязательно консультирование и лечение у психотерапевта. Работа с соматоформными больными показала, что боль, а именно поясничная и головная боль напряжения, очень часто является регулятором дисгармоничных сексуальных отношений в семье.

Мы говорили об аффективных вариантах ГБН, но в каждом из них есть еще компонент, выраженность которого может быть столь интенсивной, что будет приводить к появлению варианта смешанной головной боли напряжения, – это сосудистый компонент, часто заслоняющий диагностику головной боли напряжения. В меньшей или большей степени он почти всегда представлен в структуре ГБН, и связано это с тем, что в тревожные расстройства обязательно входит нарушение микроциркуляции сосудов головного мозга. Поэтому во всех вариантах ГБН обязательными являются: аффективное расстройство, сосудистый компонент, зачастую мышечный компонент и иногда интрапсихический механизм.

Каждый из вариантов ГБН при определенных условиях может постепенно трансформироваться в соматоформный вариант. Какие же факторы будут способствовать переходу других вариантов в соматоформный? Факторы эти следующие: длительность течения заболевания, позитивный опыт использования позитивного смысла болезни, т.е. социальное подкрепление болезни, или, наоборот, очень активное сопротивление ей.

В этом случае мы получаем мишень первичной профилакти­ки, но она предназначена не для врача первичной помощи. Его задачей является определение группы риска и направление такого пациента на консультацию к психотерапевту.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 297–309)