Лебединский М.С.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Отчет
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Клинико-психологические детерминанты антирецидивного поведения при хронически (длительно) протекающих психических расстройствах

Гуткевич Е.В. (Томск, Россия)

 

 

Гуткевич Елена Владимировна

Гуткевич Елена Владимировна

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник; Научно-исследовательский институт психического здоровья, федеральное государственное бюджетное учреждение «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», ул. Алеутская, 4, Томск, 634014, Россия. Тел.: 8 (3822) 723-832;

профессор кафедры генетической и клинической психологии; федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Томский государствен-ный университет», пр. Ленина, 36, Томск, 634050, Россия.
Тел.: 8 (3822) 529-580.

E-mail: gutkevichelena@gmail.com

 

Аннотация. Актуальная проблема клинико-психологических основ формирования антирецидивного поведения является малоизученной, что вступает в противоречие с существенной распространенностью и социаль-ной значимостью хронических психических расстройств в популяции и семьях. Теоретически эта проблема связана с участием не только психо-биологических (психофармакологических) факторов, но и психологических, семейных, социальных, средовых факторов регуляции психических процессов и участвующих в формировании определенных форм поведения. В статье приводятся данные исследования с целью выявления совокупности клинико-патопсихологических особенностей, приводящих к повторному стационированию, и тестирования паттернов антирецидивного поведения, лежащих в основе его разноуровневой модели. Обследован 201 человек, в том числе 89 пациентов с непсихотическими психическими расстройствами (по МКБ-10 F0, F3, F4, F6) в возрасте 29–75 лет; давность заболевания — 1–25 лет, число госпитализаций — 2–21; 112 пациентов с шизофреническими расстройствами (по МКБ-10 F2) в возрасте 22–55 лет, с  давностью заболевания  от 1 года  до 40 лет  и числом госпитализаций 1–34. Проведен анализ анкетирования с помощью авторской анкеты по антирецидивному поведению, экспериментально-психологических тестов. Пациенты с длительно протекающими непсихотическими психическими расстройствами в актуальном состоянии рецидивов и повторных госпита-лизаций чаще демонстрируют тревожность, эмоциональную неустойчивость, н апряженность, которые сопровождаются низкой оценкой смыслов настоящего, легкостью возникновения опасений по поводу состояния своего здоровья, своего будущего. Они предпочитают обращаться за помощью к профессионалам в сфере охраны психического здоровья и избегать патогенных контактов. В ежедневной деятельности чаще всего будут соблюдать режим дня и комплаентность к лечению. При расстройствах шизофренического спектра выявлен ряд параметров: плотная семейная отягощенность психическими заболеваниями близких родственников и наличие сформированного патопсихологического шизофренического синдрома; особенности психологических защит, выстраивания межличностных коммуникаций и отношений к болезни, определенные индивидуальные и семейные адаптационные ресурсы и паттерны формирования антирецидивного поведения. На основании комплекса данных разработана функциональная «Клинико-психологическая модель антирецидивного поведения, основанная на взаимодействии душевнобольных, их семей, лиц из общей популяции и специалистов в сфере психического здоровья».

Ключевые слова: психические заболевания; клинико-психологи-ческие характеристики; анкетирование; непсихотические психические расстройства; шизофренические расстройства; рецидив; повторное стаци-онирование; госпитализация; антирецидивное поведение; психическое здоровье; клинико-психологическая разноуровневая модель.

 

Поступила в редакцию:

Прошла рецензирование:


Опубликована:

 

01.10.2020

29.10.2020

03.11.2020

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение

Отклонения в психическом здоровье, психические и наркологические расстройства (болезни зависимости), расстройства личности и поведения вследствие их распростра-ненности в популяциях и семьях и обусловленного ими бремени болезни и инвалидности составляют одну из самых серьезных проблем служб охраны здоровья [7; 25]. Общее количество больных с психическими расстройствами в России на 2017 год составило 3960732 человека, почти 3% населения страны. Согласно докладу Министерства здравоохранения России, с 1996 года количество пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом, взятых под диспансерное наблюдение психоневро-логическими организациями, снизилось в два раза: с 137635 человек до 59338 человек. В 2017 году снова произошел скачок, число новых пациентов увеличилось до 367,5 тыс. человек [9]. 66,5% суммарных медицинских расходов в РФ на 2012 год (0,14% ВВП) приходились на всю психическую патологию [14]. У 40% больных социально значимыми психическими расстройствами возможно течение заболевания с частыми обострениями, повторными госпитализациями, нарастающими изменениями личности и высоким уровнем инвалидности. При анализе вклада в показатель общей структуры годовых значений количества лиц в возрасте от 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами, установлено, что доля инвалидов вследствие психических расстройств имеет тенденцию к увеличению [13]. Почти каждый второй больной из числа пациентов с впервые диагностированным психическим расстройством или расстройством поведения в последующем становится инвалидом. Медико-географи-ческие исследования подтвердили, что наибольшие показатели в 2018 году были в УФО и СФО (на 100 тыс. населения). В 2018 году доля лиц старше 18 лет, впервые признанных инвалидами вследствие психических расстройств и расстройств поведения, составила 53%. В 2015 году, в частности, насчитывали 357948 инвалидов по шизофрении, или 2,4 на 1000 населения, что составило 34% всех инвалидов по психическому заболеванию, в 2017 году — 33,3%. Также в настоящее время увеличивается число больных, которые после эпизодов с госпитализацией игнорируют наблюдение в психоневрологических диспансерах и медикаментозную терапию, что приводит как минимум к повторным обострениям и стационированию [16].

Проблема феномена рецидивов и повторных госпитализаций при хронических психических заболеваниях, формирования антирецидивного поведения является малоизученной и требует междисциплинарного подхода [10; 11; 15; 24]. Понятие о рецидиве (relapsе, от лат. recidivus — возвращающийся) как ухудшении состояния разработано существенно меньше, чем представление о ремиссии или выздоровлении. Рецидив, экзацербация, обострение — это ухудшение состояния, которое может напоминать имевшийся ранее активный этап заболевания или в определенной степени отличаться от него, что обусловлено как характером болезни, так и применяемой терапией. При этом клиническая картина рецидива может характеризоваться значительной стойкостью с выраженностью симптоматики непсихотического уровня или, при достаточной краткости, психотического уровня [8]. Так, в DSM-5 предложена «стадийная модель», носящая в значительной степени формальный характер, констатирующий число приступов (первый или повторный), а также этап обострения или ремиссии. Существуют рекомендации рабочей группы по разработке критериев ремиссии при шизофрении с психометрическим определением деменций, отечест-венные авторы предложили клинико-функциональные критерии ремиссии. При этом исходы заболевания и результаты терапевтического вмешательства подразумевают оценку, отвечающую имеющимся у больных изменениям (клинико-психопатологическим, социальным, личностным), с определением уровней социального функционирования [17]. Общепринятые формализованные критерии рецидива отсутствуют.

Теоретически эта проблема может быть связана с участием не только психо-фармакологических и биологических факторов, но и психологических, семейных, социально-культурных и средовых факторов, участвующих в регуляции психических процессов и формирующих определенные формы поведения [6; 12; 20]. Научная проблема определяется противоречием между вышеуказанной социальной значимостью нарушений психического здоровья и недостаточностью целенаправленных исследований психологических особенностей и поведенческих моделей у пациентов с рецидивами психических расстройств, выводящих на возможности практического решения актуальной социальной проблемы [1; 2; 3; 4; 18; 19; 22; 23]. Важным является установление факторов повторных госпитализаций при психических расстройствах и факторов формирования антирецидивного поведения в регионе Сибири (регион-транзитер), где в настоящее время наблюдаются активные миграционные процессы, в которые вовлечены различные гендерные, национальные и социокультурные группы (студенты, работники, население разного возраста).

Таким образом, актуальным является установление клинико-психологических особенностей пациентов с рецидивами и повторными госпитализациями, возможности формирования антирецидивного поведения при психических расстройствах в регионе Сибири в Российской Федерации. Целью настоящего исследования стало выявление совокупности клинико-патопсихологических особенностей, приводящих к повторному стационированию, и тестирование паттернов антирецидивного поведения, лежащих в основе его разноуровневой модели, для эффективной персонализированной психоре-абилитации больных психическими расстройствами.

Материалы и методы исследования

Исследование «Клинико-психологическая модель антирецидивного поведения, основанная на взаимодействии душевнобольных, их семей, лиц из общей популяции и специалистов в сфере психического здоровья» проводилось в рамках темы основного плана НИР НИИ психического здоровья «Комплексное исследование клинико-психопатологических закономерностей и патобиологических механизмов формирования и прогредиентности социально значимых психических и поведенческих расстройств с разработкой инновационных методов ранней диагностики, персонализированных стратегий терапии и профилактики» (номер госрегистрации АААА-А19-119020690013-2).

Методы: клинико-динамический; анкетирование с помощью авторской анкеты по антирецидивному поведению; наблюдение; беседа; клинико-биографический; экспериментально-психологический: тест ММИЛ (Методика многостороннего исследования личности), АПС (Актуальное психическое состояние), определение ситуативной тревожности Спилбергера—Ханина (СТ), опросник Леонгарда—Шмишека, ведущие психологические защиты (ИЖС), СОМО (сфера отношений), тест Сонди, ТОБОЛ, методы математической статистики. Разработанная «Анкета по антирецидивному поведению» включала 10 вопросов с вариантами ответов [20]. Вопросы с 1-го по 3-й касались представлений пациентов о симптомах ухудшения своего психического состояния, 4-й вопрос — какие положительные и отрицательные стрессы испытывали пациенты, вопросы 5-6-й описывали личностные характеристики и коммуникативные возможности, вопросы 7-9-й предлагали определить респондентам свою ежедневную деятельность и способы уменьшения риска обострений заболевания (вопрос 10), и в заключение анкеты приведен ряд рекомендаций по предотвращению ухудшения состояния здоровья (см. приложение).

Обследован 201 человек, в том числе 89 пациентов с непсихотическими психическими расстройствами (по МКБ-10 F0, F3, F4, F6), 68 женщин, 21 мужчина, в возрасте от 29 до 75 лет; давность непсихотических психических расстройств составила от 1 года до 25 лет, число госпитализаций — от 2 до 21. Представлены основные группы пациентов с психическими расстройствами органического и невротического регистров, с расстройствами личности: F0 — 39 пациентов; F4 — 37 пациентов; F4 + F0 — 4 пациента; F3 — 3 пациента; F3 + F4 — 1 пациент; F3 + F0 — 1 пациент; F6 — 3 пациента; F4 + F6 — 1 пациент. Пациенты с непсихотическими психическими расстройствами были разделены на три группы в зависимости от частоты повторных поступлений: 1-я группа — менее 3 госпитализаций (41 человек), 2-я группа — от 3 до 5 госпитализаций (36 пациентов), 3-я группа — более 5 госпитализаций (12 человек). Исследована когорта из 112 пациентов (47 мужчин, 65 женщин) с шизофреническими расстройствами (по МКБ-10 F2) с давностью заболевания более 1 года. Из них у 41 пациента в возрасте от 22 до 55 лет с давностью заболевания от 1 года до 40 лет и числом госпитализаций от 1 до 34 также был определен ряд социо-демографических, клинико-генеалогических и патопсихо-логических параметров. Данная группа комплексного исследования представлена 27 женщинами, 14 мужчинами, с числом госпитализаций 1 (8 женщин) и свыше 2 (19 женщин и 14 мужчин, всего 33). Среди мужчин давность заболевания  (1–5 лет, 6–10 лет, 11–15 лет, 16 лет и более) представлена практически равномерно (от 21,43%  до 28,57%),  у женщин 14,81% — 1–5 лет, 18,52% — 6–10 лет, 14,81% — 11–15 лет и 51,85% — 16 лет и более.

В исследовании пациентов принимали участие сотрудники отделения погра-ничных расстройств, врачи-психиатры Епанчинцева Е.М., Костин А.К., Сазонова О.В., Аленина О.К., клинические психологи Иванова А.А., Цыбульская Е.В.; сотрудники отделения эндогенных расстройств, врачи-психиатры Мальцева Ю.Л., Розина А.С., Горбацевич Л.А., Перевезнюк А.Г., Дмитриева Е.Г., Дубровская В.В., Гончарова А.А., клинические психологи Козлова С.М., Каткова М.Н.; врач-генетик Гуткевич Е.В.; Владимирова С.В. Исследование проводилось в соответствии с нормами этических стандартов, разработанных согласно Хельсинкской декларации ВМА, одобрено локаль-ным этическим комитетом при НИИ психического здоровья (протокол № 96/4.2017 от 23.01.2017).

Результаты и обсуждение

На основе клинико-динамического изучения длительно протекающих непсихоти-ческих психических заболеваний определено, что 1-я группа (менее 3 госпитализаций) представлена пациентами с невротическими состояниями, по диагностическим критериям чаще соответствующими расстройству адаптации (F43.2); для них свойственна тесная связь с психогениями, которые, в свою очередь, подразделялись на социально-стрессовые, посттравматические стрессовые, переживание утрат, онто-генетический и экзистенциальный кризисы. Клинически наблюдались астенические, истерические, панические расстройства, симптомы вегетативной дисфункции, диссомнические проявления, ухудшение соматического здоровья, усиление невроти-ческих и патохарактерологических радикалов. 2-я группа (от 3 до 5 госпитализаций) в том числе представлена и пациентами с патохарактерологическими реакциями и расстройствами личности. Для них свойственна неблагоприятная динамика патохарак-терологического сдвига с тенденцией к стойкой психосоциальной дезадаптации. Среди базисных синдромов исследуемым более присущи обусловленные преимущественно конституционально-биологическими факторами: астено-дистимический, тревожно-дистимический, дистимико-ипохондрический, тревожно-субдепрессивный, истеро-ипохондрический. 3-я группа пациентов с самым большим количеством повторных поступлений (более 5 госпитализаций) представлена экзогенно-органической патологией, формирующейся на почве массивных соматогенных, экзогенно-органических вредностей: по диагностическим критериям соответствующие в МКБ-10 рубрике F06.6: органическим расстройствам, как правило, сложного генеза (сосудистого, эндокринного, травматического и др.). Течение ведущего синдрома определялось «ситуацией болезни», выраженностью сомато-органической патологии: астено-ипохондрический, астено-агрипнический, дистимико-дисфорический, стойкий цефалгический синдромы.

В ходе патопсихологического исследования у пациентов 1-й группы в профиле ММИЛ преимущественно были выявлены повышения по шкалам: 1 — невротического сверхконтроля, 3 — эмоциональной неустойчивости, 7 — тревожности, 8 — напряженности. Ведущими чертами в индивидуально-типологическом профиле были демонстративные, тревожно-мнительные и педантичные черты. Во 2-й группе было выявлено значительное повышение по шкалам: 8 — напряженности, 6 — застреваемости, 4 — импульсивности. Ведущими чертами в индивидуально-типологическом профиле были застревающие, возбудимые и дистимические черты. В 3-й группе у респондентов преобладали повышения по шкалам: 1 — невротического сверхконтроля, 3 — эмоциональной неустойчивости, 6 — застреваемости, 8 — напряженности. Ведущими чертами в индивидуально-типологическом профиле были эмотивные, демонстративные, застревающие и тревожно-мнительные черты. У значительного числа пациентов всех групп в момент актуального поступления был выявлен высокий уровень ситуативной тревожности, по методике АПС почти у всех пациентов были снижены показатели по шкалам активности и работоспособности и повышены показатели по шкалам тревожности и напряженности. Во всех группах выражены высокая степень внутреннего напряжения, обусловленная фиксацией на своем физическом самочувствии и психологическом состоянии, что усиливало эмоциональную неустойчивость, тревожность, легкость возникновения опасений по поводу состояния своего здоровья и будущего.

«Анкета по антирецидивному поведению» показала, что в большинстве случаев пациенты 2-й и 3-й групп исследования симптомами ухудшения психического здоровья называли «постоянные симптомы» и «изменения, которые замечают другие люди», в отличие от лиц из 1-й группы, для которых важны «первые изменения, которые они заметили, когда впервые заболели»; все отмечали проблемы со сном по ночам, раздражительность или беспокойство, а также ситуации, когда «не могут думать так же ясно, как обычно»; к положительным стрессам чаще относили «завершение программы лечения», а пациенты 2-й группы — «вступление в близкие отношения», тогда как отрицательным стрессом чаще для них являлись «ссора с кем-нибудь», «разрыв близких отношений или потеря друга» и «проблемы на работе», указывая в ежедневной деятельности, в которой они будут участвовать, чаще «разговаривать с другом или членом семьи» и «получать помощь от людей, занимающихся их лечением». Среди деятельности, которой пациенты определенно будут избегать, лица из 2-й группы чаще выбирали «стараться не встречаться с друзьями, которые любят выпить». Среди способов, которыми респонденты могут уменьшить риск обострения заболевания, чаще были названы «придерживаться режима приема лекарств, ложиться спать и вставать каждый день в одно и то же время, совершать ежедневные прогулки», а пациенты 2-й и 3-й групп чаще отмечали такой пункт, как «следить за остаточными симптомами, которые могут усиливаться, или новыми симптомами, которые могут вдруг появляться».

Пациенты с длительно протекающими непсихотическими заболеваниями психики в актуальном состоянии рецидивов и повторных госпитализаций чаще демонстрируют тревожность, эмоциональную неустойчивость, напряженность, которые сопровожда-ются низкой оценкой смыслов настоящего, легкостью возникновения опасений по поводу состояния своего здоровья, своего будущего. При этом наиболее уязвимыми сферами жизни респондентов являются отношения с окружающими их людьми. Они предпочитают обращаться за помощью к профессионалам в сфере охраны психического здоровья, избегать патогенных контактов. В ежедневной деятельности чаще всего будут соблюдать режим дня и комплаентность к лечению.

В периоде исследования пациентов с эндогенными психическими расстройст-вами (2017—2019) преобладали больные в возрасте от 20 до 39 лет, около половины всех случаев с параноидной формой шизофрении, с давностью заболевания до 1 года — 10%, от 1 года до 5 лет — почти четверть пациентов, свыше 10 лет — половина пациентов, инвалидов 2-й группы — одна третья часть больных. Регоспитализация больных шизофреническими расстройствами, по данным статистической отчетности отделения эндогенных расстройств клиники, составила в среднем около 50 человек в год, 10% от общего количества пролеченных пациентов. Образование пациентов в основном выше среднего (средне-специальное образование), профессиональная деятельность (не инвалидов) характеризовалась как бюджетные служащие (в половине процентов случаев), студенты и не имеющие постоянного места работы. Семейный статус пациентов в подавляющем большинстве случаев определялся как холост, женатых (замужем) — четверть пациентов, круг общения чаще ограничивался членами семьи и небольшим количеством друзей. Факторами, провоцирующими манифестацию заболевания, в наибольшей степени (до 25% случаев) были психогении в семье, реже — на работе.

Клинико-генеалогическое исследование семей пробандов (со слов пробандов и родственников с использованием фотопсихогенеалогии, по данным медицинской документации) выявило практически во всех семьях плотную отягощенность родст-венников первой (родители, родные сибсы) и/или второй (прародители, тети-дяди, двоюродные сибсы) степеней родства психическими заболеваниями — шизофрения, зависимости от алкоголя и наркотиков, эпилепсия. Пробанды-мужчины в подавляющих случаях не имели собственной семьи и детей; женщины чаще состояли в семейно-брачных отношениях, некоторые имели детей [21].

Психологические особенности пациентов при повторных госпитализациях определялись при сформированном шизофреническом патопсихологическом синдроме с характерными изменениями в познавательной сфере, мышлении, когнитивными нарушениями. По данным тестов ММИЛ (актуальное состояние), ИЖС (ведущие психологические защиты), СОМО (сфера отношений), теста Сонди, ТОБОЛ (отношение к болезни) чаще выявлены эмоциональная напряженность, раздражительность, ригидность и формирование деятельностных концепций для снижения тревожности, неустойчивость мотивов и доминирование контроля над своим поведением в рамках личностных и волевых особенностей; ведущие психологические защиты — компен-сация, отрицание, вытеснение; избирательность в общении, сужение круга контактов в силу сложностей установления межличностных коммуникаций. В отношении к болезни пациенты предъявляли относительно адаптивные или смешанные варианты, что свидетельствует о том, что одним из каналов преобразования психопатологической и патопсихологической позиции пациента, достижения нового уровня социально-психологической адаптации может служить трансформация «внутренней картины болезни» во «внутреннюю картину здоровья».

По результатам сравнения двух групп пациентов c шизофреническими расстрой-ствами (первая группа с числом госпитализаций 1, вторая группа — 2 и более) по «Анкете антирецидивного поведения» были получены данные частотного распределе-ния множества ответов на 10 вопросов анкеты и определены следующие значимые (р<0,05; Хи-квадрат Пирсона) ответы: на вопрос 4 — «Плохое обращение со стороны других людей» для второй группы (р=0,04718); вопрос 5 — «Положительные качества по отношению к обществу, коллективу» — «Другое» для первой группы пациентов (р=0,00245); по отношению к деятельности — «Ответственность» (для первой группы; р=0,01531); вопрос 7 — «В ежедневной деятельности — «Делать что-то, что мне нравится» для второй группы (р=0,03904) и «Играть на музыкальном инструменте» для второй группы (р = 0,04001). Таким образом, были выявлены только некоторые значимые ответы на вопросы «Анкеты антирецидивного поведения» для групп пациентов с разным числом повторных госпитализаций. На следующем этапе анализа сравнение проводили в двух группах пациентов с числом госпитализаций более одной — мужчин и женщин (47 мужчин, 65 женщин).

В целом, по результатам статистического анализа, в большинстве случаев пациенты обоих полов описывали постоянные симптомы ухудшения своего психичес-кого состояния, женщины чаще упоминали «Странные ощущения, которые Вы испыты-ваете, когда Вам вновь становится хуже», а мужчины — «Изменения в поведении, которые замечают другие люди» — вопрос 2. В связи с болезнью женщины чаще, чем мужчины, испытывали «Проблемы со сном по ночам», «Я забываю чаще, чем обычно», «Я не могу думать так же ясно, как обычно», для мужчин характерны ответы: «Идеи стали приходить быстрее, чем обычно», «Я начал слышать голоса», «Я боюсь людей, мест или вещей, с которыми мне было обычно комфортно» и «Я впадаю в гнев и вступаю в ссоры» — вопрос 3. К положительным стрессам практически все пациенты отнесли «Выписку из больницы» и «Завершение программ лечения», при этом женщины выделили «Переезд на новое место» (женщины — 26,15% против 10,64% у мужчин; р=0,04139), а к отрицательным — «Ссору с кем-нибудь» и «Разрыв близких отношений или потерю друга», при этом женщины чаще указывали на «Плохое обращение со стороны других людей», а мужчины — на «Отсутствие достаточного количества денег» — вопрос 4. Среди своих положительных качеств (вопрос 5) пациенты отмечали в отношении к обществу, коллективу доброжелательность (мужчины — 40,43%; женщины — 66,15%; р=0,00687); в отношении к деятельности — ответственность (мужчины — 31,91%; женщины — 56,92%; р=0,00882), добросовестность; по отношению к себе — честность, самокритичность (мужчины — 38,30%; женщины — 60,00%; р=0,02338); по отношению к вещам — бережливость, щедрость чаще у женщин. Указали, что у них есть друзья или члены семьи, которые их поддерживают (вопрос 6), но в подавляющем большинстве женщины, мужчины отвечали отрицательно. В ежедневной деятельности, в которой они будут участвовать (вопрос 7), чаще «Разговаривать с другом или членом семьи» и «Получать помощь от людей, занимающихся их лечением», причем мужчины выбирали «Делать то, что мне нравится: смотреть телевизор, играть на музыкальном инструменте» (31,91% против 6,15% среди женщин; р=0,00034), «Отдыхать, когда болею простудой», а женщины — «Гулять или бегать трусцой», «Принимать регулярно душ или ванную». Определенно будут «Стараться не встречаться с друзьями, которые любят выпивать» (вопрос 8; мужчины — 70,21%; женщины — 50,77%; р=0,03900) выбрали больше пациентов, чем ответ «Другое» (мужчины — 25,53%; женщины — 49,23%; р=0,0117). На вопрос 9 «Что Вы можете сделать, чтобы избегать стрессовых событий в будущем» в основном ответили «Менять что-то в своей жизни постепенно, осуществлять изменения в своей жизни по одному в данный период времени» и мужчины, и женщины, при этом мужчины — 87,23%, женщины — 69,23% (р=0,02594). Среди способов, которыми респонденты могли бы уменьшить риск обострения (вопрос 10), были выбраны «Ложиться спать и вставать каждый день в одно и то же время», «Принимать пищу по меньшей мере два или три раза в день», «Совершать ежедневные прогулки», «Я встретил друга с такими же проблемами, как у меня, и мы разговариваем друг с другом каждый день» (чаще мужчины, чем женщины), «Следить за остаточными симптомами, которые усиливаются, или новыми симптомами, которые могут вдруг появиться» (реже мужчины, чем женщины). Только 59,57% мужчин и 53,85% женщин положительно ответили на «Придерживаться режима приема лекарств каждый день».

При анкетировании пациентов, мужчин и женщин, выявлено значительное число достоверно различных конкретных характеристик определенного поискового поведения при хронически протекающем шизофреническом процессе с повторными поступлениями в стационар.

Полученные данные позволили определить антирецидивное поведение как «желаемое поведение лиц с психическими расстройствами, использующих стационарный вид помощи, которое стимулирует потребность в контроле симптомов, предотвращении возобновления болезни (рецидива) и повторных госпитализаций путем трансформации внутренних ресурсов и различных внешних воздействий в управляемые индивиду-альные поведенческие детерминанты в системе сотрудничества лиц с психическими расстройствами, их родственников, семей и профессионалов в сфере охраны психи-ческого здоровья». На основании комплекса данных разработана функциональная «Клинико-психологическая модель антирецидивного поведения, основанная на взаимо-действии душевнобольных, их семей, лиц из общей популяции и специалистов в сфере психического здоровья» (рис. 1).

 

Рис. 1. Функциональная клинико-психологическая модель антирецидивного поведения при психических расстройствах

 

Данная модель учитывает клинико-динамические характеристики психического расстройства пациента, психологические особенности личности, микросреду (семейная среда) и макроокружение больного и социальные взаимодействия (с использованием методического комплекса «Паспорта здоровья семьи»), ресурсы и «Адаптационно-превентивный потенциал семьи из нескольких поколений» [5], предлагая оформлен-ную в виде разработанных персонализированных программ ежедневную деятельность для поиска путей снижения количества повторных госпитализаций. Была разработана программа с рекомендациями о конкретной деятельности в сфере физической актив-ности «Пирог физической активности», питания «Моя еда для меня», реструктури-зации представлений о своем теле и самоконтроле «Мой дневник» для пациентов отделения эндогенных расстройств.

Ценность результатов исследования, оформленных в виде персонализированных программ, для конкретного пациента во временной перспективе состоит в осознании того, что он может себя хорошо чувствовать, ясно мыслить, работать или осуществлять социально значимую деятельность, выполнять ежедневную индивидуальную работу, участвовать в жизни семьи и общества наравне со всеми. Пациенты научаются прослеживать свое состояние, критически его оценивать и понимать, какие изменения в их состоянии могут являться показанием для обращения к различным специалистам.

Выводы

Исследование действия основных факторов, влияющих на формирование антирецидивного поведения, позволяет проводить разработку методов направленного влияния и управления этими факторами и подойти к созданию программ персонализированной помощи лицам, входящим в группы риска развития психического расстройства (например, лицам с субсиндромальными симптомами или с биологичес-кими, психологическими или социальными факторами риска) и рецидивирования существующего психического расстройства. Возможно увеличение понимания и применения знания о симптомах, психологических особенностях и факторах, ухудшающих состояние психического здоровья и увеличивающих вероятность рецидива для контроля многих, в том числе патопсихологических симптомов и отдаления или предотвращения повторного поступления в стационар, что дает возможности для поиска путей снижения количества повторных госпитализаций в рамках психореабилитационной клинической модели «психическое здоровье — психическая патология», которая разделяет лечение как минимизацию болезни, а реабилитацию — как максимизацию здоровья.

Проведенное исследование показало, что пациенты с длительно протекающими непсихотическими психическими расстройствами в актуальном состоянии рецидивов и повторных госпитализаций чаще демонстрируют тревожность, эмоциональную неустойчивость, напряженность, которые сопровождаются низкой оценкой смыслов настоящего, легкостью возникновения опасений по поводу состояния своего здоровья, своего будущего. Исследование феномена повторных госпитализаций больных, страдающих расстройствами шизофренического спектра, выявило ряд параметров, а именно: плотную семейную отягощенность психическими заболеваниями близких родственников и наличие сформированного патопсихологического шизофренического синдрома; особенности психологических защит, выстраивания межличностных коммуникаций и отношений к болезни. Были выявлены определенные индивидуальные и семейные адаптационные ресурсы и детерминанты формирования антирецидивного поведения. При этом наиболее уязвимыми сферами жизни респондентов с хроничес-кими психическими заболеваниями и повторными госпитализациями являются отноше-ния с окружающими их людьми. Для снижения количества повторных госпитализаций разработаны персонализированные программы ежедневной деятельности пациентов.

Дальнейшее внедрение клинико-психологической разноуровневой модели анти-рецидивного поведения, основанной на взаимодействии душевнобольных, их семей, лиц из общей популяции и специалистов системы охраны психического здоровья, позволит повысить психологическую грамотность, выработать новые поведенческие компетенции пациентов и членов их семей, понизить возможности рецидива психи-ческого заболевания и улучшить качество жизни душевнобольных, их семей, а также снизить риск развития проблем с психическим здоровьем в общей популяции.

 

Литература

1.   Алфимова М.В. Современные тенденции развития зарубежной клинической психологии // Методологические и прикладные проблемы медицинской (клинической) психологии: коллективная монография / под ред. Н.В Зверевой, И.Ф. Рощиной. – М.: Сам Полиграфист, 2018. – С. 28–41.

2.   Бохан Н.А., Гуткевич Е.В. Охрана психического здоровья семьи как ресурс развития, повышения качества жизни и активного долголетия всех поколений // Психическое здоровье семьи в современном мире: сборник тезисов III Российской конференции с международным участием (Томск, 24-25 октября 2019 г.) / под ред. Н.А. Бохана, А.В. Семке, Е.В. Гуткевич. – Томск: Отдел полиграфии Томского ЦНТИ, 2019. – С. 5–9.

3.   Грачев А.А. Перспективы практико-ориентированной психологии в контексте тенденций развития психологической науки // Психологический журнал. – 2018. – Т. 39. – № 4. – С. 117–121. DOI: 10.31857/S02059520000076-9.

4.   Гуткевич Е.В. Семья и психические расстройства (генетика, превенция, этика). – Saarbrucken, Deutschland: Palmarium Academic Publishing, 2014. – 228 с.

5.   Гуткевич Е.В., Каткова М.Н. Психолого-генетические технологии выявления факторов психической дезадаптации семейных систем: учеб. пособие. – Томск: Издательский Дом Томск. гос. университета, 2015. – 120 с.

6.   Дезадаптивные личностные черты и психопатологическая симптоматика у лиц с первой попыткой суицида и хроническим суицидальным поведением / А.Б. Холмогорова, М.И. Суботич, М.П. Корх [и др.] // Консультативная психология и психотерапия. – 2020. – Т. 28. – № 1 (107). – С. 63–86.

7.   Качаева М.А., Шпорт С.В., Трущелев С.А. Стратегические направления деятельности ВОЗ по охране психического здоровья населения // Российский психиатрический журнал. – 2017. – № 6. – С. 10–23.

8.   Коцюбинский А.П. Многомерная (холистическая) диагностика в психиатрии (биологический, психологический, социальный и функциональный диагнозы). – СПб.: СпецЛит, 2017. – 285 с.

9.   Психиатрическая помощь населению Российской Федерации в 2015–2017 гг.: аналитический обзор / под ред. З.И. Кекелидзе. – М., 2018. – 142 с.

10.  Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М. Здоровье личности и психотерапия: руковод. для врачей, психологов и педагогов. – Томск: Твердыня, 2002. – С. 142–497.

11.  Стоянова И.Я., Семке В.Я., Бохан Н.А. Пралогические образования в адаптивно-защитной системе у больных с психическими расстройствами непсихотического спектра и в норме (психологическая модель). – Томск: Иван Федоров, 2009. – 134 с.

12.  Ткачев Д.Ю., Кирьянова Е.М. Этап сверхчастых госпитализаций у больных, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (роль клинико-психопатологических и социальных факторов // Социальная и клиническая психиатрия. – 2010. – Т. 20. – № 2. – С. 19–25.

13.  Трущелёв С.А., Кекелидзе З.И., Демчева Н.К. Инвалидность вследствие психических расстройств в Российской федерации // Российский психиатрический журнал. – 2019. – № 3. – С. 4–10. DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11922

14.  Федеральная служба государственной статистики. Российский статистический ежегодник – 2010 г. // Официальный интернет-сайт Росстата [Электронный ресурс]. – URL: www.gks.ru (дата обращения: 05.09.2020).

15.  Холмогорова А.Б. Обострение борьбы в науках о психическом здоровье: в поисках выхода // Социальная и клиническая психиатрия. – 2014. – Т. 24. – № 4. – С. 53–61.

16.  Шашкова Н.Г., Семенова Н.Д. Больные шизофренией и расстройствами шизо-френического спектра с отказами от наблюдения и лечения в амбулаторной практике // Социальная и клиническая психиатрия. – 2019. – Т. 29. – № 1. – С. 24–31.

17.  Шмуклер А.Б. Шизофрения. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 176 с.

18.  Щелкова О.Ю. О развитии методологии психологической диагностики в психиатрической клинике // Методологические и прикладные проблемы медицинской (клинической) психологии: коллективная монография / под ред. Н.В Зверевой, И.Ф. Рощиной. – М.: Сам Полиграфист, 2018. – С. 41–58.

19.  Эффективность психологического блока комплексных реабилитационных и профилактических программ / Е.И. Рассказова, А.Ш. Тхостов, М.С. Ковязина [и др.] // Вопросы психологии. – 2019. – № 1. – С. 113–123.

20.  Features of the phenomenon of re-hospitalizations and opportunities of formation of anti-relapse behavior in mental disorders / E. Gutkevich, V. Lebedeva, N. Bokhan [et al.] // 19th WPA World Congress, 21-24 August, 2019, Lisbon, Portugal. – Morressier, 2019. doi: 10.26226/MORRESSIER.5D1A037757558B317A1407AF.

21.  Gutkevich E.V. Mental Disorders and hereditary diseases: comorbidity, phenotypes and "field of action" of the gene // European Neuropsychopharmacology. Abstracts of the 26th World Congress of Psychiatric Genetics (WCPG): Poster Abstracts: Friday. XXVI World Congress of Psychiatric Genetics, Glasgow, October 11-15, 2018. – P. 39. doi: 10.1016/j.euroneuro.2018.08.151

22.  Larimer M.E., Palmer R.S., Marlatt G.A. Relapse prevention. An overview of Marlatt’s cognitive-behavioral model // Alcohol Research and Health. – 1999. – Vol. 23. – № 2. – P. 151–160.

23.  Rickwood D. Pathways of Recovery: Preventing Further Episodes of Mental Illness (Monograph). – Commonwealth of Australia, Canberra, 2006. – 86 p.

24.  Scheifler P.L., Weiden P.J., Gever M.P. Helping Yourself Prevent Relapse. – Lilly, 2003. – 25 p.

25.  World Health Organization. Comprehensive Mental Health Action Plan 2013–2020. – Geneva: WHO, 2013.

 

Приложение

Анкета по антирецидивному поведению

План предотвращения повторной госпитализации

Уважаемый пациент!

Просим ответить на вопросы анкеты, которая поможет нам лучше узнать Вас,
понять Ваши проблемы и помочь Вам. Все полученные от Вас сведения являются конфиденциальными и не подлежат разглашению. Спасибо за согласие ответить
на наши вопросы (подчеркните выбранное Вами)!

 

1.   Ваш диагноз:

2.   Какие симптомы ухудшения Вашего психического здоровья:

Первые изменения, которые Вы заметили, когда впервые заболели
Постоянные симптомы, с которых начинается ухудшение Вашего состояния здоровья
Странные ощущения, которые Вы испытываете, когда Вам вновь становится хуже
Изменения в Вашем поведении, которые замечают другие люди, когда у Вас начинается ухудшение состояния здоровья

3.   Три симптома, которые Вы испытываете в связи с  болезнью:

Появились проблемы со сном по ночам
Я не могу сосредоточиться на чем-либо, как прежде
Я то смеюсь, то плачу
Я забываю чаще, чем обычно
Я не могу думать также ясно, как обычно
Идеи стали приходить быстрее, чем обычно
Я начал слышать голоса
Я боюсь людей, мест или вещей, с которыми мне было обычно комфортно
Я впадаю в гнев и вступаю в ссоры
Люди говорят, что я говорю или действую странно
Я стал все время чувствовать раздражительность или беспокойство
Я думаю, что люди говорят обо мне или смеются надо мной
Я начал открывать кредитные счета и тратить много денег

4.   Стрессы (положительные или отрицательные) в Вашей сегодняшней жизни:

Положительный стресс:

Выписка из больницы
Завершение программы лечения
Переезд на новое место
Возвращение в образовательное учреждение
Получение работы или смена работы
Вступление в близкие отношения
Другое

Отрицательный стресс:

Ссора с кем-нибудь
Проблемы на работе
Разрыв близких отношений или потеря друга
Отсутствие достаточного количества денег
Не нравится место проживания
Плохое обращение со стороны других людей
Другое

5.   Ваши положительные качества:

Отношение к обществу, коллективу:

Общительность, коллективизм, чуткость, отзывчивость, уважение к людям, доброта, доброжелательность
Другое

Отношение к деятельности:

Трудолюбие, добросовестность, исполнительность, дисциплинированность, ответственность, настойчивость в достижении цели
Другое

Отношение к себе:

Чувство собственного достоинства, скромность, гордость, самокритичность, честность
Другое

Отношение к вещам:

Бережливость, аккуратность, щедрость, бескорыстие
Другое

6.   Есть ли у Вас друзья/член семьи, которые поддерживают Вас, и которым Вы можете звонить регулярно:

Да
Нет
Другое

7.   Ежедневная деятельность (досуг, терапия), в которой Вы будете участвовать:

Делать что-то, что мне нравится:

Слушать музыку
Смотреть телевизор
Принимать регулярно душ или ванну
Записывать свои мысли в дневник
Играть на музыкальном инструменте
Плавать
Гулять или бегать трусцой
Разговаривать с другом или членом семьи
Получать помощь от людей, занимающихся моим лечением
Отдыхать, когда болею простудой
Другое

8.   Деятельность, которой Вы определенно будете избегать:

Стараться не встречаться с друзьями, которые любят выпить — я действительно могу заболеть, если буду проводить с ними время
Другое

9.   Что Вы можете сделать, чтобы избегать стрессовых событий в будущем:

Менять что-то в своей жизни постепенно, осуществлять изменения в своей жизни по одному в данный период времени
Другое

10.   Способы, которыми Вы можете уменьшить риск обострения:

Придерживаться режима приема лекарств каждый день — мое состояние действительно ухудшилось, когда я прекратил принимать лекарство в прошлый раз
Ложиться спать и вставать каждый день в одно и то же время
Совершать ежедневные прогулки
Принимать пищу, по меньшей мере, два или три раза в день
Если я расстраиваюсь, я слушаю музыку
Я встретил друга с такими же проблемами как у меня, и мы разговариваем друг с другом каждый день
Следить за остаточными симптомами, которые усиливаются, или новыми симптомами, которые вдруг появляются

Мы предлагаем Вам пять шагов для предотвращения ухудшения состояния здоровья:

1.

Узнать симптомы обострения, которые у меня обычно бывают

2.

Наблюдать за моими симптомами ухудшения состояния здоровья каждую неделю. Обращать внимание, если началось усиление обычных симптомов или появились новые симптомы

3.

Признать, что у меня началось ухудшение состояния здоровья

4.

Обратиться к врачу, медсестре или терапевту. Сказать им, что у меня начинается ухудшение состояния здоровья

5.

Предпринять действие, которое мне порекомендует мой врач

Запасной план (в чрезвычайной ситуации):

Взять у врача направление на госпитализацию или обратиться в «скорую помощь»

Благодарим Вас за ответ!

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:616.89-036.1

Гуткевич Е.В. Клинико-психологические детерминанты антирецидивного поведения при хронически (длительно) протекающих психических расстройствах // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2020. – T. 12, № 5(64) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2020 год

2019 год

2018 год

2017 год

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год
Яндекс цитирования Get Adobe Flash player