Клинические и социально-демографические особенности формирования отношения к болезни и лечению у больных стоматологического профиля

Сирота Н. А., Вагнер В. Д. (Москва), Шлыков М. В. (Санкт-Петербург)

	Сирота Наталья Александровна –  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»; –  доктор медицинских наук, профессор, декан факультета клинической психологии, заведующая кафедрой клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета. E-mail: sirotan@mail.ru
	Вагнер Владимир Давыдович –  доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-методической работе Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Москва). E-mail: vagnerstar@yandex.ru
	Шлыков Максим Валериевич –  кандидат психологических наук, старший преподаватель кафедры философии и психологии Государственной морской академии им. адмирала С.О. Макарова (Санкт-Петербург). E-mail: maxshl@yandex.ru

Аннотация. На основании изучения особенностей отношения к болезни и лечению посредством методики ТОБОЛ выявлены доминирующие психологические реакции на стоматологическую болезнь и лечение, а также клинические и социально-демографические факторы, влияющие на формирование субъективной картины болезни в стоматологической клинике.

Ключевые слова: психологические реакции на болезнь, отношение к болезни, субъективная картина болезни, осознание и переживание болезни, стоматологическая болезнь и лечение.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

В условиях реформирования отечественной системы здравоохранения и жесткой конкуренции на рынке медицинских услуг резко возросла роль психологической составляющей медицинского обслуживания. Идеи и методы медицинской психологии с каждым годом получают все большее распространение при лечении различных патологий, в том числе и в стоматологии.

Одним из наиболее изучаемых феноменов медицинской психологии является субъективная картина (сторона) болезни, которая формируется на основе соматических ощущений, степени осознания и переживания своей болезни пациентом, и предусматривает выработку определенной стратегии поведения в связи с болезнью. Следует отметить, что в истории изучения этого психологического образования представлено много вариантов его понимания. При этом описывая одно и то же явление, авторы использовали различные термины: «аутопластическая картина заболевания» [2], «внутренняя картина болезни» [7], «сознание болезни» [10], «переживание болезни» [3], «церебральное информационное поле болезни» [12], «внутренняя модель болезни» [1], «отношение к болезни» [11] и др. В данной работе мы придерживались концепции «отношение к болезни», так как она оснащена надежным и валидным измерительным аппаратом для типологизации субъективных характеристик болезни – методикой психологической диагностики отношения к болезни и лечению (ТОБОЛ) [9], которая прошла неоднократную проверку как в теоретических исследованиях, так и на практике.

Отношение к болезни и лечению в одних случаях играет роль оптимизатора, определяющего поведение, которое направлено на преодоление болезни, в других носит неадекватный характер – от полного игнорирования с недооценкой тяжести состояния, до «ухода» в болезнь с переоценкой ее тяжести [5]. При этом именно отношение пациента к своему заболеванию является центральным психологическим образованием, на которое в первую очередь необходимо направить психологическое воздействие в том случае, когда отношение к болезни неадекватно, препятствует адаптации, мешает эффективному лечению, профилактике, реабилитации [1; 8; 9]. Стоматология в этом плане не является исключением [13; 14].

Материал и методы исследования. Особенности отношения к болезни и лечению изучались у 384 больных, которые проходили амбулаторное стоматологическое лечение в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения Республик Карелия и Татарстан, городов Санкт-Петербург и Тюмень.

Критериями включения в группу исследования были:

–  множественные кариозные поражения зубов и осложнения кариеса;

–  воспалительные заболевания пародонта;

–  дефекты зубных рядов;

–  зубочелюстные аномалии.

Критерии исключения:

–  острые соматические заболевания и хронические соматические заболевания в стадии обострения;

–  психические заболевания в анамнезе.

Большинство пациентов (64,8%) нуждались в длительном терапевтическом лечении или имели хронические стоматологические заболевания, у 35,2% были выявлены дефекты зубных рядов и они нуждались в ортопедическом (29,2%) или ортодонтическом (6%) стоматологическом лечении. Возраст пациентов варьировал от 18 до 82 лет и в среднем составил 44,6+0,83 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 44,8 и 55,2%, соответственно. Социальный статус большинства пациентов – служащие (46,1%), доля рабочих и студентов (учащихся) представлена, соответственно, 21,8% и 4,4%, на предпринимателей пришлось 8,1% обследованных, на пенсионеров – 17%. Менее других представлены неработающие пациенты (2,6%). Примерно половина пациентов имеют высшее образование (49,7%), на группу пациентов с незаконченным высшим образованием пришлось 7,3%, группа со средним специальным образованием представлена 15,7%, среднее образование имеют 25,8% пациентов, лица с неполным средним образованием составили 1,5% от общего числа обследованных.

В основу психодиагностической методики ТОБОЛ, которая использовалась в нашем исследовании для изучения особенностей отношения к болезни и лечению у стоматологических больных, положена типология реакций личности на болезнь  А. Е. Личко и Н. Я. Иванова (1980). Обработка данных позволяет, помимо выявления ведущего типа реагирования на болезнь и лечение, определить шкальные значения выраженности каждого из типов. С помощью данной методики диагностируется 12 типов отношения к болезни и лечению: гармоничный (Г), эргопатический (Р), анозогнозический (З), тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (А), сенситивный (С), эгоцентрический (Я), паранойяльный (П), дисфорический (Д), а также смешанный (если в диагностическую зону попадает 2-3 типоотношения) и диффузный (более трех) типы.

Результаты и их обсуждение. Данные экспериментально-психологического исследования выявили, что у больных стоматологического профиля отмечается преобладание низкоадаптивных форм психологического реагирования на болезнь и лечение (рис.1.). Гармоничный (адекватный) тип отношения к стоматологической болезни и лечению диагностирован только у 13% обследованных пациентов. Преобладающими вариантами являются эргопатический (выявлен у 31% испытуемых), анозогнозический (21%) и смешанный эргопатически-анозогнозический (17%) типы отношения к болезни и лечению (подробнее см. [15]).

Рис. 1.  Распределение больных стоматологического профиля
по типу отношения к болезни и лечению – % от общего числа
обследованных (n=384)

Основная цель данной работы заключалась в выявлении клинических и социально-демографических особенностей отношения к стоматологической болезни и лечению. К клиническим факторам, в первую очередь, относят специфику самого заболевания и лечебного процесса. К сущностным социально-демографическим характеристикам каждого человека относят его пол и возраст. Уровень образования и социальный статус пациента, имеющие субъективную обусловленность, также могут оказывать определенное влияние на формирование отношения к болезни и лечению.

Для достижения поставленной цели были проанализированы шкальные оценки выраженности типов отношения к болезни и лечению. В качестве статистического инструмента использовался t-критерий Стьюдента, который применяется для проверки гипотез о достоверности различий средних арифметических показателей, полученных в выборках с нормальным распределением [4]. С целью выявления возрастных особенностей формирования отношения к болезни и лечению пациенты были распределены по трем возрастным группам: до 35 лет (125 пациентов), 35-59 лет (164 пациента), 60 лет и старше (95 пациентов).

Средние показатели отношения к болезни и лечению по методике ТОБОЛ в зависимости от основного вида стоматологического лечения испытуемых приведены в таблице 1. Средние значения по шкалам сенситивного и эгоцентрического типов отношения к болезни и лечению достоверно (p<0,05 и p<0,01, соответственно) выше в группе пациентов, которые проходили основное лечение у врачей-стоматологов-ортопедов, в сравнении с группой пациентов, проходивших основное лечение у стоматологов-терапевтов (12,56 против 9,59 и 7,4 против 6 баллов, соответственно). Сенситивный тип отношения к болезни характеризуется чрезмерной ранимостью, уязвимостью, озабоченностью возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Таким пациентам свойственны колебания настроения, связанные, главным образом с межличностными контактами. При эгоцентрическом типе наблюдается выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Также отмечаются требование исключительной заботы, постоянное желание показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть на других.

Гендерные различия отношения к болезни и лечению исследовались у 172 мужчин и 212 женщин. Полученные данные указывают на то, что женщины, в отличие от мужчин, более адекватно относятся к имеющимся у них стоматологическим проблемам и необходимости лечения (табл. 2). Выраженность показателей шкалы гармоничного типа у женщин достоверно (p<0,01) выше, чем у мужчин (17,92 балла против 14,03). Также интересны факты более высокой выраженности у женщин показателей эргопатического (21,04 балла у женщин против 17,5 у мужчин, p<0,05) и сенситивного типов (11,29 балла у женщин против 9,6 у мужчин, p<0,05). Это свидетельствует о том, что женщины чаще могут использовать тактику «ухода от болезни в работу (учебу)» и более озабочены тем, какое впечатление на окружающих и близких людей произведут сведения об имеющейся у них стоматологической патологии.

Также выявлены и возрастные особенности формирования отношения к болезни и лечению (табл. 2). В зрелом возрасте (35-59 лет), в сравнении с пациентами молодого возраста (18-34 года), несколько повышается тенденция к реакциям на стоматологическую патологию по сенситивному типу. Как видно из таблицы 2, показатели соответствующей шкалы в группе пациентов 35-59 лет выше, чем в группе пациентов до 35 лет (11,54 балла против 8,61, p<0,01).

Таблица 1

Различия показателей отношения к болезни и лечению по методике ТОБОЛ
в зависимости от основного вида лечения (М±m)

Таблица 2

Показатели отношения к болезни и лечению по методике ТОБОЛ у пациентов
разного пола и возраста (М±m)

Более развернутые возрастные изменения психологических реакций на стоматологическое заболевание наблюдаются в группе пожилых пациентов (60 лет и старше), в сравнении с группой пациентов зрелого возраста. Выявлено достоверное повышение показателей по шкалам ипохондрического (8,15 балла против 6,67 соответственно, p<0,05), неврастенического (6,62 и 4,87, p<0,05), меланхолического (2,87 и 1,67, p<0,05) и апатического (3,16 и 1,62, p<0,01) типов.

При ипохондрическом типе отмечается чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Для таких пациентов характерны преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур, сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур. Меланхолический тип отношения связан с удрученностью болезнью, неверием в выздоровление. Отмечается сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии. Неврастенический тип характеризуется поведением по типу «раздражительной слабости». Такому типу поведения свойственны вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неумение и нежелание терпеть болевые ощущения, нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. Апатическая реакция проявляется в форме полного безразличия к исходу болезни, к результатам лечения: пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

Влияние социального статуса пациентов на формирование отношения к стоматологическому заболеванию и лечению наиболее выражено между предпринимателями и рабочими (табл. 3). В группе предпринимателей достоверно (p<0,01) ниже показатели по шкале ипохондрического типа реагирования на имеющиеся стоматологические проблемы (4,15 против 7,31). То есть предприниматели, в сравнении с рабочими, менее склонны к ипохондрическим реакциям и более адекватно реагировали на имеющуюся у них стоматологическую патологию и необходимость лечения. Этот факт может быть объяснен, во-первых, более бережным отношением к своему здоровью, в том числе и стоматологическому, которое свойственно для лиц с более высоким социальным статусом. Во-вторых, стоматологические заболевания и дефекты зубных рядов могут оказывать негативное влияние на эффективность общения, т.к. пациенты с патологией зубочелюстной системы страдают от изменения внешнего облика, нарушения фонетики, и в результате создаются трудности в общении, в том числе и в деловой сфере.

Как видно из таблицы 4, значительных различий в формировании отношения к болезни и лечению в зависимости от уровня образования пациентов не выявлено.

Таблица 3

Различия показателей отношения к болезни и лечению по методике ТОБОЛ
у работающих пациентов в зависимости от их социального статуса (М±m)

Таблица 4

Различия показателей отношения к болезни и лечению по методике ТОБОЛ
в зависимости от уровня образования пациентов(М±m)

Выводы:

1.   Выявленные на достоверно значимом уровне статистические различия показателей по методике ТОБОЛ позволили выделить факторы, влияющие на формирование отношения к стоматологической болезни и лечению. К ним относятся: вид стоматологического лечения, возраст и пол пациентов, а также их социальный статус. При этом уровень образования пациентов не оказывает выраженного влияния на особенности субъективной картины болезни.

2.   Пациенты, имеющие дефекты зубных рядов и нуждающиеся в ортопедическом лечении, более склонны к поведению по демонстративному типу и более чувствительны к состоянию своей зубочелюстной системы в сравнении с пациентами, которым необходимо терапевтическое лечение (множественные кариозные поражения зубов и осложнения кариеса, воспалительные заболевания пародонта).

3.   Гендерные различия особенностей отношения к болезни и лечению указывают на то, что женщины, в отличие от мужчин, более адекватно относятся к имеющимся у них стоматологическим проблемам и необходимости стоматологического лечения. Но при этом женщины могут чаще использовать тактику «ухода от болезни в работу (учебу)» (эргопатический тип) и более озабочены тем, какое впечатление на окружающих и близких людей произведут сведения об имеющейся у них стоматологической патологии (поведение по сенситивному типу).

4.   Возрастная динамика отношения к болезни у больных стоматологического профиля является характерной для соматической клиники. У стоматологических пациентов в зрелом возрасте (35-59 лет), в сравнении с пациентами молодого возраста (18-34 года), несколько повышается тенденция к реакциям на стоматологическую патологию по сенситивному типу. У пожилых пациентов (60 лет и старше) отмечается тенденция к более выраженному сосредоточению на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, повышению чувствительности к воздействию раздражителей, неверию в эффективность лечения и проявлению безразличия к его результатам.

5.   Влияние социального статуса пациентов на особенности отношения к стоматологическому заболеванию и лечению наиболее выражено между предпринимателями и рабочими. Предприниматели, в сравнении с рабочими, в меньшей степени подвержены апатии в связи с выявлением у них стоматологической патологии, а также менее склонны к ипохондрическим реакциям на имеющиеся у них стоматологические проблемы и необходимость стоматологического лечения.

Литература

1. Войтенко Р. М. Основы реабилитологии в социальной медицине и медико-социальной экспертизе: методический глоссарий / Р. М. Войтенко. – СПб.: СПбИУВЭК, 1998. – 26 с.
2. Гольдшейдер А. Боевые вопросы врачевания: пер. с нем. / А. Гольдшейдер. – М.: Госиздат, 1929. – 95 с.
3. Ковалев В. В. Личность и ее нарушения при соматической болезни / В. В. Ковалев // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматической болезни: сб. науч. трудов / ГНЦССП им. В. П. Сербского. – М., 1972. – С. 102-114.
4. Кутейников А. Н. Математические методы в психологии / А. Н. Кутейников. – М.: Речь, 2008. – 172 с.
5. Лакосина Н. Д. Клиническая психология: учеб. пособие для вузов / Н. Д. Лакосина, И. И. Сергеев, О. Ф. Панкова. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 416 с.
6. Личко А. Е. Медико-психологическое обследование соматических больных / А. Е. Личко, Н. Я. Иванов // Невропатология и психиатрия. – 1980. – Вып. 8. – С. 1195-1198.
7. Лурия А. Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные (иатрогенные) заболевания / А. Р. Лурия. – 4-е изд. – М.: Медицина, 1977. – 111 с.
8. Львова Н. В. Функциональные резервы психики больных сахарным диабетом: автореф. дис. … канд. психол. наук: 14.00.51 / Н. В. Львова. – М., 2007.
9. Методика для психологической диагностики отношения к болезни (ТОБОЛ): пособие для врачей [Электронный ресурс] / Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова, А. Я. Вукс – СПб., 2005. – Режим доступа: http://bekhterev.spb.ru/content/42/2005_pdati.pdf.
10. Рохлин Л. Л. Сознание болезни и его значение в клинической практике / Л. Л. Рохлин // Клиническая медицина. – 1957. – № 9. – С. 16-24.
11. Скворцов К. А. Очерки по психотерапии соматического больного / К. А. Скворцов. – М., 1958. – 88 с.
12. Смирнов В. М. Основные принципы и методы психологического исследования «внутренней картины болезни» / В. М. Смирнов, Т. Н. Резникова // Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. – М., 1983. – С. 38-61.
13. Трезубов В. Н. Профилактика и терапия психогенных реакций в амбулаторной стоматологической практике: метод. рекомендации / В. Н. Трезубов, Г. Г. Незнамов. – М.: ЦНИИС МЗ СССР, 1989. – 40 с.
14. Тупикова Л. Н. Проблемы и возможности улучшения или сохранения стоматологического  здоровья  в  условиях  реформирования  экономики:  автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21 / Л. Н. Тупикова. – СПб., 2002. – 42 с.
15. Шлыков М. В. Внутренняя картина болезни в практике врача-стоматолога: изучение особенностей и выявление психологических причин низкой эффективности диагностики / М. В. Шлыков, В. Д. Вагнер, Н. А. Сирота // Рос. медико-биологический вестн. им. И. П. Павлова. – 2009. – № 1. – С. 134-141.

Ссылка для цитирования

Сирота Н.А., Вагнер В.Д., Шлыков М.В. Клинические и социально-демографические особенности формирования отношения к болезни и лечению у больных стоматологического профиля. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 6. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.