Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Технология проведения экспериментально-психологического обследования детей при осуществлении медико-социальной экспертизы

Сотская Г.М. (Москва, Россия)

 

 

Сотская Гульнара Мизхатовна

Сотская Гульнара Мизхатовна

–  медицинский психолог, нейропсихолог, заведующая отделом психологической и профессиональной экспертно-реабилитационной диагностики и реабилитации; Федеральное государственное бюджетное учреждение Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы Минтруда России, ул. Ивана Сусанина, 3, Москва, 127486, Россия.
Тел.: 8(499) 906-04-70.

E-mail: Sotskaya_GM@fbmse.ru

 

Аннотация

В статье представлены особенности и основные этапы психологической экспертно-реабилитационной диагностики детей, свойственные практике медико-социальной экспертизы (МСЭ). Описаны основные принципы, цели, задачи, процедура проведения психологического обследования детей в условиях МСЭ. Для принятия объективного экспертного решения установлена важность проведения психологической диагностики состояния актуальных и потенциальных возможностей психического функционирования детей с целью объективизации структуры и степени нарушений психических функций, определения прогноза дальнейшего развития и разработки индивидуальной программы реабилитации и абилитации.

Установление структурных нарушений психической деятельности у детей основывается на качественном анализе состояния психической сферы и на учении о системном строении дефекта, что имеет большое значение для выделения ведущего психологического синдрома, установления типа дизонтогенеза, определения возможностей выполнения ведущих видов деятельности, соответствующих возрасту, а также выделения основных реабилитационных мишеней для дальнейшей психокоррекционной работы. Точность и объективность данных, полученных в ходе экспертно-реабилитационной психологической диагностики, в значительной степени определяется тем, насколько в процедуру обследования, а также при оценке и анализе результатов каждой методики включены наблюдение за процессом выполнения заданий и диалоговое взаимодействие психолога с ребенком.

Количественное выражение результатов психологического обследования в практике медико-социальной экспертизы имеет особую важность для объективизации состояния психической сферы ребенка, выявления степени выраженности дефекта психического функционирования и их динамики в ходе проведенных ранее психокоррекционных воздействий. Количественное выражение возможно через систему балльной оценки, предложенную современными исследователями в области психологии и адаптированную под цели медико-социальной экспертизы.

Одним из важных заключительных этапов проведения экспертно-реабилитационной диагностики детей является написание психологического заключения с выделением ведущего психологического синдрома и описанием его структуры; определение зоны ближайшего развития, реабилитационного психологического потенциала для обозначения основных реабилитационных мишеней, а также указание реабилитационного психологического прогноза.

Ключевые слова: медико-социальная экспертиза; экспериментально-психологическое обследование; психическое развитие; высшие психические функции.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

При проведении медико-социальной экспертизы детей психологической диагностике отводится одна из важных ролей.

Экспериментально-психологическое обследование в медико-социальной экспертизе — это экспериментальное изучение личности ребенка с помощью пато- и нейропсихологических методик, направленное на исследование его психической деятельности с целью выявления структуры и степени нарушений психических функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности в категориях общения, обучения, контроля за своим поведением, а также определения компенсационных возможностей психики ребенка, для преодоления существующих ограничений.

Контингент детей, проходящих медико-социальную экспертизу, разнообразен как по возрастному цензу (от 0 до 18 лет), так и по имеющимся заболеваниям (нервная, психическая, эндокринная, ортопедическая, соматическая патологии, последствия травм и врожденных пороков развития).

Комплексная экспертно-реабилитационная диагностика детей часто обнаруживает у них наряду с основным заболеванием различные типы нарушений психического развития, что подтверждает системное строение дефекта [1]. Любое стойкое нарушение какой-либо функции организма, его первичный дефект приводят к нарушениям психического развития — вторичному дефекту, а в дальнейшем и к третичным отклонениям — нарушениям формирования социальных связей, трудностям в обучении и в конечном итоге к полной социальной дезадаптации. Например, хронические соматические заболевания сопровождаются длительной, стойкой астенией, которая влечет за собой задержку созревания отдельных мозговых структур на фоне изначально неповрежденного мозга и обуславливает вторичную задержку нервно-психического развития, проявляясь церебральным дефицитом в виде минимальной мозговой дисфункции [14; 15; 19]. Нарушения психического развития, в свою очередь, приводят к социальной дезадаптации детей в детских дошкольных учреждениях, школах, что проявляется возникновением у них разнообразных эмоционально-поведенческих нарушений, задержкой формирования школьно-значимых функций и навыков, интеллектуальной недостаточностью.

Экспериментально-психологическое обследование детей с разнообразной врожденной и приобретенной патологией в условиях медико-социальной экспертизы обнаруживает у них следующие типы психического дизонтогенеза [8]:

1.

Задержки психического развития различной этиологии.

2.

Общее психическое недоразвитие.

3.

Поврежденное психическое развитие (последствия травм, нейроинфекций, нейроинтоксикаций).

4.

Дефицитарное психическое развитие (дефекты развития анализаторских систем).

5.

Искаженное психическое развитие (расстройства аутистического спектра).

6.

Дисгармоничное психическое развитие (патохарактерологическое формирование личности, психопатии).

Экспертно-психологическая диагностика детей проводится с учетом параметров их физического развития и соответствия биологического возраста ребенка, показателей психофизиологической выносливости и эмоционально-волевых характеристик, необходимых для успешной адаптации ребенка к требованиям, предъявляемым окружающей средой.

Основными принципами построения патопсихологического эксперимента являются:

1.

Принцип моделирования обычной психической жизни человека, осуществляемой им в труде, обучении, общении. У детей моделируется прежде всего игровая и учебная ситуации.

2.

Направленность на качественный анализ психической деятельности детей (оценивается способ выполнения заданий, тип и характер ошибок, отношение ребенка к своим ошибкам и т.д.).

3.

Решение психокоррекционных задач, для чего необходимо выявить не только нарушенные (несформированные), но и сохраненные формы деятельности и направить коррекционную работу на оживление сохранившихся связей [3; 5; 9].

Врачи-эксперты при проведении медико-социальной экспертизы ставят перед психологом определенные задачи, на которые в результате психологического обследования должны быть даны ответы.

Задачами экспериментально-психологического обследования являются:

1.

Оценка актуального состояния психического развития ребенка и выявление структуры психического дефекта и степени его выраженности.

 

Сюда же входят:

a.

диагностическая дифференциация между нарушением и несформированностью ВПФ;

b.

определение «сильных» звеньев в развитии высших психических функций и в эмоционально-волевой сфере, с учетом которых составляются психокоррекционные программы в рамках реабилитационных (абилитационных) мероприятий.

2.

Оценка зоны ближайшего развития для раскрытия потенциальных возможностей развития ребенка, позволяющих обосновать прогноз его обучения и разработать практические рекомендации.

3.

Формирование индивидуальной программы психолого-педагогической и социально-психологической реабилитации с учетом выявленных нарушений психических функций.

В экспертной практике психологическое обследование детей проводится с трехлетнего возраста, в то время как диагностические исследования нервно-психической сферы возможны для детей грудного и раннего возраста с помощью шкал развития младенцев Bayley, А. Гезелла, они проводятся врачами-специалистами медико-социальной экспертизы — педиатрами и неврологами [16; 18; 20].

В профессиональной деятельности медицинского психолога медико-социальной экспертизы используются классические адаптированные методики (пато- и нейропсихологические), дифференцированные по возрастным группам: 3 года, 4 года, 5—6 лет, 7 лет и старше; с 13—14 лет применяются опросники.

У детей объективизация степени выраженности нарушений психических функций организма представляет собой сложность в связи:

– 

с незавершенностью формирования функциональных систем психики, недостаточной зрелостью психических процессов [3; 4; 11; 13];

– 

с высокими компенсаторными возможностями организма [8].

Большой проблемой в экспериментально-психологическом обследовании является то, что существуют значительные расхождения в определении того, где мы имеем дело с индивидуальными различиями в пределах условно возрастной нормы у детей, а где с нарушением развития, выходящим за эти пределы. «Дать четкие определения, раскрыть содержательное наполнение терминов и понятий — означает, по крайней мере, приблизиться к пониманию сути и содержания диагностического компонента деятельности психолога, вне зависимости от того, в каком типе или виде учреждения он работает» [13, с. 23].

Основные отличия нормативного психического развития от ненормативного заключаются в следующем:

1.

Норма характеризуется неравномерностью развития ВПФ (гетерохрония развития), особенно отчетливо проявляющейся в детском возрасте.

2.

Норма отличается от «не-нормы» возможностями компенсаций функциональных слабостей, т.е. в норме парциальное отставание одних функций компенсируется другими функциями с более высоким уровнем развития. У детей органический дефект может быть скомпенсирован при благоприятных условиях среды и при удачном течении процесса самоорганизации мозговых структур. Если взаимодействие со средой и внутренняя самоорганизация происходят неудачно, то этот дефект не компенсируется [3].

Одной из важных задач медицинского психолога при проведении экспериментально-психологического обследования у детей является диагностическая дифференциация между несформированностью психических функций и их нарушением. Несформированность психических функций может отражать как временное отставание какой-либо функции, так и более стойкую задержку общего и речевого развития, а в некоторых случаях может быть проявлением резидуальных последствий перинатальной патологии центральной нервной системы. Глозман Ж.М. подчеркивает, что термин «нарушение» у детей следует использовать крайне осторожно, «ибо нарушиться может уже сформированная функция или процесс, а, исследуя детей, мы анализируем тот или иной этап функциогенеза» [Там же. С. 14].

В основе экспериментально-психологического обследования детей в практике медико-социальной экспертизы лежит количественно-качественный анализ развития психических функций. Количественный анализ в экспертизе важен для уточнения степени выраженности нарушений в балловом эквиваленте, но Зейгарник Б.В. отмечает: «Количественный анализ никак не может ни заменить, ни оттеснить качественную квалификацию фактов… Важно, как больной осмыслил или выполнил задание, чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Именно анализ ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет собой интересный и показательный материал для оценки того или иного нарушения психической деятельности больных» [5, c. 25].

При любом заболевании всегда происходит пусть замедленное или искаженное, но развитие ребенка. Оно происходит по тем же законам и имеет те же стадии развития, что и нормальное, хотя имеет свои особенности: стадии растянуты во времени, а наличие какого-либо дефекта или заболевания добавляет свою специфику в формирование психики ребенка [1; 12; 17].

Психологический эксперимент не должен ограничиваться установлением структуры нарушений психических процессов больного ребенка; он должен выявить, прежде всего, его потенциальные возможности. Впервые потенциальные возможности ребенка исследовал Л.С. Выготский [1]. Он изложил результаты своих исследований в положении о зоне ближайшего развития. Под зоной ближайшего развития Л.С. Выготский понимает те потенциальные возможности ребенка, которые самостоятельно, под влиянием тех или иных условий, не выявляются, но которые могут быть реализованы с помощью взрослого. Выявление этих потенциальных возможностей также важно в экспертной практике для прогнозирования дальнейшего развития ребенка, для определения его способности к обучению.

Технология обследования ребенка имеет свои особенности и этапы. Процедура психологического обследования в практике медико-социальной экспертизы строится в соответствии с возрастными особенностями ребенка. Для объективного оценивания уровня развития психической деятельности ребенка необходимо включить его в деятельность, ведущую для этого возраста: для ребенка дошкольного возраста такой деятельностью будет игровая, для школьника — учебная. При проведении психологического обследования необходима спокойная обстановка. Обследование осуществляется в отдельной комнате с небольшим количеством вещей, чтобы не отвлекать внимания ребенка. Обследование ребенка 3—5 лет проходит на ковре или за маленьким детским столом, ребенка 5—6 лет — за детским столом, более старших детей — за обычным столом. Обследование начинается с беседы. Стимульный материал должен быть доступным, привлекательным и знакомым для ребенка.

Обследование лучше начинать с заведомо легких для данного ребенка заданий. Однотипные задания нельзя подавать друг за другом, т.к. быстро наступает пресыщение и снижается работоспособность ребенка. Энергоемкие методики, такие как методика Шульте «10 слов», необходимо предъявлять в первой половине диагностики. Психолог должен внимательно наблюдать за ребенком, быть спокойным и доброжелательным. Если ребенок допускает ошибки, то обследующий оказывает ему помощь, которая предусмотрена в данном задании. В протоколе фиксируются все результаты наблюдения, отмечаются время выполнения заданий, допускаемые ребенком ошибки, виды помощи и её эффективность.

Длительность проведения экспериментально-психологического обследования изменяется в зависимости от возраста испытуемого:

– 

3 года — 10 минут обследования, потом 10 минут перерыва (двигательного интенсива) и ещё 10 минут обследования;

– 

4—5 лет — 15 минут обследования, 10 минут перерыва и еще 15 минут обследования;

– 

6 лет — 30 минут без перерывов;

– 

7 лет — дети выдерживают 45-минутное обследование;

– 

от 9 лет — 1 час обследования [4].

Алгоритм проведения экспериментально-психологического обследования в практике медико-социальной экспертизы состоит из 3 этапов.

На I этапе экспериментально-психологического обследования происходит сбор информации о ребенке, включающий в себя:

1)

изучение медицинской документации (амбулаторной карты, медико-экспертных документов);

2)

изучение педагогической документации (психолого-педагогической характеристики из школы, данных психолого-медико-педагогической комиссии);

3)

беседу с врачами, в ходе которой формируются конкретные задачи психологического обследования;

4)

беседу с законными представителями ребенка с выявлением основных жалоб.

На II этапе проведения психодиагностического исследования психолог в протоколе фиксирует результаты выполненных заданий, действий, высказываний ребенка; производится количественно-качественный анализ развития психических функций ребенка. Среди качественных показателей особую важность имеют следующие особенности ребенка:

1.

качественные показатели, характеризующие эмоциональную сферу и поведение ребенка (особенности контакта; эмоциональная реакция на ситуацию обследования; реакции на одобрение, на замечания, неудачи; эмоциональное состояние во время выполнения заданий; общение; реакция на результат);

2.

качественные показатели, характеризующие особенности деятельности ребенка (наличие или отсутствие интереса к заданию, ориентировочная деятельность, понимание и удержание инструкции, целенаправленность и активность деятельности, работоспособность, темп, аккуратность, особенности регуляции деятельности, проявления утомления, эмоциональные реакции);

3.

качественные показатели, характеризующие особенности познавательной и двигательной функции ребенка (памяти, внимания, мышления, восприятия, пространственных представлений, речи, двигательной сферы).

В психологическом обследовании детей для решения многих задач и, в том числе, для уточнения степени выраженности нарушений психических функций используют балловый эквивалент [2; 4; 10; 11].

В экспертной практике мы используем систему балльной оценки состояния психических функций, предложенную такими исследователями в области детской психологии, как И.Ю. Левченко, Ж. М. Глозман, и адаптированную под цели медико-социальной экспертизы:

5 б. — норма;
4 б. — незначительное нарушение или дефицитарность функции;
3 б. — умеренное нарушение или дефицитарность функции;
2 б. — выраженное нарушение или дефицитарность функции;
1 б. — грубое нарушение или дефицитарность функции.

Количественному анализу подвергаются все высшие психические функции, а также происходит измерение работоспособности, темпа деятельности, проявлений утомляемости.

На III этапе после проведения анализа данных, полученных в ходе углубленного обследования, составляется развернутое психологическое заключение, в котором интегрируются и обобщаются все полученные результаты. Психологическое заключение обязательно сохраняется в акте медико-социальной экспертизы, и в нем отражаются следующие моменты:

1.

Паспортная часть (ФИО, возраст, диагноз, цель обследования).

2.

Жалобы (перечисляются все жалобы испытуемого и/или его законного представителя).

3.

Условия воспитания ребенка (полная, неполная семья, сирота, воспитывается опекуном и т. д.).

4.

Образовательный статус (образовательное учреждение, программа обучения, форма обучения, условия обучения, любимые и нелюбимые предметы, преобладание мотивации). Интересы (хобби, посещение кружков, секций, занятия спортом).

5.

Качественно-количественная оценка состояния психической деятельности.

6.

Резюмирующая часть: делается вывод о структуре и степени выраженности нарушений психической деятельности ребенка, причем отмечаются не только выявленные нарушения и их соотношения, но и «сильные» звенья психики, потенциальные возможности ребенка, определяющие его дальнейшее развитие.

7.

Рекомендации к организации и содержанию психологической помощи ребенку, выстраивание психокоррекционных программ (индивидуально), профориентация для детей старше 14 лет.

Таким образом, экспериментально-психологическое обследование является важным разделом в комплексной экспертно-реабилитационной диагностике детей для целей медико-социальной экспертизы, так как оно с помощью специальных методик:

1)

выявляет уровень актуального развития психических функций и эмоционально-волевой сферы, а также потенциальные возможности психического развития ребенка в соответствии с его биологическим возрастом;

2)

объективизирует структуру психического дефекта и степень его выраженности для формирования клинико-функционального диагноза, определения реабилитационного потенциала и дальнейшего реабилитационного прогноза;

3)

помогает дифференцировать нарушенные психические функции от несформированных;

4)

позволяет выявить не только «слабые», но и «сильные» звенья в развитии высших психических функций, с опорой на которые проводится разработка психокоррекционных мероприятий.

 

Литература

1.   Выготский Л.С. Психология развития ребенка. – М.: Смысл, Эксмо, 2005. – 512 с.

2.   Глозман Ж.М. Нейропсихологическое обследование: качественная и количественная оценка данных. – М.: Смысл, 2012. – 264 с.

3.   Глозман Ж.М. Нейропсихология детского возраста: учеб. пособие для студентов высш. учеб. заведений. – М.: Академия, 2009. – 272 с.

4.   Глозман Ж.М. Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте. – СПб.: Питер, 2006. – 80 с.

5.   Зейгарник Б.В. Патопсихология: учеб. пособие для студентов высших учебных заведений. – 3-е изд., стер. – М.: Академия, 2005. – 208 с.

6.   Коган В.М. Принципы и методы психологического обследования в практике ВТЭ: методическое письмо. – М., 1967. – 53 с.

7.   Корсакова Н.К. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. – М.: Российское педагогическое агентство, 1997. – 124 с.

8.   Лебединский В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте: учеб. пособие для студентов психологических факультетов высш. учеб. заведений. – М.: Академия, 2003. – 144 с.

9.   Левченко И.Ю. Патопсихология: Теория и практика. – М.: Академия, 2000. – 232 с.

10.   Левченко И.Ю. Психолого-педагогическая диагностика: учеб. пособие для студентов высших учебных заведений / под ред. И.Ю. Левченко, С.Д. Забрамной. – 5-е изд., стер. – М.: Академия, 2008. – 320 с.

11.   Левченко И.Ю., Киселева Н.А. Психологическое изучение детей с нарушениями развития. – М.: Книголюб, 2008. – 160 с.

12.   Лубовский В.И. Психологические проблемы диагностики аномального развития детей / Науч.-исслед. ин-т дефектологии Акад. пед. наук СССР. – М.: Педагогика, 1989. – 104 с.

13.   Семаго Н.Я., Семаго М.М. Теория и практика оценки психического развития ребенка. Дошкольный и младший школьный возраст. – СПб.: Речь, 2006. – 384 с.

14.   Тиганов А.С. Патология психического развития / под. ред. академика А.C. Тиганова. – М.: Научный центр психического здоровья РАМН, 2008. – 158 c.

15.   American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). – Washington, DC: Author, 2000. – 955 p.

16.   Bayley N. Bayley scales of infant development. Second edition: Manual. – San Antonio, TX: The Psychological Corporation, 1993. – 138 р.

17.   Brain, Mind and Developmental Psychopathology in Childhood / ed. by E. Garralda, J.-P. Raynaud. – Jason Aronson, Inc. – 2012. – 336 p.

18.   Gesell A., Amatruda C.S. Developmental diagnosis: normal and abnormal child development, clinical methods and pediatric applications. – NY: Hoeber, 1947.

19.   Njiokiktjien C. Developmental dyspraxias and related motor disorders. Neural substrates and assessment. – Amsterdam, 2007. – 392 p.

20.   The use of the Diagnostic Classification 0-3 // Infant Mental Health Journal [Special Issue] / ed. by А. Guedeney, S. Maestro. – 2003. – № 24(4). – P. 309–446.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9.072:616-036.865-053.2

Сотская Г.М. Технология проведения экспериментально-психологического обследования детей при осуществлении медико-социальной экспертизы // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2016. – N 3(38) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год
Яндекс цитирования Get Adobe Flash player