 |
|
|
 |
 |
 |
 |
Психологические особенности больных ишемической
|
|
|
|
|
|
|
|
Аннотация. В условиях современной урбанистической цивилизации факторы, вызывающие перенапряжение и сбой в системе адаптации человека, находятся в зоне не всегда заметных и осознаваемых конфликтов личностных потребностей, ценностей индивидуума с регуляторными требованиями его окружения, социальной среды и общества в целом. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смерти и инвалидизации во всем мире, поэтому изучение факторов, влияющих на возникновение и течение заболевания, является актуальной задачей профилактической кардиологии. Широко известно, что на формирование и поддержание здоровья сердечно-сосудистой системы организма человека оказывает влияние множество психологических моментов: страхи, тревога, депрессии, стресс и особенности личности. В стрессовых ситуациях происходит активация симпатоадреналовой системы, вызывающая напряжение, и, в патологических случаях, перенапряжение и сбой в работе сердечно-сосудистой системы, что и приводит к формированию патофизиологических реакций и патоморфологических изменений, характерных для ИБС и острого инфаркта миокарда. Изучение роли психосоциальных факторов в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) сфокусировалось на предрасполагающем к ИБС поведении, факторах окружающей среды, а в последнее время — на эмоциональных характеристиках. Современные принципы терапии ИБС ориентированы на мобилизацию и активацию резервов пациентов. Среди этих резервов большую роль играют психологические возможности личности заболевшего человека.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; инфаркт миокарда; тревога; депрессия; стресс.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Современные принципы терапии ориентированы во многом на мобилизацию и актвацию резервов больного человека. Среди этих резервов большую роль играют психологические возможности его личности. Болезнь как стрессовая ситуация в жизни пациента активирует систему значимых отношений, высших регуляторных механизмов, проявляющихся в характерных способах восприятия, переживаний и оценок, а также в особенностях приспособительного поведения. Выявление этих механизмов может в существенной степени повысить эффективность терапии. Следует отметить, что потребность в изучении психологического мира пациента резко возросла в последние десятилетия в связи с широким распространением принципов и методов психотерапии и реабилитации больных при различных заболеваниях [5].
Изучение роли психосоциальных факторов в развитии и прогрессировании сердено-сосудистых заболеваний (ССЗ) фокусировалось последовательно на предрасполагающем к ИБС поведении, отношении, факторах окружающей среды, а в последнее время на эмоциональных характеристиках.
Концепция о значении психосоциальных факторов в развитии ИБС сформировалась в 50-х годах ХХ века. С тех пор проведено большое число исследований, позволивших выявить ассоциации между психосоциальными факторами (такими как поведение типа А, враждебность, раздражительность, низкая социальная поддержка, депрессия, тревога) и развитием ИБС [14]. Неслучайно ИБС входит в группу так называемых психосоматических заболеваний в узком смысле этого термина [9]. В их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Особенностью этих заболеваний является то, что психологический стресс является решающим для возникновения или провоцирования данного заболевания и пациенты имеют свои схожие характерологические особенности [8].
Многими исследователями установлено, что у 33—80 % больных ИБС наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства «Я». У больных ИБС во время болевого приступа наблюдается беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние. Больные живут с постоянным тревожным опасением повторного приступа, они анализируют любые изменения сердечной деятельности, реагируя на малейшие неприятные ощущения в области сердца. Основной жизненной целью становится здоровье [3; 4; 7; 30].
Известно, что у больных ИБС в клинике преобладают тревожные и депрессивно-ипохондрические расстройства. Возникновение этих нарушений связано с преморбидными особенностями личности (тревожно-мнительные) и особенностями течения ИБС. Так, наиболее выраженные психопатологические нарушения выявлены при постинфарктном кардиосклерозе, при присоединении к стенокардии кардиалгических болей, а также при сопутствующей гипертонической болезни. По данным ряда авторов, у больных ИБС достоверно повышены по сравнению со здоровыми показатели шкалы ипохондрии [12; 15].
Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Даже при удовлетворительном самочувствии диагноз ИМ ассоциируется у больных с угрозой для жизни. Тяжелое физическое состояние, резкая слабость, интенсивные боли, озабоченные лица медицинского персонала, срочная госпитализация — все это порождает тревогу и страх, приводит больных к убеждению, что их жизнь в опасности. На психическое состояние больного в первые дни болезни влияют также и другие психологические факторы. Больных угнетает мысль о том, что из крепких, сильных, активных людей они превратились в беспомощных, нуждающихся в уходе больных. Обычно с улучшением физического самочувствия страх смерти ослабевает. Наряду с тревожными опасениями за здоровье появляются мрачные мысли о будущем, подавленность, страх перед возможной инвалидностью, тревожные мысли о благополучии семьи. Без соответствующего вмешательства эти нарушения закрепляются и сохраняются в течение одного года [10].
По данным многочисленных наблюдений, на 7-й день после ИМ для большинства больных характерны тревожность, страх, физическая и психическая астения, пессимистическая оценка настоящего и будущего. Выраженность подобных симптомов зависит от класса тяжести ИМ, характера личности больного. При психологическом исследовании в этом периоде у данных больных выявляется подъем по шкалам депрессии, шизофрении и в меньшей степени ипохондрии. У пациентов, перенесших ранее инфаркт миокарда, затяжные приступы стенокардии и тяжелые гипертонические кризисы, подострый период отличается особой тревожностью и более выраженным подъемом по шкале ипохондрии при умеренном повышении шкал депрессии и шизофрении. Шкала «мания» занимает минимальное положение в профиле [17].
Исследования последних лет показали сложность типирования психических расстройств, включающих психогенные, соматогенные, личностные, социальные, фармакогенные и эндогенные факторы. Неслучайно в большинстве исследований изучалась выраженность психических симптомов без указания на их форму [1]. Было показано, что депрессия ухудшает прогноз у больных ИБС и перенесших ИМ независимо от наличия других факторов риска [11].
Во многих исследованиях изучались связи депрессии и риска развития ИБС в форме ИМ, стенокардии и смерти. Все исследования выявили повышение риска развития ИБС в 1,2—2,0 раза при умеренной/тяжелой депрессии и в 2,1—4,5 раза при наличии депрессивного эпизода. Наибольший риск осложнений отмечен при наличии депрессивного эпизода — наиболее тяжелой форме депрессии. В этих случаях частота смерти от ИБС возросла в 4,3—8 раз. Среди депрессивных симптомов, по-видимому, наибольшее прогностическое значение имеют снижение настроения и чувство безнадежности. Депрессия также является большим фактором риска повышения общей смертности, наиболее выраженного при депрессивных эпизодах [13].
Хотя ИМ и летальный исход являются важными критериями неблагоприятного влияния депрессии, не следует забывать и влияние депрессии на другие аспекты жизни пациентов: способность получать удовольствие от жизни, интерес к окружающим событиям, энергичность и т.д. Значительно хуже изучено влияние депрессии на течение стенокардии. Было показано, что наличие депрессии при нестабильной стенокардии повышало летальность в течение 1 года в 6,7 раза [1].
На сегодняшний день известны механизмы, через которые депрессия реализует свое влияние на заболеваемость и смертность, и их можно разделить на прямые патофизиологические и поведенческие. Важную патогенетическую роль при депрессии отводят повышению активности симпатоадреналовой системы, приводящей к увеличению ЧСС, АД, сократимости миокарда и, соответственно, потребления миокардом кислорода. У пациентов с депрессией не только повышен базальный уровень циркулирующих катехоламинов, но и увеличена их продукция в ответ на эмоциональный стресс. У пациентов с ИБС и депрессией находили повышенную агрегационную способность тромбоцитов. У пациентов с острыми коронарными синдромами и депрессией выявлены более высокие титры антител против C. pneumoniae и цитомегаловируса в плазме крови, а также более высокий уровень интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли в плазме крови и биоптате бляшки [20; 24; 29].
Кроме того, негативное влияние депрессии на прогноз ИБС связывают с поведенческими факторами, например нежеланием пациентов принимать медикаментозные препараты и соблюдать предписанный режим. Все вышеописанные механизмы вместе или независимо друг от друга могут повысить риск развития ишемии миокарда и острых коронарных синдромов [1].
Для лечения депрессии в настоящее время широко применяют антидепрессанты и когнитивно-поведенческую психотерапию. В настоящее время для лечения депрессии при сопутствующей ИБС предпочитают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые лишены холинолитического эффекта, не нарушают внутрижелудочковую проводимость и не влияют существенно на интервал QT, который является предиктором развития желудочковых аритмий и внезапной смерти [21; 28].
Когнитивная психотерапия и социальная поддержка больных уменьшают выраженность симптомов депрессии и тревоги, улучшают модификацию факторов риска и ослабляют дистресс.
Отмечено, что у пациентов, страдающих ИБС, тревога встречается чаще, чем среди всего населения. Тревога рассматривается как эмоция (комплекс эмоций, чувств и настроений), которая переживается как неприятное состояние, сопровождающееся внутренним напряжением, беспокойством, ожиданием неприятности [2].
Паническое расстройство регистрировали у 10—34 % пациентов с ИБС, в то время как общая распространенность расстройства составляет 1,5—4 %. Выраженную тревогу выявили у 50 % госпитализированных пациентов с острым коронарным синдромом. В ряде исследований тревоги при ИБС показали повышение риска развития ИБС в 1,5—3,8 раза при выявлении тревожных расстройств или умеренной/сильной тревоги по специальным шкалам. Также было отмечено влияние тревоги на течение ИБС и наблюдалось повышение риска осложнений в 2,5—4,9 раза [23; 26; 29].
Отмечено, что среди путей влияния хронической тревоги на возникновение и течение ИБС наблюдается усиление атерогенеза, провокация острых коронарных эпизодов и изменение поведения. У пациентов с тревогой определяется дисбаланс вегетативной нервной системы с активизацией симпатического отдела и увеличением образования катехоламинов. Снижение вагусного контроля [1].
В ранее проведенных исследованиях была показана эффективность лечения тревоги при ИБС — в 23,7—31,8 % случаев стенокардия, зависящая от эмоционального стресса, прекращалась после назначения бензодиазепинов [16; 27].
В то же время при стенокардии напряжения, вызываемой физической нагрузкой, эти транквилизаторы были неэффективными. Ряд авторов выявили антиангинальный эффект диазепама, который значительно увеличивал время появления электрокардиографических признаков ишемии во время нагрузочного теста [19].
Оценивая поведенческие характеристики больных ИБС, многие авторы выделяют агрессивность, являющуюся одним из ведущих компонентов поведенческого типа А. А-тип личности (греч. arteria — кровеносный сосуд и typos — образ) — феномен, исследованный М. Фридманом, Р. Роземаном. Это система признаков, полученных на основе личностных тестов и характеризующих индивидов, принадлежащих к группе риска ИБС. Известно, что к типу А относят лиц с определённым стилем поведения и соответствующими эмоциональными характеристиками: чрезмерной вовлечённостью в многочисленные виды деятельности, торопливостью, тенденцией ускорять темп жизни, соперничеством и соревновательностью, стремлением к успеху, признанию и руководству, агрессивностью, эмоциональной напряжённостью и нетерпеливостью, а также недооценкой телесных ощущений. Это составляет сущность поведения, которое приводит к сердечным заболеваниям [22; 25]. Агрессивные тенденции лиц типа А могут проявляться как в явной, так и в скрытой, подавленной форме. По-видимому, подавленная агрессия сопровождается более выраженной эмоциональной напряжён-ностью, оказывая более разрушительное воздействие на психофизиологические функции организма [6].
Психологические особенности пациента могут оказывать прямой эффект на сердечно-сосудистую систему через нейроэндокринные механизмы или непрямой эффект через ассоциации с другими факторами риска (курение, АД, злоупотребление алкоголем, ожирение) [18].
В заключение можно отметить, что формированию эпидемии ССЗ, наблюдаемой в последнее время, в значительной степени способствуют психологические факторы, которые тесно связаны с личностью и особенностями поведения пациента. Принимая хроническое течение, именно депрессия, а не ИБС становится основным фактором, определяющим клинический и социальный прогноз. В настоящее время получены убедительные данные профилактической кардиологии, демонстрирующие клиническую пользу контроля психологических факторов риска, т.к. они могут быть взаимосвязаны и при одновременном действии усиливают влияние друг друга, тем самым повышая риск развития ССЗ, и дальнейшие исследования в этом направлении несомненно обоснованы.
Литература
1. Белялов Ф.И. Психосоматические аспекты ишемической болезни сердца // Кардиология. – 2002. – № 8. – С. 63–67.
2. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. – Л.: Наука, 1988. – 272 с.
3. Браун Дж. Психосоматический подход // Психосоматика: Взаимосвязь психики и здоровья: хрестоматия / сост. К.В. Сельченок. – Минск: Харвест, 1999. – С. 42–69.
4. Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю. Индивидуально-психологические особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в процессе их социальной адаптации // Психологический журнал. – 1992. – Т. 13, № 3. – C. 112–120.
5. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю. Психологическая диагностика и коррекция в соматической клинике: научно-практическое руководство. – СПб.: Речь, 2011. – 271 с.
6. Гаврилова Е.А. Роль поведенческого типа А и психического стресса в развитии ишемической болезни сердца, возможности психопрофилактики и психотерапии заболевания // Кардиология. – 1999. – Т. 39, № 2. – С. 72–77.
7. Захаров В.Н. Ишемическая болезнь сердца: Классификация, факторы риска, профилактика, лечение, реабилитация. – М.: Наука, 2001. – 288 с.
8. Клиническая психология / под ред. Б.Д. Карвасарского. – 5-е изд. – СПб.: Питер, 2014. – 896 с.
9. Круглова Н.Е., Щелкова О.Ю. Психологическая диагностика в соматической клинике: определение факторов прогноза трудоспособности больных ишемической болезнью сердца // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2010. – Сер. 12. – Вып. 3. – С. 179–189.
10. Мухтаренко С.Ю., Мураталиев Т.М., Саткыналиева З.Т. Влияние особенностей восприятия болезни на качество жизни у больных коронарной болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью // Вестник КРСУ. – 2003. – № 7 [Электронный ресурс]. – URL: http://www.krsu.edu.kg/vestnik/2003/v7/a06.html (дата обращения: 14.08.2017).
11. Погосова Г.В. Депрессия – фактор риска развития ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти: 10 лет научных исследований // Кардиология. – 2012. – Т. 52, № 12. – С. 4–11.
12. Петрюк П.Т., Якущенко И.А. Социально-психологические и психиатрические аспекты психосоматических расстройств у больных, перенесших психоэмоциональный стресс // Вестник Ассоциации психиатров Украины. – 2003. – № 3–4. – С. 140–159.
13. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / под ред. А.Б. Смулевича. – М.: Издательский дом "Русский врач", 2000. – 160 с.
14. Психодиагностика в соматической клинике: проблемы «личностных смыслов» и качество жизни больных / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Е.А. Трифонова [и др.] // Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике: cб. науч. статей. – Вып. ХI. – СПб.: Изд-во «Альта Астра». – 2011. – С. 38–43.
15. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, В.Н. Козырев [и др.] // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1999. – Т. 99, № 4. – С. 4–16.
16. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. – М.: Медицина, 1988. – 256 с.
17. Сысоева Н.Ю. Психологические особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Эрудиция. – 2008. – № 3. – С. 25–52.
18. A meta-analytic review of research on hospitality and physical health / T.Q. Miller, T.W. Smith, C.W. Turner [et al.] // Psychol Bull. – 1996. – Vol. 119, № 2. – P. 322–348.
19. Antiischemic effects of intravenous diazepam in patients with coronary artery disease / E. Rossetti, G. Fragasso, R.G. Xuereb [et al.] // J Cardiovasc Pharmacol. – 1994. – Vol. 24, № 1. – P. 55–58.
20. Barefoot J.C., Schroll M. Symptoms of depression, acute myocardial infarction and total mortality in a community sample // Circulation. –1996. – Vol. 93, № 1. – P. 1976–1980.
21. Cardiovascular risk factors in depression. The role of anxiety and anger / M. Fava, M. Abraham, J. Pava [et al.] // Psychosomatics. – 1996. – Vol. 37, № 1. – Р. 31–37.
22. Coronary heart disease in Western Collaborative Group Study. Final follow-up experience of 8 1/2 yeаrs / R.H. Rosenman, R.J. Brand, C.D. Jenkins [et al.] // JAMA. – 1975. – Vol. 223, № 8. – P. 872–877.
23. Effects of anxiety on QT dispersion in healthy young men / H. Uyarel, E. Okmen, N. Cobanoglu [et al.] // Acta cardiol. – 2006 – Vol. 61, № 1. – P. 83–87.
24. Frasure-Smith N. In hospital symptoms of psychological stress as predictors of long-term outcome after acute myocardial infarction in men // Am J Cardiol. – 1991. – Vol. 67, № 2. – P. 121–127.
25. Friedman M., Rosenman R.H. Type A behavior and your heart. – New York: Alfred A. Knopf. – 1974. – 286 р.
26. Kuper H., Marmot M., Hemingway H. Systematic review of prospective cohort studies of psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary heart disease // Semin Vasc Med. – 2002. – Vol. 2, № 3. – Р. 267–314.
27. Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction / R.C. Ziegelstein, J.A. Fauerbach, S.S. Stevens [et al.] // Arch Intern Med. – 2000. – Vol. 160, № 12. – P. 1818–1823.
28. Platelet/endothelial biomarkers in depressed patients treated with the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events: the Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) Platelet Substudy / V.L. Serebruany, A.H. Glassman, A.I. Malinin [еt al.] // Circulation. – 2003. – Vol. 108, № 8. – P. 939–944.
29. Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men / I. Kawachi, G.A. Colditz, A. Ascherio [et al.] // Circulation. – 1994. – Vol. 89, № 5. – P. 1992–1997.
30. Sans S., Kesteloot H., Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe // Eur Heart J. – 1997. – Vol. 18, № 12. – Р. 1231–1248.
Ссылка для цитирования
УДК 159.9:616.12-005.41-052
Психологические особенности больных ишемической болезнью сердца / Н.О. Лысенкова, А.Н. Жилина, М.И. Румянцев [и др.] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2017. – T. 9, № 5(46) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|
|
|
|
Предыдущие |
|
|