Экспресс-диагностика депрессий

Пакриев С. Г., Ковалев Ю. В. (Ижевск)

Пакриев Сергей Галинурович

–  кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава».

E-mail: Sergei.Pakriev@mail.ru

Ковалев Юрий Владимирович

–  член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

–  доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава».

E-mail: kov6161@mail.ru

Аннотация. Русская версия Шкалы Депрессии (ДЕПС), состоящая из 10 вопросов, была использована в качестве инструмента для скрининга депрессий в городском терапевтическом стационаре и среди жителей села. В исследуемую группу вошли 323 взрослых пациента Ижевской городской больницы и 293 жителя одного из типичных по демографическому составу сельского населенного пункта Удмуртии. Методом диагностики был клинико-психопатологический. ДЕПС продемонстрировала удовлетворительные психометрические качества: чувствительность опросника к клиническим депрессиям была 89,5% и специфичность – 86,6%. ДЕПС является надежным инструментом для скрининга депрессий у лиц с коморбидными соматическими заболеваниями.

Ключевые слова: депрессия, скрининг.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Введение

В настоящей работе рассматривается проблема диагностики депрессивных расстройств у больных городского терапевтического стационара и жителей села. Рассматриваемые группы населения обладают некоторыми преимуществами для эпидемиологического исследования: во-первых, компактное расположение и возможность вовлечения в исследование значительную часть данной популяции. Во-вторых, как будет рассмотрено ниже, для обеих групп населения характерна высокая коморбидность депрессивных расстройств с соматической патологией, что представляет несомненный интерес, как для врачей интернистов, так и для психиатров.

Данные научной литературы свидетельствуют о высокой распространенности депрессий у пациентов с соматическими заболеваниями. Исследователями подчеркивается, что условием, способствующим формированию депрессии, служит не столько сам факт наличия соматической патологии, сколько ее тяжесть и длительность. Именно поэтому депрессии достоверно чаще диагностируются среди стационарных, чем амбулаторных больных [2]. По результатам российских и зарубежных исследований, депрессивными расстройствами страдает от 5,1% до 48,3% пациентов соматических стационаров [11].

В 2007 году нами было выполнено исследование депрессий в терапевтическом стационаре [11]. В исследуемую группу, составленную сплошным методом, вошли 323 взрослых пациента. Для диагностики депрессии был использован клинический метод. Распространённость депрессий (по критериям МКБ-10) в течение последнего месяца составила 20,7%. Достоверно чаще депрессия диагностировалась у респондентов с хроническими заболеваниями, среди женщин, инвалидов по болезни, вдовых или разведенных, у пациентов с низким доходом, среди респондентов с неудовлетворительными семейными отношениями. Близкие эпидемиологические показатели депрессий в соматическом стационаре были получены в двух больших российских исследованиях – клинико-эпидемиологическом обследовании 921 пациента крупной многопрофильной больницы Москвы – 20,5% [4], и исследовании КОМПАС – 24,4% [2] (исследование КОМПАС проведено в медицинских учреждениях 35 городах РФ с участием 800 врачей и 10 541 пациента; в качестве диагностического инструмента была использована  шкала депрессий CES-D).

К категории лиц с высоким уровнем депрессий и сопутствующей соматической патологией относятся жители сельских регионов. Отечественными авторами установлено [5], что состояние здоровья сельского населения во всех возрастных группах значительно хуже, чем городского, и имеет стойкую тенденцию к ухудшению. В специальной литературе сообщается о высокой коморбидности депрессий с соматическими заболеваниями у сельских жителей в США [13] и Канаде [16]. Среди депрессивных сельских жителей выявлены более частые, чем у депрессивных горожан, госпитализации и большее количество визитов к терапевту [14].

Несмотря на высокие эпидемиологические показатели, большая часть депрессий не распознается или лечится неадекватно [11]. Следствием отсутствия лечения или неадекватной терапии депрессии является неблагоприятный прогноз, включая хроническое или рецидивирующее течение, повышение резистентности к проводимой терапии коморбидных расстройств, увеличение риска инвалидности и смертности [11].

Первостепенной задачей в оптимизации терапии депрессии является ее ранняя диагностика [10]. С целью улучшения диагностики депрессии были разработаны различные опросники [1; 3]. Barrett J. с соавт. [6] создал опросник, который был апробирован в общей медицинской практике и по результатам исследования статистически достоверно различал клинические депрессии. Salokangas R. K. R. с соавт. [15] модифицировал этот инструмент, исключив из шкалы вопросы с наименьшим диагностическим весом. В результате была сконструирована шкала депрессии ДЕПС (Depression Scale – DEPS), содержащая 10 вопросов. ДЕПС была использована для экспресс-диагностики депрессий в общей медицинской практике. Результаты показали высокую чувствительность опросника (процентное соотношение правильно диагностированных депрессий) – 74% и специфичность (процентное соотношение корректно определённых случаев без депрессии) – 85% [15]. На кафедре психиатрии Тартуского университета шкала ДЕПС была переведена на русский язык и использована в качестве инструмента для скрининга депрессий в популяции сельских жителей Удмуртии в 1995 году [3; 10]. Результаты исследования в Удмуртии показали, что русская версия ДЕПС является надёжным и валидным инструментом для экспресс-диагностики депрессий в общей популяции. Значения коэффициента Пирсона для всех вопросов были выше 0,60, значение коэффициента alpha Cronbach’s русской версии – 0,82. Чувствительность (78%) и специфичность (73%) русской версии ДЕПС были близки к результатам, полученным у Salokangas [15]. В исследовании 1995 года нами не учитывались коморбидные соматические заболевания.

В настоящей работе шкала ДЕПС была использована в качестве инструмента для скрининга депрессий у респондентов с коморбидной соматической патологией. Мы продолжили анализ материала, собранного в терапевтическом стационаре в 2007 году [11], и исследовали новую группу респондентов в селе (2010 год).

Материал и методы

Первая часть исследования была выполнена в городе Ижевске, в первом терапевтическом отделении Городской Больницы № 5 с ноября 2006 года по июнь 2007 года. Группа исследуемых была составлена при помощи метода сплошной выборки. Выборку составили 323 пациента, включая 147 (45,5%) мужчин и 176 (54,5%) женщин. У 71,5% пациентов выборки причиной госпитализации явилось обострение хронического соматического заболевания, у 28,5% – острое соматическое заболевание. Основным диагностическим методом был клинический, использовались диагностические критерии МКБ-10. Все респонденты заполнили шкалу ДЕПС. Подробно о выборке и методах исследования опубликовано ранее [11].

Для второй части исследования был выбран типичный по демографическим характеристикам сельский населенный пункт с численностью населения 1345 человек. Группа респондентов была составлена при помощи метода систематической случайной выборки. В группу вошёл каждый третий взрослый житель в возрасте от 18 до 59 лет всего 293 человека, включая 133 (45,4%) мужчин и 160 (54,6%) женщин. Средний возраст мужчин и женщин был соответственно 38,5 и 37,3 лет. Основным методом исследования был клинический: использовались диагностические критерии МКБ-10. На каждого респондента заполнялась карта, включавшая психиатрический диагноз, социодемографические данные и соматические болезни. Все участники исследования заполнили шкалу ДЕПС.

В отношении респондентов соблюдался принцип добровольности участия в исследовании, пациенты были информированы о праве отказа от сотрудничества. В случае согласия участникам исследования была гарантирована полная анонимность. Для анализа данных использовалась компьютерная программа STATISTICA 5.0. Применялись следующие статистические процедуры: t-test для сравнения параметрических данных и chi-square test для анализа непараметрических данных. Оценка достоверности результатов ДЕПС связывалась с диагнозами, установленными клиническим методом (далее: клинические депрессии).

В Таблице № 1 приводится перечень вопросов ДЕПС. Каждый пункт ДЕПС оценивается от 0 до 3 баллов, суммарная оценка шкалы может варьировать от 0 до 30 баллов. Суммарная оценка шкалы от 9 баллов и выше с большой вероятностью указывает на наличие депрессии.

Таблица 1

Вопросы ДЕПС

Результаты и обсуждение

Распространённость клинических депрессий, имевших место у пациентов в течение последнего месяца, в городском стационаре и в селе составила соответственно 20,7% и 25,6%. Более половины сельских респондентов с текущей депрессией (55,1%) сообщили об имеющемся хроническом соматическом заболевании (преобладали болезни органов кровообращения и пищеварения). Обращаемость к специалистам была низкая: из 104 депрессивных жителей села на приёме у психиатра было всего три человека (1 человек был на диспансерном наблюдении с биполярным расстройством настроения и 2 человека на консультативном наблюдении). Большинство депрессивных респондентов оказалось вне поля зрения психиатров. Среди больных с текущей депрессией в терапевтическом стационаре психиатром были проконсультированы менее половины (40,3%) пациентов.

Оценка ДЕПС 9 баллов и выше определена у 32,2% респондентов стационара и у 35,5% выборки сельских жителей. Дифференцирующие возможности ДЕПС были оценены сравниванием средних баллов шкалы, полученных в группе респондентов (обеих выборок) с клиническими депрессиями (13,9) и в группе респондентов без депрессий (5,8). Достоверность разницы между средними баллами шкалы была высокой: p<0,000. В таблице 2 показано распределение респондентов с клиническими депрессиями по шкале ДЕПС.

Таблица 2

Распределение респондентов по шкале ДЕПС

Начиная со значения шкалы в 9 баллов, абсолютное и относительное количество депрессивных расстройств возрастает почти в десять раз. Нами было проверено, является ли оценка в 9 баллов лучшей дифференцирующей величиной ДЕПС для совокупной выборки. При суммарной оценке ДЕПС 8 баллов чувствительность была 92,2% и специфичность 77,1%, для 10 баллов, соответственно, 85,3% и 88,5%. Лучший баланс между чувствительностью и специфичностью был найден для дифференцирующего значения 9 баллов, при котором чувствительность русской версии ДЕПС была 89,5% и специфичность 86,6%. В отношении чувствительности шкала работала более эффективно среди мужчин (94,5%), чем среди женщин (89,3%). Чувствительность также была выше у пациентов терапевтического стационара (91,0%), чем у сельских жителей (87,1%).

У депрессивных пациентов терапевтического стационара с хроническими соматическими болезнями выявлена тенденция (статистически недостоверно) к более высоким показателям ДЕПС, по сравнению с депрессивными респондентами с острыми соматическими заболеваниями (13,6 vs. 13.0, P>0,05). Другими словами, хроническая соматическая патология утяжеляла текущую депрессию. В выборке сельских жителей такая закономерность была статистически достоверной: средний суммарный балл ДЕПС у депрессивных респондентов с хроническими соматическими заболеваниями был 14,7 , в то время как у депрессивных респондентов без соматической патологии – 10,9 (P = 0,035).

Результаты нашего исследования показали, что русская версия ДЕПС является валидным инструментом для экспресс-диагностики депрессий в исследуемых популяциях. ДЕПС краток, не требует много времени для заполнения,  вопросы просты и понятны респондентам разного возраста, образования и пола. Хотя надо учитывать, что респонденты с тяжёлой формой депрессии и представители старших возрастных групп с когнитивными расстройствами могут нуждаться в дополнительных комментариях по заполнению опросника [18]. Наши результаты показывают, что средняя оценка ДЕПС достоверно выше в группе респондентов с клиническими депрессиями, чем в группе без депрессий. Наилучшей дифференцирующей оценкой шкалы, указывающей на возможную депрессию, является 9 баллов (ДЕПС ≥ 9).  ДЕПС эффективно выявляет депрессии у пациентов соматического стационара и жителей села. Чувствительность (89,5%) и специфичность (86,6%) в настоящем исследовании были выше, чем в предыдущих исследованиях [10; 15] (на разницу в чувствительности и специфичности между исследованиями могли повлиять методические и популяционные различия).

Результаты исследования показали, что ДЕПС является эффективным индикатором депрессии. По данным Paykel и Priest [12], врачи общего профиля идентифицируют только половину всех случаев депрессии. При помощи ДЕПС можно выявить около девяноста процентов клинических депрессий. Кроме того, являясь индикатором депрессивных симптомов, опросник может выявить случаи с другими психиатрическими диагнозами, поэтому при позитивной оценке скрининга целесообразным является дальнейшее диагностическое исследование пациента. Русская версия ДЕПС характеризуется удовлетворительными психометрическими качествами, которые позволяют применить шкалу в общей медицинской практике. Ранняя диагностика коморбидной с соматическими болезнями депрессии является чрезвычайно важной клинической задачей в связи с высокими показателями заболеваемости и неблагоприятным прогнозом [7; 17].

По результатам нашей работы, депрессия является часто встречающимся расстройством среди пациентов соматического стационара и жителей села. Выявлена высокая коморбидность депрессивных расстройств и хронических соматических заболеваний, и низкая обращаемость к психиатру. Данные настоящего исследования подтверждают необходимость интеграции психиатрической службы в систему первичной медицинской помощи [11].

Выводы

1.  Шкала Депрессии (ДЕПС) продемонстрировала удовлетворительные психометрические качества: чувствительность опросника к клиническим депрессиям была 89,5% и специфичность – 86,6%.

2.  Выявлена достоверно высокая коморбидность депрессивных расстройств с хроническими соматическими заболеваниями в обеих выборках.

3.  В выборке сельских жителей хроническое соматическое заболевание утяжеляло текущую депрессию: средний суммарный балл ДЕПС у депрессивных респондентов с хроническими соматическими заболеваниями был 14,7, а у депрессивных респондентов без соматической патологии – 10,9 (P = 0,035).

4.  ДЕПС является надежным инструментом для скрининга депрессий у лиц с  коморбидными соматическими заболеваниями. Эффективным вмешательством, с практической точки зрения, рассматривается организация первичного скрининга депрессий с использованием шкалы ДЕПС, с привлечением для этой работы среднего медицинского и другого персонала лечебных учреждений.

Литература

1. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС / Р. Г. Оганов, Л. И. Ольбинская, А. Б. Смулевич [и др.] // Кардиология. – 2004. – № 44(1). – С. 48-54.
2. ДЕПС – шкала для самооценки депрессий / С. Г. Пакриев, В. Т. Лекомцев, В. Э. Васар [и др.] // Культуральные и этнические проблемы психического здоровья. – М.; Ижевск, 1997. – Вып. 2. – С. 253-259.
3. Ковалев Ю. В. Депрессия. Клинический аспект / Ю. В. Ковалев, О. Н. Золотухина. – М.: Медицинская книга; Н. Новгород, 2001. – 144 с.
4. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей / А. Б. Смулевич. – М., 2001. – 256 с.
5. Щепин О. П. Пути решения проблем здравоохранения / О. П. Щепин, В. К. Овчаров // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2004. – № 1. – С. 3-6.
6. Barrett J. Prevalence of depression and its correlates in general medical practice / J. Barrett, T. Oxman, P. Gerber // J Affect Disord. – 1987. – Vol. 12. – P. 167-174.
7. Medical illness, past depression, and present depression: a predictive triad for in-hospital mortality / Stephanie von Ammon Cavanaugh, L. M. Furlanetto, S. D. Creech, L. H. Powell // Am J Psychiatry/ – 2001. – Vol. 158. – P. 43-48.
8. Nahcivan N. O. Depressive symptomatology among Turkish older adults with low incomes in a rural community sample / N. O. Nahcivan, E. Demirezen // Journal of Clinical Nursing. – 2005. – Vol. 14(10). – P. 1232-1240.
9. Pakriev S. Prevalence of depression in a general hospital in Izhevsk, Russia / S. Pakriev, J. Kovalev, M. Mozhaev // Nord J Psychiatry. – 2009. – Vol. 63. – P. 1-6.
10. Paykel E. S. Recognition and management of depression in general practice: consensus statement / E. S. Paykel, R. G. Priest // Br Med J. – 1992. – Vol. 305. – P. 1198-1202.
11. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure / W. Jiang, J. Alexander [et al.] // Arch Intern Med. – 2001. – Vol. 161. – P. 1849-1856.
12. Rural-urban differences in depression prevalence: implications for family medicine / J. C. Probst, S. B. Laditka [et al.] // Fam Med. – 2006. – Vol. 38(9). – P. 653-60.
13. Rural-urban differences in hospitalization rates of primary care patients with depression / K. Rost, S. Adams [et al.] // Psychiatr Serv. – 2007. – Vol. 58(4). – P. 503-508.
14. Screening for depression in primary care. Development and validation of the Depression Scale, a screening instrument for depression / R. K. R. Salokangas, O. Poutanen, E. Stengard // Acta Psychiatr  Scand. – 1995. – Vol. 92. – P. 10-16.
15. Screening for depression in the rural population in Udmurtia / S. Pakriev, V. Vasar [et al.] // Nordic Journal of Psychiatry. – 1997. – Vol. 51. – P. 325-330.
16. St. John P. D. Does a rural residence predict the development of depressive symptoms in older adults? / P. D. St. John, A. A. Blandford, L. A. Strain // Can J Rural Med. – 2009. – Vol. 14(4). – P. 150-156.
17. The extent of non-recognition of mental health problems in primary care and its effect on management and outcome / J. Ormel, H. Koeter, Wim van den Brink, Gerard van de Willige // The public health impact on mental disorder / D. Goldberg, D. Tantam (eds.). – Basel: Hogrefe-Huber, 1990. – P. 154-164.
18. Weissman M. M. Psychiatric disorders (DSM-III) and cognitive impairment among the eldery in a US urban community / M. M. Weissman, J. K. Myers, G. L. Tischler // Acta Psychiatrica Scand. – 1985. – Vol. 71. – P. 366-379.

Ссылка для цитирования

Пакриев С.Г., Ковалев Ю.В. Экспресс-диагностика депрессий. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 3. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.