РУБРИКА:  КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ РАБОТУ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА

О работе патопсихолога в психиатрической больнице


В скобках указаны страницы, после которых текст на странице заканчивается и начинается новая страница


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ
ИНСТИТУТОВ И КООРДИНАЦИИ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ


«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник Главного управления
научно-исследовательских институтов
и координация научных исследований
профессор Б. Т. ВЕЛИЧКОВСКИИ.

«26» июня 1975 г.

О РАБОТЕ ПАТОПСИХОЛОГА

В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ



Москва -1975 г.


Методические рекомендации содержат основные положения деятельности практического патопсихолога психиатрических больниц и адресованы главным врачам психиатрических учреждений для руководства и контроля за патопсихологической работой и психологам в качестве методических указаний в практической работе.

Методическое письмо подготовили:

Руководитель лаборатории клинической и экспериментальной психологии Московскою научно-исследовательского института психиатрии МЗ РСФСР доктор медицинских наук В. П. ЗУХАРЬ.

Старшие научные сотрудники той же лаборатории:

доктор психологических наук С. Я. РУБИНШТЕЙН,

кандидат психологических наук Л. Н. ПОПЕРЕЧНАЯ.

Ответственный редактор директор Московского НИИ психиатрии профессор А. А. ПОРТНОВ.

© О работе патопсихолога, 1975


ВВЕДЕНИЕ

Патопсихология - одна из прикладных областей психологии, направленная на решение задач психиатрической клиники. Привнося в нее понятия общей психологии, необходимые для квалификации различных нарушений психики, патопсихология тем самым углубляет знания о закономерностях психопатологических явлений.

Использование психологических теорий и экспериментально - психологических данных всегда было традицией отечественной психиатрии. В.X. Кандинский в 1890 г. писал, что рациональная психиатрия неизбежно имеет в своей основе психологию; общие выводы научной психологии для психиатров обязательны, ибо душа, расстроившись, не перестает быть душой. С. С. Корсаков, обращаясь к студентам, говорил: «Для того, чтобы узнать, что бывает у человека больного, мы должны изучить, что бывает у человека здорового, познакомиться с нормальными проявлениями душевной жизни» (1891).

Отечественные психиатры неизменно подчеркивали жизненную необходимость связи психологии и психиатрии, необходимость экспериментального исследования в психиатрической клинике.

Психологические лаборатории в клиниках нервных и душевных болезней появились в России в 70-80 годах прошлого столетия (лаборатория А. А. Токарского в клинике С. С. Корсакова, лаборатория Г. Телятникова, затем В. П. Осипова в клинике В. М. Бехтерева, лаборатория А. Н. Берштейна в клинике В. П. Сербского и др.). В клиниках и земских психиатрических больницах проводились обстоятельные и серьезные психологические исследования душевнобольных.

В советский период развития психиатрии удельный вес патопсихологических исследований значительно (2) возрос. Была разработана целая система экспериментальных приемов и методик, прочно вошедших в практику психиатрических клиник и больниц. Патопсихологические данные все шире стали использоваться психиатрами в процессе дифференциальной диагностики психических заболеваний.

В связи с Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР № 517 от 5 июля 1968 г. «Об улучшении здравоохранения и развитии медицинской науки в стране» значительно расширилась сеть диагностических кабинетов и лабораторий, в том числе и экспериментально - психологических, в психиатрических больницах.

Сложность и дифференцирование задач, стоящих перед современной психиатрией, потребовали привлечения для их решения все большего количества специально подготовленных психологов (патопсихологов). Психиатрическая практика требует более широкого участия психологов в разработке реабилитационных, психокорригирующих рекомендаций, мероприятий по поиску новых форм и средств обследования больных, профилактики инвалидизации и т. д. Во многих крупных клиниках, психиатрических больницах существуют психологические лаборатории, оборудованы специальные кабинеты для проведения экспериментальных исследований.

Таким образом, в общий комплекс лабораторных исследований, направленных на углубление клинического изучения больных, все шире включается экспериментальное психологическое исследование, позволяющее уточнить и дополнить данные психиатра о психическом состоянии больного. Необходимость проведения психологических исследований, нехватка специально подготовленных кадров патопсихологов приводят к тому, что к экспериментально - психологической работе привлекают иногда специалистов смежных профессий (психоневрологов, педагогов, биологов и др.), что приводит к известным трудностям. Следует подчеркнуть, что патопсихолог должен быть, прежде всего, профессиональным психологом, вместе с тем хорошо осведомленным и подготовленным в теоретических и практических вопросах психиатрической клиники.

В настоящее время патопсихология приобрела самостоятельное положение: имеются кафедры нейро- и патопсихологии, читаются курсы лекций в университетах, (3) издаются учебники, пособия и монографии, готовятся кадры для практической работы. Министерство высшего и среднего образования СССР, по просьбе Ученого Совета Минздрава СССР, утвердило специализацию части выпускников психологов по патопсихологии.

Решающую роль в развитии патопсихологии сыграло «Совещание по философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психологии», созванное в 1962 г. по инициативе Института философии АН СССР. В резолюции этого совещания было подчеркнуто, что «неправильное отношение к психологии затормозило ее развитие в разработке теоретических проблем, слабо использовались ее возможности в организации практики (педагогики, медицины и труда)». Важность развития медицинской психологии*

* Примечание: Содержание патопсихологии и медицинской психологии не однозначно. Понятие медицинской психологии значительно шире. Патопсихология, являясь ветвью общей психологии, поставленной на службу психиатрии, решает лишь небольшую часть проблем медицинской психологии. Медицинская психология изучает психические проявления болезней, роль психики в возникновении» течении, лечении заболевания, а также в предупреждении болезней и укреплении здоровья. Данные медицинской психологии используются почти во всех областях медицины (терапия, хирургия, невропатология, дерматология и т. д.), где актуальными являются проблемы деонтологии, психагогики, психотерапии, а также различные методы и приемы психического воздействия на личность больного.

(в том числе и патопсихологии) и внедрение достижений ее в практику здравоохранения

были подчеркнуты Президиумом Академии медицинских наук СССР в 1972 г. и Бюро отделения клинической медицины АМН СССР в 1972 и 1974 гг. Патопсихология является важным разделом прикладной психологии, служит психиатрической практике и одновременно обобщает материал этой практики для теории психологии.

Разработка теоретических вопросов экспериментальной патопсихологии, создание и апробация экспериментальных методик осуществляется на кафедрах нейро- и патопсихологии психологических факультетов университетов, а также в психологических лабораториях и отделах научно- исследовательских институтов страны: Институт психиатрии АМН СССР, Московский НИИ психиатрии МЗ РСФСР, Ленинградский психоневрологический (4) и-т им. В.М. Бехтерева, Центральный институт судебной психиатрии им.В.П. Сербского, Центральный институт экспертизы трудоспособности инвалидов и др.

В связи с возрастанием роли и значения психологических исследований в психиатрической практике, увеличением объема психологической работы с психически больными возникла необходимость в четком определении функции патопсихолога - практика, основного назначения, цели и конкретного содержания его работы.


СОДЕРЖАНИЕ И ОБЪЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАТОПСИХОЛОГА

Приказом Министра здравоохранения СССР № 760 от 15 августа 1974 г. в психиатрических учреждениях количество должностей психологов устанавливается в зависимости от объема работы.

Основное назначение психолога состоит в проведении совместно с психиатрами и другими специалистами диагностической, экспертной, реабилитационной, психокоррекционной и профилактической работы с психически больными. Психолог оказывает помощь врачу-психиатру на различных этапах обследования, лечения и экспертизы больного, а также участвует в разработке социально-психологических рекомендаций в целях интеграции больных в обществе.

Основной формой деятельности патопсихолога является экспериментально - психологическое исследование психически больных. Применение психологических методик позволяет получить данные о характере и структуре психических изменений, о степени нарушения и сохранности психических: функций.

Содержание и объем работы патопсихолога различны в зависимости от количества больных, длительности их пребывания на койке, характера и профиля больницы. Кроме того, объем работы зависит и от задач, решаемых патопсихологами в настоящее время.

Практическими задачами в работе патопсихолога являются:

- экспериментально - психологическое исследование особо трудных, сложных в дифференциально-диагностическом отношении больных в целях получения дополнительных данных о состоянии их психики;

- психологический анализ и оценка степени (5) и структуры нарушений психики при проведении психиатрической экспертизы (трудовой, судебной, военной и др.);

- психологическое обследование (объективизация динамики психического состояния) в процессе психофармакологической терапии в целях учета эффективности разных видов лечебного воздействия;

- психологическое обоснование выбора наиболее целесообразных видов профессиональной деятельности для восстановления трудоспособности больных (участие патопсихолога в организации адекватной трудотерапии, переквалификации или переводе на другую работу);

- психологический анализ особенностей интеллектуальной деятельности и мотивационной сферы для обоснования и выбора учебных и трудовых рекомендаций с целью профилактики инвалидизации психически больного молодого возраста (участие в работе по профориентации психически больных подростков, учащихся ПТУ и студентов);

- экспериментально - психологическое исследование психически неполноценных детей с целью выбора индивидуальных корригирующих мероприятий по их воспитанию и обучению, а также участие патопсихолога в работе по отбору детей с психическими изменениями, недоразвитием во вспомогательные школы и иные специализированные учреждения;

- психологический анализ структуры нарушений психической деятельности при заболеваниях, возникших в результате различных вредных воздействий, интоксикаций, инфекций и др.

В деятельности патопсихолога могут возникать и другие, выдвигаемые психиатрической практикой, задачи по психотерапевтической, психокоррекционной, психоортопедической, психопедагогической, социотерапевтической работе, проводимой как с психически больными, так и с их ближайшим окружением: родственниками, коллективом.

Не охватывая всех задач в работе практического патопсихолога, остановимся на некоторых вопросах, которые в первую очередь требуется решать в условиях психиатрической больницы. (6)


1. Получение дополнительных данных для дифференциального диагноза

В патологии накоплены экспериментальные факты, характеризующие степень и структуру нарушения психики при различных формах заболевания. Очевидно, что постановка психиатрического диагноза в диагностически сложных и трудных случаях заболевания проводится на основании анализа всех данных клинического обследования больного с привлечением дополнительных данных психологического эксперимента. Поэтому квалифицированное заключение, основанное на анализе экспериментальных данных, оказывается все более необходимым.

Опыт работы кабинетов экспериментальной психологии больниц свидетельствует о том, что чаще всего к психологу направляются на исследования больные, в отношении которых возникают затруднения в отграничении их заболевания от шизофрении: неврозы, невротические состояния; психопатия в юношеском возрасте; шизофреноподобные психозы при органических заболеваниях мозга; алкоголизм с психотическими явлениями и т. д.

При отграничении шизофрении от разнообразных сходных с ней нарушений психики, возникающих после органического поражения мозга, является важным, например, экспериментальное исследование мышления и эмоциональной сферы больных. Оно может выявить очень тонкие, специфические признаки нарушения мышления, типичные для шизофрении (разноплановость, непродуктивность, причудливость ассоциаций), обычно не проявляющихся в беседе с больным. Если у больного объективно не выявляются признаки нарушении мышления, а отмечаются быстрая утомляемость, неустойчивость концентрации и сужение объема внимания, ухудшение зрительно-моторной координации, то эти признаки свидетельствуют скорее об органическом заболевании мозга. Больные с последствиями и проявлениями органических поражений мозга адекватно реагируют на исследование и интересуются его результатами. В то же время при шизофрении больные чаще безразличны к проведению и результатам обследования (кроме некоторых ситуаций, например, «снятие диагноза»). (7)

Данные психологического исследования могут быть использованы при разграничении различных психических нарушений у больных пожилого и старческого возраста. Так, например, разные типы атрофических процессов (болезнь Пика, болезнь Альцгеймера) обнаруживаются в психологическом эксперименте совершенно различно. Патопсихологические данные при этих заболеваниях отличны и от результатов, получаемых при сосудистом и обычном старческом слабоумии. Между тем, эти больные обычно малодоступны при беседе и трудно поддаются дифференциации при клиническом наблюдении.

Многообразие и разнонаправленность экспериментальных методик в патопсихологии позволяют .применять некоторые из них на самых различных, в том числе малодоступных больных. С их помощью можно обследовать больных в состоянии расстроенного сознания и галлюцинаторных переживаний, депрессии, возбуждении, мутизма и бреда и т.д. Именно в таких состояниях, затрудняющих клиническое исследование, прицельно направленный, квалифицированный психологический эксперимент может оказаться более всего полезным и дать ценные данные для построения психиатрического диагноза.

2. Определение структуры и степени психического снижения

Эта задача встает перед психологом при решении вопроса по организации адекватной трудотерапии больных, находящихся в стационаре. Выявление степени и структуры психического дефекта особенно необходимо при .выписке по окончании лечения (или наступления ремиссии), когда требуется дать обоснованные рекомендации по социальной интеграции в обществе, а также другие жизненно важные советы и предложения по восстановлению учебного, трудового и личного статуса больного. Например, может ли больной .продолжать работу по прежней специальности или ему целесообразно уменьшить трудовую нагрузку, либо сменить профессию, переквалифицироваться; целесообразно ли продолжать обучение, или сменить учебное заведение, или на время (окончательно) оставить учебу и приобрести иную специальность. (8)

Используя знания психологии труда и исследуя больного по специально построенной программе, патопсихолог может принять участие в составлении подобных рекомендаций. При этом он должен исходить из полученных в эксперименте данных, касающихся степени выраженности патологии отдельных сторон психической деятельности больных. Такой важный показатель, как степень утомляемости может быть экспериментально исследован в различных видах деятельности: сенсорной, моторной, интеллектуальной. При исследовании памяти необходимо учитывать соотношение непосредственного и опосредованного запоминания. При оценке внимания, важным является его объем, распределение и переключаемость. Несмотря на то что все эти показатели очень существенны для оценки работоспособности больных, важнейшим критерием остается все же степень сохранности личностной эмоционально-волевой сферы. Для суждения о ней используются такие показатели, как самооценка, отношение больных к своим ошибкам, соотношение между жалобами и объективными проявлениями работоспособности в эксперименте.

3. Участие в экспертной работе

Вопрос о характере нарушений психики особенно остро встает при проведении психиатрической экспертизы (военной, трудовой, судебной), при которой экспериментально - психологическое исследование является необходимым. В больницах, где проводится военная, трудовая или судебная экспертиза, объем психологических исследований резко возрастает.

Психологические исследования, проводимые для целей военной экспертизы, в основном решают вопрос о степени и особенностях умственного недоразвития. Нередко возникает необходимость разграничить педагогическую запущенность и недоразвитость от легкой степени дебильности, либо сочетания ее с нарушениями эмоционально-волевой сферы или психопатизацию личности от психической неустойчивости после легких органических поражений мозга. Иногда психологическая экспертиза, проводимая призывникам в связи с особенностями поведения и неадекватными высказываниями, впервые выявляет признаки психического заболевания. Как правило, решение о степени годности к военной службе лиц, (9) перенесших психическое заболевание, выносится после стационарного обследования в психиатрической больнице с обязательным тщательным психологическим исследованием.

Трудовая психиатрическая экспертиза требует тщательного патопсихологического анализа нарушенных и оставшихся сохранными психических функций. Особенность ее проведения состоит в том, что больной, обычно заинтересованный в определенном экспертном решении, иногда обнаруживает тенденцию к диссимуляции или аггравации. В обоих случаях психологический эксперимент может объективно выявить имеющуюся степень нарушения психики. По характеру ошибок можно установить не только факт аггравации, но и глубину психического дефекта.

Психологическое исследование с целью судебно-психиатрической экспертизы должно проводиться особенно тщательно. Основным требованием к психологическому эксперименту является решение вопроса соотнесенности психических нарушений с содеянным. В соответствии с конкретными задачами судебной экспертизы строится и 'психологический эксперимент. Нередко он должен быть направлен на выявление структуры и степени нарушений психики, маскируемых притворным поведением. Кроме того, он используется в диагностических целях, в частности, при ограничении процессуальных заболеваний от тяжелых форм реактивных состояний.

4. Определение умственного развития аномального ребенка и выбор путей его общеобразовательного и трудового обучения

Эта задача имеет особое значение для детских и подростковых психоневрологических учреждений, а также для районных психоневрологов. Для ее решения патопсихолог должен использовать данные детской возрастной психологии о развитии высших психических функций в норме.

Экспериментальные данные, полученные при исследовании различных сторон психики аномального ребенка, сопоставляются с теми же параметрами нормального ребенка того же возраста (например, уровень развития мышления, особенности развития мотивационной (10) сферы). Такое сравнение позволяет оценить характер умственного развития обследуемого.

Основываясь на теории Л. С. Выготского о «зоне ближайшего развития» и прогностической значимости потенциальных возможностей ребенка к овладению учебным материалом, детские патопсихологи используют в своей работе принцип построения эксперимента по типу «обучающего». Построение последнего дает возможность оценить качественно и учесть количественно потенциальный уровень умственных возможностей. Это очень важно при исследовании детей, так как их актуальный уровень знаний, представлений и умений отражает уровень обученности и воспитанности, но он недостаточен для прогноза обучаемости. Проводя такое исследование, детский патопсихолог может сделать вывод о том, соответствуют ли возможности ребенка требованиям массовой, санаторной или вспомогательной школы. Кроме того, экспериментально - психологическое исследование помогает разработке коррекционных рекомендаций по обучению и воспитанию. Коррекционные мероприятия проводятся в детских психиатрических отделениях педагогами с учетом рекомендаций психологов, а после выписки детей их родителями и учителями.

Патопсихолог на основании полученных экспериментальных данных может, в известной мере, участвовать в решении вопроса о наиболее целесообразных формах трудоустройства подростков.

5. Установление динамики психических нарушений и учет эффективности терапии

Психологический эксперимент позволяет фиксировать структуру нарушения психики не только одномоментно, но и дает возможность обнаружить изменение в психическом состоянии больного на различных этапах течения болезни, т. е. объективизировать динамику психического заболевания. С его помощью возможно учитывать такие же изменения в психическом состоянии человека, которые возникают при медикаментозном воздействии.

Решение этих вопросов достигается при многократном экспериментальном исследовании больного специально подобранными методиками. Основными требованиями, предъявляемыми к этим методикам, являются (11) одинаковая их сложность при различии конкретного содержания, а также исключение по возможности их упражняемости. Кроме того, необходимо сопоставлять психологические данные опытной и контрольной групп.

6. Участие в психокоррекционной работе и роль психолога в реабилитации психически больных

Реабилитация охватывает широкую систему мероприятий, выполняемых психиатром совместно с другими специалистами, в том числе психологом больницы.

Реабилитационные мероприятия направлены на предупреждение инвалидизации, предотвращения или снижения стойких последствий заболеваний, на сохранение и восстановление личного, трудового и социального статуса больного, как конечной цели и одновременно одного из средств компенсации нарушенных функций.

В зависимости от практических задач психиатрической клиники по лечебной и социально-трудовой интеграции больных возможно участие психолога как в плане психодиагностической и экспертной работы, так и в области применения методов психологической коррекции в системе лечебно-восстановительной работы.

В реабилитационной работе с больными при наличии достаточных кадров и при соответствующей подготовке психолог может осуществлять:

- психологическое изучение личности больного, его установки и мотивов формирования структуры и специфики, проявление его системы отношений, в том числе к болезни и лечению;

- определение социальных позиций больного, его ролевого поведения в различных группах и получении данных для формирования функционального диагноза;

- социально-психологическое исследование общения больных, их взаимоотношения в лечебных группах и в семьях, а также изучение их в процессе психопедагогической и социотерапевтической работы;

- непосредственное участие в лечебно-восстановительных мероприятиях и проведение психокоррекционной работы как в группах больных, так и в их семьях.

Диапазон методов психокоррекционной работы довольно широк: это трудотерапия, групповая терапия, музыкотерапия, библиотерапия и т. д. В настоящее время в связи с малочисленностью психологических кадров (12) и недостаточной подготовленностью их к проведению вышеуказанной медикопсихологической работы, основным в деятельности психолога является участие в разработке рекомендаций к системе лечебно-восстановительной работы.

Коррекционная работа может быть успешной только в том случае, если она опирается на сохранившиеся психические функции. Для этого психолог должен экспериментальным путем выявить их, с тем чтобы использовать при разработке психокоррекционных мероприятий.

7. Психологические исследования и анализ структуры дефекта при малоизученных психических заболеваниях.

Подобный анализ нарушений психических процессов может оказаться чрезвычайно важным при изучении новых и малоизвестных психических нарушений вследствие различных вредных воздействий, интоксикаций, инфекций и др. В настоящее время психолога все чаще привлекают для исследования психической сферы лиц, имеющих дело с профессиональными вредностями. В этих случаях он должен подробно и всесторонне проанализировать и описать специфические особенности нарушения психики этих больных, а также совместно с врачом разработать рекомендации по профилактике указанных нарушений.


ПОСТРОЕНИЕ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА

  1. Построение психологического эксперимента

Основными принципами построения психологического исследования являются: моделирование обычной психической деятельности, осуществляемой человеком в труде, учении, общении; направленность на качественный анализ психической деятельности больных; требование точной и объективной регистрации эксперимента.

Одной из основных задач, стоящей перед психологом, является помощь психиатру в дифференциально-диагностической работе. Поэтому психологическое исследование должно быть направлено на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов психических нарушений. Если речь идет об изменении познавательных процессов, то экспериментальные (13) приемы должны показать, как распадаются те или иные мыслительные операции больного, как видоизменяется процесс приобретения новых связей, в какой форме искажается возможность пользования системой старых связей. Исходя, из того, что всякий психический процесс имеет известную динамику и направленность, исследование следует строить таким образом, чтобы оно отразило нарушение этих параметров. Полученные экспериментальные данные должны быть надежны, и качественно психологически интерпретированы.

Принцип качественного анализа психической деятельности является крайне важным. Главное не только в том, насколько трудным или большим по объему было задание и как больной его выполнил, но и в том, как он его осмыслил, чем были обусловлены ошибки и затруднения. Не только количество ошибок и трудности в процессе выполнения эксперимента, но главным образом, структура и анализ их дают наиболее интересный и показательный материал для оценки тех или иных особенностей психической деятельности больных.

Другой принцип строения психологического эксперимента заключается в том, чтобы получить возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности больного. Такой подход особенно важен при решении вопросов восстановления нарушенных функций, работоспособности, активности и т. д. Соблюдать этот принцип необходимо при решении психокоррекционных и реабилитационных задач (оценка трудоспособности, возможности продолжения учебы, смена профессии и т. д.). Поэтому построение эксперимента должно давать возможность учитывать поиски решений самого больного, а психологу вмешаться в «стратегию» исследования, чтобы обнаружить, как больной принимает «помощь» экспериментатора, может ли он ею воспользоваться. В этой связи эксперимент, построенный по типу жестко стандартизированных тентов, не позволяет выявить сохранные звенья.

При построении эксперимента всегда следует учитывать отношение больного к исследованию, которое зависит от его болезненного состояния. Например, при наличии бредовых отношений, возбуждения или заторможенности, эксперимент строится по-разному, иногда ход его в процессе исследования меняется. (14)

Особенно остро стоит вопрос о принципах, лежащих в основе методических приемов, направленных на изучение особенностей личности больного. Здесь необходимо четко уяснить те теоретические взгляды, которые стоят за методическими приемами. В настоящее время используются проективные методики: тематический апперцептивный тест (ТАТ), пятна Роршаха, тест Розенцвейга и др. Следует отметить, что проективные методы не предусматривают каких-либо определенных способов решения. В отличие от теста, который требует выполнения задачи соответственно определенным условиям, проективный метод использует любую задачу лишь как повод для того, чтобы испытуемый мог проявить свои переживания, особенности своей личности и характера. Поэтому экспериментатор особое внимание обращает на личностные реакции испытуемого, на характер его суждений и ассоциаций. Сами по себе проективные методы представляют безусловный интерес и могут быть использованы при изучении личности и поведения больных, но они подлежат апробации на основании принципов отечественной психиатрии.

Сущность психологического эксперимента состоит в том, что, предлагая то или иное задание, психолог просит больного проделать определенную работу в заданном или свободном режиме. В ходе эксперимента фиксируются реакции больного, его высказывания, вопросы, поведение. Задание должно быть содержательным, а инструкция к нему - краткой, четкой, понятной и мотивированной. Оно должно представлять достаточно адекватную модель психической деятельности, типичной для обучения, общения и труда. Такой принцип моделирования психической деятельности делает психологический эксперимент похожим на общепринятый в медицине прием «функциональной пробы». В патопсихологическом исследовании роль такой пробы могут играть экспериментальные задачи, помогающие анализировать умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности.

В настоящее время экспериментальная патопсихология располагает большим количеством методик для изучения психически больных. Они достаточно полно описаны в специальных пособиях, письмах, руководствах и отдельных сборниках. Патопсихолог должен знать и (15) владеть большинством из них, уметь выбирать наиболее целенаправленные и прогностичные в соответствии с конкретными задачами исследования. Методический прием или комплекс методик должен подбираться так, чтобы он был адекватен изучаемому психическому процессу и тем вопросам, которые ставит клиницист-психиатр перед патопсихологом. Подбор методик в каждом конкретном случае зависит не только от задачи исследования, но и от образования больного, его отношения к эксперименту и психического состояния.

Большинство патопсихологических методик достаточно надежны, эффективны и прогностичны и позволяют тонко выявлять качественное своеобразие нарушения психики при различных психических заболеваниях. Успешность работы патопсихолога во многом зависит от того, какие параметры исследования были подвергнуты оценке, насколько квалифицированно проводился качественный анализ полученного материала и сам эксперимент.

  1. Порядок проведения психологического эксперимента

Экспериментально - психологическое исследование состоит из нескольких этапов:

1. Изучение истории болезни. Знание анамнеза болезни, психического статуса, а также других клинических данных дают возможность психологу сформулировать конкретные задачи эксперимента, продумать ход его, сделать правильный выбор методик и порядка их предъявления, подобрать наиболее адекватный тон в беседе, установить доверительные отношения с больным.

Необходимо учитывать данные истории болезни и при анализе экспериментальных данных. Он может быть качественным в том случае, если они сопоставляются с клиническими данными и рассматриваются на их фоне. Так, например, если больной находится в депрессивном состоянии, то пониженную кривую памяти нельзя безоговорочно рассматривать как показатель плохой памяти. Она может быть пониженной из-за безучастного отношения больного к самому исследованию.

Психолог, ознакомившись с историей болезни, должен избегать обсуждения с больным его болезненных переживаний, во всяком случае не вести этого обсуждения по собственной инициативе. Это требование (16) диктуется тем, чтобы не мешать стратегии и тактике лечащего врача, не вмешиваться в его компетенцию, не подменять его.

2. Проведение психологического эксперимента. Его нужно начинать после того как с больным установлен благожелательный контакт и взаимопонимание. Задачу следует ставить четко, а инструкцию давать в доходчивой форме. Обязательно нужно знать, все ли понял больной, и только после этого предъявлять задание.

Опыт показывает, что свыше 1,5 - 2-х часов с больным работать нельзя: он утомляется, восприятие его ухудшается, а результаты искажаются. Поскольку продолжительность полного психологического исследования чаще составляет 3 - 4 часа, то его следует проводить в течение 2-х дней. Эксперимент следует планировать, как правило, в утренние часы, и проводить в спокойной обстановке, наедине с больным или в присутствии лаборанта, который записывает ход исследования, реакции больного, его высказывания и ответы. По окончании экспериментатор проводит беседу: разъясняет, дает рекомендации, успокаивает больного.

3. Обработка и анализ экспериментальных данных. Многие методики требуют определенной обработки и подсчета ошибок; составляется график, выводится кривая. Анализируются и сопоставляются способы работы и ошибки по разным методикам, сравниваются результаты опосредованного и непосредственного запоминания. Оцениваются рисунки и написанные к ним тексты. После тщательного подсчета ошибок, пропусков, проводится качественный анализ экспериментальных данных, сопоставление с клинической картиной заболевания. Этот этап работы позволяет изменить ход последующего эксперимента, включить в него новые методические приемы.

4. Заключение по данным психологического исследования. Оно пишется по определенной схеме и должно содержать ответ на поставленный клиникой вопрос. Те или иные особенности или нарушения психики должны подтверждаться фактами, полученными в эксперименте, или базироваться на примерах суждений и действий (17) больного, свидетельствующих о патологии. В конце заключения суммируются наиболее важные данные, полученные при исследовании. Диагноз заболевания не ставится, так как это должен делать психиатр на основании полного клинического изучения больного. Но в то же время заключение несомненно должно содержать сведения, имеющие диагностическое значение. Например, если в заключении на первом плане стоит символичность, псевдоабстрактность мышления больного и неадекватная эмоциональная реакция на исследование, то это более типично для шизофрении. Если же главным является истощаемость, ослабление памяти и внимания, но суждения конкретные и ассоциации содержательные, то можно говорить об органическом поражении мозга.

Заключение не должно дублировать психический статус больного. Оно дополняет клиническое описание сведениями, которые нельзя получить, не проводя психологического эксперимента.


ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИОННОГО ХАРАКТЕРА

  1. Кадры патопсихологов

Штатное количество специалистов - патопсихологов устанавливается в зависимости от типа психиатрической больницы (отделения), коечного фонда и с учетом определенных нормативов экспериментально - психологического исследования. В больницах, где работают 3 и больше психологов, необходимо организовать лабораторию, руководство которой возлагается на заведующего. Исходя из нормативов, обоснованных многократным хронометражем объема работы патопсихологов (проведенных в психиатрических больницах г. Москвы и Московской области), а также анализа психиатрических отчетов за 1970-1974 гг. установлена следующая нагрузка работы патопсихолога. Одно экспериментально – психологическое исследование комплексом методик (в среднем 6-7) продолжается в течение 3-3,5 часов (около двух часов занимает непосредственная работа с больным и 1-1,5 часа - подготовка к эксперименту и анализ полученных данных). Поэтому в течение рабочего дня психолог может провести не более двух исследований.

Практика показывает, что для достоверного и полноценного психологического заключения нужно одного и (18) того же больного обследовать два, а то и три и более раза. Таким образом, один психолог в течение года может провести около 500 полноценных экспериментально - психологических исследований (т. е. по 2 исследования ежедневно в течение 253 рабочих дней). В случае неоднократного исследования каждого больного психолог в течение года способен исследовать около 200 человек и составить на них заключения. Патопсихолог также должен принимать участие в конференциях, консультациях и в работе экспертных комиссий при разборе исследованных им больных. Это необходимо для обогащения его психологического и клинического опыта.

Должности психологов укомплектовываются лицами, имеющими высшее психологическое образование (окончившие факультеты психологии университетов, педагогических институтов) и получившие специализацию по патопсихологии при институтах психиатрии. Патопсихологов готовят психологические факультеты Московского, Ленинградского, Киевского, Тбилисского, Тартусского университетов. Приказом Министра высшего и среднего специального образования СССР от 10 февраля 1964 г, на этих факультетах утверждена специализация по патопсихологии (для работы в медицинских учреждениях). Лица, окончившие психологические факультеты педагогических институтов, должны пройти дополнительную специализацию по патопсихологии.

Для работы в детских психиатрических отделениях на должности патопсихологов могут быть зачислены дефектологи (только олигофренопедагоги), так как их психологическая подготовка близка к программе факультетов психологии (также при условии дополнительной специализации).

Лица, не имеющие высшего психологического образования (врачи, педагоги, биологи и другие специалисты), но успешно выполняющие психологические исследования психически больных и характеризующиеся по своей работе положительно, могут оставаться на должностях психологов. Однако их необходимо обеспечить первоочередным правом повышения квалификации по патопсихологии. Сказанное относится и к специалистам, фактически выполняющим экспериментально - психологические исследования психически больных, но тарифицированных как педагоги, трудинструкторы и т. д. Их следует (19) тарифицировать как патопсихологов. В дальнейшем на эти должности следует зачислять только психологов, а в детские отделения - и олигофренопедагогов.

Должности психологов по своему правовому положению и финансовому обеспечению (т. е. по заработной плате, стажу, длительности рабочего дня, отпусков, пенсий и т. д.) приравниваются к должности врачей-психиатров.

На должности лаборантов зачисляются лица, имеющие среднее медицинское или общее среднее образование.

  1. Психологический кабинет (лаборатория)

Помещение психологической лаборатории (кабинета) должно удовлетворять особым требованиям, которым предъявляет специфика экспериментально - психологической работы. Оно должно быть светлым, небольшим по площади (не менее 7 м2), но обязательно изолированным от постороннего шума. Экспериментально - психологическое исследование недопустимо в комнате, где работают другие лица (врачи). Психолог должен быть обеспечен методическими пособиями, таблицами и аппаратурой, иметь пишущую машинку и магнитофон.

Исследовать больного в палате следует в исключительных случаях, когда психологические данные крайне необходимы, а больной не может быть доставлен в кабинет психолога. В детских отделениях целесообразно предусмотреть отдельные сантехнические удобства и специальные средства для дезинфекции пособий (бактерицидная лампа или портативный кварцевый аппарат). Нужно также предусмотреть помещение для лаборанта, в котором одновременно проводится исследование аппаратурными методиками.

В проведении психологических экспериментов важную роль играет лаборант, в обязанности которого входит:

- материальная ответственность за оснащение кабинета;

- ведение документации лаборатории - журнала регистрации больных, алфавитных книг, архивов психологических исследований; (20)

- обеспечение эксплуатации и технического ухода за аппаратурой (магнитофон, электрокимограф, тахистоскоп и др.);

- пополнение оборудования лаборатории - заказ новых методик, аппаратуры, печатных бланков и т. п.;

- создание некоторых самодельных методических пособий и оформление «ключей» к ряду методик;

- подготовка пособий для эксперимента, оказание помощи психологу в протоколировании и проведении некоторых опытов;

- обработка результатов экспериментально - психологических данных, построение соответствующих кривых и графиков;

- перепечатка выписок из историй болезни и заключений психолога;

- сбор архива творчества больных (письма, рисунки, сочинения, записанные с магнитофона образцы речи и т. д.) и др.

Для выполнения этих обязанностей каждому психологу требуется 0,5 ставки лаборанта.

Психологическая лаборатория должна иметь минимальный состав оборудования и аппаратуры, без которых нельзя проводить исследования. К ним относятся: магнитофон со специальными приставками, электрокимограф с записывающим чернильным устройством, секундомеры, наборы очков (от -5 до +6), полупрозрачное зеркало.

Пособия - «классификация предметных картинок», «исключение предметов», методика Леонтьева (две серии), «классификация Натадзе», набор пословиц и метафор с соответствующими фразами, «последовательность событий», «сюжетные картинки», методика Выготского - Сахарова, «куб Линка», методика Кооса (с чертежами), «доски Сегена» (6 вариантов), набор рассказов (печатные и крупным шрифтом), «классификация геометрических фигур», черно-красная таблица, таблицы Шульте (5 штук), методика Коробковой (черный круг), методика Когана, «выбор ценностей», «клипец».

Бланковые методики: «простые аналогии», «сложные аналогии», «существенные признаки», «исключение понятий», «корректурная проба», «счет по Крепелину», методика Пьерона-Рузера, методика Эббингауза. Набор (21) для ММРI, ТАТ, методика Розенцвейга, методика Роршаха.

Остальные экспериментальные методики специального оборудования не требуют.


Настоящее методическое письмо охватывает задачи, объем и содержание работы патопсихолога психиатрических больниц и не претендует на освещение всех аспектов деятельности медицинского психолога в соматических и психоневрологических учреждениях. Главная цель письма показать основные задачи практической патопсихологической работы в условиях психиатрической клиники, дать методические указания по построению и порядку проведения психологического эксперимента и осветить вопросы организационного характера для сведения главных врачей психиатрических учреждений. (22)


ЛИТЕРАТУРА.

Актуальные вопросы медицинской психологии. Под ред. М. М. Кабанова. Л., 1974.

Бернштейн А. Н. Клинические приемы психологического исследования душевнобольных. Изд. 2-е, Госиздат, 1922.

Бехтерев В. М., Владычко С. Д. Об экспериментально-объективном исследовании душевнобольных. СПб., 1911.

Братусь Б. С. Психологический анализ изменений личности при алкоголизме. Изд. МГУ, 1974.

Вопросы патопсихологии. Сб. под ред. А. А. Портнова М., 1970.

Вопросы экспериментальной патопсихологии. Сб. под ред. Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейн. М., 1965.

Зейгарник Б. В. Патология мышления. М., 1962.

Зейгарник Б. В. Личность и патология деятельности. Изд. МГУ, 1971.

Зейгарник Б. В. Введение в патопсихологию. Изд. МГУ, 1969.

Зейгарник Б. В. Основы патопсихологии. Изд. МГУ, 1973.

Иванова А. Я., Рубинштейн С. Я. «Обучающий эксперимент» как метод оценки умственного развития детей. М., 1973.

Коган В. М., Коробкова Э. А. Принципы и методы психологического обследования в практике врачебно - трудовой экспертизы. Методическое письмо ЦИЭТИН. М.,1967.

Кононова М. П. Руководство по психологическому исследованию психически больных детей школьного возраста. Медгиз, 1963.

Лонгинова С. В., Рубинштейн С. Я. О применении метода «пиктограммы» для экспериментального исследования мышления психически больных. М., 1972.

Патопсихологические исследования в психиатрической клинике. Сб. под ред. Зейгарник Б. В., Николаевой В. В. Изд. МГУ, 1974.

Поляков Ю. ф. Особенности познавательной деятельности больных шизофренией. М., 1974.

Поперечная Л. Н. О некоторых причинах неправильного развития личности подростков, перенесших органическое поражение ЦНС и мерах профилактики. М., 1973.

Портнов А.А., Федотов Д.Д. Психиатрия. Изд. «Медицина», М., 1971.

Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. Изд. «Медицина». М., 1970.

Рыбаков Ф.Е. Атлас для экспериментально – психологического исследования личности. М., 1910.

Тезисы докладов конференции «Проблемы патопсихологии». Ред. Ю.Ф. Поляков, Б.В. Зейгарник. М., 1972.


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player