 |
 |
 |
 |
 |
Биопсихосоциальный подход в охране репродуктивного
|
|
|
|
Аннотация. В статье обосновывается необходимость оценки соматического и психического статуса у девушек с нарушениями менструального цикла на основе модели «Цветок здоровья подростков». Приведены типовые варианты соматических и репродуктивных нарушений у подростков с различными типами психосексуального развития. Показана роль и место психолога в командной работе специалистов молодежных медико-социальных служб и центров репродуктивного здоровья.
Ключевые слова: реподуктивное здоровье, подростки, гипоталамическая дисфункция, психосексуальное развитие, психосоциальная дезадаптация, психологические службы.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Введение
При анализе здоровья каждого подростка важно найти и оценить взаимообусловленность отдельных слагаемых здоровья (соматический, репродуктивный, психический и социальный компоненты). Это необходимо для выбора оптимального метода лечения и профилактики. Яркой иллюстрацией данной посылки оказывается нервная анорексия. Поводом для обращения к врачу обычно служит прекращение месячных. Непосредственная причина аменореи — снижение массы тела и соматические сдвиги. Пусковым фактором выступают отклонения в психическом здоровье и социальной адаптации. Восстановление менструальной функции у таких девушек возможно только при одновременном воздействии на репродуктивную, психоэмоциональную, социальную и соматическую сферы.
Взаимосвязь соматического, психического, репродуктивного здоровья и социального благополучия
Сегодня можно с уверенностью говорить о том, что наиболее типичные для подростков соматические заболевания и нарушения менструального цикла (НМЦ) имеют единые причины и механизмы их формирования [1]. Взаимосвязь между соматической сферой и половым развитием осуществляется на двух уровнях. Центральный — через гипоталамические механизмы путем регуляции висцеральных систем и репродуктивной сферы по механизмам прямой и обратной связи. Местный — по типу «внутренний орган — яичник». На уровне межорганного взаимодействия наиболее тесными представляются связи яичников с печенью, почками, желудочно-кишечным трактом и респираторной системой.
Интеграцию всех видов биологического развития, репродуктивного и соматического здоровья в пубертатном периоде обеспечивает лимбикopeтикyляpный комплекс и, в частности, гипоталамус. Именно последний ответствен за оптимальное функционирование единой системы психонейроэндокринноиммунной регуляции [2]. Объединяют заболевания внутренних органов и НМЦ единые причины и механизмы их формирования — нарушенное течение пубертатного периода, вегетативная дисфункция и дисплазии соединительной ткани.
У 85 % девушек в качестве пускового фактора формирования отклонений в биологическом развитии, соматическом и репродуктивном здоровье прослеживается роль неблагоприятного течения бepeмeннocти и родов матери. В детстве и препубертатном периоде эти нарушения чаще всего компенсированы и клинически проявляются слабо. Далее подросток вступает в период полового созревания, который действует как яркий дестабилизирующий фактор гипоталамической дефектности и усиления врожденной неполноценности соединительной ткани. В этой связи пубертатный период исполняет роль естественной функциональной нагрузочной пробы.
Клиническим эквивалентом пepинaтaльных повреждений гипоталамических структур (церебральная дисфункция, нарушения кpoвoтoкa в вертебробазилярном бассейне, нecтaбильнocть пoзвoнoчнoгo cтoлбa) и нapyшeний пcиxoнeйpoэндoкpиннoиммyннoй peгyляции выcтyпaeт вeгeтaтивнaя диcфyнкция, кoтopaя cлyжит фoнoм для oтклoнeний в биoлoгичecкoм coзpeвaнии, репродуктивном и coмaтичecкoм здopoвьe. Дисплазия соединительной ткани создает морфологические предпосылки появления или усиления заболеваний внутренних органов. В репродуктивной сфере она может быть причиной аномалий половых органов, нарушения сократительной способности матки и свертывающей системы крови при маточных кровотечениях пубертатного периода и пр.
Отметим принципиальную особенность современных подростков: разрыв между завершением пубертатного и социального созревания. Эта проблема усугубляется упорным желанием российских чиновников считать человека до 18 лет ребенком и не признавать его особые медико-социальные потребности. В результате молодые люди, которые уже к 15 годам становятся половозрелыми с обоснованными претензиями на взрослую жизнь, в то же время все больше становятся инфантильными. Фактически отрезок времени длиной в несколько лет между окончанием созревания репродуктивной системы и сексуальности и возрастом совершеннолетия становится асоциальным периодом. Отсюда высокий риск нежелательного поведения, особенно репродуктивного. Типичная черта современных российских подростков — недовольство своей жизнью в сочетании с высокой тревожностью и склонностью к депрессии. Такая психосоциальная дезадаптация усугубляет гипоталамическую дисфункцию с формированием вегетативной дистонии и НМЦ — маточных кровотечений и альгодисменореи.
В обобщённом виде все факторы, обеспечивающие и влияющие на соматическое, психическое и репродуктивное здоровье можно представить в виде модели, которую мы назвали «Цветком здоровья подростков». Здоровый подросток — геометрически правильный, красивый «цветок», имеющий пропорциональность и гармоничность лепестков биологического развития и в соответствии с этим — полноценное соматическое, психическое и репродуктивное здоровье. Красоту «цветка» определяют все перечисленные факторы: наследственность, семья, отношение общества к проблемам молодого поколения, внешняя среда, а также функции гипоталамуса и состояние позвоночника.
НМЦ у девушек следует рассматривать как легко выявляемый маркер системных нарушений. Подростки с овариальными дисфункциями нуждаются в тщательном психологическом и соматическом обследовании, даже если они считают себя полностью здоровыми. Понятие репродуктивного здоровья бoлee шиpoкoe, чeм только половое развитие и гинeкoлoгичecкoe здopoвьe. Оно включает гармоничность и сбалансированность полового, физического, пcиxoceкcyaльнoгo, пcиxocoциaльнoгo развития, сомaтичecкoгo и психического здоровья [3]. Состояние репродуктивного здоровья и репродуктивные установки составляют репродуктивный потенциал молодежи — возможность мальчиков и девочек при вступлении в период социальной зрелости воспроизвести здоровое потомство.
Репродуктивное и соматическое здоровье подростков с различными типами психосексуального развития
На завершающей стадии пубертатного периода различные сочетания выраженности биологического, психологического и социального компонентов приводят к формированию различных типов психосексуального развития (ПСР). Среди причин нарушения ПСР следует назвать гормональный дисбаланс и психоэмоциональные особенности: психическую незрелость, акцентуации характера, психологический дискомфорт, моральные установки. Анализ полученных данных позволил нам выделить следующие основные типы ПСР [4]. Их частота и краткая характеристика представлены в таблице.
Таблица
Типы психосексуального развития девушек
Отклонения в становлении сексуальности отражаются на состоянии соматического и репродуктивного здоровья. Наиболее благоприятный соматический и репродуктивный фон имеется у девушек с нормальным ПСР. Самые тяжелые нарушения встречаются при вытесненном типе. Нереализованное либидо с высокой частотой переходит в вегетативную соматоформную дисфункцию (ВСД), дисменорею и ювенильные маточные кровотечения (ЮМК). При подавленном типе в условиях небольшой гормональной насыщенности либидо подавляется легко и при этом развивается аменорея. Половая жизнь при дисгармоничном ПСР наименее полноценна. Сексуальная удовлетворенность минимальна — лишь у 16,0%. В этой группе высока частота вегетативной дисфункции, максимально выражены стрессовые ситуации. Прекращение половой жизни нередко приносит соматическое и психологическое облегчение.
Таким образом, каждому типу ПСР соответствует свой профиль соматических и репродуктивных отклонений
Проблемы, порожденные возрастающей сексуальностью, отрицательно сказываются на состоянии соматического и репродуктивного здоровья. Так, частота соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы у девушек с сексуальной гармонией при всех типах ПСР составляет 26,9%, у не удовлетворенных своими сексуальными отношениями — 78,8%. При сексуальной дисгармонии также в 3 раза больше девушек с нарушениями менструальной функции, причем преобладают (соответственно, 45,1 и 13,5%) наиболее тягостно соматически переносимые дисменореи.
Репродуктивное поведение и установки подростков
Сегодня российские специалисты сталкиваются с двумя процессами: ранняя и чрезмерная активизация сексуальной активности подростков (невинность в 16 лет сохраняют лишь 42% девушек) и заметное снижение при этом репродуктивных ожиданий (1,6 ребенка на планируемую семью), которые не смогут обеспечить воспроизводство населения.
В 2008 году в России было проведено более 100 тыс. прерываний беременности у лиц в возрасте 15-19 лет. Половина детей у матерей-подростков рождены вне брака. Актуальность приобретает психологическая коррекция, направленная на изменение отношения молодежи к своему здоровью и воспитанию ответственного родительства. Это одно из важных направление совместной работы психолога, гинеколога и андролога с подростками. Специальные тренинги позволяют молодым людям понять, что такое быть матерью и отцом, формировать установку на то, что беременность обязательно должна быть желанной.
Данные о психосоциальных аспектах беременности и абортов у юных были получены в Санкт-Петербурском городском консультативно-диагностическом центре «Ювента» О.В. Пановой, С.Ю. Кутеховой; и Е.В. Трофимовой. В сравнении с популяцией подростков чаще беременели девушки из семей с более низким образовательным уровнем и из неполных семей, обучающиеся в учреждениях профессионального образования и уже работающие. Они в среднем на 1 год раньше начинали половую жизнь и имели трех и более половых партнеров. Фактором риска раннего начала половой жизни и беременности выступал ускоренный темп полового и психосексуального развития. Тем не менее, половина девушек вступала в сексуальные отношения, не испытывая в них реальной потребности. Они находились на эротической или даже платонической стадии психосексуального развития. Почти 70% подростков заявили, что мотивом к началу половой жизни явилась влюбленность, желание любить и быть любимой.
Основными причинами прерывания беременности девушки называли молодой возраст (54,1%), желание продолжить учебу (44,8%) и материальные трудности (39,5%). Треть девушек (29,7%) прерывала беременность из-за боязни конфликта с родственниками. Существенно, что каждая пятая девушка (19,2%) не была готова взять на себя ответственность по воспитанию ребенка.
Среди юных беременных уровень актуальной тревоги по данным теста Спилбергера – Ханина был в три раза выше (58%), чем у других посетителей молодежной клиники (17%). В отношении личностной тревожности таких различий не было. Анализ показал, что девушки боятся не самого аборта, а ситуации вокруг него — страха разоблачения, необходимости скрывать факт беременности и аборта от близких. После аборта актуальная тревога существенно снизилась, а уровень личностной тревоги остался неизменным. Очевидно, девушки полагают, что проблема снята. Они снова начинают относиться к своему здоровью достаточно беспечно, и приверженность к рекомендациям врачей в периоде реабилитации остается достаточно низкой.
Опыт работы центра «Ювента» показал высокую эффективность и обязательность участия психолога в подготовке к прерыванию беременности и послеабортной реабилитации.
Психолог, медицинский психологи и психотерапевт в системе клиник, дружественных к молодежи
В последние годы в России достаточно активно стали появляться специальные медико-социальные службы для подростков, которые получили название «Клиники, дружественные к молодежи» (КДМ). Обязательным сотрудником такой клиники стал психолог, медицинский психолог или психотерапевт [5-7].
Клиника, дружественная к молодежи (КДМ) — это учреждение, оказывающее комплексную медико-психолого-социальную помощь по проблемам сохранения здоровья, обусловленным спецификой подросткового возраста. Реализацией идеологии КДМ является оказание помощи подросткам и молодежи через понимание их проблем, совместный поиск путей изменения поведения, направленных на сохранение здоровья.
КДМ не являются альтернативой и не должны заменить для подростков уже имеющиеся службы, например, детские поликлиники. Эти службы должны дополнять друг друга в достижении единой цели — обеспечении здоровья молодого поколения. КДМ могут быть составной частью детского лечебно-профилактического учреждения как отделения медико-социальной помощи подросткам.
В каждой КДМ обязательно должно быть предусмотрено помещение для ожидания и общения подростков и зал для проведения профилактической работы и тренингов, оснащенный видеотехникой и информационными материалами.
Отличие КДМ от других медицинских организаций состоит в следующем:
Деятельность КДМ в России основана на принципах «четырех Д» — Добровольности, Доступности, Доброжелательности и Доверия.
Доступность — молодой человек имеет реальную возможность получения услуг: простоту процедуры обращения, выполнение гарантий бесплатной медицинской помощи или приемлемость ее цены, комплексность оказываемой помощи, возможность получить любую интересующую информацию; получение помощи, начиная с момента обращения.
Доброжелательность — максимально доброжелательное отношение со стороны персонала, основанное на понимании и принятии особенностей подростка, уважении, терпимости и поддержке в выражении собственного мнения. Сотрудникам необходимо понимать и принимать стиль жизни молодежи.
Доверие — складывается из доброжелательного отношения персонала, соблюдения принципа конфиденциальности и уважения подростков и молодых людей, как личностей. Доверие — учет мнения молодежи в отношении качества и вида предоставляемых услуг, участие подростков в оформлении клиники, опора на добровольную помощь подростков-волонтеров.
Добровольность — мотивация молодого человека к самостоятельному, осознанному обращению к врачу не только в связи с заболеванием, но и с профилактической целью, а также проявление доброй воли в выборе услуг и следовании рекомендациям сотрудника КДМ.
Идеальный вариант, когда первый специалист КДМ, с которым сталкивается подросток при первом визите — это психолог. По крайней мере, такой подход реализован в молодежных клиниках, когда приходят группы подростков, например класс, на профилактический осмотр к гинекологу и андрологу. Для многих подростков первый визит к таким специалистам вызывает страх и тревогу. Задача психолога — снять эту тревогу в беседе, предшествующей посещению кабинета гинеколога или андролога, нацелить молодежь на позитивное отношение к профилактическому осмотру, их здоровье и молодежной клинике в целом.
Основные направлениями психологической помощи в молодежной клиники являются: психологическое консультирование, диагностика и коррекция; экстренная психологическая помощь по телефону доверия; организация волонтёрской помощи подросткам; профилактическая работа с подростками (тренинги); просветительская деятельность [8].
Работая в составе команды, все специалисты молодежных клиник в пределах своей компетентности должны быть информированы о психологическом компоненте репродуктивного здоровья. Подготовку специалистов молодежных клиник, в том числе и по аспектам психического здоровья подростков проводит Учебно-методический и научный центр по развитию клиник, дружественных к молодежи (при поддержке ЮНИСЕФ) в тесном содружестве с кафедрой детской психиатрии, медицинской психологии и психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова. Именно на таких циклах, на которых обучаются специалисты разного профиля из одной клиники, удается подготовить истинно междисциплинарную команду с холистическим подходом к пациенту, в которой психологи начинают ориентироваться в соматическом и репродуктивном здоровье, а другие специалисты — в особенностях психического развития и здоровья подростков.
В качестве примера новой формы обучения можно привести клинические разборы подростков с нервной анорексией или ожирением. Их совместно проводят гинеколог, педиатр, диетолог и эндокринолог, психолог, психотерапевт.
Заключение
Таким образом, обеспечение хорошего репродуктивного потенциала молодежи возможно только междисциплинарной командой, при обязательном участии врачей и психологов. Это полностью отражает современную биопсихосоциальную модель здоровья и болезни, согласно которой следует учитывать их биологические, психологические и социальные аспекты [9; 10]. С позиций этой модели, заболевание есть результат взаимодействия многообразных факторов, в том числе на молекулярном, индивидуальном и социальном уровнях. Верно и обратное: психологические сдвиги в определенных социальных обстоятельствах могут проявиться в форме соматических заболеваний или же страданий, создающих угрозу здоровью. Иногда они могут сопровождаться соответствующими биохимическими изменениями. При этом на предрасположенность, тяжесть и течение болезни психосоциальная составляющая влияет заметно сильнее, чем ранее представлялось.
На успешность многих лечебных мероприятий биологического характера могут воздействовать психологические факторы (например, своевременно проведенное психологическое консультирование и психотерапия) и социальный контекст (например, психотерапия средой). Отношения между пациентом и врачом влияют на исход лечения не только потому, что они определяют, насколько последовательно больной придерживается избранного способа лечения, но также благодаря партнерскому подходу, акцентирующему значение доверительных взаимоотношениий врача и пациента, который имеет возможность высказать все то, что его беспокоит и что он ожидает от своих помощников.
Литература
1. Куликов А.М.. Кротин П.Н. Здоровье девушек: соматические и репродуктивные аспекты. – СПб., 2001. – 59 с.
2. Куликов А.М. Соматоформная вегетативная дисфункция у подростков: Сотрудничество интерниста и психотерапевта // Вопросы психического здоровья детей и подростков. – 2009 (9). – № 1. – С. 69-76.
3. Подростковая медицина: руководство для врачей / под ред. Л.И. Левиной, А.М. Куликова. – СПб., 2006. – 534 с.
4. Куликов А.М. Медико-педагогические подходы к профилактике нарушенного сексуального поведения // Ювенильная сексология: руководство для специалистов молодежных клиник / Б.Е. Алексеев, В.А. Доморацкий. – Минск: ВИЗА ГРУПП, 2009. – С. 316-347.
5. Куликов А.М., Кротин П.Н., Кожуховская Т.Ю. Клиники, дружественные к молодежи: пособие для организатора. – Новосибирск: ЗАО «Новополиграфцентр», 2004. – 300 с.
6. Об опыте консультативно-диагностического центра «Ювента» г. Санкт-Петербурга по организации работы в области охраны репродуктивного здоровья девочек до 18 лет: информационное письмо. – М.: МЗ РФ, 2001. – 30 с.
7. Клиники, дружественные к подросткам и молодежи в Российской Федерации: инициатива, опыт, результат, сотрудничество, устремленность в будущее / А.А. Корсунский, П.Н. Кротин, А.М. Куликов и др. – М.: ЮНИСЕФ, 2010. – 207 с.
8. Консультирование подростков и молодежи по вопросам репродуктивного здоровья: руководство для учреждений, оказывающих медицинскую и консультативную помощь подросткам и молодежи. – М.: Минздравсоцразвития РФ, 2005. – 164 с.
9. Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. – 1977. – № 196. – P. 129-136.
10. Borrell-Garrió Fr., Suchman A.L., Epstein R.M. The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry // Annals of Family Medicine. – Vol. 2, № 6, November/December. 2004.
Ссылка для цитирования
УДК 159.9.016:616-053.6+613.956Куликов А.М., Кротин П.Н. Биопсихосоциальный подход в охране репродуктивного здоровья подростков [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5 (16). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|
||||||||||||||||||||||||||||
