Eine Einführung in den Umgang mit Krankheiten bei bösartigen Tumorerkrankungen

Gessmann H.-W. (Duisburg, Deutschland)

  Текст на русском  

Hans-Werner Gessmann –  Doktor der Philosophie, Professor, Psychotherapeut; Direktor des Internationalen Zentrums für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Staatlichen Nekrassow Universität Kostroma, Russland; –  Direktor des Psychotherapeutischen Instituts Bergerhausen (Psycho-therapeutisches Institut Bergerhausen (PIB), Leiter des Zentrums für Schlafmedizin in PIB Diagnose GmbH. E-mail: info@iccpp.org

Abstract

The connection between cancer and melancholia is known since ancient times. Since then many studies have demonstrated the positive influence of psychosocial intervention on cancer patients. Therefore patients that are especially suitable for psycho-oncological treatments need to be identified. Maintaining their meaning of life is the most important part. Among patients, relatives and the medical staff in charge, a sufficient distinction in terms of the patient’s spiritual personality, self-awareness as well as cognitive and affective reactions, which include personal biography, personal wishes, wants and perspectives is needed. The clearer one’s own position and self-esteem are defined, the easier borders can be drawn. This kind of differentiation requires a partner-like understanding of one’s role, that avoids dominant, and arrogant authoritarian behavior and asymmetry between patient and physician.

According to special literature and clinical experience, 30–40% of all cancer patients want a psycho-oncological treatment, such as crisis intervention, psychotraumatology, behavioral therapy, art therapy, psychodrama, music therapy and relaxation techniques.

Palliative care is crucial for the treatment of cancer patients. This means treating patients that suffer from a severe, incurable, fast progressing and malignant disease within a limited amount of time, whereas the goal of the treatment consists in maintaining a relatively high quality of life.

This includes all measures that aim at avoiding the symptoms that usually co-occur with cancer treatment. Also, the patient’s physical and mental constitution, as well as their spiritual and social wants need to be considered, without neglecting the malignant disease. The most effective tool in accompanying severely ill or dying people, is communication. In palliative care this is hardly restricted to the patient and his physician, but also includes the whole team and it requires extraordinary empathy and professionalism.

Key words: Psycho-Oncology, malignant tumor disease, psychosocial intervention on cancer patients, treatment of cancer patients.

Präambel — Historischer — Abriss — Stand der Forschung

Die Notlage, in die der Mensch durch die Diagnose "Krebs" gerät, lässt sich schwerlich mit irgendetwas vergleichen, das einem zivilisierten Menschen sonst zustoßen kann. Die Ängste, die sie auslöst, sind manchmal nur dadurch zu überwinden, dass man keine andere Wahl hat, als sie auf sich zu nehmen oder aufzugeben (Liselotte Bappert, in "Der Knoten", Vertrauen und Verantwortung im Arzt-Patienten-Verhältnis am Beispiel Brustkrebs, Rowohlt, 1979).

Schon in der Antike vermutete man einen Zusammenhang von Krebs und Melancholie, in der französischen und englischen medizinischen Schule des 18. und 19. Jahrhunderts wurden schwer belastende Lebensereignisse wie zum Beispiel der Tod naher Angehöriger als ursächlich für Krebs diskutiert. Im letzten Jahrhundert wurden diese Hypothesen aufgegriffen und in zahlreichen Studien untersucht. 1981 wurde in den USA dann zum ersten Mal die Existenz einer so genannten Krebspersönlichkeit postuliert. Dies löste ein großes Echo in der Öffentlichkeit aus und begründete die Forschung zu Zusammenhängen zwischen Krebs und Psyche. Auch hat die Psychologie des Krebskranken und seines Arztes bereits im 19. Jahrhundert die Wissenschaft beschäftigt. Sie ist aber in den letzten Jahren immer mehr ins Zentrum nicht nur des öffentlichen Interesses, sondern auch der medizinpsychologischen Forschung gerückt. Bereits in den frühen 1950er Jahren erschienen erste Publikationen zum Thema Krankheitsbewältigung. Die Überlebensaussichten für Krebspatienten haben sich in den Industrienationen im Verlauf der letzten 20 Jahre verbessert (Schön et al., 1999). Mit einer längeren Überlebenszeit für den Einzelnen steigt aber auch die Zahl der Patienten, die mit belastenden körperlichen und psychosozialen Folgen einer Tumorerkrankung und deren Therapie leben müssen. Trotz umfangreicher Forschung sind die Ursachen der Krebsentstehung heute noch immer nicht vollständig bekannt. Insgesamt wird jedoch von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen, bei der Umwelteinflüsse, immunologische, endokrine, genetische und psychosoziale Faktoren zusammenwirken (Hürny, 1996). Die Notwendigkeit einer psychosozialen Betreuung onkologisch erkrankter Patienten ist heute unstrittig. Gut kontrollierte Studien konnten zeigen, dass psychotherapeutische Interventionen effektiv psychische Belastungen reduzieren und zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen können (Fawzy, 1999; Küchler et al., 1998; Spiegel & Kato, 2000; Spiegel, 2002).

Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass psychosoziale Interventionen auch das Überleben positiv beeinflussen. Der Stand der Forschung zu dieser Frage muss allerdings als offen bezeichnet werden (Chow, 2004; Newell, Sanson-Fisher, Savolainen, 2002; Ross, Boesen, Dalton & Johansen, 2002; 2004; Spiegel, 2001, 2002). Die bisherige Forschung spricht für eine nicht zufällige Beziehung zwischen psychologischen Faktoren und dem Krankheitsverlauf. (Spiegel & Kato, 2000). Nach Kukull, McCorkle und Driever (1986) kann emotionaler Disstress als Prädiktor für eine verkürzte Überlebenszeit bei Krebs betrachtet werden. Bereits Weismann und Worden (1976) kamen zu dem Schluss, dass frühere Mortalität mit Frustration, emotionaler Verletzlichkeit, schlechter Compliance und Suizidgedanken assoziiert ist. Auch Levy und Kollegen (Levy, Lee, Bagley & Lippman, 1988) fanden einen Zusammenhang zwischen emotionaler Belastung und schlechterer Prognose bei Brustkrebspatientinnen. Bei Patienten mit einem Rektumkarzinom ging die präoperative psychosoziale Belastung durch mangelnde Information, bei einer fortgeschrittenen Erkrankung postoperativ mit einer starken psychischen Belastung und gravierenden Einbußen in der Lebensqualität einher (Berend et al., 2002). Wie bisherige Studien mit unterschiedlichen Patientengruppen zeigen, können psychologische Faktoren den Genesungsverlauf beeinflussen und beispielsweise zu einem höheren Schmerzmittelbedarf, erhöhten Komplikationsraten oder verlängerter Krankenhausaufenthaltsdauer führen (vgl. Gerhardinger, 1998; Schmitt & Madler, 1997; Slangen, 1994; Slangen, Krohne, Stallrecht & Kleemann, 1993; Vögele, 1988).

Psycho-soziale Einflüsse auf die Krebsentstehung und den Erkrankungsverlauf

Prof. Wolfgang Söllner, Chefarzt der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie im Klinikum Nürnberg, kommt nach der Auswertung von mehr als 100 groß angelegten Studien zu einem eindeutigen Ergebnis: "Ein direkter Einfluss psychischer Faktoren auf die Entstehung von Krebs ist nicht gesichert". Gleichzeitig warnt er vor "unrealistischen und überhöhten Erwartungen an Heilung durch Psychotherapie in der Behandlung". Seine Ergebnisse veröffentlichte Söllner in der Fachzeitschrift "PiD — Psychotherapie im Dialog" (2/2010). In den letzten 30 Jahren wurden zahlreiche Untersuchungen publiziert, die der Frage nachgingen, ob psychische und soziale Faktoren die Entwicklung und den Verlauf von Krebserkrankungen beeinflussen. Diese intensive und teils kontrovers diskutierte Forschungsarbeit, ist dem Bedürfnis des Menschen, nach einer Kausalattribution (Ursachenzuschreibung) bei tödlich verlaufenden Erkrankungen, geschuldet. Obwohl sich aufgrund der derzeitigen Studienlage kein eindeutiger Beleg finden lässt, geht die Wissenschaft davon aus, dass etwa 40–50% aller Krebspatienten psychische Befindlichkeitsstörungen entwickeln, die von der Erstbehandlung über einen Zeitraum von ein bis zwei Jahren andauern können (Massie & Popkin, 1988; Noyes, Holt, Massie, 1998, Strain, 1998).

Bisherige Arbeiten zeigen, dass zwischen 22% und 73% (Bukberg, Penman & Holland, 1984; Derogatis et al., 1983; Freidenbergs, Gordon, Hibbard & Diller, 1980; Massie & Holland, 1989; Kissane, Bloch, Burns, McKenzies & Posterino, 1994; Moorey & Greer, 1989; Ziegler & Müller, 1986, 1990) aller Krebspatienten psychische Erkrankungen aufweisen. Für diese Patientengruppe sollte möglichst frühzeitig psychosoziale Unterstützung zur Verfügung stehen. Die Identifizierung dieser Patienten ist jedoch nach wie vor problematisch. Diagnostische Verfahren zur Ermittlung des Betreuungsbedarfs fokussieren eher psychiatrische Diagnosen und sind nicht auf die besonderen Probleme von Krebspatienten zugeschnitten (Strittmatter, 1997). Eine Ausnahme mag hier das "Brief Symptom Inventory" (BSI) von Derogatis und Melisaratos (1983) darstellen. Ein oft eingesetzter Fragebogen der "ein breites Spektrum psychopathologischer und Stressbelastungszustände, als auch Effekte psychotherapeutischer Behandlungen" erfasst (vgl. Derogatis & Coons, 1993), ist die 90 Fragen umfassende Symptom-Checkliste SCL-90-R von Derogatis (1992), deren deutsches Handbuch 1995 von Franke publiziert wurde. Das Brief Symptom Inventory [BSI] ist eine 53 Items umfassende Kurzform des SCL-90-R und wurde aufgrund der Erfahrungen mit dem Mutterinstrument entwickelt (Derogatis, 1992; Franke, 1995). Er erfasst wie auch der SCL-90-R die subjektive Beeinträchtigung durch körperliche und psychische Symptome und bezog die Betrachtung ein, dass die Zeit des Ausfüllens von 10-15 Minuten für den SCL-90-R oftmals als zu lang empfunden wurde und das fünf bis sechs Items pro Skala genügend hohe Ladungen hatten, um "das zugrundeliegende Konstrukt ausreichend abzudecken" (Derogatis & Cleary, 1977). Die Items sind sprachlich einfach formuliert und verwenden psychopathologische Fachausdrücke nur, wenn sie Einzug in die Umgangssprache gehalten haben (Franke, 2000). Das BSI ist ab ca. 15 Jahren anwendbar und als Einzel- und Gruppentest durchführbar. Es ist vielfältig in Forschung und Medizin sowie Psychotherapie eingesetzt worden. Anwendungsbereiche sind z.B. die Dermatologie, HIV-Forschung, Stresstheorie, Psycho-Onkologie, Neurologie, Innere Medizin, Psychoneuroimmunologie u.v.m. Die neun Skalen treffen Aussagen zu den Symptombelastungen in den Bereichen Somatisierung, Zwanghaftigkeit, Unsicherheit im sozialen Kontakt, Depressivität, Ängstlichkeit, Aggressivität/Feinseligkeit, phobische Ängste, paranoides Denken und Psychotozismus. Des Weiteren kann man drei globale Kennwerte berechnen, die Aussagen über das Antwortverhalten bei allen Fragen des psychodiagnostischen Instrumentes liefern. Dies sind der GSI (Global Severity Index), der die grundsätzliche psychische Belastung misst, der PSDI (Positive Symptome Total), der die Intensität der Antworten misst und der PST (Positive Symptom Total), der Auskunft über die Anzahl der Symptome gibt, bei denen eine Belastung vorliegt. Auch das Inanspruchnahmeverhalten der Patienten selbst ist letztlich kein valides Maß zur Bedarfserfassung, da viele Faktoren bei der Inanspruchnahme mitwirken wie etwa Patientenmerkmale (z. B. Einstellungen, Art und Schwere der Erkrankung etc.), aber auch das soziale und sozio-kulturelle Umfeld wie Partner, Familie und Freunde sowie das Angebotsverhalten professioneller Helfer (Koch; Weis; Matthey; Mehnert, 1998; Weis, 1990). So ist es nicht verwunderlich, dass sich selbstdefinierter Bedarf und expertendefinierter Bedarf gravierend unterscheiden können.

Psychoonkologische Diagnostik

Psychischer Distress und Belastungsreaktionen bei Tumorpatienten sind häufig und können sich, wenn sie unerkannt bleiben, zu psychosozialen Krisen entwickeln sowie zu schweren psychischen Störungen führen. Daher ist das möglichst frühzeitige Erkennen von Störungen und Krankheitsbildern ein bisher noch selten erreichtes Wunschergebnis der Diagnostik. Leitlinien in der Medizin dienen als Entscheidungshilfen angesichts des anwachsenden Wissens und der Erkenntnisfortschritte und beinhalten wissenschaftlich begründete praxisorientierte Handlungsempfehlungen.

Im Folgenden werden die für die Psychoonkologie bedeutendsten genannt: Leitlinien der American Society of psychosocial and behavioral oncology (ASPBOA, 1998), Leitlinien der British Psychooncology Society (BPOS, 2002), Leitlinien der Canadian Association of Psychosocial Oncology (CAPO, 1999), Leitlinien des NHMRC (Australien): Psychosocial clinical practise guidelines for women with breast cancer (1999). Psychosocial Oncology in interdisziplinären Leitlinien (Weis et al., 2014).

Die Erfassung der psychosozialen Belastung und der individuellen psychoonkologischen Behandlungsbedürftigkeit sollte so früh wie möglich und wiederholt im Krankheitsverlauf erfolgen. Zur Erfassung der psychosozialen Belastung empfiehlt sich der Einsatz von validierten und standardisierten Screeninginstrumente (z. B. Distress-Thermometer oder die HADS-D, A. Mehnert, 2006). Ferner ist das Erfragen des individuellen psychosozialen Unterstützungs-wunsches der Patienten obligatorisch. Bei positivem Screening und/oder Patientenwunsch schließt sich, eine weiterführende diagnostische Abklärung entsprechend der im Gespräch festgestellten individuellen Probleme im psychischen/sozialen/körperlichen Bereich. Diagnostik hat unterschiedliche Zielsetzungen und Funktionen. Deskription und Klassifikation von Merkmalen, Erklärung von Problemstellungen und aufrechterhaltenden Bedingungen, Bereitstellung und Evaluation von psychotherapeutischen Behandlungsanleitungen und ansätzen.

Nicht zuletzt ist die Diagnose in sich selbst auch eine Prognose, die für den Patienten daher von besonderem Interesse ist. Die Aufgabe der Psychoonkologie in diesem Zusammenhang ist es, die differenzielle Diagnostik von Symptomen zu leisten, die sowohl körperliche als auch psychische Ursachen haben können. Weiterhin werden die Auswirkungen der körperlichen Erkrankung auf die psychische Situation des Patienten beurteilt, der psychotherapeutische Handlungsbedarf festgestellt und die Durchführbarkeit geprüft. Insofern wird nicht nur Expertenwissen benötigt, sondern auch subjektives Wissen der Patienten. Der Patient selbst ist der kompetente Experte bei der Entscheidung, welche Belastungen vorliegen, wie hoch der Leidensdruck ist und ob eine therapeutische Maßnahme gewünscht wird (Gessmann, 2014). Gleichwohl unterscheidet die Psychoonkologie drei mögliche diagnostische Zugänge, nämlich die Selbstbeurteilung, die Fremdbeurteilung durch Onkologen oder Psychoonkologen oder die Einbeziehung der Angehörigen des Krebspatienten. Die Informationen aus diesen Quellen müssen sich sinnvoll ergänzen, denn Diagnostik ist ein kontinuierlicher, standardisierter Prozess mit klaren Definitionen. Diagnostik stellt nicht nur die Voraussetzung für das Zustandekommen des psychotherapeutischen Prozesses dar – darüber hinaus ist sie eine Momentaufnahme, die im Verlauf immer wieder sinnvoll ergänzt werden sollte, und zwar in dem Ausmaß, wie sich neue Gesichtspunkte ergeben (Dorfmüller & Dietzfelbinger, 2008).

Somit dient die psychoonkologische Diagnostik der Behandlungsplanung von Störungen mit Krankheitswert. Störungen sind anhaltende Beeinträchtigungen oder Veränderungen psychischer Funktionen, also somatopsychisch, psychosomatisch oder auch psychosozial bedingte Verhaltensstörungen und Leidenszustände. Das Vorgehen nach internationalen Diagnosesystemen wie ICD-10 (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information) oder DSM-IV R (American Psychiatric Association) erlaubt eine standardisierte Beschreibung der Störung, zum Teil unabhängig von der somatischen Ätiologie. Eine kriterien- und funktionsorientierte Diagnostik sucht im Bereich der psychotherapeutischen Medizin Alternativen, die auf der Logik eines inzwischen verbreiteten Diagnostiksystems basieren, der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD). Sie erfordert ein Training des Diagnostikers. Die ICD-10-Diagnosen können dabei in Relation zum multifaktoriellen Verständnis der psychosomatischen Störungsmodelle gesetzt werden (z. B. Vulnerabilitäts-Stress-Modell), z. B. als Reaktion auf unspezifische Stressbelastungen, aufrechterhaltende Faktoren, krankheitsbezogene Lernerfahrungen, somatisches Entgegenkommen, biographische Belastungen, psychosoziale Einschnitte und intrapsychische bzw. intrapersonelle Konflikte sowie Aspekte der Persönlichkeitsstruktur. Hier ist die OPD mit ihren vier Achsen, Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen, Beziehung, Konflikt und Struktur wegweisend. Allerdings ist bei Tumorpatienten nicht primär von psychogenen Auslösern auszugehen. Für den psychoonkologischen Bereich existiert daher eine erste Adaptation. Die Achse I "Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen" wurde für die psychoonkologische Basisdiagnostik zum "Screening des Interventionsbedarfs in der Psychoonkologie" (SIPS) weiterentwickelt. Es ergeben sich folgende Konsequenzen für die Umsetzung in die Klinik: Da eine Funktion der empirischen Forschung für die Diagnostik in der Psychoonkologie darin besteht, die individuellen klinischen Erfahrungen und den persönlichen Horizontmit systematischen Untersuchungen anzureichern, erscheint es sinnvoll, damit die diagnostische Beurteilungsbasis des Einzelfalls zu verbessern. Für jeden einzelnen Patienten stellt also der persönliche Kontakt im Gespräch die Vertrauensbasis und damit die Grundlage für die weitere Therapie dar, wie Almuth Sellschopp als Wegbereiterin der Psychoonkologie in der BRD wiederholt hervorhebt. Diese beiden Koordinaten der Diagnostik erfordern eine systematische Ausbildung und eine kontinuierliche Rückmeldung im Rahmen eines fortlaufenden Supervisions- oder Intervisions-Settings, das sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich realisierbar sein sollte (Dorfmüller & Dietzfelbinger, 2008).

Kriterien des Psychoonkologischen Interventionsbedarfs

"…dies ist jetzt die zweite Chemo in diesem Jahr, nach der x-ten Operation. Es ist schon gar nichts mehr da zum Operieren und jetzt vermehren sich die Krebszellen schon wieder im Quadrat. Alles umsonst. Ich weiß nicht, was ich noch machen soll, ich kann auch nicht mehr". (Persönliche Mitteilung einer Brustkrebspatientin aus der Frauenklinik UKE im November 2002 an den Autoren) Patienten mit einer fortgeschrittenen Erkrankung werden mit gravierenden psychosozialen Problemen konfrontiert.

So zum Beispiel: Aufgabe der Hoffnung auf Heilung, zunehmende Schwäche und verschiedene belastende körperliche Symptome, Verlust an Kontrolle über Körperfunktionen, zunehmende Abhängigkeit von anderen und letztlich auch Ängste vor dem Sterben. Die Bedürfnisse des Patienten orientieren sich hier in erster Linie an der Selbstbeurteilung und werden wie folgt formuliert: Angst reduzieren (51%), Hoffnung finden (41%), Sinn finden (40%), inneren Frieden finden (43%), Spirituelle Ressourcen finden (39%) (Moadel et al., 1999). Vorbedingung für jede zielgerichtete Intervention ist die Diagnostik. Hier geht es darum, gerade weil derzeit eine standardisierte Diagnostik im Sinne des Screenings noch nicht bei jedem Patienten durchgeführt wird, mit klinischen Methoden diejenigen Patienten zu identifizieren, die von einer spezifischen psychoonkologischen Intervention profitieren können. Es gibt derzeit drei Wege, um die Indikationskriterien für einen Behandlungsbedarf einzuschätzen und zwar: Erstens die "überschwellige Bedingung", zweitens der Krisenstatus und drittens die therapeutische Beziehung. In der Behandlungspraxis ergänzen sich diese drei Kriterien gegenseitig. Der Behandlungsbedarf ergibt sich in der Regel aus dem Ergebnis der klinischen Diagnostik bzw. des Screenings. Hierzu sind folgende, häufig verwendete Kriterien zu nennen, die sich allerdings aus unterschiedlichen Gründen, bis auf die psychosoziale Belastung und die Lebensqualität, als für systematische Screening-Untersuchungen nicht praktikabel erwiesen haben. Merkmale der Erkrankung bzw. der Behandlung, Charakteristika der Selbstzuweisung, Merkmale der psychiatrischen Komorbidität, Einschätzung des Onkologen, Merkmale der Krankheitsverarbeitung bzw. des Copings. Die Auseinandersetzung mit krankheitsspezifischen Belastungen erfordert auch die Auseinandersetzung damit, wie Menschen ihre Autobiografie bilden und verstehen, und an welche Werte sie glauben. Das Vorhandensein von Gefühlen der Kohärenz und Kontinuität, Wertschätzung dem Leben gegenüber und der eigenen Person, Vorhandensein zufriedenstellender Aufgaben und Ziele im Leben, Wahrnehmung individueller Verantwortung und Entscheidungsmöglichkeiten wird allgemein als Lebenssinn bezeichnet. Die Aufrechterhaltung dieses Lebenssinns ist das wichtigste Kriterium psychoonkologisch zu intervenieren, denn das Erleben des Verlusts von Sinnhaftigkeit des eigenen Lebens entwickelt sich zu einer weitgehenden Selbstaufgabe und mündet in ein Demoralisations-Syndrom (Kissane et al., 2001). Erkennbare Kriterien hierfür sind: Affektive Symptome existentieller Belastung wie Hoffnungslosigkeit, Verlust an Lebenssinn und einer Lebensaufgabe, Kognitive Einstellungen geprägt durch Pessimismus, Hilflosigkeit, Gefühle, gefangen zu sein, persönliches Versagen, Fehlen einer erstrebenswerten Zukunft, Fehlen von willentlichem Antrieb und Motivation, die Situation anders zu bewältigen, Merkmale von sozialer Entfremdung oder Isolation sowie Fehlen von Unterstützung, Fluktuation in der emotionalen Intensität (wobei dieses Symptom hält mehr als zwei Wochen an), eine primäre majore depressive oder andere psychische Störung liegt nicht. Vor Abschließend muss auch auf das Thema Suizidalität bei Tumorpatienten eingegangen werden. Zwischen 9–45% schwer und terminal kranker Patienten äußern zumindest vorübergehend im Krankheitsverlauf den Wunsch zu sterben. Etwa 9% haben den manifesten Wunsch (Breitbart, 1987; Chochinov et al., 1995). Suizidgedanken kreisen um den Wunsch nach einem baldigen Tod. Der vollendete Suizid sind einerseits ernste Konsequenzen einer unerkannten oder inadäquat behandelten klinischen Depression. Andererseits können Suizidgedanken bei terminal kranken Patienten auch eine Reaktion auf die palliative Situation darstellen, z. B. angesichts eines drohenden Kontrollverlusts ("Suizid als Handlungsalternative"). Bisher gibt es kaum empirische Studien zur Suizidalität bei Krebspatienten.

Als Risikofaktoren für Suizid bei schwer kranken Patienten gelten jedoch, Schmerzen, leidvolle Erfahrungen, Fatigue, Erschöpfung, fortschreitendes Krankheitsstadium, schlechte Prognose, Depression, Hoffnungslosigkeit, Hilflosigkeit, Verlust an Kontrolle, Psychische Störungen in der Vorgeschichte, Substanz-/ Alkoholmissbrauch, Suizidalität in der Vorgeschichte und in der Familienanamnese, Mangel an sozialer Unterstützung und soziale Isolation. Eine flächendeckende psychoonkologische Versorgung kann hier langfristig und nachhaltig ansetzen.

Abgrenzung und Umfassende Psychoonkologische Betreuung von Tumorpatienten

Die Ausgangspositionen und Perspektiven von Patient, Angehörigen und Behandlern differieren natürlicherweise. In den helfenden Berufen, also auch in der Onkologie und Psychoonkologie, können sich Probleme und Konflikte, durch mangelnde Abgrenzungen zwischen Patienten, Angehörigen und professionellen Helfern ergeben. Dies gilt insbesondere für ein "überbordendes Helfersyndrom", bei einem Burn-out-Syndrom. Abgrenzung ist ein vielschichtiger und vielzitierter Begriff, besitzt ihre Schnittstellen mit dem breitgefächerten Feld menschlicher Zuwendung, Kommunikation und Interaktion. Abgrenzung korreliert mit körperlich-seelisch-geistiger Individualität, mit Selbst- und Fremdwahrnehmung, mit kognitiven und affektiven Reaktionen, mit der persönlichen Biographie, persönlichen Wünschen, Bedürfnissen, Perspektiven. Je klarer die eigene Position und der eigene Selbstwert definiert sind, desto unkomplizierter können Abgrenzungen erfolgen. Abgrenzung kann geschehen zwischen zwei Menschen, zwischen einem Individuum und einer kleineren oder größeren Gruppe oder unter Gruppen. Eine maligne Erkrankung in kurativer wie palliativer oder explizit palliativer Ausgangssituation bedingt eine spezifische "Bedürftigkeit", Nähe, Mitgefühl, Abhängigkeiten. Manche Patienten wollen Eigenverantwortlichkeit und Selbstständigkeit abgeben, in Entscheidungsprozesse nur bedingt einbezogen werden, regredieren im Einzelfall. Ihre Abgrenzungsmotivation kann durch verständliche Informationen, klare Absprachen und Teilung von Verantwortungen gestärkt werden. Auch Angehörige gehören sinnvollerweise konsequent in diese Prozesse einbezogen. Abgrenzung verlangt insbesondere von Arzt, Schwestern und Pflegern ein definiertes, möglichst partnerschaftliches Rollenverständnis ohne Dominanzen, ohne angemaßte Autorität und Asymmetrien, flexibel der jeweiligen Konstellation angepasst. Umfassende psychoonkologische Betreuung beginnt bereits mit der Verdachtsdiagnose einer malignen Erkrankung und zieht sich durch die mannigfachen Phasen wie gesicherte Diagnostik, Aufklärung, Behandlung, Nachsorge, Rehabilitation und mögliche Rezidive, Progredienz hindurch. Die Lebenssituation der betroffenen Patienten und ihrer relevanten Bezugspersonen verändert sich zumindest prinzipiell mit einem individuell unterschiedlich akzentuierten Belastungskomplex. In Korrelation dazu stehen Art und Ausmaß gewünschter bzw. erhaltener psychosozialer Unterstützung.

In Deutschland können professionelle soziale Hilfen bei den Sozialdiensten der Kliniken, den Krankenkassen und den Krebsberatungsstellen erhalten werden und betreffen beispielsweise Familienhilfe, Anschlussheilbehandlung, Rehabilitationsmaßnahmen. Sowohl über Berufs-verbände und Gewerkschaften können fundierte Informationen eingeholt werden, als auch Selbsthilfegruppen, die auf ehrenamtlicher Basis arbeiten, bieten Unterstützung an. Umfassende psychosoziale Betreuung von Patienten mit malignen Erkrankungen und deren wesentlichen Bezugspersonen muss interdisziplinär erfolgen und sich nach zahlreichen krankheits- und behandlungsbedingten sowie psychosozialen Gegebenheiten und Bedürfnissen richten. Sie ist, insbesondere bei zunehmender Inzidenz von malignen Erkrankungen, im Rahmen des gesamten Behandlungskomplexes unverzichtbar (Schaude, 2004).

Spektrum der Therapieangebote

Das Spektrum der Therapieangebote orientiert sich verantwortungsvoll an den generellen und individuellen Zielen psychoonkologischer und psychosozialer Interventionen. Ziele bei körperlich schwer kranken Patienten sind: Stärkung des Selbstwertgefühls, Würdigung von Stärken und Errungenschaften im Leben des Patienten, Verringerung von Gefühlen von Isolation und Einsamkeit, Stärkung der Bindung zwischen dem Patienten und der Familie, Klärung von Missverständnissen und (Fehl-)Erwartungen, Unterstützung adaptiver Bewältigungs-bemühungen, Mobilisierung innerer Ressourcen, Signalisierung von Offenheit gegenüber Themen wie Trennung, Verlust, Tod oder Angst vor dem Unbekannten, Integration der gegenwärtigen Situation der Erkrankung, der Trennung und des Abschiednehmens in ein Kontinuum an Lebenserfahrungen. Hinzu kommen Interventionen mit dem Fokus auf Spiritualität, Lebenssinn und Würde wie z. B. Sinnzentrierte Psychotherapie (Gruppen- und Einzeltherapie), Konzepte und Quellen von Lebenssinn, Krebs und Lebenssinn, Ableiten von Lebenssinn aus dem Lebenskontext, aus Einstellungen und inneren Werten, aus Verantwortung und Erfahrungen, Neudefinition von Hoffnung (Breitbart et al., 1987). Oder, Kognitiv-existenzielle Psychotherapie (Gruppen- und Einzeltherapie) Förderung eines unterstützenden sozialen Umfelds, Ausdruck von Trauer, kognitive Umstrukturierung, Krankheitsbewältigung, Hoffnung, Zielsetzungen und Prioritäten für die Zukunft, Krankheitserfahrungen, Ängste, Körper- und Selbstbild, Beziehungen (Partner, Familie, Freunde, Behandlungsteam) (Kissane et al., 2001; Gessmann, 2014). Der psychoonkologische Behandlungsbedarf wird in der Fachliteratur und aus klinischer Erfahrung mit etwa 30–40% aller Patienten mit Krebs angegeben. Dem Bedarf folgend, hat sich ein breites Spektrum an Therapieangeboten entwickelt. Es sollen an dieser Stelle nur die klinisch bewährten Therapieverfahren genannt werden. Nahezu jede Krebserkrankung birgt die Gefahr einer krisenhaften Zuspitzung und zwar in jeder Phase der Erkrankung. Als Krise bezeichnet man plötzlich auftretende, zeitlich begrenzte seelische Störungen, die als Reaktion auf belastende Lebensereignisse erscheinen, die Gesundheit eines Menschen bedrohen und deshalb sofort Hilfe erfordern. Das Überwinden der Probleme im Hier und Jetzt steht bei der Krisenintervention im Rahmen der Soforthilfe im Vordergrund.

Es muss die Bündnisfähigkeit des Patienten abgeklärt werden, sowie ob eine Gefährdung (Suizidalität) vorliegt und ob Sofort- und Schutzmaßnahmen erforderlich sind. Die Art der Interventionsform ist dabei zunächst eher stützend und stabilisierend, später eventuell konfliktzentriert. Erfahrungen im Bereich der Psychotraumatologie sind hierbei hilfreich. Therapeuten, die über die Fähigkeit verfügen, gefühlsmäßig innerlich mitzuschwingen und anteilnehmen können, die intensive Nähe zum krebskranken Patienten aushalten, aber zugleich auch Grenzen respektieren können, bewegen sich oftmals auf dem Gebiet der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, die die Zielsetzung verfolgt, Vertrauensbildung und das Gefühl von Sicherheit zu fördern. Der Therapiefokus liegt eng auf der Krebserkrankung und der damit verbundenen emotionalen Konflikte und Problemstellungen. Neben der emotionalen Unterstützung geht es vielmehr zunächst um Arbeit an einer erfolgreichen, flexiblen Abwehr des Betroffenen. Dies bedeutet mehr Ich-stützende Interventionen als aufdeckendes Arbeiten. Erweist sich die Abwehr jedoch als maladaptiv und werden dadurch wichtige Behandlungen oder die Nachsorge ausgeblendet, so sollte dies thematisiert und bearbeitet werden. Das Erschließen neuer Bewältigungsstrategien wird durch die Verhaltenstherapie ermöglicht. Hauptsächlich geht es in der Verhaltenstherapie darum, dysfunktionale Grundannahmen und dysfunktionales Verhalten des Patienten auf allen Ebenen, beobachtbares Verhalten, körperliche Reaktionen und Gefühle, zu modifizieren und Ressourcen zu mobilisieren. Der Prozess der Krankheitsbewältigung verläuft bei Krebskranken sehr unterschiedlich. Das Gestalten eines Bildes oder einer Tonskulptur und das damit verbundene Auswählen des Materials sowie das Ringen um eine Form können einen ersten Schritt zu einer aktiven Krankheitsbewältigung darstellen. Dabei werden kreative Kräfte freigesetzt und gesunde Persönlichkeitsanteile gestärkt. Jedoch sollte das Arbeiten mit Bildern nur von erfahrenen Therapeuten eingesetzt werden, um kritische Fehldeutungen zu vermeiden. Im Laufe des Gestaltungsprozesses gelingt es oftmals, neue Lebensperspektiven zu entwickeln. Diese kreative Therapieform nennt man Kunst- und Gestalttherapie. Als weiteres kreatives Therapieverfahren ist das Psychodrama zu nennen. Beim Psychodrama gelingt die äußere Darstellung eines inneren Bildes (Imagination) mit szenischen Mitteln. Für den Patienten ergibt sich dabei die Möglichkeit, seinen innerseelischen Zustand mitzuteilen, wahrzunehmen und zu reflektieren und letztlich Veränderungen in Gang zu setzen. "Das Humanistische Psychodrama sieht die Sozialität des Individuums als eigenen aktiven Faktor, der gemeinsam mit den biographisch-individuellen Anteilen die interaktionelle Wirklichkeit schafft. Auf ihr baut die Psychodrama-Therapie auf und ermöglicht eine therapeutisch geleitete Arbeit an der Ausdruckslage, die sich jeweils einstellt, wenn Menschen zusammenkommen und in die der gesellschaftliche und kulturelle Kontext, die räumlichen und zeitlichen Gegebenheiten und vor allem die biographisch-individuellen Anteile der Beteiligten eingehen" (Gessmann, 1995, 2012).

Das Psychodrama kann eingesetzt werden, um unterschiedliche Szenarien durchzuspielen, wie z.B. Angst vor Operationsfolgen, Tod als Folge ärztlicher Eingriffe oder Aussicht auf Heilung.

Die psychodramatische Vorwegnahme künftiger Lebensereignisse erweitert das Rollenrepertoire und ermöglicht die Distanzierung und Rückgewinnung von Kontrollmöglichkeiten in dem oft als traumatisch erlebten Krankheits- und Behandlungsgeschehen. Ergänzend zu kreativen Therapieansätzen finden sich in der Literatur und Praxis der Musiktherapie Hinweise darauf, dass Musiktherapie Stresshormone reduziert und somit Angst abbaut (Finnis, 2008). Ganz allgemein unterstützt Musik die Entfaltung und Entwicklung von positiven Persönlichkeitsmerkmalen (sie wirkt Ich-stützend) und schafft somit eine gute Voraussetzung für weiteres therapeutisches Handeln (Literatur). Breite Erfahrung mit Entspannungsverfahren gibt es insbesondere mit dem Autogenen Training und der Progressiven Muskelentspannung nach Jacobson (Finnis, 2008). Alle achtsam vermittelten Entspannungsverfahren, aber auch kreative Therapien haben auf Krebspatienten einen stabilisierenden Effekt, zumal die Patienten erleben, dass sie selbst etwas für sich tun können und sich somit nicht so ohnmächtig und ausgeliefert fühlen müssen. Wichtig ist es, die Patienten darauf hinzuweisen, dass sie selbst entscheiden können, ob sie ihre Augen bei den Entspannungsübungen geöffnet lassen oder schließen. Manche instabilen oder traumatisierten Patienten brauchen den gestärkten Realitätsbezug bei geöffneten Augen, um ausreichende Kontrolle zu bewahren. Bei solchen Patienten bevorzugt man ein regressionsbegrenzendes Setting im Sitzen, wobei sich die Progressive Muskelentspannung besonders bewährt hat. Durch die Krebserkrankung kommt es oftmals im Paar- und Familiensystem zu Belastungen. Entsprechend den Erfahrungen der modernen Psychotherapieforschung wird aktuell die Krankheitsverarbeitung nicht mehr als reiner intrapsychischer Mechanismus gesehen, sondern auch als "systemischer Verarbeitungsprozess" verstanden, an dem viele verschiedene Menschen in verschiedenen Rollen beteiligt sind (Wibmer; Rechenberg-Winter, 2005) "Systemtherapie ist ein therapeutisches Verfahren, das den Einzelnen im Kontext seiner Beziehungen zur sozialen Umwelt begreift. Die Eingebundenheit des Individuums in die Familie, den Freundeskreis, die Arbeitswelt und die gesellschaftlichen Institutionen ist ausschlaggebend für sein Weltbild, seine Gefühle und Empfindungen, für seine Wünsche, Sehnsüchte und Anliegen. Im Rahmen der Systemtherapie werden "Probleme" oder "Symptome" nicht als Ausdruck einer individuellen Pathologie verstanden, sondern als Lösungsversuche, die den unterschiedlichen Motiven, Bedürfnissen und Zielen eines sozialen Systems gerecht werden wollen" (, , 2000). Es ist ein Kommunikationsstil angebracht, der eher von Offenheit geprägt ist, jedoch die psychische Stabilität und die jeweilige Abwehr des Krebspatienten und seiner Angehörigen berücksichtigt und respektiert.

Ein einzeltherapeutisches Setting ist indiziert, wenn der Patient seelisch sehr instabil wirkt und dazu neigt, die Beschwerden und das Leiden anderer ungefiltert aufzunehmen, sich also nicht ausreichend abgrenzen kann. Auch sozialphobisches Verhalten sowie stark schambesetzte Inhalte oder der ausdrückliche Wunsch des Krebspatienten sprechen in der Regel für eine Einzeltherapie. Therapeuten, die mit Krebspatienten arbeiten, sollten im Rahmen einer umfassenden Selbsterfahrung gelernt haben, sich mit der eigenen Sterblichkeit auseinanderzusetzen und mit Gefühlen von Hilflosigkeit, Ohnmacht und existenziellen Ängsten umgehen zu können, wie sie in der Arbeit mit an Krebserkrankten Patienten oft auftauchen.

Um eine Sekundärtraumatisierung von Therapeuten zu vermeiden und eine gute Psychohygiene zu gewährleisten, erscheint eine regelmäßige psychoonkologisch-psychotraumatologische Supervision unerlässlich.

Psychoonkologie in der Palliativmedizin

"Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten, mit einer progredienten, weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf kurative Behandlung anspricht und die Beherrschung der Schmerzen, anderer Krankheitsbeschwerden, psychologischer, sozialer und spiritueller Probleme höchste Priorität besitzt“ (WHO, 1990). (Klaschik et al., 2000) formulierte erstmals nachfolgende Leitsätze der Palliativmedizin. Hoffnung auf ein Leben und Sterben in Würde. Wahrhaftigkeit in der Kommunikation. Respekt vor der Würde des Menschen im Leben, im Sterben und danach. Es ist nicht die Frage: "Behandeln oder nicht behandeln?", sondern "Welche Behandlung ist die angemessene für diesen Patienten?" Verzicht auf belastende, unnütze Therapiemaßnahmen. Gute Palliativmedizin ist in der Regel antizipativ und eine seltene Form der Krisenintervention. Nicht der Schmerz, sondern der unter den Schmerzen leidende Mensch, muss behandelt werden. Der Patient muss bei Fortschreiten der Erkrankung Verluste hinnehmen. Trotz Verlust der Integrität des Körpers, Erhaltung der Integrität der Person. Fertigwerden mit zunehmender Reduktion ehemals voller Lebensmöglichkeiten. Nicht das Sterben, sondern die Qualität des verbleibenden Lebens steht im Mittelpunkt. Nicht das medizinisch-technisch Machbare steht im Vordergrund, sondern das medizinisch-ethisch Vertretbare. Hilfe zum Leben und Hoffnung für den Sterbenden. Lernen durch Zuhören. Niemals: "Da ist nichts mehr zu machen", sondern immer: "Da ist noch viel, das getan werden kann und getan werden muss." (Klaschik et al., 2000) Bezogen auf Tumorpatienten bedeutet Palliativmedizin, Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Tumorerkrankung und begrenzter Lebenserwartung, für die das Hauptziel der Behandlung die Lebensqualität ist, angemessen zu begleiten.

Zur Palliativmedizin gehören alle Maßnahmen zur Vermeidung und Therapie tumorbedingter Symptome unter Berücksichtigung der physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Herausforderungen des Patienten, ohne dass Einfluss auf die Tumorerkrankung selbst genommen wird. Palliative Versorgung ist somit eine Kombination aktiver und schonender Therapien, die Versorgung des Patienten und seiner Familie in der terminalen und finalen Phase der Erkrankung und der Phase des Verlusts und der Trauer. Der Fokus hierbei liegt auf körperlichen, psychischen, sozialen, spirituellen Bedürfnissen des Erkrankten und seiner Angehörigen. Das Helfersystem begegnet dem Patienten mit einfühlsamer Wertschätzung seiner persönlichen, kulturellen und religiösen Wertorientierung (Canadian Palliative Care Association, 1995). Eine umfassende palliative Versorgung beinhaltet folgende vier Bereiche: Körperliche Dimension, psychische Dimension, soziale Dimension und spirituelle/existenzielle Dimension (Student et al., 2004). Das Gespräch und andere Formen der Kommunikation sind der wichtigste Teil der Betreuung Schwerkranker und Sterbender. Immer wieder finden Gespräche und ein Austausch von Informationen statt.

Im Unterschied zu vielen anderen medizinischen Situationen ist Kommunikation in der Palliativmedizin selten etwas, was nur Arzt und Patient betrifft, das gesamte Team nimmt daran teil, wobei die verschiedenen Gesprächsteilnehmer jeweils unterschiedliche Ziele verfolgen. Jeder Teilnehmer hat eine bestimmte Rolle in der Kommunikation, übernimmt eine eigene Aufgabe und hat eine spezifische Problematik. Die meisten Patienten haben in der Palliativsituation bereits viele — mehr oder weniger gute — Kommunikationserfahrungen gemacht. Wichtigste Voraussetzung für eine gute Begleitung ist daher eine gute Kommunikation von Anfang an. Dies bedeutet empathisches, aktives Zuhören, offene Kommunikation mit ausreichend Zeit und in guter Umgebung (Setting). Neben einigen wenigen wichtigen Fakten, die für den Patienten von Bedeutung sind, ist das Gespräch meist von emotionalen Inhalten geprägt. Diese kann der Patient nicht sofort benennen. Der Arzt muss ihm Gelegenheit geben, sie zu erkennen. Eine geeignete Technik ist die der "offenen Fragen" mit der Aufforderung zum Gespräch ("Wie meinen Sie das? Erzählen Sie mir davon".), außerdem die Methodik des Spiegelns: Verbunden mit der Haltung des "aktiven Zuhörens" kann der Arzt dem Patienten wiedergeben, was er gehört und verstanden hat. Das Wechselspiel von verständnisvollem Zuhören und Wiedergabe des Verstandenen führt das Gespräch weiter. Der Patient fühlt sich angenommen und nicht bewertet. Er erfährt Partnerschaft und Toleranz und kann sein inneres Erleben sowie seine Gefühle, Einstellungen, Haltungen, Wünsche und Ziele deutlicher erfassen und besser mit ihnen umgehen (Selbstexploration). Dem Arzt ermöglicht das Spiegeln emotionale Nähe zum Patienten bei gleichzeitig angemessener Distanz (Neutralität). Die palliative Begleitung in der Terminalphase orientiert sich unabhängig von der Grundkrankheit an den Symptomen, die den Patienten belasten. Die Betreuung wird erleichtert, wenn dem betreuenden Team klar ist, auf welche medizinischen Komplikationen es sich im Rahmen der zugrundeliegenden Erkrankung einstellen muss. Häufig fragen auch Angehörige und Betroffene, was noch alles auf sie zukommt. Die Antwort muss verständlich und ruhig, ohne Ängste auszulösen, oft immer wieder gegeben werden.

Die Begleitung eines Schwerstkranken in der terminalen und präfinalen Phase seiner Erkrankung erfordert ein Höchstmaß an Empathie und Professionalität. In diesen letzten Lebenstagen hat "Komfort" (im Sinne von Bequemlichkeit, Behaglichkeit und Linderung) die höchste Priorität (Kaye, 1996).

Literatur- und Quellenverzeichnis

Bappert, Liselotte (1979): In: Der Knoten. Vertrauen und Verantwortung im Arzt-Patienten-Verhältnis am Beispiel Brustkrebs. Rowohlt. Reinbeck, Leipzig und Berlin, 1979.

Berend, M.; Siebmann, J.-U.; Boll, P.; Küchler, Th.; Henne-Bruns, D. & Kremer, B. (2002): Degree of Information and Quality of Life in Patients with Colorectal Cancer. Quality of Life Research, 11, 7.

Breitbart, W.; Gibson, C.; Poppito, S. R.; Berg, A. (1987): Psychotherapeutic interventions at the end of life: a focus on meaning and spirituality. Can J Psychiatry 49: 366–372.

Bukberg, J., Penman, D. & Holland, J. C. (1984): Depression in hospitalized cancer patients. Psychosomatic Medicine 46, 3, 199–212.

Canadian Palliative Care Association (1995) in Anlehnung an die WHO Definition (1990).

Chochinov, Harvey Max et al. (1995): Desire for death in the terminally III. American Journal of Psychiatry 152, 1185–1191.

Chow, Edward; Tsao, May N. und Harth, Tamara (2004): Does psychosocial intervention improve survival in cancer? A meta-analysis, Palliative Medicine 18 [1], Seite 25–31. URL: http://pmj.sagepub.com/cgi/content/abstract/18/1/25 Abruf: 02.07.2015.

Derogatis, L. R. & Cleary, P. A. (1977): Confirmation of the dimensional structure of the SCL-90: A study in construct validation. Journal of Clinical Psychology, 33, 981–989.

Derogatis, L. R. & Melisaratos, N. (1983): The brief symptom inventory: an introductory report. Psychological Medicine, 13, 595–605.

Derogatis, L. R. (1992): SCL-90-R. Administration, scoring and procedures-manual-II for the R(evised) version and other instruments of the Psychopathology Rating Sale Series. Townson: Clinical Psychometric Research, Inc.

Derogatis, L. R. & Coons, H. L. (1993): Self-report measures of stress. In: L. Goldberger & S. Breznitz (Eds.), Handbook of Stress: Theoretical and Clinical Aspects, (Second Edition). New York, Free Press/MacMillan.

Dorfmüller, M. & Dietzfelbinger, H. (2008): Psychoonkologie Diagnostik – Methoden-Therapieverfahren (Hrsg.). Urban & Fischer, München-Jena.

Fawzy, F. I. (1999): Psychosocial interventions for patients with cancer: what works and what doesn't. European journal of cancer. Volume 35 Issue 11: Pages 1559–1564. Department of Psychiatry and Biobehavioural Sciences, UCLA School of Medicine, C8-861 NPI, 760 Westwood Plaza, Los Angeles, California 90024–1759, USA.

Finnis, Werner (2008): Manual Christlich Integrative Psychotherapie – Ausbildungsskript. De`Ignis Institut, Altensteig, S. 135–156.

Franke, G. H. (1995): SCL-90-R. Die Symptomcheckliste von Derogatis. Deutsche Version-Manual.Götttingen:Beltz, (2. und revidierte Auflage, 2001).

Franke, G. H. (2000): Brief Symptom Inventory von L. R. Derogatis (Kurzform der Skal SCL-90-R) – Deutsche Version. Göttingen: Beltz.

Freidenbergs, I., Gordon, W., Hibbard, M., Diller, L. (1980): Assessment and treatment of psychosocial problems of the cancer patient: a case study. Cancer Nurs. 1980 Apr; 3(2):111–9.

Gerhardinger, S. (1998): Die emotionale Belastung chirurgischer Patienten. Wirksamkeit psychologischer Operationsvorbereitung. Roderer, Regensburg.

Gessmann, H.-W. (1995): Das Humanistische Psychodrama. In: Internationale Zeitschrift für Humanistisches Psychodrama. Verlag des PIB Duisburg, 1. Jahrgang Heft 1.

Gessmann, Hans-Werner (2000): http://www.pib-zentrum.de/psychotherapie/ therapieverfahren/psychodrama.html

Gessmann, Hans-Werner (2012): Гуманистическая психология и гуманистическая психодрама. Москва – jurpsy.ru/lib/books/id/25808.php.

Gessmann, Hans-Werner (2014): Субъективные теории болезни; пер. на рус. яз. Е.А. Шеронов. – Кострома: КГУ им. Н.А. Некрасова; Duisburg, Verlag des PIB, 2014. – 120 с.

Hürny, Christoph (1996): Psychische und soziale Faktoren in Entstehung und Verlauf maligner Erkrankungen. In: Th. v. Uexküll, Psychosomatische Medizin, 5. Aufl. Urban&Fischer, Stuttgart/Jena/München.

Kaye, Alan David (1996): Essentials of Palliative Care. Springer Verlag, New York.

Kissane, D. W.; Bloch, S.; Burns, W. I.; McKenzies, D. & Posterino, M. (1994): Psychological morbidity in the families of patients with cancer. Psycho-Oncology, 3, 47–56.

Kissane, D. W.; Clarke, D. M.; Street, A. F. (2001): Demoralization syndrome – a relevant psychiatric diagnosis for palliative care. J Palliat Care 17: 12–21.

Klaschik, E.; Nauck, F.; Radbruch, L.; Sabatowski, R. (2000): Palliativmedizin- Grundlagen und Praxis, Springer Verlag, Berlin, 5. Auflage.

Koch, U.; Weis, J.; Matthey, K.; Mehnert, A. (1998): Bedarf an psychoonkologischer Betreuung aus Sicht der Experten – Ergebnisse einer Delphi-Befragung. In: Koch, U., Weis, J. (eds) Krankheitsbewältigung bei Krebs und Möglichkeiten der Unterstützung. Der Förderschwerpunkt "Rehabilitation bei Krebskranken". Stuttgart: Schattauer, 245–252.

Krankheitsbelastungen und Interventionen in der Psychoonkologie. Dr. Anja Mehnert Institut für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf aus http://zpm.uke.uni-hamburg.de/Webpdf/04%20Psychoonkologie%20090429.pdf abgerufen am 04.07.2015.

Küchler, T.; Rappat, S.; Holst, K.; Graul, J.; Wood-Dauphine, S.; Henne-Bruns, D. und Schreiber, H. W. (1998): Zum Einfluss psychosozialer Betreuung auf Lebensqualität und Überlebenszeit von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren - eine prospektiv randomisierte Studie. In: Koch, U. und Weis, J.: Krankheitsbewältigung bei Krebs und Möglichkeiten der Unterstützung. Schattauer, Stuttgart.

Kukull WA, McCorkle R, Driver M. (1986): Symptom distress, psycho-social variables and survival from lung cancer, Journal of Psychosoc Oncology; Volume 4: 91–104.

Leitlinien des NHMRC (Australien) http://www.nhmrc.gov.au/guidelines-publications/cp30, abgefragt am 09.07.2015.

Leitlinien zur "Behandlung psychologischer Belastungen bei Krebspatienten" ASPBOA, 1998; aus URL: http://www.aerztezeitung.at/fileadmin/PDF/2007_Verlinkungen/2007-08_DFP_Psychoonkologie_01.pdf, abgefragt am 09.07.2015.

Levy, S. M., Lee, J., Bagley, C. & Lippman, M. (1988): Survival hazards analysis in first recurrent breast cancer patients: Seven year follow-up. Psychosomatic Medicine, 50, 520–528.

Massie, M. J. & Popkin. M. K. (1988): Depressive Disorders. In: Nezu, Arthur M., Nezu, Christine M., Gelle, Pamela A. (Hrsg.): Handbook of Psychology, Health Psychology. Verlag Wiley John & Sons, Hoboken, New Jersey.

Massie, M. J. & Popkin, M. K. (1988): Depressive Disorders. In: J. C. Holland (Ed.). Psycho-oncology. New York: Oxford University Press, 518–540.

Massie, M. J. & Holland, J. C. (1989): Overview of normal reactions and prevalence of psychiatric disorders. In: Holland, J.-C. & Rowland, J. H. (eds.). Handbook of Psychooncology. Psychological care of the patient with cancer. (272–283). New York: Oxford University Press.

Mehnert, A. (2006): Distress-Thermometer oder die HADS-D. Empirische Prüfung eines Screening-Instruments zur Erfassung psychosozialer Belastung bei Krebspatienten. In: Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie (2006), 54, pp. 213–223. DOI: 10.1024/1661-4747.54.3.213. Thieme Verlag, Stuttgart.

Moadel, A.; Morgan, C.; Fatone, A.; Grennan, J.; Carter, J.; Laruffa, G.; Skummy, A.; Dutcher, J.: Seeking meaning and hope: self-reported spiritual and existential needs among an ethnically-diverse cancer patient population. Psychooncology. 1999 Sep-Oct;8(5):378–85.

Moorey, S. & Greer, S. (1989): Psychological therapy for patients with cancer: A new approach. Heinemann Medical Books, Oxford.

National Psychosocial Oncology Standards for Canada. Canadian Association of Psychosocial Oncology (CAPO, 1999). (www.capo.ca) aus URL: http://www.capo.ca/ capo-news/a-pan-canadian-practice-guideline-screening-assessment-and-management-of-psychosocial-distress-major-depression-and-anxiety-in-adults-with-cancer-version-2-2015/ abgefragt am 03.07.2015.

Newell, Sallie Anne; Sanson-Fisher, Rob William und Savolainen, Nina Johanna (2002): Systematic Review of Psychological Therapies for Cancer Patients: Overview and Recommendations for Future Research, Journal of the National Cancer Institute 94 [8], Seite 558–584. URL: http://jnci.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/jnci;94/8/558 Abruf: 02.07.2015.

Noyes, R. Jr.; Holt, C. S. & Massie, M. J. (1998): Anxiety disorders. In: J. C. Holland (Ed.), Psycho-oncology. New York: Oxford University Press, 548–563.

Official Journal of Association of Oncology Social Work. One Parkview Plaza, Suite 800. Oakbrook Terrace, IL 60181 USA.

Psychosocial Clinical Practice Guidelines. Information, Support and Counselling for Women with Breast Cancer. National Health and Medical Research Council, Commonwealth of Australia. NHMRC Working Group NBCCPWG. http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/cp61syn.htm abgefragt am 03.07.2015.

Ross L., Boesen EH.; Dalton SO. (2002); Johansen C. (2004): Übersichtsarbeiten zur Effektivität psychoonkologischer Interventionen in australische Leitlinie zur Behandlung psychischer Belastung bei Krebskranken (NHMCR). Department of Psychosocial Cancer Research, Institute of Cancer Epidemiology, The Danish Cancer Society, Strandboulevarden 49, DK-2100 Copenhagen, Denmark.

Schaude, H. (2004): Disease-Management-Programm Brustkrebs: Ökonomischer Unsinn. Dtsch. Arztebl 49 A-3320 / B-2811 / C-2662.

Schmitt, T. & Madler, C. (1997): Indikatoren präoperativer Angst und Anxiolyse aus anästhesiologischer Sicht. Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart – New York.

Schön, D.; Bertz, J.; Görsch, B.; Haberland, J.; Ziegler, H.; Stegmaier, C.; Eisinger, B.; Stabenow, R. (1999): Entwicklung der Überlebensraten bei Krebspatienten in Deutschland. Robert Koch-Institut, Berlin, Schwerpunktbericht Gesundheitsberichter-stattung für Deutschland.

Slangen, K. (1994): Perioperativer Stress und seine psychische Bewältigung: Zur Rolle von Persönlichkeitsvariablen. Dissertation, Universität Mainz.

Slangen, K., Krohne, H. W., Stallrecht, S. & Kleemann, P. P. (1993): Dimensionen perioperativer Belastung und ihre Auswirkungen auf intra- und postoperative Anpassung von Chirurgiepatienten. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 1, 123–142.

Spiegel, David (2002): Effects of psychotherapy on cancer survival, Nature Reviews Cancer 2 [5], Seite 383–388. URL: http://dx.doi.org/10.1038/nrc800, Abruf: 02.07.2015.

Spiegel, D. und Kato, P. M. (2000): Psychosoziale Einflüsse auf Inzidenz und Progression von Krebs In: Larbig, W. und Tschuschke, V.: Psychoonkologische Interventionen. Therapeutisches Vorgehen und Ergebnisse. Reinhardt, München.

Strain, J. (1998): Adjustment disorders. In: J. Holland (ed.) Psycho-oncology. New York: Oxford University Press, 509–517.

Strain, J. et al. (1998): Suppressors of superoxide dismutase (SOD1) deficiency in Saccharomyces cerevisiae. Identification of proteins predicted to mediate iron-sulfur cluster assembly. J Biol Chem 273(47), 31138–44.

Strittmatter, G. (1997): Indikation zur Intervention in der Psychoonkologie: Psychosoziale Belastungen und Ermittlung der Betreuungsbedürftigkeit stationärer Hauttumorpatienten. Waxmann, Münster.

Unveröffentlichte Leitlinien zur psychosozialen Versorgung. British Psychooncology Society (BPOS, 2002) aus URL: http://tumorzentrum-erfurt.de/tz/pdf/Leitlinien-POVersorgung.pdf abgefragt am 03.07.2015.

Vögele, C. (1988): Perioperativer Stress. Eine psychophysiologische Untersuchung zu prä- und postoperativen Reaktionen chirurgischer Patienten. Peter Lang, Frankfurt am Main.

Weis, J. (1990). Bedarf an psychosozialer Versorgung von Tumorpatienten. Theoretische Aspekte zum Begriff des Bedarfs und die Problematik der Bedarfsplanung. In: U. Koch & F. Potreck-Rose (Hrsg). Krebsrehabilitation und Psychoonkologie. Berlin: Springer.

Wibmer, W.; Rechenberg-Winter, P. (2005): Paar- und Familientherapie. In: Sellschopp, A. (Hrsg.) Psychoonkologie. Zuckschwerdt, München, Wien, New York, 84–87.

Ziegler, G. & Müller, F. (1986): Zur Prävalenz und Ätiologie psychischer Störungen bei Tumorpatienten. Onkologie 9, 1, 18–26.

Ziegler, G. (1990): Psychische Folgen von Tumorerkrankungen. In: G. Ziegler, R. S. Jäger & I. Schüle (Hrsg.). Krankheitsverarbeitung bei Tumorpatienten (1–24). Stuttgart: Enke-Verlag.

Введение в практику обращения с больными со злокачественными опухолевыми заболеваниями

Гессманн Х.-В. (Дуйсбург, Германия)

Гессманн Ханс-Вернер –  доктор философских наук, профессор, психотерапевт, директор Международного центра клинической психологии и психотерапии Института педагогики и психологии; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Костромской государственный университет имени Н.А. Некрасова», ул. 1 Мая, д. 14, 156961, Кострома, 156012, Россия. Тел.: 8 (4942) 31-82-91. –  директор Психотерапевтического Института Бергерхаузен (Psychothe-rapeutisches Institut Bergerhausen (PIB), руководитель центра медицины сна в PIB Diagnose GmbH. E-mail: info@iccpp.org

Аннотация

Предположение о связи между раком и меланхолией существовало еще в античные времена. Позднее были проведены многочисленные исследования о взаимосвязи рака и психики, выявившие положительное влияние психосоциального вмешательства на онкобольных людей. Для идентификации таких пациентов были разработаны различные диагностические опросники, так как очень важным является как можно более раннее распознавание расстройств и картины заболевания. Заданием психоонкологии, в связи с этим, является осуществление дифференциальной диагностики симптомов, которые могут иметь как телесные, так и психические причины. В психоонкологии выделяются три возможных диагностических подхода: самооценка, оценка онкологов или психоонкологов или же привлечение к оценке близких и родственников больных раком пациентов. В настоящее время стандартизированная диагностика (скрининг) не может быть проведена в отношении каждого пациента, поэтому при помощи клинических методов нужно идентифицировать тех пациентов, каким будет полезно специальное психоонкологическое вмешательство, самым важным критерием которого является поддержание смысла жизни.

Между пациентами, родственниками и профессиональными помощниками должно наблюдаться достаточное разграничение, коррелирующее с телесно-душевно-духовной индивидуальностью, с восприятием себя и других, с когнитивными и аффективными реакциями, с личной биографией, личными желаниями, потребностями и перспективами. Чем понятнее определены собственная позиция и личная самооценка, тем проще будет провести границы. Разграничение требует определенного, по возможности, партнерского понимания ролей без доминирования, без высокомерной авторитарности и ассиметрии.

Согласно специальной литературе и клиническому опыту, 30—40% всех пациентов, больных раком, испытывают потребность в психоонкологическом лечении, исходя из чего появился широкий спектр терапевтических предложений (кризисное вмешательство, методы психотравматологии и поведенческой терапии, арт- и гештальт-терапия, психодрама, музыкальная терапия, методы расслабления и др.).

В отношении раковых пациентов важное значение имеет паллиативная медицина, в данном случае означающая сопровождение пациентов с неизлечимым, тяжелым и быстро прогрессирующим злокачественным заболеванием и ограниченным периодом жизни, для которых основной целью лечения является качество жизни. Сюда относятся все меры по избежанию и терапии обусловленных раком симптомов с учетом физических, психических, социальных и духовных требований пациента, не оказывающих при этом влияния на само злокачественное заболевание. Важнейшей частью сопровождения тяжело больных и умирающих является беседа. Коммуникация в паллиативной медицине редко касается только врача и пациента, здесь в этом принимает участие вся команда, что в большой степени требует эмпатии и профессионализма.

Ключевые слова: психоонкология; злокачественная опухоль; психосоциальное вмешательство по отношению к раковым пациентам; лечение раковых пациентов.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Преамбула — история — краткий обзор — состояние исследования

Затруднительное положение, в которое попадает пациент с диагнозом «рак», трудно сравнить с чем-то, что приходит в голову современному человеку. Страхи, которые при этом возникают, иногда можно преодолеть мыслью о том, что нет другого выбора, кроме как принять их или сдаться.

Еще в античные времена предполагали, что существует связь между раком и меланхолией, а французская и английская медицинские школы 18 и 19 века дискутировали о причинной связи рака и таких тяжелых событий в жизни, как, например, смерть близких людей. В прошлом столетии к этим гипотезам снова вернулись, и были проведены многочисленные исследования. В 1981 году в США впервые было постулировано существование так называемой раковой личности. Это вызвало большой отклик общественности и послужило причиной исследований связи между раком и психикой. Кроме того, психология больного раком и его врача рассматривалась наукой еще в 19 веке. Но в последние годы она все больше переходит в центр не только общественного интереса, но и исследований в области медицинской психологии. Уже в начале 1950-х гг. появились первые публикации на тему преодоления болезней. Шансы на выживание для больных раком пациентов, проживающих в индустриально развитых странах, в течение последних 20 лет существенно возросли [19]. Помимо более длительного времени жизни для отдельных людей, возрастает также и количество пациентов, которым приходится жить с тяжелыми телесными и психосоциальными последствиями заболевания раком и его терапии. Несмотря на довольно обширные исследования, причины возникновения рака до сих пор до конца так и не известны. В целом исследователи отталкиваются от многофакторного генеза, когда речь идет о взаимодействии влияния окружающей среды, иммунологических, эндокринных, генетических и психосоциальных факторов [29]. Сегодня необходимость психосоциальной опеки онкобольных пациентов является неоспоримой. Хорошо контролируемые исследования могли бы показать, что психотерапевтическое вмешательство может эффективно снизить психическую нагрузку, а также привести к улучшению качества жизни.

Кроме этого, существуют доказательства того, что психосоциальное вмешательство положительно влияет на выживание. Состояние исследования по этому вопросу, однако, является открытым. Исследования, проводимые ранее, говорят о том, что отношения между психологическими факторами и ходом болезни неслучайны [52]. Как считают Кьюкалл, Маккоркл и Дривер [32], эмоциональный дистресс может рассматриваться как предиктор для более короткого времени жизни больных раком. Еще Вайсманн и Ворден в 1976 г. пришли к заключению, что ранняя смертность ассоциирована с фрустрацией, эмоциональной уязвимостью, плохим комплайэнсом и мыслями о суициде. Леви со своими коллегами [56] также нашли связь между эмоциональной нагрузкой и плохим прогнозом у пациенток с раком груди. У пациентов с раком прямой кишки предоперационной психосоциальной нагрузке сопутствовал недостаток информации, на более поздней стадии заболевания постоперационный период был связан с сильной психической нагрузкой и серьезными потерями качества жизни [11]. Как показывают проведенные ранее исследования с участием различных групп пациентов, психологические факторы могут повлиять на процесс выздоровления и, например, могут привести к большей потребности в болеутоляющих средствах, более высокому проценту осложнений и более длительному периоду пребывания в больнице.

Психосоциальное влияние на возникновение рака и течение заболевания

Проф. Вольфганг Зёлльнер, главный врач отделения психосоматической медицины и психотерапии в клинике Нюрнберга, после изучения более 100 проведенных широкомасштабных исследовний, пришел к однозначному результату: «Прямое влияние психических факторов на возникновение рака не доказано». Одновременно с этим он предостерегает от «нереалистичных и завышенных ожиданий от исцеления при помощи психотерапии в ходе лечения». Свои результаты Зёлльнер опубликовал в специальном журнале «PiD — Psychotherapie im Dialog» (2/2010). За последние 30 лет были опубликованы многочисленные исследования, посвященные вопросу о том, влияют ли психические и социальные факторы на развитие и течение раковых заболеваний. Такая интенсивная и отчасти противоречивая дискуссинная исследовательская работа объясняется потребностью человека в каузальной атрибуции (приписанию причины), когда речь идет о смертельно опасных заболеваниях. Несмотря на то, что на основании проведенных в то время исследований не было найдено однозначных доказательств, наука исходит из того, что примерно у 40—50% всех больных раком пациентов развиваются психические расстройства чувствительности, первичное лечение которых может занять от одного до двух лет [35; 40; 53].

Имеющиеся в этой области работы показывают, что у больных раком пациентов в случаях, составляющих от 22% до 73%, возникают психические заболевания [4; 8; 15; 34; 38; 43; 60; 61]. Этой группе пациентов нужно как можно раньше предоставить психосоциальную поддержку. Идентификация таких пациентов, однако, как и прежде, проблематична. Диагностические методы для выяснения потребности в заботе сфокусированы, скорее, на психиатрических диагнозах, а не на особых проблемах раковых пациентов [54]. Исключением здесь является «Brief Symptom Inventory» (BSI) Дерогатиса и Мелизаратоса [15]. Часто используемая анкета, которая охватывает «широкий спектр психопатологических и стрессовых состояний (ср. [14]), а также эффект от психотерапевтического лечения», — это состоящий из 90 вопросов симптоматический опросник SCL-90-R Дерогатиса [12], справочник которого был опубликован в 1995 году на немецком языке Франке. «Brief Symptom Inventory» (BSI) — это включающая в себя 53 задания краткая форма SCL-90-R, разработанная на основании опыта, полученного при помощи первоначального инструмента [12; 23]. Как и в SCL-90-R, здесь оценивается субъективное нанесение вреда в результате телесных и психических симптомов. Такжев ней было учтено то, что 10—15 минут на выполнение SCL-90-R часто казалось слишком долгим, а от пяти до шести заданий в одной шкале несли слишком большую нагрузку, для того чтобы «в достаточной степени раскрыть лежащий в основе этого конструкт» [13]. Задания теперь были сформулированы проще, а психопатологические профессиональные термины использовались только тогда, когда они представляли собой вступление в разговорную речь [24]. BSI можно применять с 15 лет и проводить его как с отдельными людьми, так и в группах. Он успешно применяется в исследовании и медицине, а также в психотерапии. К областям его применения относятся, например, дерматология, ВИЧ-исследование, теория стресса, психоонкология, неврология, терапия, психонейроиммунология и т.д. В девяти шкалах встречаются высказывания относительно симптомов в таких областях, как соматизация, компульсивность, неуверенность в социальных контактах, депрессивность, тревожность, агрессивность/враждебность, фобии, параноидальные мысли и психотоцизм. В дальнейшем можно вычислить три глобальных показателя, которые дают понятие о поведении, описанном при ответах на все вопросы психодиагностического инструмента. Это GSI (Global Severity Index), который измеряет основную психическую нагрузку, PSDI (Positive Symptome Distress Index), измеряющий интенсивность ответов, и PST (Positive Symptom Total), дающий сведения о количестве симптомов, при которых возникает нагрузка. Принятие во внимание поведения самих пациентов не является достоверным средством для выяснения необходимости в помощи, так как здесь оказывает воздействие ряд факторов, как, например, признаки пациентов (установки, тип и тяжесть заболевания и т.д.), а также социальное и социокультурное окружение, состоящее из партнера, семьи, друзей, а еще поведение профессионального помощника по отношению к пациенту [6; 58]. Таким образом, неудивительно, что самоопределенная потребность в значительной степени отличается от потребности, определенной экспертами.

Психоонкологическая диагностика

Психический дистресс и реакции, связанные с нагрузкой, у раковых пациентов встречаются часто и могут, если они остаются нераспознанными, послужить причиной развития психосоциальных кризисов, а также привести к тяжелым психическим расстройствам. Поэтому как можно более раннее распознавание расстройств и картины заболевания — это желаемый результат диагностики, который до сих пор редко достигается. Ведущие принципы в медицине оказывают помощь в принятии решений ввиду возрастающих знаний и прогресса в познании и содержат научно обоснованные, ориентированные на практику рекомендации к действиям.

Наиболее важными для психоонкологии являются следующие принципы: принципы Американского общества психосоциальной и поведенческой онкологии [33], принципы Британского психоонкологического общества [7], принципы Канадской ассоциации психосоциальной онкологии [42], принципы NHMRC (Австралия): психосоциальные клинические практические указания для женщин, больных раком груди [3], психосоциальная онкология в междисциплинарных направлениях.

Учет психосоциальной нагрузки и индивидуальной психоонкологической потребности в лечении должен осуществляться как можно раньше и повторяться в ходе заболевания. Для измерения психосоциальной нагрузки советуется применять действительные и стандартизированные скрининговые инструменты (напр., термометр дистресса, или HADS-D [17]). В дальнейшем обязательно нужно спрашивать пациентов об их индивидуальных психосоциальных желаниях по поводу поддержки. Если скрининг положительный и/или пациенты сами изъявляют желание, то принимается решение о проведении дальнейшего диагностического выяснения в соответствии с установленными в ходе беседы индивидуальными проблемами в психической/ социальной/телесной области. Диагностика обладает различными целевыми установками и функциями. К ним относятся описание и классификация признаков, выяснение проблемных позиций и поддерживающих условий, разработка и оценка психотерапевтических постулатов и указаний к лечению.

Не в последнюю очередь диагноз сам по себе тоже является прогнозом, который имеет особый интерес для пациента. Заданием психоонкологии, в связи с этим, является осуществление дифференциальной диагностики симптомов, которые могут иметь как телесные, так и психические причины. Далее обсуждается воздействие телесных заболеваний на психическую ситуацию пациентов, устанавливается потребность в психотерапевтическом лечении и проверяется возможность его проведения. Здесь требуются не только знания экспертов, но и субъетивные знания пациентов. Сам пациент является компетентным экспертом при принятии решения о том, какие имеются трудности, насколько сильным является давление страдания и нужны ли терапевтические меры [2]. Тем не менее, в психоонкологии выделяются три возможных дигностических подхода, а именно самоценка, оценка онкологов или психоонкологов или же привлечение к оценке близких и родственников больных раком пациентов. Информация из этих источников должна соответствующим образом дополняться, так как диагностика — это непрерывный, стандартизированный процесс с четкими определениями. Диагностика представляет собой не только предпосылку для осуществления терапевтического процесса — помимо этого, она является моментальным восприятием, которое, по мере того как возникают новые точки зрения, должно постоянно дополняться [44].

Таким образом, психоонкологическая диагностика необходима для планирования лечения расстройств с показателем заболевания. Расстройства — это продолжительные повреждения или изменения психических функций, то есть соматопсихически, психосоматически или психосоциально обусловленные поведенческие расстройства и состояния болезни. Действия в соответствии с международными диагностическими системами, такими как МКБ-10 (Немецкий институт медицинской документации и информации) или DSM-IV R (Американская психиатрическая ассоциация), позволяют проводить стандартизированное описание расстройства, отчасти независимо от соматической этиологии. Ориентированная на критерии и функции диагностика ищет в области психотерапевтической медицины альтернативы, базирующиеся на логике достаточно широко распространенной диагностической системы, а именно Операционализированной динамической диагностики (OPD). Она требует тренировки диагноста. Диагнозы из МКБ-10 могут при этом применяться в отношении к многофакторному пониманию психосоматической модели расстройств (см. модель «стресс-уязвимость»), например, реакция на неспецифические стрессовые ситуации, поддерживающие факторы, связанный с болезнью приобретенный опыт, соматическая предупредительность, биографическая нагрузка, психосоциальные переломы и внутрипсихические или внутриличностные конфликты, а также аспекты личностной структуры. Здесь OPD с ее четырьмя осями, ощущением болезни и предпосылками лечения, отношениями, конфликтом и структурой может указать путь. Однако если речь идет о пациентах, больных раком, изначально исходят не из психогенных возбудителей. Поэтому для психоонкологической области существует первая адаптация. Ось I «Ощущение болезни и предпосылки лечения» для психоонкологической базовой диагностики была далее преобразована в «Скрининг потребности во вмешательстве в психоонкологии» (SIPS). Поскольку функция эмпирического исследования для диагностики в психоонкологии заключается в том, чтобы обогатить индивидуальный клинический опыт и личностный горизонт систематических исследований, кажется имеющим смысл улучшать диагностический базис суждений в каждом отдельном случае. Таким образом, для каждого пациента личный контакт в беседе представляет собой доверительную базу и основу для дальнейшей терапии, как часто подчеркивала Альмут Зеллтшоп, первопроходец в области психоонкологии в ФРГ. Обе эти координаты диагностики требуют систематического образования непрерывного отчета в рамках регулярных супер- или интервизий, что должно быть реализовано как стационарно, так и амбулаторно [Там же].

Критерии потребностей в психоонкологическом вмешательстве

«…В этом году это уже вторая химия, и это после х-вой операции. Уже и оперировать-то больше нечего, а раковые клетки снова увеличиваются в квадратном соотношении. Все напрасно. Я уже не знаю, что мне делать, да и сил просто больше нет» (личный отзыв пациентки, больной раком груди, из женской клиники UKE в ноябре 2002 года).

Пациенты с прогрессирующим заболеванием сталкиваются с большими психосоциальными проблемами. Так, например: задача надежды на исцеление — бороться с возрастающей слабостью и различными обременяющими телесными симптомами, потерей контроля над функциями тела, возрастающей зависимостью от других и, в конце концов, страхом перед смертью. Потребности пациента ориентированы, в первую очередь, на их собственные суждения и формулируются следующим образом: уменьшить страхи (51%), найти надежду (41%), найти смысл (40%), найти внутренний покой (43%), найти душевные ресурсы (39%) [49]. Предварительным условием любого целенаправленного вмешательства является диагностика. Речь здесь идет как раз о том, что в настоящее время стандартизированная (скриннинговая) диагностика не может быть проведена с каждым пациентом, поэтому и нужно при помощи клинических методов идентифицировать тех пациентов, которым будет полезно специальное психоонкологическое вмешательство. Для оценки идентификационных критериев при установлении потребности в лечении существуют три направления: во-первых, «надпороговое условие», во-вторых, статус кризиса и, в-третьих, терапевтическое отношение. В практике лечения эти три критерия обоюдно дополняют друг друга. Потребность в лечении устанавливается, как правило, по результатам клинической диагностики или скрининга. Далее будут названы часто используемые критерии, которые, однако, по различным причинам, включая психосоциальную нагрузку и качество жизни, оказались бесполезными при проведении систематического скринингового исследования. Это признаки заболевания или лечения, характеристика самоназначения, признаки психиатрической коморбидности, оценка онкологов, признаки проработки болезни или копинга. Соглашение со специфическими для болезни нагрузками требует также и соглашения с тем, как люди формируют и понимают свою биографию, и в какие ценности они верят. Наличие чувства когерентности и непрерывности, ощущение ценности жизни и собственной личности, наличие удовлетворяющих заданий и целей в жизни, восприятие индивидуальной ответственности и возможностей принятия решений и называется смыслом жизни. Поддержание этого смысла жизни является самым важным критерием психоонкологического вмешательства, так как ощущение утраты смысла собственной жизни развивается в дальнейшем до самозадачи и впадает в синдром деморализации [31]. Критерии для этого: аффективные симптомы экзистенциальной нагрузки, такие как безнадежность, утрата смысла жизни и задания в жизни, когнитивные установки, на которые наложен отпечаток пессимизма, беспомощность, ощущение, что тебя поймали, личностный отказ, отсутствие желаний на будущее, отсутствие умышленного стимула и мотивации, желания по-другому преодолеть ситуацию, признаки социального отчуждения или изоляции, а также отсутствие поддержки, флуктуация в эмоциональной интенсивности (если этот симптом фиксируется более двух недель); первичное большое депрессивное или другое психическое расстройство не наблюдается. В заключение необходимо также затронуть тему суицидальности у раковых пациентов. От 9% до 45% тяжело и смертельно больных пациентов выражают, по крайней мере, хотя бы временно, желание умереть в период болезни. Примерно у 9% существует твердое желание этого. Мысли о суициде крутятся вокруг желания скорой смерти. Совершенный суицид — это, с одной стороны, серьезное последствие нераспознанной или неадекватно леченной клинической депрессии. С другой стороны, мысли о суициде у тяжело больных пациентов могут представлять собой реакцию на паллиативную ситуацию, например, ввиду грозящей потери контроля («суицид как альтернатива действиям»). До настоящего времени не существует эмпирических исследований, посвященных суицидальности раковых пациентов.

Когда речь идет о тяжело больных пациентах, то к факторам риска совершения суицида можно отнести боли, опыт перенесенных страданий, фатальность, изнеможение, стадию прогрессирования заболевания, плохие прогнозы, депрессию, безнадежность, беспомощность, потерю контроля, психические расстройства в анамнезе, употребление наркотиков/алкоголя, суицидальность в личном и семейном анамнезе, недостаток социальной поддержки и социальную изоляцию. В данном случае полноценная психоонкологичекая помощь может быть долговременной и постоянной.

Разграничение и масштабное психоонкологическое сопровождение раковых пациентов

Исходные позиции и перспективы пациента, его родственников и докторов, естественно, различаются. В помогающих профессиях, в том числе в онкологии и психоонкологии, проблемы и конфликты могут объясняться недостаточным разграничением между пациентами, родственниками и профессиональными помощниками. Особенно четко это можно наблюдать на «синдроме помощника» при синдроме выгорания. «Разграничение» — это многослойное и часто цитируемое понятие, которое имеет точки соприкосновения с широким предметным полем человеческого внимания, коммуникации и взаимодействия. Разграничение коррелирует с телесно-душевно-духовной индивидуальностью, с восприятием себя и других, с когнитивными и аффективными реакциями, с личной биографией, личными желаниями, потребностями и перспективами. Чем понятнее определены собственная позиция и личная самооценка, тем проще будет провести границы. Разграничение может происходить между двумя людьми, между одним индивидом и маленькой или большой группой, а также между группами. Злокачественное заболевание при лечебной, паллиативной или эксплицитной паллиативной исходной позиции является условием специфической «бедности», близости, сочувствия, зависимости. У некоторых пациентов появляется желание отказаться от личной ответственности и самостоятельности, они хотят быть включенными в процесс принятия решений лишь косвенно и обращаются с обратными требованиями в отдельных случаях. Их мотивация к разграничению может быть усилена предоставлением понятной им информации, четкими договоренностями и разделением ответственности. Родственники также вовлекаются в эти процессы. Разграничение требует, особенно от врача, медицинских сестер и персонала по уходу, определенного, по возможности, партнерского понимания ролей без доминирования, без высокомерной авторитарности и ассиметрии, с возможностью гибко подстраиваться под соответствующие констеляции. Масштабное психоонкологическое сопровождение начинается уже тогда, когда ставится предположительный диагноз злокачественного заболевания, и продолжается на протяжении различных фаз: точной диагностики, разъяснения, лечения, последующего наблюдения, реабилитации и возможных рецидивов, прогрессирования. Жизненная ситуация затронутых пациентов и их релевантных близких изменяется принципиально, когда наблюдается наличие акцентированного комплекса нагрузки. Коррелируют с этим тип и объем желаемой или получаемой психосоциальной поддержки.

В Германии профессиональную социальную помощь можно получить в социальных службах при клиниках, в больничных кассах и консультационных пунктах для раковых больных, и она касается, например, помощи семье, дополнительного лечения, реабилитационных мер. Получить информацию по поводу финансирования можно как в объединениях работников одной профессии и в профсоюзах, так и в группах самопомощи, которые работают на добровольной основе и также предлагают поддержку. Масштабное психосоциальное сопровождение пациентов со злокачественными заболеваниями и значимыми для них близкими людьми должно осуществляться межпредметно и быть направлено в соответствии с многочисленными условиями и потребностями, обусловленными болезнью и лечением, а также психосоциальными особенностями. В рамках всего комплекса лечения оно является необходимым, особенно при возрастающей частоте новых случаев возникновения злокачественных заболеваний [47].

Спектр терапевтических предложений

Спектр терапевтических предложений в полном объеме ориентируется на общие и индивидуальные цели психоонкологического и психосоциального вмешательства. Если дело обстоит с соматически тяжело больными пациентами, то целями будет: усиление самооценки, признание сильных сторон и достижений в жизни пациента, снижение чувства изоляции и одиночества, усиление связи между пациентом и его семьей, выяснение непонимания и ожиданий (часто ошибочных), поддержка адаптивных усилий по преодолению, мобилизация внутренних ресурсов, освещение общественностью таких тем, как расставание, утрата, смерть или страх перед неизвестным, интеграция имеющейся в данный момент ситуации заболевания, разлука и прощание в континууме жизненного опыта. Сюда относятся также вмешательства с фокусировкой на духовности, смысле жизни и достоинстве, как, например, центрированная на смысле психотерапия (групповая и индивидуальная терапия), концепции и источники смысла жизни, рак и смысл жизни, поиски жизненного смысла из контекста жизни, из установок и внутренних ценностей, из ответственности и опыта, новое определение надежды [46]. Или же это может быть когнитивно-экзистенциальная психотерапия (групповая и индивидуальная терапия), стимулирование поддерживающего социального окружения, выражение печали, когнитивное переструктурирование, преодоление болезни, надежда, целевые установки и приоритеты на будущее, опыт, полученный в ходе болезни, страхи, картина тела и самого себя, отношения (партнер, семья, друзья, люди, осуществляющие лечение) [2; 31]. Согласно специальной литературе и клиническому опыту, 30—40% всех пациентов, больных раком, испытывают потребность в психоонкологическом лечении. Исходя из этой потребности, развился широкий спектр терапевтических предложений. Прежде всего стоит назвать клинически оправданные терапевтичекие методы. Почти любое раковое заболевание таит в себе опасность кризисного обострения, причем на любой стадии заболевания. Кризисом называется внезапно возникающее, ограниченное по времени психическое расстройсто, которое оказывается реакцией на тяжелые жизненные события, угрожающие здоровью человека и поэтому требующие срочной помощи. Преодоление проблем «здесь и сейчас» стоит на переднем плане при кризисном вмешательстве в рамках экстренной помощи.

Необходимо выснить, способен ли пациент создавать союзы, есть ли угроза (суицидальность) и требуются ли меры экстренной помощи и защиты. Форма вмешательства имеет при этом сначала скорее поддерживающую и стабилизирующую форму, а позднее, возможно, центрированную на конфликт. Здесь может оказать помощь опыт в области психотравматологии. Терапевты, которые обладают способностью внутренне подстраиваться и не оставаться безучастными, выдерживать интенсивную близость к больным раком пациентам, но в то же самое время уважать границы, часто направляются в области глубинно психологической психотрепии, которая преследует цель стимулировать формирование доверия и чувства уверенности. Терапевтический фокус направлен прежде всего на отношение к раковому заболеванию и связанными с ним эмоциональным конфликтам и проблемным позициям. Наряду с эмоциональной поддержкой, иногда даже в большей степени, требуется прежде всего работа над успешным, гибким сопротивлением. Для этого необходимо больше вмешательства, поддерживающего «Я», нежели работы по его раскрытию. Однако если сопротивление оказывается недостаточно адаптивным и в результате этого в стороне оказывается важное лечение и последующее наблюдение, то это должно быть тематизировано и проработано. Открытие новых стратегий по преодолению возможно благодаря поведенческой терапии. В сущности, в поведенческой терапии речь идет о том, чтобы модифицировать основные дисфункциональные предпосылки и дисфункциональное поведение пациента на всех уровнях, наблюдаемое поведение, телесные реакции и чувства и мобилизовать ресурсы. Процесс преодоления болезни протекает у раковых больных по-разному. Формирование образа болезни в рисунке или скульптуре, связанный с этим выбор материала и обсуждение формы могут представлять собой первый шаг к активному преодолению болезни. При этом освобождаются творческие силы и подкрепляются здоровые части личности. Все же работа с картинками должна применяться только успешными терапевтами, для того чтобы избежать ошибочных толкований. В ходе процесса формирования часто удается развить новые жизненные перспективы. Эта творческая форма терапии называется арт- и гештальт-терапия. Еще одним творческим методом терапии является психодрама. В психодраме внешнее представление внутренней картины (воображение) осуществляется при помощи сценических средств. Пациенту при этом предоставляется возможность сообщить о своем внутреннем душевном состоянии, воспринять и прорефлексировать его и, в итоге, запустить изменения. «Гуманистическая психодрама видит социальность индивида как собственный активный фактор, который создает интеракционную действительность совместно с биографически-индивидуальными составными частями. На ней строится психодрама-терапия, что делает возможным проведение терапевтической работы, исходя из способа выражения, который может регулироваться, если люди собираются вместе, а также в этой работе есть общественный и культурный контекст, который касается пространственных и временных данных и, прежде всего, биографически индивидуальных частей задействованных лиц» [1; 26].

Психодрама может применяться для того, чтобы проиграть различные сценарии, например, страх перед последствиями операции, смерть как следствие врачебного вмешательства или перспективы на лечение.

Психодраматическая антиципация будущих жизненных событий расширяет репертуар ролей и делает возможным дистанцирование и возврат контрольных возможностей в процессе болезни и лечения, который часто ощущается как травматический. В дополнение к терапевтическим постулатам в литературе и практике музыкальной терапии можно найти указания на то, что терапия музыкой сокращает гормоны стресса и снижает, тем самым, страх [22]. В целом, музыка поддерживает раскрытие и развитие положительных свойств личности (она действует, поддерживая «Я») и создает хорошие предпосылки для дальнейших терапевтических действий (литература). Большой опыт в отношении методов на расслабление могут предоставить аутогенный тренинг и прогрессивная мышечная релаксация Якобсона [Там же]. Все методы расслабления, при их аккуратном использовании, а также творческая терапия оказывают на раковых пациентов стабилизирующий эффект, главным образом, пациенты ощущают то, что они сами в состоянии что-то сделать для себя, что они не должны чувствовать себя беспомощными и отданными на произвол судьбы. Важно указать пациентам на то, что они сами могут решить, оставлять ли глаза открытыми или закрыть их во время выполнения упражнений на расслабление. Некоторым нестабильным или травмированным пациентам необходима сильная связь с реальностью, и для этого они открывают глаза, что помогает им держать ситуацию под контролем. С такими пациентами предпочтительнее проводить ограничивающий регрессию сеттинг в сидячем положении, когда есть возможность применить прогрессивную мышечную релаксацию. В результате ракового заболевания часто возникают трудности в системе пары или семьи. В соответствии с опытом современных исследований в области психотерапии прорабатывание болезни в настоящее время уже рассматривается не как чисто внутрипсихический механизм, а еще и как «системный процесс прорабатывания», в котором принимает участие много разных людей в различных ролях [59]. «Системная терапия — это терапевтический метод, который рассматривает отдельного человека в контексте его отношений с социальным окружением. Вовлеченность индивида в семью, в круг друзей, в мир работы и в общественные отношения является решающей для его мировоззрения, его чувств и ощущений, для его желаний и стремлений. В рамках системной терапии «проблемы» или «симптомы» понимаются не как выражение индивидуальной патологии, а как попытки решений, которые хотят быть предприняты в соответствии с различными мотивами, потребностями и целями социальной системы» [27; 28]. Здесь используется стиль коммуникации, на который наложен некий отпечаток общественности, однако также учитывается и уважается психическая стабильность и соответствующее сопротивление пациентов, больных раком, и их близких.

Терапевтический сеттинг с одним человеком имеет место тогда, когда пациент душевно нестабилен и склонен к тому, чтобы без разбора принимать на себя жалобы и страдания других людей, то есть не может в достаточной степени отграничиться от них. Помимо этого, индивидуальная терапия, как правило, применяется, если имеет место поведение с социальными фобиями, содержание, вызывающее стыд, или же этого хочет сам пациент, больной раком. Терапевты, которые работают с раковыми больными, должны научиться при помощи большого багажа личного опыта обсуждать вопрос собственной смертности, уметь обходиться с такими чувствами, как беспомощность, бессилие и экзистенциальные страхи, с чем так часто приходится сталкиваться при работе с пациентами, больными раком.

Для того чтобы избежать вторичного травмирования терапевтом и поддерживать на достаточном уровне психогигиену, необходима регулярная супервизия в области психоонкологии и психотравматологии.

Психоонкология в паллиативной медицине

«Паллиативная медицина — это активное, целостное лечение пациентов с тяжелым прогрессирующим заболеванием и ограниченным временем жизни до того момента, когда заболевание уже не поддается лечению и на первый план выходят совладание с болями и другими жалобами, психологическими, социальными и духовными проблемами» (ВОЗ, 1990). В книге [30] был впервые сформулирован следующий руководящий принцип паллиативной медицины. Надежда на жизнь и смерть с достоинством. Уважение по отношению к достоинству человека при жизни, при смерти и после нее. Стоит не вопрос «Лечить или не лечить?», а вопрос «Какое лечение больше подходит этому пациенту?». Отказ от обременительных, ненужных терапевтических мер. Хорошая паллиативная медицина, как правило, антиципативна и представляет собой редкую форму кризисного вмешательства. Лечить нужно не боль, а страдающего от боли человека. При прогрессировании заболевания пациенту приходится терпеть потери. Несмотря на утрату цельности тела, нужно сохранить цельность личности. Необходимо справляться с возрастающим сокращением когда-то большого количества жизненных возможностей. В центре внимания стоит не смерть, а качество оставшейся жизни. На переднем плане стоит не медико-техническое выполнение, а медико-этическая замена. Помощь по жизни и надежда для умирающего. Учиться через слушание. Никогда не говорить: «С этим ничего не поделаешь», а всегда говорить: «Есть еще многое, что может быть сделано и что должно быть сделано» [41]. В отношении раковых пациентов паллиативная медицина означает сопровождение пациентов с неизлечимым, тяжелым и сильно прогрессирующим злокачественным заболеванием и ограниченным периодом жизни, для которых основной целью лечения является качество жизни.

К паллиативной медицине относятся все меры по избежанию и терапии обусловленных раком симптомов с учетом физических, психических, социальных и духовных требований пациента, не оказывающие при этом влияния на само злокачественное заболевание. Паллиативная помощь — это, таким образом, комбинация активной и бережной терапии, помощь пациенту и его семье на конечной фазе заболевания и на фазе утраты и горя. Фокус при этом направлен на телесные, психические, социальные, духовные потребности больного и его близких. Система помощи встречает пациента сочувствующей оценкой его личного, культурного и религиозного мировоззрения. Масштабная паллиативная забота обуславливает следующие четыре области: телесное измерение, психическое измерение, социальное измерение и духовное/экзистенциальное измерение. Беседа и другие формы коммуникации являются важнейшей частью сопровождения тяжело больных и умирающих. Постоянно должен осуществляться разговор и обмен информацией.

В отличие от многих других медицинских ситуаций, коммуникация в паллиативной медицине редко касается только врача и пациента, здесь в этом принимает участие вся команда, при том что различные участники беседы преследуют разные цели. У каждого участника есть в коммуникации определенная роль, он берет на себя личное задание и имеет специфическую проблематику. Большинство пациентов в паллиативных ситуациях получает большой, более или менее хороший коммуникативный опыт. По этой причине самой важной предпосылкой хорошего сопровождения является полноценная коммуникация с самого начала. Это означает эмпатическое, активное слушание, открытую коммуникацию, предполагающую достаточное количество времени, и хорошую обстановку (сеттинг). Наряду с некоторыми другими важными фактами, имеющими значение для пациента, беседа чаще всего носит отпечаток эмоционального содержания. Его пациент не может сразу же назвать. Врач должен дать ему возможность узнать его. Подходящей для этого техникой являются «открытые вопросы», побуждающие к разговору («Что вы об этом думаете? Расскажите мне об этом»), а также методика отражения: исходя из позиции «активного слушания», врач может передать пациенту, что он услышал и понял. Обратная игра полным понимания слушанием и передача понятого поможет вести беседу дальше. Пациент чувствует себя принятым. Он познает партнерство и толерантность и может более четко понять свои внутренние переживания, а также свои чувства, установки, позиции, желания и цели, что помогает лучше с ними обходиться (самоэксплорация). Отражение дает врачу возможность эмоциональной близости с пациентом, поддерживая при этом разумную дистанцию (нейтралитет). Паллиативное сопровождение на конечной фазе ориентируется, независимо от основного заболевания, на симптомы, которые тяготят пациента. Сопровождение будет проходить проще, если сопровождающей команде понятно, какие медицинские осложнения могут возникнуть в рамках лежащего в основе заболевания. Часто близкие, да и сами пациенты спрашивают, что еще их ждет. Ответ должен даваться понятно и спокойно, не вызывать страхов.

Сопровождение тяжелого больного на конечной и предшествующей конечной стадии фазе заболевания требует в большой степени эмпатии и профессионализма. В эти последние дни жизни «комфорт» (в смысле удобство, уют и успокоение) имеет наибольшее значение [20].

Литература

1.   Гессманн Х.-В. Гуманистическая психология и гуманистическая психодрама. – М., 2012. – jurpsy.ru/lib/books/id/25808.php

2.   Гессманн Х.-В. Субъективные теории болезни / пер. с нем. – Кострома: КГУ им. Н.А. Некрасова; Duisburg, Verlag des PIB, 2014. – 120 с.

3.   A guide to the development, evaluation and implementation of clinical practice guidelines // Australian Commonwealth. National Health and Medical Research Council. – URL: http://www.nhmrc.gov.au/guidelines-publications/cp30  (abgefragt am 09.07.2015).

4.   Assessment and treatment of psychosocial problems of the cancer patient: a case study / I. Freidenbergs, W. Gordon, M. Hibbard [et al.] // Cancer Nurs. – 1980. – Vol. 3, № 2. – P. 111–119.

5.   Bappert L. Der Knoten. Vertrauen und Verantwortung im Arzt-Patienten-Verhältnis am Beispiel Brustkrebs. – Reinbeck: Rowohlt, 1979.

6.   Bedarf an psychoonkologischer Betreuung aus Sicht der Experten – Ergebnisse einer Delphi-Befragung / U. Koch, J. Weis, K. Matthey [et al.] // Krankheitsbewältigung bei Krebs und Möglichkeiten der Unterstützung / Hrsg. U. Koch, J. Weis. – Stuttgart: Schattauer, 1998. – P. 245–252.

7.   BPOS British Psychooncology Society. Guidelines for Psychosocial Support Service  (unpublished). – 2002.

8.   Bukberg J., Penman D., Holland J.C. Depression in hospitalized cancer patients // Psychosomatic Medicine. – 1984. – Vol. 46, № 3. – P. 199–212.

9.   Canadian Palliative Care Association. Palliative care: Towards a consensus in standardized principles of practice / edit. by F.D. Ferris, I. Cummings. – Ottawa, ON: The Canadian Palliative Care Association, 1995.

10.   Chow E., Tsao M.N., Harth T. Does psychosocial intervention improve survival in cancer? A meta-analysis // Palliative Medicine. – 2004. – Vol. 18, № 1. – P. 25–31.

11.   Degree of Information and Quality of Life in Patients with Colorectal Cancer / M. Berend, J.-U. Siebmann, P. Boll [et al.] // Quality of Life Research. – 2002. – Vol. 11, № 7. – P. 679.

12.   Derogatis L.R. SCL-90-R: administration, scoring and procedures manual-II for the R(evised) version and other instruments of the Psychopathology Rating Sale Series. – Townson, MD: Clinical Psychometric Research, 1992.

13.   Derogatis L.R., Cleary P.A. Confirmation of the dimensional structure of the SCL-90: A study in construct validation // Journal of Clinical Psychology. – 1977. – Vol. 33, № 4. – P. 981–989.

14.   Derogatis L.R., Coons H.L. Self-report measures of stress // Handbook of Stress: Theoretical and Clinical Aspects / edit. by L. Goldberger, S. Breznitz. – 2nd edition. – New York: Free Press/MacMillan, 1993. – P. 200–233.

15.   Derogatis L.R., Melisaratos N. The brief symptom inventory: an introductory report // Psychological Medicine. – 1983. – Vol. 13, № 3. – P. 595–605.

16.   Desire for death in the terminally III / H.M. Chochinov, K.G. Wilson, M. Enns [et al.] // The American Journal of Psychiatry. – 1995. – Vol. 152, № 8. – P. 1185–1191.

17.   Die deutsche Version des NCCN Distress-Thermometers. Empirische Prüfung eines Screening-Instruments zur Erfassung psychosozialer Belastung bei Krebspatienten / A. Mehnert, D. Müller, C. Lehmann [et al.] // Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie. – 2006. – Vol. 54. – P. 213–223. DOI: 10.1024/1661-4747.54.3.213.

18.   Dimensionen perioperativer Belastung und ihre Auswirkungen auf intra- und postoperative Anpassung von Chirurgiepatienten / K. Slangen, H.W. Krohne, S. Stallrecht [et al.] // Zeitschrift für Gesundheitspsychologie. – 1993. – № 1. – S. 123–142.

19.   Entwicklung der Überlebensraten bei Krebspatienten in Deutschland (Schwerpunktbericht Gesundheitsberichterstattung für Deutschland) / D. Schön, J. Bertz, B. Görsch [et al.]. – Berlin: Robert Koch-Institut, 1999.

20.   Essentials of Palliative Care / edit. by N. Vadivelu, A.D. Kaye, J.M. Berger. – New York: Springer, 1996.

21.   Fawzy F.I. Psychosocial interventions for patients with cancer: what works and what doesn't // European journal of cancer. – 1999. – Vol. 35,  № 11. – P. 1559–1564.

22.   Finnis W. Manual Christlich-Integrative Psychotherapie – Ausbildungsskript. – Altensteig:  De`Ignis Institut, 2008. – S. 135–156.

23.   Franke G.H. BSI. Brief Symptom Inventory von L.R. Derogatis (Kurzform der Skal SCL-90-R) – Deutsche Version: Manual. – Göttingen: Beltz, 2000.

24.   Franke G.H. SCL-90-R. Die Symptom-Checkliste von Derogatis – Deutsche Version: Manual. – 2., revidierte und erweiterte Auflage. – Götttingen: Beltz, 2001.

25.   Gerhardinger S. Die emotionale Belastung chirurgischer Patienten. Wirksamkeit psychologischer Operationsvorbereitung. – Regensburg: Roderer, 1998.

26.   Gessmann H.-W. Das Humanistische Psychodrama // Internationale Zeitschrift für Humanistisches Psychodrama. – 1995. – 1. Jahrgang. – Heft 1. – Verlag des PIB Duisburg, 1995.

27.   Gessmann H.-W. Familientherapie // Psychotherapeutisches Institut Bergerhausen. – 2000. – URL: www.pib-zentrum.de/psychotherapie/familientherapie.html (abgerufen am 04.07.2015).

28.   Gessmann H.-W. Psychodrama // Psychotherapeutisches Institut Bergerhausen. – 2000. – URL: http://www.pib-zentrum.de/psychotherapie/therapieverfahren/psychodrama.html (abgerufen am 04.07.2015).

29.   Hürny Ch. Psychische und soziale Faktoren in Entstehung und Verlauf maligner Erkrankungen // von Uexküll Th. Psychosomatische Medizin. – 5. Aufl. – Stuttgart: Urban & Fischer Verlag, 1996.

30.   Husebö S., Klaschik E. Palliativmedizin: Grundlagen und Praxis. – 5. Auflage. – Berlin: Springer Verlag, 2009. – 584 s.

31.   Kissane D.W., Clarke D.M., Street A.F. Demoralization syndrome – a relevant psychiatric diagnosis for palliative care // Journal of Palliative Care. – 2001. – Vol. 17, № 1. – P. 12–21.

32.   Kukull W.A., McCorkle R., Driver M. Symptom distress, psycho-social variables and survival from lung cancer // Journal of Psychosocial Oncology. – 1986. – Vol. 4, № 1-2. – P. 91–104.

33.   Leitlinien zur "Behandlung psychologischer Belastungen bei Krebspatienten" ASPBOA, 1998. – URL: http://www.aerztezeitung.at/fileadmin/PDF/2007_Verlinkungen/2007-08_DFP_Psychoonkologie_01.pdf (abgefragt am 09.07.2015).

34.   Massie M.J., Holland J.C. Overview of normal reactions and prevalence of psychiatric disorders // Handbook of Psychooncology. Psychological care of the patient with cancer / edit. by J.C. Holland, J.H. Rowland. – New York: Oxford University Press, 1989. – P. 272–282.

35.   Massie M.J., Popkin M.K. Depressive Disorders // Psycho-oncology / edit. by J.C. Holland. – New York: Oxford University Press, 1988. – P. 518–540.

36.   Mehnert A. Krankheitsbelastungen und Interventionen in der Psychoonkologie. – URL: http://docplayer.org/15588953-Krankheitsbelastungen-und-interventionen-in-der-psychoonkologie.html (abgerufen am 02.11.2017).

37.   Mind and cancer: does psychosocial intervention improve survival and psychological well-being? / L. Ross, E.H. Boesen, S.O. Dalton [et al.] // European Journal of Cancer. – 2002. – Vol. 38, № 11. – P. 1447–1457.

38.   Moorey S., Greer S. Psychological therapy for patients with cancer: A new approach. – Oxford: Heinemann Medical Books, 1989. – 233 p.

39.   Newell S.A., Sanson-Fisher R.W., Savolainen N.J. Systematic Review of Psychological Therapies for Cancer Patients: Overview and Recommendations for Future Research  //  Journal of the National Cancer Institute.  –  2002. –  Vol. 94,  № 8. – P. 558–584.

40.   Noyes R., Holt C., Massie M.J. Anxiety disorders // Psycho-oncology / edit. by J.C. Holland. – New York: Oxford University Press, 1998. – P. 548–563.

41.   Palliativmedizin – Definitionen und Grundzüge / E. Klaschik, F. Nauck, L. Radbruch [et al.] // Gynäkologe. – 2000. – Vol. 33, № 10. – P. 704–710.

42.   Pan-Canadian Practice Guideline: Screening, Assessment and Management of Psychosocial  Distress,  Depression and  Anxiety  in  Adults with Cancer. Version 2, 2015. – URL: http://www.capo.ca/capo-news/a-pan-canadian-practice-guideline-screening-assessment-and-management-of-psychosocial-distress-major-depression-and-anxiety-in-adults-with-cancer-version-2-2015/ (abgefragt am 03.07.2015).

43.   Psychological morbidity in the families of patients with cancer / D.W. Kissane, S. Bloch, W.I. Burns [et al.] // Psycho-Oncology. – 1994. – Vol. 3, № 1. – P. 47–56.

44.   Psychoonkologie: Diagnostik – Methoden – Therapieverfahren / Hrsg. M. Dorfmüller, H. Dietzfelbinger. – München: Urban & Fischer, 2008. – 456 s.

45.   Psychosocial Clinical Practice Guidelines. Information, Support and Counselling for Women with Breast Cancer // Australian Commonwealth. National Health and Medical Research Council. – URL: http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/cp61syn.htm (abgefragt am 03.07.2015).

46.   Psychotherapeutic interventions at the end of life: a focus on meaning and spirituality / W. Breitbart, C. Gibson, S.P. Poppito [et al.] // Can J Psychiatry. – 1987. – Vol. 49. – P. 366–372.

47.   Schaude H. Disease-Management-Programm Brustkrebs: Ökonomischer Unsinn // Dtsch Arztebl 2004; 101(49): A-3320 / B-2811 / C-2662.

48.   Schmitt T., Madler C. Indikatoren präoperativer Angst und Anxiolyse aus anästhesiologischer Sicht // Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. – 1997. – № 32. – P. 330–335.

49.   Seeking meaning and hope: self-reported spiritual and existential needs among an ethnically-diverse cancer patient population / A. Moadel, C. Morgan, A. Fatone [et al.] // Psychooncology. – 1999. – Vol. 8, № 5. – P. 378–385.

50.   Slangen K. Perioperativer Stress und seine psychische Bewältigung: Zur Rolle von Persönlichkeitsvariablen: Dissertation. – Universität Mainz, 1994.

51.   Spiegel D. Effects of psychotherapy on cancer survival // Nature Reviews Cancer. – 2002. – Vol. 2, № 5. – S. 383–388.

52.   Spiegel D., Kato P.M. Psychosoziale Einflüsse auf Inzidenz und Progression von Krebs // Psychoonkologische Interventionen. Therapeutisches Vorgehen und Ergebnisse / Hrsg. W. Larbig, V. Tschuschke. – München: Reinhardt, 2000. – S. 111–150.

53.   Strain J.J. Adjustment disorders // Psycho-oncology / edit. by J. Holland. – New York: Oxford University Press, 1998. – P. 509–517.

54.   Strittmatter G. Indikation zur Intervention in der Psychoonkologie: Psychosoziale Belastungen und Ermittlung der Betreuungsbedürftigkeit stationärer Hauttumorpatienten. – Münster: Waxmann, 1997.

55.   Suppressors of superoxide dismutase (SOD1) deficiency in Saccharomyces cerevisiae. Identification of proteins predicted to mediate iron-sulfur cluster assembly / J. Strain, C.R. Lorenz, J. Bode [et al.] // Journal of Biological Chemistry. – 1998. – Vol. 273, № 47. – P. 31138–31144.

56.   Survival hazards analysis in first recurrent breast cancer patients: Seven-year follow-up / S.M. Levy, J. Lee, C. Bagley [et al.] // Psychosomatic Medicine. – 1988. – Vol. 50, № 5. – P. 520–528.

57.   Vögele C. Perioperativer Stress: Eine psychophysiologische Untersuchung zu prä- und postoperativen Reaktionen chirurgischer Patienten. – Frankfurt am Main: Peter Lang, 1988.

58.   Weis J. Bedarf an psychosozialer Versorgung von Tumorpatienten. Theoretische Aspekte zum Begriff des Bedarfs und die Problematik der Bedarfsplanung // Krebsrehabilitation und Psychoonkologie / Hrsg U. Koch, F. Potreck-Rose. – Berlin: Springer, 1990. – S. 113–123.

59.   Wibmer W., Rechenberg-Winter P. Paar- und Familientherapie // Manual Psychoonkologie. Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge / Hrsg. A. Sellschopp, M. Fegg, E. Frick [et al.]. – München: Zuckerschwerdt, 2002. – S. 84–87.

60.   Ziegler G. Psychische Folgen von Tumorerkrankungen // Krankheitsverarbeitung bei Tumorpatienten / Hrsg. G. Ziegler, R.S. Jäger, I. Schüle. – Stuttgart: Enke-Verlag, 1990. –  S. 1–24.

61.   Ziegler G., Müller F. Zur Prävalenz und Ätiologie psychischer Störungen bei Tumorpatienten // Onkologie. – 1986. – Vol. 9, № 1. – S. 18–26.

62.   Zum Einfluss psychosozialer Betreuung auf Lebensqualität und Überlebenszeit von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren – eine prospektiv randomisierte Studie / T. Küchler, S. Rappat, K. Holst [et al.] // Krankheitsbewältigung bei Krebs und Möglichkeiten der Unterstützung / Hrsg. U. Koch, J. Weis. – Stuttgart: Schattauer, 1998. – P. 417–436.

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:616-006

Гессманн Х.-В. Введение в практику обращения с больными со злокачественными опухолевыми заболеваниями // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2017. – T. 9, № 5(46) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Предыдущие
выпуски журнала