На правах рукописи

РЫБИНА

Ольга  Владимировна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ   ХАРАКТЕРИСТИКИ   ВРАЧЕЙ

В   СОСТОЯНИИ   ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО   СТРЕССА 

Специальность: 19.00.04 – медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата психологических наук

Санкт-Петербург

2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия

последипломного образования»

    Научный руководитель:         доктор медицинских наук по специальности    

                                                      «медицинская психология» (19.00.04), профессор

                                                  Винокур Владимир Александрович

Официальные оппоненты:     доктор медицинских наук, профессор

                                                  Ташлыков Виктор Анатольевич

                                                           доктор психологических наук, профессор

                                                  Соловьева Светлана Леонидовна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный университет

Защита диссертации состоится «   » ____________2005  года в         часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций (Д–208.093.01) при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте им. В.М.Бехтерева (192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться  в библиотеке института.

Автореферат разослан   «    »___________2005 года 

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                        Тупицын  Юрий Яковлевич                                                                                                

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы значительно возрос интерес к вопросам, связанным со стрессом и механизмами формирования стрессоустойчивости человека в различных профессиях (Березин Ф.Б., 1988; Запускалов С.В., Положий Б.С., 1993, Никифоров Г.С., 2000; Матулене Г., 2002; Абабков В.А, Перре М., 2004; Леонова А.Б., 2004, Vinokur V., 2003). Значительное внимание привлекают особенности влияния профессиональной деятельности на состояние здоровья тех специалистов, чья работа тесно связана с интенсивным и эмоционально напряженным взаимодействием с людьми. У этих специалистов наиболее часто наблюдаются психические и физиологические реакции на широкий круг ситуаций в трудовой деятельности. Эти реакции являются проявлением такого феномена, как профессиональный стресс. С полным основанием к категории лиц, наиболее подверженных профессиональному стрессу, можно отнести врачей (Maslach C., 1982).

Социальная и экономическая «цена» профессионального стресса у медицинских работников очень высока. Например, в Англии 40% всех случаев нетрудоспособности врачей связаны с эмоциональным стрессом (Dinsdale P., 1995). По данным S.Rathod и соавт. (2000), у врачей часто отмечается высокий уровень тревоги и клинически выраженная депрессия, нередко даже более выраженная, чем у их пациентов. Обследованные врачи часто отмечали хроническую усталость, мышечные и головные боли, обострение соматических заболеваний, различные нарушения сна, проявления раздражительности и агрессии в отношениях с пациентами.

Аналогичные нарушения выявлены у российских врачей-стоматологов (Ларенцова Л.И., 2002). По данным А.Б.Леоновой (2004), у врачей, работающих в клиниках, выявлен высокий уровень проявлений стрессовых состояний в виде тревоги, астении, нарушений сна. У врачей поликлиник нарастают признаки профессиональных и личностных деформаций, отмечено использование неадекватных форм купирования стресса (интенсивное курение, употребление алкоголя, демонстрация враждебности в поведении).

Однако, это и другие исследования (Вид В.Д., Лозинская Е.И., 1998; Козина Н.В., 1998; Водопьянова Н.Е. 2002; Ларенцова Л.И., 2002), не раскрывают многих важных аспектов формирования профессионального стресса у российских врачей. Кроме того, в литературе отмечены противоречивые данные о связи интенсивности профессионального стресса с полом и стажем врачей, что затрудняет формирование  адекватных путей профилактики и коррекции состояния профессионального стресса у этих специалистов. Это неблагоприятно отражается на эффективности и качестве медицинской помощи, а также на состоянии здоровья самих врачей. Этим объясняется целесообразность проведения дальнейших исследований, связанных с актуальностью работы.

Цель исследования – изучить клинико-психологические характеристики врачей в состоянии профессионального стресса и их взаимосвязи для повышения эффективности психологической коррекции и профилактики.

Для достижения указанной цели, поставлены следующие задачи:

1.        Определить психологические аспекты формирования профессионального стресса у врачей.

2.        Оценить выраженность характеристик аффективного состояния врачей, испытывающих дискомфорт, связанный с рабочими ситуациями.

3.        Провести анализ индивидуально-психологических особенностей личности врачей, как способствующих формированию у них профессионального стресса, так и повышающих их стрессоустойчивость.

4.        Установить особенности защитно-совладающего стиля у врачей, испытывающих состояние профессионального стресса, и определить преобладающие копинг-стратегии. и механизмы психологической защиты.

5.        Исследовать взаимосвязь степени выраженности профессионального стресса у врачей с их полом и стажем работы.

6.        Установить степень выраженности профессионального стресса у врачей разных специальностей.

Методологические основы исследования. Для исследования психологических характеристик врачей в состоянии профессионального стресса (Lazarus R.S., 1988, Брайт Д., Джонс Ф., 2003; Кокс Т., Маккей К., 2002) была использована когнитивно-феноменологическая модель стресса (Lazarus R.S., 1984).

Научная новизна работы. В исследовании получены новые данные о проявлениях  профессионального стресса у врачей разных специальностей. Впервые показано, что механизмом развития профессионального стресса у врачей является сочетание высокого контроля над проявлениями негативных реакций, тревоги, пессимистичности и снижения способности к интегрированности поведения в стрессовых ситуациях. Определена связь профессионального стресса с полом и стажем работы врачей. Установлено, что наиболее высокая интенсивность профессионального стресса отмечена у специалистов со стажем работы свыше 15 лет. Впервые показано, что высокий уровень профессионального стресса определяется у врачей со стажем работы до 5 лет. Показано, что женщины-врачи достоверно чаще, чем мужчины, подвержены профессиональному стрессу. Определена ранее не описанная психологическая структура стрессоустойчивости у врачей.

            Практическая значимость работы. Полученные данные расширяют возможности ранней диагностики, профилактики и коррекции профессионального стресса у врачей. Проведение психодиагностического скрининга у врачей позволяет выявить признаки профессионального стресса на начальных стадиях его формирования.

Положения, выносимые на защиту.

1.      Механизмом формирования профессионального стресса у врачей является повышенный уровень тревоги и пессимистичности, контроль над проявлениями негативных реакций, низкая фрустрационная толерантность.

2.      Аффективные расстройства, связанные с профессиональным стрессом, проявляются  их соматизацией.

3.      Эмоционально-личностные особенности врачей в состоянии профессионального стресса представлены сочетанием эмоциональной лабильности с ригидностью, сниженным уровнем самопринятия и экстернальностью в области межличностных отношений.

4.      Структура совладающего поведения врачей в состоянии профессионального стресса характеризуется дисгармоничностью, использованием неконструктивных способов совладания со стрессом.

5.      Для развития профессионального стресса у врачей имеют значение такие социально-демографические характеристики, как стаж работы и пол.

6.      У врачей-психиатров выраженность профессионального стресса значимо выше, чем у хирургов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции «Медицинская психология в практическом здравоохранении» (Санкт–Петербург, 2003), конференции «Ананьевские чтения» (Актуальные проблемы клинической психологии и психофизиологии) (Санкт-Петербург, 2004). Материалы диссертации опубликованы в 7 работах в российских научных изданиях, из них 1 статья – в рецензируемом медицинском журнале.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии ФУВ Пермской государственной медицинской академии и кафедры медицинской психологии Санкт-Петербургской МАПО, используются в системе групповых занятий с врачами в Перми и Санкт-Петербурге.

Личное участие автора в получении научных результатов осуществлялось на всех этапах работы и заключалось в психологическом обследовании врачей, проведении статистической обработки и анализа полученных результатов, написании диссертации.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на     стр., содержит 35 таблиц и 23 рисунка. Список цитируемой литературы включает 197 источников, из них 125 на русском и 72 на иностранных языках.

Материал и методы исследований. Для решения поставленных в исследовании задач выбраны специалисты, работающие с разной степенью коммуникативной нагрузки: врачи–психиатры и врачи хирургических специальностей (общехирургических отделений, челюстно-лицевые хирурги, травматологи и оперирующие гинекологи). Для повышения репрезентативности полученных данных обследованы врачи лечебных учреждений Санкт-Петербурга, Перми, а также врачи других городов России, проходившие курсы повышения квалификации в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Всего обследовано 153 врача. Из них – 54 мужчины (35,3 %) и 99  женщин (64,7 %). Средний возраст всей выборки  – 38,2±0,8 лет (23¸66 лет). Средний возраст мужчин 37,6±1,4 лет (24¸59 лет), женщин 38,5±1,1 лет (23¸66 лет). Средний стаж работы – 13±0,8 лет (1¸43 лет).

В обследование включались врачи следующих специальностей.

психиатры – 85 чел. Из них 30 мужчин (35,2 %) и 55 женщин (64,7 %). Средний возраст врачей 37,1±1,1 лет (23¸66 лет), средний стаж 10,9±1,0 лет (1¸43 лет).

хирурги (врачи общехирургических отделений, челюстно-лицевые хирурги, травматологи) – 33 чел. В этой подгруппе 17 мужчин (51,5 %) и 16 женщин (48,5 %). Средний возраст 37,3±1,8 лет (24¸57 лет), средний стаж 14,2±1,8 лет (1¸35 лет).

гинекологи – 35 чел. Мужчин – 7 чел. (20 %), женщин – 28 чел. (80 %). Средний возраст 41,6±1,7 лет (27¸66 лет), средний стаж 17±1,8 лет (2¸42 лет).

Комплекс использованных психодиагностических методик включал:

1.   Структурированное интервью (Винокур В.А., 1998), предназначенное для исследования субъективного отношения врачей к ситуациям профессионального взаимодействия и оценки врачами степени влияния рабочих проблем на их эмоциональное и соматическое состояние.

2.   «Стандартизированный многофакторный метод исследования личности» (СМИЛ, Собчик Л.Н.,2000) с определением значений дополнительных шкал.

3.   «Методика для определения уровня субъективного контроля личности» (УСК, Бажин Е.Ф. и др.,1993), направленная на изучение интернальности-экстернальности.

4.   «Опросник для изучения копинг-поведения» (E.Heim, 1988), позволяющий выявить структуру и особенности осознаваемых стратегий преодоления трудностей.

5.   «Индекс жизненного стиля» (Вассерман Л.И. и др., 1998), направленный на определение интенсивности использования индивидом различных механизмов психологической защиты.

6.   «Гиссенский личностный опросник» (Голынкина Е.А. и др., 1993), предназначенный для исследования социальных установок человека, его реакций в

различных социальных отношениях.

Полученные данные обрабатывались c помощью программ STATISTICA for Windows (версия 5.11). 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

 Результаты клинического исследования. Для регистрации ответов структурированного интервью применялся принцип VAS (визуальной аналоговой шкалы). Ответы фиксировались на шкале в диапазоне от 0 (никогда) до 10 баллов (всегда). Все вопросы интервью разделены на восемь шкал: рабочая нагрузка, конфликты, удовлетворенность работой, самооценка качества работы, внешняя помощь и поддержка, профессиональное усовершенствование, работа-эмоциональное состояние и работа-самоосознавание.

По данным структурированного интервью отмечается высокая субъективная значимость для врачей их профессиональной деятельности. Для 60,1 % врачей (средние значения 7,3±2,7 баллов)  работа является интересной и стимулирующей к профессиональному росту, усилия к которому оценили как высокие, 66,0 % специалистов (7,4±1,7 баллов). Из всех обследованных врачей 74,5 % считают, что интенсивность рабочей нагрузки позволяет им выполнять работу на высоком качественном уровне. Высоко оценили свою профессиональную компетентность 62,7 % специалистов (6,5±1,2 балла).

Вместе с тем, 28,8 % врачей отмечают, что часто чувствуют усталость и эмоциональное истощение на работе и указывают на высокую степень влияния рабочих проблем на состояние их здоровья и на жизнь в целом. Из всей выборки врачей 19,6 % обеспокоены возможностью формирования у них профессионального выгорания.

Для изучения связей субъективной оценки переживания профессионального стресса и эмоционально-личностных особенностей обследованные врачи были распределены на две группы по критерию выраженности показателей шкалы «работа-эмоциональное состояние». В эту шкалу вошли вопросы, отражающие частоту переживания врачами отрицательных чувств, связанных с работой, в том числе, чувства эмоционального истощения, а также степень влияния рабочих проблем на здоровье и жизнь врачей в целом.

В 1-ю – группу 1 (n=93, 60,8 %) вошли врачи, субъективная оценка влияния рабочих ситуаций на эмоциональное и соматическое состояние которых соответствовала низкому (средние значения 3,4±1,2 балла), во 2-ю – группу 2 (n=44, 28,8 %) высокому уровню (средние значения, 6,5±0,8 баллов).

При сопоставлении средних показателей шкал структурированного интервью в выделенных группах были выявлены значимые различия в оценке врачами своей рабочей нагрузки (2,7±0,2 и 4,2±0,2 баллов соответственно), частоты возникновения конфликтных ситуаций на работе (2,5±0,1 и 3,4±0,2 баллов соответственно) и в оценке получаемой помощи в профессиональной среде (5,8±0,2 и 4,9±0,3 баллов соответственно).

Анализ интеркорреляционных связей шкал структурированного интервью показал, что чем чаще врачи испытывают чувство усталости и эмоциональное истощение, связанное с работой, тем больше они обеспокоены развитием у них профессионального выгорания (r=0,48, p<0,05) и тем больше контролируют степень своей эмоциональной вовлеченности в состояние пациента (r=0,56, p<0,05). Повышение оценки влияния рабочих проблем на состояние здоровья врачей сопровождается увеличением конфликтных ситуаций на работе (r=0,36, p<0,05) и усилением чувства враждебности по отношению к пациентам (r=0,44, p<0,05). Полученные данные позволяют считать, что увеличение числа конфликтных ситуаций на работе можно рассматривать как проявление профессионального стресса у врачей.

Аффективные и личностные характеристики врачей в состоянии профессионального стресса. Характеристики аффективного состояния у врачей были получены с помощью шкал «Тревожность» и «Пессимистичность» (СМИЛ). Средние значения  (27,2±5,9 и 23,1±5,6 баллов соответственно) указывают на  умеренную выраженность таких характеристик аффективного состояния врачей всей выборки, как тревога и пессимистичность. Показатели тревоги, превышающие нормативные значения (39,4±1,2 баллов), выявлены у 27,2 %, низкие у 4,1 % и показатели, соответствующие данным стандартизации, у 68,7 % всех специалистов.

Повышение уровня тревоги у обследованных врачей сопровождается повышением значений шкалы «Пессимистичность» (r=0,56, p<0,01). Из всей выборки только у 1,4 % специалистов отмечается незначительный, у 48,3 % – средний и у 50,3 % высокий уровень выраженности показателей шкалы «Пессимистичность» (средние значения 27,4±0,5 баллов). Сочетание высоких показателей тревоги и пессимистичности отмечено у 23,5 % всех обследованных врачей.

При сопоставлении средних значений характеристик аффективного состояния у врачей 1 и 2 групп выявлены значимые различия (p<0,01) показателей тревоги (26,2±0,6 и 29,8±0,9 баллов соответственно) и пессимистичности (22,7±0,5 и 24,4±0,8 баллов соответственно). Это указывает на усиление эмоционального дискомфорта у врачей, высоко оценивающих степень влияния рабочих проблем на их эмоциональное и соматическое состояние.

Группа 2 характеризуется также значимым повышением, в сравнении с группой 1, показателей невротического сверхконтроля (16,2±5,1 баллов), эмоциональной лабильности (22,1±6,3 балла), ригидности (11,3±3,5 баллов), снижением фрустрационной толерантности (39,7±5,2 баллов). Высокая выраженность показателей эмоциональной лабильности выявлена у 59,1 %, невротического сверхконтроля и ригидности – у 45,5 %, низкий уровень толерантности – у 65,9 % врачей группы 2. В группе 1 эти показатели составили  38,5 %, 38,5 %, 29,4 % и 49 % соответственно. Полученные данные указывают на дисгармоничность личностной структуры врачей, испытывающих эмоциональный дискомфорт, связанный с работой.

Одной из форм проявления аффективных расстройств, связанных со стрессом на работе, является их соматизация. Для исследования у врачей возможных нарушений в оценке своего здоровья, которые можно рассматривать в связи с развитием профессионального стресса, были использованы шкалы СМИЛ, которые в содержательном плане регистрируют реакции на стрессовые ситуации в виде  конверсии эмоционального напряжения в «соматические» симптомы, не связанные с объективно регистрируемыми расстройствами соматического здоровья: «Конверсионная реакция» (КР) и «Реакции соматизации» (РС), либо в виде чрезмерной озабоченности состоянием своего здоровья, имеющую в своей основе жалобы соматоформного характера: «Соматические жалобы» (СЖ) и «Ипохондрия» (ИП). Средние показатели шкал КР, РС, СЖ и ИП во всей группе врачей не отличались от нормативных значений и составили 49,1±7,2; 21,13,8; 4,1±2,8; 1,6±0,6 баллов соответственно. Высокие значения по шкале КР отмечены у 11,8 %, по шкале РС у 21 %,  по шкале СЖ у 19,6 %, по шкале ИП у 27,7 % всех врачей. 

У врачей группы 2 «соматизация» аффективных расстройств проявлялась в виде увеличения количества соматических жалоб (r=0,36, p<0,05), тогда как у врачей группы 1, увеличением конверсионных реакций (r=0,37, p<0,05). Средние значения по шкале «соматические жалобы» у врачей группы 2 превышали нормативные и составили 5,3±2,6 баллов. В группе 1 показатели шкалы «конверсионные реакции» не выходят за рамки нормы (50,3±7,1 баллов).

Таким образом, усиление субъективного дискомфорта, связанного с рабочими ситуациями у врачей, сопряжено с нарастанием эмоционально-аффективных реакций тревоги и пессимистичности, а также усилением обеспокоенности врачей состоянием своего здоровья, сосредоточенностью на телесных расстройствах. Дисгармоничность личностной структуры  врачей, высоко оценивающих степень влияния рабочих проблем на эмоциональное и соматическое состояние,  проявляется сочетанием эмоциональной лабильности с ригидностью, невротическим сверхконтролем и низкой фрустрационной толерантностью, что позволяет считать выявленные личностные особенности проявлениями состояния профессионального стресса у врачей.

Исследование у врачей уровня контролируемости рабочих ситуаций и уровня самопринятия, которые являются ресурсами по преодолению стрессовых ситуаций, выявило тенденцию к экстернальности в сфере межличностных (средние значения 4,2±3,9 баллов) и профессиональных отношений (средние значения 7,4±7,2 балла). Из всех обследованных специалистов у 67,6 % выявлена экстернальность в области межличностных, у 43,1% врачей в сфере профессиональных отношений. Это показывает, что у большинства обследованных специалистов неадаптивное поведение чаще наблюдается в ситуациях решения профессиональных задач, поскольку общение является основой деятельности врача.

 Сопоставление показателей экстернальности-интернальности в группе 1 и 2 не выявило значимых различий, однако, анализ взаимосвязей отдельных вопросов структурированного интервью с показателями iшкал УСК указывает на связь субъективной оценки чувства усталости и эмоционального истощения на работе с тенденцией к экстернальности в сфере межличностных отношений (r=-0,20,  p<0,05). Средний уровень показателей интернальности у врачей, редко отмечающих на работе чувство усталости и эмоционального истощения, оказался значимо выше (p<0,05), аналогичного показателя у врачей, часто испытывающих эти чувства (5,7±0,6 и 3,3±0,8 баллов соответственно).

 Значимые различия у врачей групп 1 и 2 выявлены также при сопоставлении показателей шкалы «Отношение к себе» (12,8±0,3 и 11,6±0,5 баллов соответственно). Низкий уровень самопринятия выявлен у 38,6 % врачей группы 2.

Полученные данные свидетельствуют о снижении у врачей, субъективно переживающих на работе эмоциональный дискомфорт, уровня самопринятия и личностного контроля над ситуациями межличностных отношений как ресурсов по преодолению стрессовых ситуаций, связанных с профессиональным общением. Это также позволяет считать ситуации профессионального взаимодействия стрессогенными для врачей.

Для исследования структуры и уровня механизмов психологической защиты (МПЗ) была использована методика «Индекс жизненного стиля». С целью получения сопоставимых результатов по отдельным шкалам методики определялся процент теоретически возможного максимума. Наиболее часто врачами используются защитные механизмы «проекция» (52±2 %), «интеллектуализация» (46±2 %), «компенсация» (39±2 %) и «отрицание» (39±2 %). Сравнение показателей использования МПЗ у врачей выделенных групп показало значимое различие в интенсивности использования МПЗ «регрессия» (p<0,05). Средние значения в группах 1 и 2 составили 3,9±0,2 и 5,1±0,4 баллов соответственно. Сравнение с данными стандартизации (Вассерман Л.И. и др., 1999) выявило у 15,9 % специалистов группы 2 использование выше нормы защиты «регрессия».

Показатели копинг-теста свидетельствуют о том, что обследованные врачи чаще используют конструктивные способы совладания со стрессом: «проблемный анализ» (у 89,9 % выборки), «оптимизм» (у 89,2 %). Для повышения самооценки за счет демонстрации социально-поощряемого поведения в трудных  профессиональных ситуациях, в частности, усиление самоконтроля, 71 % специалистов активно используют копинг «самообладание», 49,3% – «альтруизм», 40,5 % всех врачей в сложных ситуациях стараются скрыть свои эмоции, используя неконструктивную стратегию «подавление», усиливая тем самым состояние эмоционального дискомфорта.

Сравнение используемых копинг-стратегий у врачей групп 1 и 2 выявило дисгармоничность совладающего поведения у врачей группы 2, в структуре которого выявлено значимо более частое (p<0,05) использование копингов «установка собственной ценности», «сотрудничество», с одной стороны, и  «самообвинение», «агрессия», с другой. Такое сочетание не способствует снижению уровня тревоги (r=0,21, p<0,05) и субъективного дискомфорта (r=0,28, p<0,05).

Интегративные взаимосвязи личностных особенностей врачей с интенсивностью профессионального стресса.

Методом построения классификационных деревьев (Дюк В.А., Самойленко А. В., 2001) при работе с отдельными ведущими показателями профессионального стресса установлены группы, которые позволили определить пороговые значения для изученных психологических характеристик врачей в зависимости от их стажа работы. В первую группу вошли специалисты со стажем работы до 5 лет (48 чел, 31,3 %), во вторую – от 5 до 15 лет (53 чел., 34,6 %) и в третью – свыше 15 лет (52 чел., 34,1 %).

Рис. 1. Показатели шкалы «Работа-эмоциональное состояние» у врачей  со стажем работы до 5 лет (1), от 5 до 15 лет (2), от 15 лет (3)

У врачей с разным стажем работы выявлено значимое различие в выраженности субъективной оценки влияния рабочих проблем на состояние эмоционального и соматического здоровья (по данным шкалы «Работа-эмоциональное состояние») (рис.1).

Для врачей со стажем работы от 5 до 15 лет характерна более высокая оценка переживания усталости и чувства эмоционального истощения,  связанных с работой, чем у врачей, чей стаж работы менее 5 лет (p<0,05) и более 15 лет (различия не достигают степени значимости). Представляет интерес снижение субъективной оценки эмоционального дискомфорта, связанного с работой у врачей, чей стаж выше 15 лет. Отсутствие значимых различий показателей шкал большинства используемых методик у врачей с разным стажем работы, субъективно переживающих эмоциональный дискомфорт, указывает на сходную личностную структуру этих специалистов.

 Таблица 1

Результаты оценки личностных особенностей врачей с разным стажем, испытывающих на работе эмоциональный дискомфорт.

(* – различия между 1 и 2;  ** – различия между 1 и 3; *** – различия между 2 и 3, p<0,05).

Однако, как видно из таб. 1, значимые различия между характеристиками врачей со стажем работы от 5 до 15 и свыше 15 лет выявлены по шкалам, характеризующим структуру защитно-совладающего поведения. Для врачей, чей стаж свыше 15 лет, характерно повышение напряженности МПЗ с более интенсивным использованием МПЗ «вытеснение» и снижение интенсивности использования стратегии «повышение ценности». Это показывает, что субъективное снижение эмоционального дискомфорта у врачей, чей стаж более 15 лет, может быть обусловлено более активным использованием МПЗ, прежде всего, защиты «вытеснение».

«Профессиональный стресс». Системный анализ взаимосвязей изученных психологических характеристик врачей в состоянии профессионального стресса  процедурой выделения главных компонент с использованием вращения по методу VARIMAX позволил выделить два ведущих фактора.

Фактор I.      Его структура представлена уравнением:

ФI=(0,82 СМ-1)+(0,8 СМ-2)+(0,73 СМ-7)-(0,75 ES),

при СМ-1 – невротический сверхконтроль, СМ-2 – пессимистичность, СМ-7 – тревога, ES – низкая стрессоустойчивость (СМИЛ).

Таблица 2

Взаимосвязи показателей Фактора I с вопросами структурированного интервью у врачей (p < 0,05).

При соотнесении субъективных и объективных показателей эмоционального дискомфорта, связанного с работой, была выявлена прямая связь между показателями Фактора I и шкалы «работа-эмоциональное состояние» (r=0,39, p<0,05), а также определялась связь с отдельными вопросами структурированного интервью (таб.2). Исходя из психологических характеристик параметров, отраженных в Факторе I, и выявленных корреляционных связей, Фактор I можно интерпретировать, как состояние профессионального стресса.

Рис. 2. Показатели фактора «профессиональный стресс» у врачей со стажем работы до 5 лет (1), от 5 до 15 лет (2) и  свыше 15 лет (3)

О связи показателей Фактора I со стажем работы врачей свидетельствуют значимые различия его значений у врачей с разным стажем работы (рис.2). Во всей группе врачей низкий уровень Фактора I отмечен у 50 человек (34,7 %), высокий у 42 (29,2 %). В группе врачей со стажем  работы  до 5  лет  случаи  высоких  значений Фактора I наблюдаются достоверно реже (у 4 врачей, 8,7 %), чем в группе врачей со стажем работы более 15 лет (у 21 врача, 43,8 %). В группе врачей со стажем от 5 до 15 лет  высокий уровень профессионального стресса отмечен у 34 % специалистов.

Представляется важным то, что у врачей, чей стаж выше 15 лет, отмечается снижение самооценки субъективного дискомфорта, связанного с работой (рис. 1), тогда, как по объективным показателям выявлено повышение значений Фактора I (рис.2), свидетельствующее об усилении эмоционального напряжения. Указанное несоответствие между субъективными и объективными данными подтверждает, что  у врачей со стажем работы свыше 15 лет повышается интенсивность использования  МПЗ.

Рис. 3. Показатели фактора «профессиональный стресс» у мужчин (1) и женщин (2).

Исследование выраженности показателей Фактора I у врачей – мужчин и врачей – женщин выявило значимые различия (p < 0,001) (рис.3). Среди обследованных врачей количество мужчин с высокими значениями Фактора I составило 14,6 %, что значимо меньше количества женщин-врачей с аналогичными показателями (36,5 %).

 «Стрессоустойчивость». В Фактор II с одинаковой нагрузкой вошли два параметра: низкий уровень враждебности (шкала ВР) и высокая толерантность к стрессу (шкала ТКС). 

Фактор II = 1,0 ТКС – 1,0 ВР

Фактор II можно рассматривать как фактор стрессоустойчивости. Это условное название, поскольку, согласно полученным данным,  психологические характеристики, входящие в Фактор II, способствуют (на уровне тенденции) снижению эмоциональной напряженности у врачей,  создавая ощущение субъективного комфорта (рис.4).

Рис. 4 Показатели «стрессоустойчивости» у врачей группы 1 (1) и группы 2 (2).

Высокий уровень Фактора II выявлен у 75 врачей (49 %), низкий у 73 врачей (47,7 %). Сравнение средних показателей стрессоустойчивости у врачей с разным стажем работы не выявило значимых различий. Анализ этого явления требует дополнительных исследований.

По результатам корреляционного анализа у врачей с разным стажем работы показатели Фактора 1 обнаружили связь с выраженностью таких эмоционально-личностных характеристик, как эмоциональная лабильность, ригидность, сниженная социальная активность и контроль над враждебностью (таб.3). Таким образом, выявлено сходство структуры личности врачей с высокими значениями Фактора I, как объективного показателя эмоционального дискомфорта, с личностными особенностями врачей, испытывающих эмоциональное истощение, связанное с рабочими ситуациями (по данным субъективной оценки). Полученные данные позволяют предположить, что наличие в структуре личности врачей сочетания таких черт, как эмоциональная лабильность, с одной стороны, ригидность и недостаточная гибкость, стремление к дистанцированности и подавлению негативных реакций в общении с пациентами, с другой, а также низкого уровня самопринятия, является фактором риска формирования профессионального стресса.

Таблица 3

Коэффициенты корреляционных связей показателей шкал СМИЛ и Фактора I, Фактора II у врачей с разным стажем работы (p<0,05).

Независимо от стажа, повышение стрессоустойчивости у врачей сопровождается повышением уровня самопринятия (таб. 3), уверенным отношением к своим интеллектуальным ресурсам для преодоления субъективно сложных профессиональных ситуаций, общей интернальностью. Связи фактора стрессоустойчивости с показателями шкал, отражающих способность к доминированию и проявлению альтруистических тенденций, указывают на умение врачей проявить настойчивость при общении с пациентами, а в случае необходимости, принести в жертву свои интересы.

Выраженность показателей фактора «профессиональный стресс» у врачей разных специальностей. Выраженность значений Фактора I у врачей разных специальностей имеет значимые различия (рис.5). Более низкие значения отмечены у врачей хирургических специальностей (14,8±1,9 баллов), высокие у врачей-гинекологов (21,7±2,5 баллов) и у врачей-психиатров (19,6±1,5 баллов).

Рис. 5 Показатели фактора «профессиональный стресс» у психиатров (1), хирургов (2) и гинекологов (3).

В группе врачей-гинекологов преобладают женщины (80 %), что отличает эту группу от групп врачей-психиатров и хирургов, и  выявленные различия могут быть обусловлены этим фактом. Анализ взаимосвязей выраженности показателей Фактора I в группе психиатров и хирургов со значениями шкал, отражающих эмоционально-личностные особенности врачей, выявил сходную личностную структуру у врачей этих специальностей, значимые различия обнаружены в уровне самопринятия и в особенностях защитно-совладающего стиля (таб.4).

Таблица 4

Средние значения показателей отдельных шкал у психиатров и хирургов.

Повышение интенсивности переживания профессионального стресса врачами- психиатрами связано с более низким, чем у хирургов, уровнем самопринятия и более интенсивным использованием копиг-стратегии «безнадежность». В группе хирургов более интенсивное использование МПЗ «отрицание», а также погружение в другие занятия с целью отвлечения от активных трудностей снижают степень переживания эмоционального дискомфорта, что позволяет считать такое защитно-совладающее поведение адаптивным для этих врачей.

Выводы

1.    Механизмом формирования профессионального стресса у врачей является сочетание высокого контроля над проявлениями негативных реакций, высокого уровня тревоги, пессимистичности и снижения способности к интегрированности поведения в стрессовых ситуациях, связанных с профессиональной деятельностью.

2.    Стрессоустойчивость у врачей связана с низкими показателями враждебности, с высоким уровнем альтруизма, самопринятия, способности к использованию интеллектуального потенциала в стрессовых профессиональных ситуациях и интернальной направленностью локуса контроля.

3.    Усиление субъективного дискомфорта у врачей, связанного с рабочими ситуациями, сопряжено с увеличением количества соматических жалоб, как одной из форм проявления аффективных расстройств, связанных со стрессом на работе.

4.    У врачей в состоянии профессионального стресса выявлена дисгармоничность совладающего поведения, структура которого характеризуется использованием копингов «установка собственной ценности», «сотрудничество» и  «самообвинение», «агрессия», а также отмечено активное использование механизма психологической защиты «регрессия».

5.    У врачей, субъективно переживающих на работе состояние стресса, и у врачей, с объективно регистрируемыми высокими показателями профессионального стресса, выявлена сходная личностная структура. Она характеризуется эмоциональной лабильностью, ригидностью, низким уровнем самопринятия и экстернальностью в области межличностных отношений.

6.    Выраженность профессионального стресса у врачей связана со стажем работы. Показатели фактора «профессиональный стресс» у врачей со стажем работы свыше 15 лет достоверно выше аналогичного показателя у врачей, чей стаж менее 15 лет. У врачей со стажем работы более 15 лет субъективная оценка эмоционального дискомфорта не соответствует объективно регистрируемой выраженности профессионального стресса вследствие активного использования психологической защиты «вытеснение».

7.    Принадлежность к женскому полу является фактором риска профессионального стресса у врачей. Количество женщин – врачей с высоким уровнем профессионального стресса в 1,5 раза превышает количество мужчин с аналогичными показателями.

8.    Интенсивность профессионального стресса у врачей-психиатров значимо выше, чем у хирургов. Это связано с различиями структуры защитно-совладающего поведения и уровня самопринятия. Структура механизмов психологических защит хирургов характеризуется более интенсивным использованием защиты «отрицание». В структуре совладающего поведения врачей-психиатров преобладает неадаптивный копинг «безнадежность». У врачей-хирургов отмечен более высокий, в сравнении с врачами-психиатрами, уровень самопринятия.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.      Клинико-психологические характеристики синдрома профессионального «выгорания» у врачей // Новые Санкт – Петербургские врачебные ведомости. – 2004. – № 1.– С. 73-75. (В соавт. с В.А.Винокуром).

2.      Взаимосвязь социальных факторов с профессиональным стрессом у врачей //  Актуальные проблемы клинической психологии и психофизиологии. – СПб, 2004.– С. 189-190. (В соавт. с В.А.Винокуром, О.А.Клиценко).

3.      Клинико-психологические характеристики профессионального стресса у врачей-психиатров // Материалы научной сессии. – Пермь-Ижевск, 2004. – С. 224-226. (В соавт. с В.А.Голышевой).

4.      Особенности проявления профессионального стресса у врачей-психиатров и врачей хирургических специальностей // Материалы научной сессии. – Пермь-Ижевск, 2004. – С. 227-228. (В соавт. с В.А.Голышевой).

5.      Методические подходы к диагностике профессионального стресса у врачей // Медицинская психология в практическом здравоохранении. – СПб, 2003. – С.68-72.

6.      Характеристика защитно-совладающего стиля поведения врачей – психиатров и врачей хирургических специальностей // Актуальные проблемы клинической психологии и психофизиологии. – СПб, 2004. – С. 263-267. (В соавт. с Т.В.Соколовской).

7.      Интегративные механизмы формирования профессионального стресса у врачей // Интегративная медицина. Материалы II национального конгресса. – СПб, 2005. – С. 36- 39. (В соавторстве с В.А.Винокуром).