МНЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ И ВОЗМОЖНОСТИ ХОЛДИНГ-ТЕРАПИИ ПРИ РАННЕМ  ДЕТСКОМ  АУТИЗМЕ

В.Л. Цыбенко, В.В. Деларю (Волгоград)

Цыбенко Виктория Львовна

– медицинский психолог Центра психического здоровья детей и подростков г. Волгограда.

Деларю Владимир Владимирович

–  член редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

– доктор социологических наук, кандидат медицинских наук, профессор; профессор кафедры общей и клинической психологии (Волгоградский государственный медицинский университет).

E-mail: bulgan@tele-kom.ru

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Введение. Распространенность раннего детского аутизма (РДА) колеблется в пределах от 0,7 до 21,1 на 10000 детей (в среднем – 4-5 на 10000) при большом проценте детской инвалидности и выраженных нарушениях социальной адаптации в зрелом возрасте (более 60% больных не могут существовать вне опеки семьи либо специального учреждения); при этом частота аутизма имеет тенденцию к росту и не зависит от национального, расового и географического факторов [2, 3, 5-8, 11, 12, 14-17].

В 2001 г. проблема расстройств аутистического спектра была провозглашена ВОЗ одной из ведущих в современной психиатрии; в 2008г. Генеральная ассамблея ООН объявила 2 апреля «Всемирным днем распространения информации о проблеме аутизма» и, начиная с 2008г., он стал проводиться ежегодно. 10 июня 2008г. в ГД РФ (Москва) состоялся «Круглый стол» на тему «Законодательные аспекты лечения и реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья (аутизм)»; заседание проводила председатель Комитета по охране здоровья ГД РФ О.Т.Борзова. Было подчеркнуто, что аутистические расстройства у детей, в отличие от умственной отсталости, поддаются коррекции при правильной, своевременно начатой и комплексной психолого-медико-педагогической реабилитации.

Естественно, что оказываемая детям с аутизмом помощь должна учитывать специфику имеющихся нарушений. При этом, вследствие малой эффективности психофармакотерапии, всё большее внимание исследователей в последние годы привлекает психотерапевтическая / психологическая интервенция, в частности, предложенная в 1988г. американским психиатром M.Welch холдинг-терапия [1, 4, 9, 10, 13, 18].

В этой связи актуальным представляется не только оценка эффективности холдинг-терапии при РДА, но и изучение уровня интериоризации работающими с детьми специалистами (врачами, психологами и педагогами) представлений о РДА и возможностях медико-психологической и социальной реабилитации при данном расстройстве.

Материалы и методы исследования. Было проведено анкетирование 77-ми работающих с детьми и подростками психиатров и психотерапевтов; 105-ти работающих с детьми и подростками психологов; 114-ти педагогов детских садов и школ (гнездовые выборки) и оценены результаты холдинг-терапии у 71-го ребёнка с РДА (F.84.0 и F.84.1; сплошная выборка Центра психического здоровья детей и подростков г.Волгограда с 1999г.).

На первом этапе исследовательской работы (1999-2001 гг.) использовался классический, «чистый» вариант холдинг-терапии, предложенный М.Велчем [18] и апробированный в нашей стране О.С.Никольской, Е.Р.Баенской и М.М.Либлинг [1, 9, 10]. Однако результаты холдинг-терапии с первыми 12-тью детьми показали его недостаточную эффективность (см. далее), вследствие чего был разработан модифицированный вариант холдинг-терапии, включающий поведенческую психотерапию, недирективную игровую терапию, арт-терапию и семейную терапию, и именно модифицированный вариант холдинг-терапии был положен в основу коррекционной работы с остальными 59 детьми. Соответственно, 12 детей, которым проводился классический вариант холдинга составили 1-ю группу; 59 детей, которым проводился модифицированный вариант, – 2-ю группу.

Длительность наблюдения за детьми, которым проводилась холдинг-терапия составляла от 1-го до 8-ти лет, при этом более половины (56,3%) наблюдаются достаточно длительно – более 3-х лет; в обеих группах распределение детей по возрасту и полу было практически одинаковым: половина детей была в возрасте 3-5 года и две трети были мальчики. Также схожим было количество сессий холдинга в 1-й и 2-й группах (у 75,0-79,6% детей было проведено 2 сессии).

Результаты исследования. В таблицах 1 и 2 приведены клинико-психологические результаты применения холдинг-терапии у детей с РДА; в табл.3 – показатели социальной адаптации.

Табл.1.

Медицинские результаты применение холдинг-терапии у детей с РДА

Табл. 2.

Основные психические нарушения у обследованных детей с РДА и их динамика в процессе холдинг-терапии

Табл.3.

Показатели социальной адаптации детей с РДА в результате применения холдинг-терапии

Примечания:

·      проценты обучающихся в школе и посещающих детские сады приведены относительно обучающихся в школе (или посещающих детский сад) детей данной группы (т.е. относительно детей данных возрастных групп);

·      проценты занимающихся в спортивных / творческих секциях приведены относительно всех детей данной группы (т.е. относительно 12-ти, 59-ти и 71 человек);

·      согласно Положения Министерства образования РФ от 12.07.1997г. № 288 и письма Министерства образования РФ от 31.03.2000г. № 31-ю-50-588/276 изменения, дополнения детские сады 19-типа предназначены для детей с умственной отсталостью; школа-интернат 8-го типа – для детей с умственной отсталостью (легкой, умеренной и выраженной степенью).

Из приведенных в таблицах 1-3 клинико-психологических и социальных данных видно, что модифицированный вариант оказалась гораздо более эффективным по сравнению с «чистым, классическим» холдингом.

Рассматривая особенности проведения модифицированного варианта холдинг-терапии, представляется целесообразным остановиться на описании особенностей первых сеансов. Первые сеансы холдинг терапии соответствовали этапу, обозначенному как «конфронтация, сопротивление, разрешение», но все же с некоторыми отличиями в разных семьях. Так, например, время сопротивления очень варьировало (от 60 минут до 4 часов), что зависело не только от глубины аутизма ребенка, но и в большой степени от возраста ребенка. Маленькие дети (4-х летнего возраста) сопротивлялись недолго, часто засыпая в конце первого сеанса на руках у мамы.

Длительность сопротивления зависела и от того, насколько умело родители справлялись с проявлениями страха и агрессии у ребенка, и насколько уверенно они себя при этом чувствовали. Чаще всего сопротивление ребенка длилось 1,5-2 часа. Однако и в этот период оно не было непрерывным. Периоды активного сопротивления перемежались моментами расслабления, когда ребенок как бы «отдыхал от борьбы» и внимательно слушал то, что ему говорили родители. По нашим наблюдениям, сопротивление иссякало быстрее, когда в такие моменты родители старались не просто развлекать или успокаивать ребенка, а говорили о том, какой он любимый, умный и хороший, как он всем нужен, как без него грустно, объясняли малышу, почему его не отпускают с рук («соскучились», «хотим побыть все вместе», «хотим с тобой пообщаться и поиграть» и т.п.).

Можно было отметить также, что у девочек во время холдинга был несколько иной тип сопротивления, чем у мальчиков. Девочки, хотя и были не менее упорны в сопротивлении, «сражались» не так отчаянно, как мальчики, например, не столько кричали, сколько «ныли». Поэтому первый холдинг с девочками проходил в целом более спокойно, чем с мальчиками, но был более растянут во времени.

Поведение детей на первых сеансах холдинга зависело и от глубины аутизма. Ребенок с наиболее выраженным аутизмом мог подолгу спокойно сидеть на руках у мамы, не глядя ей в глаза, а разглядывая, например, лампу, или уставившись в окно. При этом он часто выглядел вялым, безучастным, буквально погруженным в просоночное состояние. Спровоцировать такого ребенка на активное сопротивление было трудно. Родители достигали этого либо настойчивым требованием смотреть им в глаза, либо тем, что ненадолго отпускали его, а затем вновь брали на руки и продолжали холдинг.

53 ребёнка (74,6%) почти сразу реагировали на ситуацию удержания страхом и отчаянным сопротивлением. Но бывало, что с самого начала холдинга или после некоторого времени сопротивления такой ребенок погружался в аутостимуляцию. Откинувшись назад, он играл пальцами перед глазами или активно раскачивался из стороны в сторону, а чаще – вперед-назад, сидя на руках у мамы. При этом ребенок мог монотонно мычать или издавать какие-то резкие звуки, чтобы заглушить то, что говорили ему родители. Мы просили родителей так, как делаем это обычно на игровых занятиях, «подключиться» к стереотипиям, т.е. подражать ребенку, придавая его действиям игровой смысл. Например, мама начинала раскачиваться вместе с малышом, приговаривая, что они «плывут на лодке, а ветер сильно дует, лодка раскачивается», или цокала языком так же громко, как это делал ребенок, приговаривая «какие мы с тобой замечательные лошадки». Такое поведение родителей либо моментально гасило аутостимуляцию, либо, если ребенок принимал комментарий, становилось игрой.

В 15 достаточно опытных и умелых семьях (21,1%), где родители уже до начала холдинг терапии пытались понемногу играть с ребенком, брать его на руки, сопротивление у детей наступало гораздо позже и длилось недолго, так как родители активно включали во взаимодействие наработанные приемы – игры, песни, чтение стихов (кроме невысокой эффективности собственно «чистого, классического» холдинга именно подобная тактика данной категории родителей и «подсказала» идею о модификации холдинга).

В конце холдинга, когда ребенок становился расслабленным, отзывчивым и легко контактировал, мы просили всех родителей поиграть с ребенком, спеть песню, что-нибудь рассказать.

Таким образом, уже на первых сеансах мы выходили за рамки традиционной для холдинг терапии схемы «конфронтация, сопротивление, расслабление». Допускалось «обыгрывание» реакций ребенка еще на стадии сопротивления, если это помогало снять чрезмерное аффективное напряжение родителей и ребенка. И главное – мы старались использовать хорошее настроение ребенка после холдинга, его возросшую контактность для развития эмоционального взаимодействия между ним и его родителями.

В течение первой недели холдинг-терапии в большинстве наблюдавшихся случаях (54 ребёнка; 76,1%) происходило снижение сопротивления ребенка: от 2-4 часов на первом холдинге до 2-4 раз за весь холдинг по 1-5 минут. Быстрее всего, как мы уже упоминали, исчезало сопротивление у маленьких детей (4 года). Понятно, что они легче, чем старшие дети, погружались в «младенческое состояние»; ранняя аффективная привязанность к маме актуализировалась у них очень быстро. Но и в других семьях «борьба» сменялась эмоциональным общением, чтением стихов, пением песен, общими играми.

В итоге уже на первой неделе занятий традиционная схема холдинг терапии «конфронтация, сопротивление, расслабление» дополнялась последующим активным позитивным эмоциональным взаимодействием между родителями и ребенком. Эту модификацию холдинга мы развивали и в дальнейшем, считая ее более продуктивной и полезной для развития аутичного ребенка.

Наш опыт показывает, что можно выделить два направления влияния холдинга. Первое из них – это преобразование, «перемалывание» негативных аффектов, снятие эмоционального напряжения, возбуждения, тревоги, страха, преодоление агрессии и негативизма. Эти проблемы решаются во время «классического» холдинга, при преодолении сопротивления ребенка. Другое направление действия холдинга – разработка новых форм эмоционального контакта, способствующая развитию взаимодействия, подражания, понимания эмоционального смысла происходящего, стимулирующая речевое развитие.

Кроме этого, необходимо отметить, что во время  занятий с применением модифицированного варианта холдинг-терапии многие дети в процессе игровой терапии проходили и проигрывали те этапы возрастного развития на которых они остановились в развитии. Например, 22 ребёнка (31,0%), которые остановились на оральной фазе развития начинали облизывали игрушки и брали в рот различные предметы. 27 (38,0%) детей остановившихся в развитии на анальной фазе, начинали проситься в туалет. Практически 100% детей успешно прошли фаллическую стадию психосексуального развития. Это проявлялось в том, что дети прижимались к родителям, хотели, чтобы родители приласкали их, хотя раньше дети никого не пускали в свой мир.

Таким образом, применение холдинг-терапии с добавлением поведенческой и недирективной игровой терапии, арт-терапии и семейной психотерапии позволяет добиться значительного улучшения у 49,2% детей с РДА и улучшения – у 30,5% (без изменений остаётся состояние 20,3% детей). В результате 47,5% детей школьного возраста занимаются по программе общеобразовательной школы; 78,9% детей дошкольного возраста посещают детские сады обычного типа; 30,5% детей занимаются в спортивных или творческих секциях, что позволяет говорить об успешности ранней социализации этих детей.

Относительно представлений работающих с детьми и подростками врачей (психиатров и психотерапевтов), психологов и педагогов детских садов/школ то они практически совпали между собой и, фактически, сводятся к необоснованно пессимистическим взглядам о том, что успешной реабилитация может быть у очень ограниченного числа таких детей – на уровне 10% или меньше (60,0-70,1% специалистов считали, что только около 10% или меньше детей с РДА может обучаться по программе общеобразовательной школы; 57,9-64,9% респондентов ответили, что в спортивных и/или творческих секциях может заниматься около 10% или меньше детей с данным расстройством).

При этом 81,8% врачей и 61,9% психологов признаёт, что в настоящее время психотерапевтическая / психологическая помощь детям с РДА носит явно недостаточный характер; о реально оказываемой педагогами детских садов / школ помощи детям с РДА высказались всего 6,5% врачей, 11,4% психологов и 20,2% самих педагогов.

Препятствует эффективной деятельности специалистов недостаточные тематические знания, особенно психологов и педагогов (хорошо информированными о холдинг-терапии и её возможностях посчитали себя 41,6% врачей и 3,8% психологов; как хорошие оценили свои знания о РДА и тактике работы с имеющими данную патологию детьми 19,5% педагогов). При этом 64,9% педагогов, 61,9% психологов и 29,9% врачей посчитали целесообразным проведение с ними цикла занятий, посвященных РДА и современных методах реабилитации при данном расстройстве.

Выводы. Модифицированный вариант холдинг-терапии оказался более эффективным в плане медико-психологической и социальной реабилитации детей с РДА и его более высокую эффективность можно объяснить тем, что при «чистом, классическом» варианте холдинг представляет собой преимущественно стрессовое воздействие на ребёнка, а не обучает и не развивает мелкую моторику, эмоциональную реакцию и социальное взаимодействие с окружающим миром, а модифицированный вариант позволяет это сделать за счет включения, в первую очередь, игры, которая является ведущим видом деятельности в этом возрасте, а также благодаря арт-терапии, развивающей мелкую моторику у ребёнка, и семейной психотерапии, которая улучшает взаимодействие, помогает пониманию со значимыми взрослыми. Поэтому в стандарты медицинской помощи детям и подросткам с аутистическими расстройствами целесообразно включить холдинг-терапию с добавлением в неё поведенческой и недирективной игровой терапии, арт-терапии и семейной психотерапии. Также целесообразно организовать и провести циклы тематических занятий со специалистами (врачами, психологами, педагогами) о РДА и современных методах реабилитации при данном расстройстве (например, в рамках постдипломного этапа подготовки).

Список литературы.

1.         Баенская Е.Р. Эффективность использования холдинг терапии с аутичными детьми // Психологический журнал. – 2002. – № 5.

2.         Башина В.М. Аутизм в детстве. – М.: Медицина, 1999. – 236 с.

3.         Башина В.М., Красноперова М.Г. Детский аутизм процессуального генеза (вопросы патогенеза, клиника и дифференциальная диагностика) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Т.6, № 1.

4.         Беттельхейм Б. Пустая крепость. Детский аутизм и рождение Я. – М.: Академический проект, 2004. – 784 с.

5.         Ворсанова С.Г., Воинова В.Ю., Юров И.Ю., Куринная О.С., Демидова И.А., Юров Ю.Б. Цитогенетические, молекулярно-цитогенетические и клинико-генеалогические исследования матерей детей с аутизмом: поиск семейных генетических маркеров аутистических расстройств // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2009. – Т.109, № 6. – С.54-60.

6.         Гилберт К., Питерс Т. Аутизм. Медицинское и педагогическое воздействие. – М.: Владос, 2002. – 144 с.

7.         Детский аутизм. Хрестоматия / Сост. Л.М. Шипицына. – СПб.: Дидактика Плюс, 2001. – 368 с.

8.         Каган В.Е. Преодоление: неконтактный ребенок в семье. – СПб: Фолиант, 1996. – 158с.

9.         Либлинг М.М. Холдинг-терапия как форма психологической помощи семье, имеющей аутичного ребенка // Семейная психология и семейная психиатрия. – 2003. – № 4.

10.         Никольская О.С., Баенская Е.Р.. Либлинг М.М. Аутичный ребенок. Пути помощи. – М.: Изд-во Теревинф, 2000. – 336 с.

11.         Питерс Т. Аутизм. От теоретического понимания к педагогическому воздействию. – М.: Владос, 2003. – 240 с.

12.         Тиганов А.С., Башина В.М. Современные подходы к пониманию аутизма в детстве // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2005. – Т.105, № 8. – С.4-13.

13.         Цыбенко В.Л., Деларю В.В. Компаративный анализ эффективности классического и модифицированного вариантов холдинг-терапии при оказании психологической помощи детям с ранним детским аутизмом // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и АВО. – 2007. – № 2. – С.52-57.

14.         Klin A., Chawarska K., Paul R., Rubin E., Morgan T., Wiesner L., Volkmar F. Autism in a 15-month-old child // Am. Journal Psychiatry. – 2004. – Vol.161, № 11. – P.1981-1988.

15.         Lotter V. Epidemiology of autistic condition in young children in prevalence // Social Psychiat. – 1966. – № 1. – Р.124-137.

16.         Lovaas I.O., Smith T., McEachin J. Clarifying comments on the Young Autism Study // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1989. – Vol. 57. – Р.165-167.

17.         Rutter M. The treatment of autistic children // Journal of Child Psychology and Psychiatry. – 1985. – Vol. 26. – Р.193-214.

18.         Welch M. Holding-time. – New-York: Saimon and Shuster, 1988. – 254 p.

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:616.89-008.444.4-053.2

Цыбенко В.Л., Деларю В.В. Мнения специалистов о возможности холдинг-терапии при раннем детском аутизме. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2010. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.