 |
|
|
 |
 |
 |
 |
Образ болезни в рисунках подростков с депрессией в контексте их медико-психологического сопровожденияМихайлова Э.А., Решетовская Н.Е. (Харьков, Украина)
Аннотация. Цель — изучение психологических паттернов депрессии у подростков на этапе полового созревания. Материалы и методы. Обследовано 120 подростков больных депрессией (51 мальчик, 69 девочек) в возрасте от 11 до 16 лет, находившихся на лечении в отделении психиатрии клиники ГУ «Института охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины». Дизайн исследования включал клинико-психопатологический, психодиагностический (психологическое интервьюирование, Шкала оценки депрессии CDRS-R, опросник MADRS, проективные рисуночные тесты — «Я в прошлом» «Я в будущем», «Я в этом мире», рисунок «Семьи», «Несуществующее животное»). Результаты. Определен регистр психопатологии депрессии у подростков в зависимости от этапа полового созревания. Факторы психотравмирующей ситуации у подростков с депрессией многообразны, имеют возрастную специфику, что определяет стратегию и векторность медико-психологической интервенции на раннем этапе аффективного заболевания. Использование проективных рисуночных тестов в диагностике депрессии у подростков позволило выделить информативные психологические маркеры — инфантильность, агрессия, неудовлетворенность своим состоянием, признаки регрессии, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики в детской психиатрической практике. Выводы. Использование реестра стрессоров для подросткового возраста с выяснением вектора направленности психосоциального стрессора, арт-диагностика зоны фиксации психогении позволяет определить дифференцированную тактику социотерапевтического вмешательства. Ключевые слова: подростки; депрессия; психотравмирующие факторы; психологические паттерны депрессии.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Медикосоциальная актуальность проблемы депрессии — основной причины инвалидности в мире (Информационный бюллетень ВОЗ № 369, 2012) — определяется фактом ее дезадаптирующего влияния, измеряемого высокими значениями показателей глобального бремени болезни. Одной из актуальных проблем современной детской психиатрии является изучение факторов предикции развития депрессии [1; 10; 12; 22; 26]. Известно [4; 9; 27], что различные социально-демографические, психологические, семейные показатели являются потенциально депрессогенными факторами риска возникновения депрессий у детей. Исследование связи депрессий с различными социально-демографическими, психологическими характеристиками у детей выявило, что уровень образования родителей, степень близости отца и матери, степень включенности в среду сверстников также являются потенциально депрессогенными [3; 6; 7; 8; 28]. Исследование психологических аспектов проблемы депрессии у подростков приобретает большую значимость в условиях роста распространенности данной патологии и масштабности ее влияния на психологическое благополучие и социальную адаптацию в юном возрасте [13; 14; 15; 16; 18; 19; 23; 25; 29; 30]. Большое значение для понимания переживаний больного ребенка имеют исследования развития самосознания, схемы тела, внутренней картины здоровья и всего того, что связано с его психической жизнью. В основе реагирования на болезнь — нарушение отношения к своему телесному и духовному «я», изменение самосознания [3]. Проективные рисуночные тесты — средство выражения телесных нужд и конфликтов человека [2; 5; 11; 17; 20; 21; 24]. С учетом вышесказанного, целью данной работы стало изучение психологических паттернов депрессии у подростков на этапе полового созревания. Было проведено комплексное клинико-психопатологическое и психодиагностическое исследование 120 подростков с депрессией (51 мальчик, 69 девочек) в возрасте 11—16 лет, находившихся на лечении в отделении психиатрии клиники ГУ «Института охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины». Соотношения детей в раннем пубертатном возрасте и в собственно пубертате составили 30,8 и 69,2 % соответственно. В рамках комплексного клинико-психопатологического и психодиагностического исследования наряду с опросником CDRS-R и MADRS для оценки депрессии использовался пакет проективных рисуночных методик («Я в прошлом» «Я в будущем», «Я в этом мире», рисунки «Семья», «Несуществующее животное»). В серии проективных рисунков рассматривались: сравнительная цветовая тональность рисунка, размеры головы, туловища, рук и ног, ступней, правильность и детальность одежды. Рисунок «Семья» включал характеристику семьи, предметов и связи за руки между членами семьи, наличие домашних животных. Рассматривалось взаиморасположение семьи и расстояние между ее членами. В рисунках «Несуществующее животное» выделялись: тематика фигуры, использование готовых форм и множества элементов, использование основных и дополнительных частей, контуры фигуры, центральная смысловая часть фигуры со всеми элементами, дополнительные части фигуры, несущая часть фигуры, а также анализировалось сходство с конкретным животным или образом [3]. Используя аналитический материал, касающийся типа психосоциальных стрессоров, в том числе и в детской популяции, мы разработали анкету, которая предоставляет возможность проанализировать факторы психической травмы и стрессогенной ситуации и определить векторность психогений у подростков. Опросник-анкета включает определенные модули: регистр клинико-психопатологической симптоматики; психологическое анкетирование; реестр психогений c дифференциацией стрессора в зависимости от его длительности; выяснение вектора направленности психосоциального стрессора; арт-диагностика зоны фиксации психогении; тематические мини-сочинения «Мои огорчения», «Мои мечты». Клинико-психопатологический метод реализуется с использованием нозологической дифференциации, синдромально-диагностических рубрик (МКБ-10), (DSM-4). Арт-диагностика предполагает использование проективных рисуночных тестов «Я в прошлом», «Я в будущем», »Я в этом мире», рисунки «Семья», «Несуществующее животное» с целью выявления информативных диагностических маркеров при депрессии у подростков, включающее идентификацию посредством проекции и интроекции. Ребенок на осознаваемом и неосознаваемом уровнях использует всю систему своих психологических возможностей. Телесное «я» является наиболее важной отправной точкой любой деятельности. Это обусловлено тем, что по мере взросления ребенок начинает ассоциировать различные ощущения, восприятия и эмоции с определенными частями тела. Как известно, рисование человека, включая проекцию «схемы тела», представляет собой естественное средство выражения телесных нужд и конфликтов человека, выполняющего этот рисунок. Соответственно, изображения фигуры человека являются удобным инструментом изучения психологических и эмоциональных проблем. Нами предпринята попытка использования проективных тестов в качестве инструмента диагностики маркеров депрессии. Изучались особенности внутренне взаимосвязанных паттернов рисунка в той мере, в какой они отражают динамику депрессивного симптомокомплекса (в контексте диагностической категории аффективного заболевания у детей в пубертате). На всех рисунках «Несуществующее животное» клинические симптомы «страх» и «тревога» отражены затемнением контурных линий (шипы, заслоны, защита вверх). Агрессия, как прямая, так и косвенная, отражалась в виде когтей, оскала зубов, клыков, взъерошенной шерсти и перьев, рогов, клюва, демона. По сути все это указывало на высокую степень неконтролируемой агрессии и аутоагрессии, ненависти к самому себе, виктимизации. Установлено, что депрессия у подростков имеет возрастные и гендерные особенности. Так, в раннем пубертате достоверно чаще, чем в собственно пубертате (p < 0,05), в структуре депрессии превалировали симптомы: эмоциональная неустойчивость, раздражительность, возбудимость, низкая самооценка, плаксивость, соматические жалобы, чувство вины, фобии. В собственном пубертате — настроенность на конфликт (p < 0,01), сниженное настроение (p < 0,01), апатия (p < 0,001), снижение работоспособности (p < 0,01), тревога (p < 0,05), нарушение сна (p < 0,001), суицидальное поведение (p < 0,001). У подростков в раннем пубертате и в пубертате клиническая картина депрессии включает симптомы в эмоциональной, соматической, психологической сферах, а в собственно пубертате — и в моторной, социальной, витальной сферах. Следовательно, у подростков в собственно пубертатном возрасте отмечена тенденция к увеличению и углублению симптомов аффективного регистра. Депрессия у подростков обладает типичными компонентами депрессивной триады с превалированием в раннем пубертате идеаторного компонента, а в собственно пубертате — большая выраженность моторного и аффективного компонентов. Кластеризация симптомокомплексов показала, что для подростков в раннем пубертате типично формирование соматического (35,2 %), поведенческого (21,6 %), фобического (21,6 %) вариантов депрессии, реже — тревожного (13,5 %), астенического (8,1 %). У подростков в собственно пубертате — апатический (30,1 %), тревожный (28,9 %), дисморфофобический (27,7 %), поведенческий (13,3 %) варианты. Причем в раннем пубертате у мальчиков достоверно чаще превалирует фобический вариант депрессии, а у девочек — астенический. У мальчиков в собственно пубертатном возрасте превалируют апатический, поведенческий варианты депрессии, а у девочек — дисморфофобический. Установлено, что в раннем пубертате превалирует умеренная степень тяжести депрессии (73 %), а в собственно пубертате — выраженная и глубокая степень тяжести (64,0 и 9,6 % соответственно). Удельный вес суицидального поведения преимущественно за счет суицидальных мыслей, высказываний, аутоагрессивного поведения как маркер тяжести депрессии с возрастом имеет тенденцию к нарастанию. Анализ условий формирования депрессии у подростков показал значительную взаимосвязь наследственных, биологических и социально-средовых компонентов: патология перинатального периода (63,3 %), низкий уровень материального обеспечения семьи (75,0 %), дефицитарная ранняя социализация ребенка (57,5 %), семейная дисфункция (56,7 %), нарушение взаимоотношений со сверстниками (82,5 %), наследственная отягощенность психическими (37,4 %) и психосоматическими заболеваниями (77,9 %). В проективном тесте «Я в прошлом» у 55,3 % подростков с депрессией показатели «длинная, тонкая шея», «мелкие плечи» отражали клинический признак физической слабости и снижение уверенности в себе. Признак «крупное туловище» (21,3 %) указывает на наличие неудовлетворенной потребности у подростков с депрессией. Признак «необычно маленькое туловище» продемонстрировали 34,0 % исследуемых подростков, что указывает на неудовлетворенность своим реальным физическим состоянием. О внутреннем напряжении, фобии перед агрессивными поступками у подростков с депрессией (57,4 %), проявляющейся в ненависти к самому себе, говорят руки, расположенные близко к телу. Чувство вины перед родными и близкими испытывали 53,9 % пациентов с депрессией. Данный признак нашел отражение в проективных рисунках в виде изображения рук за спиной или в карманах. Клинический знак снижения самооценки «короткие ступни» был определен в 88,2 % рисунков. Большинство подростков с депрессией (72,4 %) изобразили себя в более младшем возрасте, что свидетельствует о регрессии и инфантильности. В проективных рисунках подростков с депрессией часто (64,4 %) присутствовали растопыренные, примитивно нарисованные пальцы кистей рук, что демонстрирует регрессию и сложности в социальной адаптации. Печальное выражение лица человека изобразили 58,8 % исследуемых больных. В проективном тесте «Я в будущем» 47,5 % подростков изобразили только голову. Как известно, голова как центр локализации «я» всегда вовлечена в процесс социальных взаимоотношений. Можно предположить, что эти больные испытывают трудности в концентрации внимания и целенаправленности. В проективном рисунке «Семья» в 70,9 % случаев был диагностирован низкий уровень эмоциональных связей в семье. Близкие родственники крайне редко держатся за руки, что свидетельствует о разобщенности в семье. Об аффективной насыщенности и конфликтности темы «Семья» для больных детей с депрессией и чувстве вины свидетельствует частое отсутствие изображения на рисунке самого испытуемого. Клинические симптомы — повышенная утомляемость, апатия, сниженная энергия у детей и подростков графически проецировалась в изображения себя «худым», «немощным». Ниже мы приводим перечень психогений, существенных в формировании депрессии у детей в пубертатном периоде. Среди стрессогенных факторов наиболее значимые в развитии депрессии у детей в раннем пубертате: хронические конфликты в семье (20,8 % у мальчиков и 40,7 % у девочек), депрессия у матери (8,3 % у мальчиков и 14,8 % у девочек), конфликты с отчимом у девочек (14,8 %), переезд в другое место жительства (8,3 % у мальчиков и 11,1 % у девочек). Среди других факторов — непринятие себя среди девочек (22,2 %), «токсический стыд», что бедные (28,5 %), психологический буллинг (16,4 % у мальчиков и 11,1 % у девочек), физический дефект у мальчиков в виде выраженной гинекомастии (8,3 %), школьный кибербуллинг (21,7 %). У детей в собственно пубертате — хронические конфликты в семье (28,6 % у мальчиков и 34,2 % у девочек), депрессия у матери (7,1 % у мальчиков и 7,9 % у девочек), конфликты с учителями (28,1 % у мальчиков и 21,0 % у девочек), конфликты с отчимом у мальчиков и девочек (14,2 и 13,1 % соответственно). Среди других факторов — непринятие себя среди девочек (13,2 %), ссора с любимым у девочек-подростков — 10,5 %. Хронический конфликт с мачехой зарегистрирован у 4,2 % мальчиков и 7,4 % девочек в раннем пубертатном возрасте. Острый стрессорный фактор — смерть отца — зарегистрирован у 3,7 % девочек в раннем пубертате и 4,2 % мальчиков аналогичного возраста. Инвалидность одного из родителей тяжело переносили 13,3 % девочек в раннем пубертате. В 4,3 % случаев регистрирован стрессор с последующим развитием депрессивного расстройства в виде «потери всего имущества в результате пожара». Следует отметить, что стрессоры у детей с депрессией встречались чаще не в изолированной форме, а в сочетанной, причем у одного ребенка достигали от 3 до 5 и более (86,6 %). Хронические стрессы превалировали над острыми (88,6 и 11,4 %). Векторность психотравмирующего фактора соответствовала преимущественной направленности «в настоящее» — 70,9 %, в «будущее» — 20,5 % и лишь 8,6 % — «в прошлое». Как известно, в исследованиях жизненного пути личности динамический аспект выделяется посредством категории прошлого, настоящего и будущего. Эти категории наиболее адекватны особенностям жизненного пути как специфического процесса, они относительны к личности, постоянно перемещающейся во времени. Следовательно, важным элементом в понятии механизма формирования депрессии в пубертате является уточнение возрастного этапа воздействия психотравмирующего фактора и длительность психогении. Таким образом, в развитии депрессии у подростков факторы психотравмирующей ситуации многообразны и имеют возрастную специфику, что определяет векторность медико-психологической интервенции на раннем этапе аффективного заболевания. Установлено, что достоверно чаще депрессия у подростков характеризуется признаками беспомощности, инфантильности и агрессии, что могут служить психологическими маркерами аффективной патологии и могут быть использованы для дифференциальной диагностики. Определение регистра психопатологии депрессии у подростков в зависимости от этапа полового созревания депрессии, использование реестра стрессоров для детского и подросткового возраста с выяснением вектора направленности психосоциального стрессора, арт-диагностика зоны фиксации психогении позволяют определить тактику социотерапевтического вмешательства.
Литература 1. Антропов Ю.Ф. Невротическая депрессия у детей и подростков (клиника, типология, динамика и дифференцированная терапия). – М.: Медпрактика, 2001. – 151 с. 2. Арттерапевтические подходы в диагностике и реабилитации детей с соматизированными психическими расстройствами / Е.А. Михайлова, Т.Ю. Проскурина, Н.Г. Михановская [и др.] // Междунар. журн. педиатрии, акушерства и гинекологии. – 2015. – Т. 8, № 1. – С. 63–64. 3. Венгер А.Л. Рисунок человека // Психологические рисуночные тесты: иллюстрированное руководство. – М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2004. – С. 16–60. 4. Давыдова О.Е. Некоторые аспекты клинико-эволюционного анализа психопатологии подросткового возраста // Арх. психiатрiї. – 2004. – Т. 10, № 2(37). – С. 108–111. 5. Депрессия у подростков (клинико-возрастной, нейрокогнитивный, генетический аспекты) / Е.А. Михайлова, Т.Ю. Проскурина, Н.В. Багацкая [и др.] // Укр. вiсн. психоневрологiї. – 2015. – Т. 23, Вып. 2(83). – С. 75–79. 6. Исаев Д.Н. Психология больного ребенка. – Л.: ЛПМИ, 1993. – 76 с. 7. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. – СПб.: Специальная литература, 1996. – 454 с. 8. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. – СПб: Питер, 2000. – 512 с. 9. Ковалев В.В. К клинической дифференциации психогенно обусловленной патологии поведения у детей и подростков в связи со школьной дезадаптацией // Вопросы психического здоровья детей и подростков. – 2008. – № 2. – С. 123–125. 10. Мазаева Н.А., Кравченко Н.Е., Иванова Е.И. Депрессивные расстройства в подростковом возрасте и особенности их терапии // Современная терапия психических расстройств. – 2008. – № 2. – С. 23–28. 11. Пат. 59930 Украiна. Технологiя виявлення психосоцiальних стресорiв у дiтей iз депресiєю / Е.А. Михайлова, Т.Ю. Проскурiна, Д.А. Мiтельов [и др.]; заявл. 04.03.2015; опубл. 29.04.2015. 12. Ульев А.В. Проблемы роста депрессивных расстройств в условиях социально-экономической нестабильности и пути их минимизации // Управление общественными и экономическими системами. – 2009. – № 1. – С. 1–21. 13. Adolescent depression screening in primary care: feasibility and acceptability / R.A. Zuckerbrot, L. Maxon, D. Pagar [et al.] // Pediatrics. – 2007. – Vol. 119. – P. 101–108. 14. American Academy of Pediatrics, Council on Children With Disabilities. Care coordination in the medical home: integrating health and related systems of care for children with special health care needs // Pediatrics. – 2005. – Vol. 116(5). – P. 1238–1244. 15. Anhedonia predicts poorer recovery among youth with selective serotonin reuptake Inhibitor treatment-resistant depression / D.L. McMakin, T.M. Olino, G.J. Porta [et al.] // Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2012. – Vol. 51. – P. 404–411. 16. Birmaher D., Brent D. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 1998. – Vol. 37, № 10. – P. 63S–83S. 17. Clinical, psychological, social and biological risk factors of depression in children / Е. Mykhailova, Т. Proskurina, Т. Matkovska [et al.] // World Psychiatric Association International Congress. – Austua. – Vienna, 2013. – P. 224. 18. Fleming J.E., Offord D.R., Boyle M.H.P. Revalence of childhood and adolescent depression in the community. Ontario Child Health Study // Br J Psychiatry. – 1989. – Vol. 155. – P. 647–654. 19. Lewinsohn P.M., Essau C.A. Depression in adolescents // Handbook of Depression / ed. by I.H. Gotlib, C.L. Hammen. – 8th ed. – New York, NY: Guilford Press, 2002. – P. 541–559. 20. Montgomery D., Hodges P., Kaufman J. An exploratory study of the relationship between mood states and creativity self-perceptions // Creativity Research Journal. – 2004. – Vol. 16(2 & 3). – P. 341–344. 21. Mykhailova E., Proskurina T. Cognitive and neurophysiological markers of depression in children // Focusing on Access, Quality and Humane Care: ХVI World congress of psychiatry. – Spain, Madrid, 2014. – P. 1074. 22. Pine D., Cohen E., Brook J. Adolescent depressions symptoms as predictor of adult depression moodiness or mood disorder? // Am. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 156. – P. 133–135. 23. Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence / E.J. Costello, S. Mustillo, A. Erkanli [et al.] // Arch Gen Psychiatry. – 2003. – Vol. 60. – P. 837–844. 24. Proskurina T., Mykhailova E., Matkovska T. Age and gender-related peculiarities of some factors concerning psychological traumatization of children with depression // World Psychiatric Association International Congress; Austua. – Vienna, 2013. – P. 227. 25. Recurrent depression and somatic-vegetative correlates in children / Е. Mykhailova, T. Proskurina, T. Matkovska [et al.] // IV International Congress. – Greece, Athens, 2015. – Р. 2190. 26. Sartorius N. Depression: The global aspects of the problem // WPA Bulletin on Depression. – 2003. – Vol. 6, № 25. – P. 3–4. 27. Stark K.D., Rouse L.W., Livingston R. Treatment of depression during childhood and adolescence: Cognitive-behavioral procedures for the individual and the family // Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures / ed. by P.C. Kendall. – 1990. 28. Targeted peer victimization and the construction of positive and negative self-cognitions: Connections to depressive symptoms in children / D.A. Cole, M.A. Maxwell, T.L. Dukewich [et al.] // J Clin Child and Adolescent Psychology. – 2010. – Vol. 39(3). – P. 421–435. 29. The bidirectional relationship between parent-child conflict and treatment outcome in treatment-resistant adolescent depression / M. Rengasamy, B.M. Mansoor, R. Hilton [et al.] // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 2013. – Vol. 52. – P. 370–377. 30. Zito J.M., Safer D.J., Dos Reis S. Rising prevalence of antidepressants among US youths // Pediatrics. – 2002. – Vol. 109. – P. 721–727.
Ссылка для цитирования УДК 615.851.82:616.895.4-053.6:159.922.73 Михайлова Э.А., Решетовская Н.Е. Образ болезни в рисунках подростков с депрессией в контексте их медико-психологического сопровождения // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2016. – N 1(36) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|
||||
В начало страницы
|
|
|
|
|
Предыдущие |
|
|