Хирург и его больной. Негативы.
(Глава IV – фрагмент // А.В. Шапошников «Ятрогения. Терминологический анализ и конструирование понятия». – Ростов-на-Дону, 1998, С. 96-109)

До сих пор, описывая отдельные сцены многоактной «драмы» под названием «Ятрогении», мы на время оставляли в тени двух ее главных «актеров» – врача и пациента.

Между тем очевидно, что без них – субъекта и объекта – ятрогения состояться не может. С другой стороны, было бы абсолютно неправомерно рассматривать их отношения только в ключе «спасатель и спасаемый» или, тем более, «злодей и жертва». Сложнейшие переплетения чувств, действий, совпадения и коллизии стремлений и интересов, неожиданные повороты событий и состояний, возникающие в процессе взаимодействия врача и больного, не укладываются в указанные стандартные рамки. Неблагоприятные последствия часто возникают как продукт совмещения, суммирования или доминанты неких отрицательных свойств и признаков, имеющихся либо у врача, либо у пациента.

Данная глава и рассматривает эти негативные внутренние факторы. Поскольку напряженность складывающихся отношений и необратимость отрицательных последствий чаще всего имеет место в хирургии, вполне оправданно здесь дать характеристику хирурга и хирургического больного.

Процессы диагностики, оценки статуса пациента, принятие решения и выполнение оперативного вмешательства относятся к высочайшим проявлениям человеческой деятельности, интегральным показателям способностей индивида, его интеллекта, физического и психоэмоционального статуса.

«Концентрат» негативов поведения и действий врача, ведущих к неблагоприятным последствиям, представлен ниже.

I. На этапе диагностики:

1)  недостаточно глубокое собирание анамнеза и объективных данных, лабораторных, аппаратно-инструментальных и других показателей, характеризующих состояние пациента;

2)  повреждение тканей и органов вследствие диагностических манипуляций и операций;

3)  назначение диагностических и медикаментозных препаратов, приведшее к различного рода реакциям и осложнениям;

4)  вербальная и невербальная демонстрация отрицательного отношения к больному, к его внешнему виду, запаху, жестам и т.п.;

5)  поведение, позволяющее констатировать выход за рамки сугубо профессионального отношения к больному (больной), недопустимое вторжение в «личное пространство».

II. На тактико-стратегическом этапе:

1)  чрезмерное раскрытие информации больному или его окружению (информационная агрессия);

2)  недостаточное информирование пациента о его состоянии или дезинформация;

3)  неверно принятое решение о методах профилактики и лечения, в т.ч. оперативных.

III. На лечебно-профилактическом этапе:

1)  неправильное или недостаточное проведение подготовки к операции, до- и послеоперационной профилактики осложнений;

2)  неправильное выполнение операции (неоправданно расширенный или, напротив, неполный объем операции, выполнение не рекомендованных вмешательств, повреждение тканей и органов, оставление инородных тел и др);

3)  прямое или косвенное участие в эвтаназии.

Выявление возможных сбоев в работе хирурга, причин «ятрогенности» его слов и действий может быть проведено на основе изучения данных о психологии личности и типологии поведения человека.

Литература, посвященная этому вопросу, огромна и трудно поддается даже простому перечислению…

Тематических прямых исследований по психологии хирурга, однако, значительно меньше: Г. Караванов, В. Коршунова, 1974; В.Ф. Кириллов, 1982; И.С. Сук, 1984; L. Davis, 1972; J.D. Baker et al., 1985, и др.

Квинтэссенция имеющихся по этому вопросу данных вкратце сводится к следующему.

Для характеристики личности необходимо, как минимум, определение: 1)  темперамента, т.е. врожденных особенностей человека, которые обусловливают интенсивность и скорость реагирования на факторы внешней среды; 2)  психосоциотипа, т.е. врожденной психической «структуры» восприятия и обработки информации; 3)  выявление доминирующего репрезентативного входного сенсорного канала, который используется для получения – ввода информации.

Перечисленными системами не исчерпываются оценки человека. Существуют многочисленные конституционные, психосоциальные и др. типологии: А. Адлер; К. Хорни; Э. Фромм; Г. Оллпорт; А. Маслоу; Э. Шпрангер (Б.В. Зейгарник, 1982). Детальная психодиагностика типов и функциональных состояний требует сложных и продолжительных специальных методов исследования (А.Б. Леонова, 1984; Н. Rorschach, 1981; А. Анастази, 1982; R.S. Fеldman, 1982 и др.) – от известнейшего Миннесотского многофакторного личностного теста (ММРI) до менее популярного теста тематической апперцепции (ТАТ), что не входит в задачи нашей работы.

Тем не менее, клинические материалы, опыт тесного общения, длительной работы в профессиональной среде позволяют наложить имеющиеся данные о дефектах сбора и обработки информации, ошибках тактического, стратегического и мануального планов на типологические особенности личности хирургов, которые в большинстве случаев просматриваются и без специальных методик. Результаты такого обобщенного анализа можно свести в таблицу

Возможна также оценка хирурга в зависимости от психосоциотипа: мыслительный; эмоциональный; сенсорный и интуитивный. Хирург мыслительного типа старается детально выяснить причины заболевания, связи симптомов и признаков, но диагноз может «завязнуть» во множестве вариантов. На уровне технического исполнения ошибок допускается мало. Эмоциональный тип. Преобладают преждевременные оценки симптомов, возможна их гиперболизация, отсюда – ошибки в диагнозе. Во время операции решения принимаются быстро. Техника исполнения хорошая. Сенсорный (ощущающий) тип обычно реалистичен, доверяет найденным им фактам и признакам, иногда чрезмерно. Диагноз и прогноз часто базируется на внешних данных. Для интуитивного типа характерны «озарения», способность ставить правильный диагноз на основании небольшого количества данных, прогнозировать исходы заболевания. Больше надеется на свое чутье, чем на объективные данные, иногда пренебрегает ими, что может приводить к ошибкам.

Легко просматриваются особенности профессионального поведения у экстравертов и интравертов. Экстраверты обычно коммуникабельны, комфортны, рассеивают ответственность, неоправданно оптимистичны, ошибки допускаются вследствие поверхностных знаний, отвлекаемы. Интраверты более пессимистичны в прогнозах, осторожны, недоверчивы, принятие решения индивидуально, иногда глубокие знания мешают увидеть то, что лежит на поверхности, редко прибегают к помощи коллег.

Интересны также градации хирургов по интеллектуальным типам (J.В. Ваkеr еt аl, 1985): 1)  конвергеры (хорошо осуществляют идеи, выбирают правильное решение, склонны к дедукции, неэмоциональны, интересы неширокие) – 46% хирургов; 2)  аккомодаторы (хорошо выполняют задания и реализуют планы, легко овладевают новыми навыками, быстро приспосабливаются к обстоятельствам, склонны к риску, интуитивны, общительны, но вспыльчивы) – 26%; 3)  ассимиляторы (хорошо создают теоретические модели, склонны к индукции, анализу) – 20%; 4)  дивергеры (богатое воображение, склонность к широкому взгляду и обобщениям, способны к напряженной интеллектуальной работе, эмоциональны, интересы широкие) – 8%.

Последние исследования по нейро-лингвистическому программированию (С. Коледа, 1996; Д.О. Коннор, Д. Сеймор, 1997 и др.) показали важность начальных путей получения информации, сенсорных преференций личности.

Хирург-визуалист основывает свои оценки, прогнозы и действия преимущественно на внешних данных о статусе больного, «картине» заболевания.

Аудиальный тип более доверяет словесному «портрету» заболевания, симптомам, озвученным пациентом (жалобы, анамнез, впечатления, ощущения больного).

Кинестики, напротив, больше верят своим рукам, пальцам, действиям вообще, что часто определяет их отношение к выбору лечения – оперативное в противовес медикаментозному. Хирурги, принадлежащие к этому типу, чаще, чем другие, пунктируют, дренируют, вскрывают, выполняют инвазивные методы диагностики.

Паттерны восприятия и реагирования несомненно оказывают влияние на характер межличностного общения.

Врачи с преобладающей тенденцией к обобщениям могут пропускать частности, детали, нюансы как вербальной, так и визуальной информации. Отсюда недостатки на диагностическом этапе, небрежение к тщательному гемостазу во время операции и т.п.

Детализирующий тип, напротив, может увязнуть в мелочах, забывая о стратегии лечения, организме пациента в целом.

Хорошо известны данные о межполушарной ассиметрии мозга человека (Ф.Ю. Ильюченок и соавт., 1989; Х. Дельгадо, 1971; С. Спрингер, Г. Дейч, 1983 и др.). Они во многом приложимы и к деятельности хирурга.

Врачи с левополушарной доминантой обладают дискретным, аналитическим мышлением. Диагноз ставят на строго объективных критериях, доверяют больше цифре, показателю, реалистически оценивают ситуацию, суховаты в общении с пациентом. Склонны к анализу, что иногда ведет к потере целого (за «деревьями» – симптомам и не видят «леса» – диагноза). Люди этого типа напоминают компьютеры, со всеми их плюсами и минусами. Оперируют четко, рационально, но возможны ошибки в нестандартных положениях.

Хирурги с преимущественно правополушарным мышлением обладают способностью к интуиции, синтезу, обобщению, невербальному контакту, эмоциональному восприятию пациента, живут в «цветном», чувственном мире, увлекаются, преувеличивают цену симптома, любят ставить редкие диагнозы, что часто приводит к ошибкам. Тактические рекомендации и отдельные прогнозы больше основаны на внутреннем убеждении, чем на логике. Во время хирургического вмешательства склонны к экспериментированию, поиску необычных путей решения, иногда усложняют операции, их объем и характер.

Существует и ряд других факторов, негативно сказывающихся на действиях врача.

В частности, в среде хирургов, постоянно находящихся на пике событий, работающих в скоропомощном режиме, принимающих ответственные решения, которые зачастую определяют судьбу пациента, его жизнь, выполняющих крупные оперативные вмешательства, встречаются лица с так называемым «синдромом супермена».

Стремление решать все проблемы с помощью ножа, вера во всемогущество медицины, чрезмерная надежда на современную аппаратуру, мощные лекарства для поддержания физиологических функций, отсутствие заботы о послеоперационном качестве жизни – весьма характерные черты этой группы врачей. Иногда операция выступает в качестве заменителя, суррогата мыслительных процессов («разрежем – узнаем»). Потенциальная опасность их очевидна.

Несомненно, влияние специализации хирурга в той или иной области. Хирурги-онкологи склонны к чрезмерному расширению операций. «Страх» возможных операционных осложнений у пациента вследствие характера самого процесса (злокачественный рост) у большинства онкологов снижен. С другой стороны, хирург, много лет работающий в желудочной хирургии, может быть не подготовлен к вмешательствам на печени и т.п.

На другом полюсе – «синдром мыши». Отсутствие инициативы, неспособность принять решение самостоятельно, репрессивная активность, конформность – симптомы, которые могут развиваться в крупных коллективах со строго иерархической структурой управления и авторитарным руководителем.

Во многом ятрогенность поведения хирурга зависит от сложившегося стереотипа его отношения к больным. Можно выделить четыре типа: 1)  административно-бюрократический («не мой больной»); 2)  аппаратно-технологический («больной как прибор, подлежащий ремонту»); 3)  социально-экономический («деньги – здоровье»); 4)  морально-этический.

Диагностика и лечение больных в зависимости от указанных подходов, к сожалению, могут значительно меняться к худшему.

Личностные особенности ординаторов-хирургов, определяемые по опроснику Лири, выявили преобладание среди них автократического, эксплуатирующе – соревнующегося и прямолинейно-агрессивного типов поведения (Т.К. Бугаева, 1996), что и накладывает свой отпечаток на их отношение к больным.

Особые ятрогенные условия, «вредогенная среда», создаются при возникновении экстремальных стрессорных обстоятельств. «Форс-мажор» в хирургии имеет три стороны: исходящий от хирурга, от больного и существующий независимо, вовне. Мы используем этот термин с некоей дозой условности, поскольку форс-мажор (фр. force majeure) – событие, чрезвычайные обстоятельства, которые не могут быть предотвращены или устранены какими-либо мероприятиями; непреодолимое препятствие.

Чаще всего экстремальная ситуация возникает вследствие внезапного изменения состояния больного (остановка сердца, дыхания, кровотечения, лекарственные реакции и пр.), реже они могут быть обусловлены и хирургом (неправильные технические действия, невозможность продолжить операцию и др.). Описаны (и случаются) внешние причины (отключение электропитания, прекращение подачи кислорода, природные катастрофы, терроризм, взрывы газа и др.).

Так или иначе, именно в это время и возникают условия для причинения вреда. Необходимость неотложного принятия нестандартных решений, быстрых оперативных приемов, реанимации и т.п. нарушает привычный ход событий, требует адекватных реакций врача.

По современным представлениям (Л.А. Китаев-Смык, 1983; В.П. Казначеев, С.В. Казначеев, 1986), существует несколько типов реагирования людей на экстремальные факторы: 1) спринтеры; 2) стайеры и 3) миксты – смешанный тип. Спринтеры более близки к холерикам и сангвиникам, а стайеры – к флегматикам и меланхоликам. В итоге формируются 4 группы:

а)  спринтер-холерик – обладает повышенной устойчивостью к кратковременным, сильным депрессорным факторам среды;

б)  спринтер-сангвиник – устойчив к длительным слабым раздражениям;

в)  стайер-флегматик – хорошо переносит чрезвычайно сильные и кратковременные воздействия и плохо – слабые и длительные;

г)  стайер-меланхолик – устойчив к длительным, слабым раздражениям и плохо переносит быстрые и сильные воздействия.

Трудно говорить о точных цифрах разделения хирургов по этим группам, но можно с определенной долей уверенности подтвердить существование их в любом клиническом коллективе. Вероятно, что колебания в ту или иную сторону в значительной мере будут также зависеть от психо-эмоциональных характеристик и других качеств руководителя.

На принятие того или иного решения хирургом, быстроту реакции оказывают влияние и другие факторы.

Хирург, сам ранее подвергшийся той или иной операции, в зависимости от ее результатов может предлагать или отвергать ее для своих пациентов.

Усталость после 4-часовой операции увеличивает продолжительность выполнения мыслительных задач на 28,0%, а процент ошибок при этом возрастает до 40 (Е.А. Крачковский и соавт., 1970). Существует ряд профессиональных вредностей (В.Ф. Кириллов, 1982), которые, в свою очередь, мешают разрешению задач, стоящих перед хирургом.

Несомненно влияние возраста и пола. Старение сопровождается снижением активности ряда процессов в организме, особенно мыслительных и моторных реакций. Кроме того, у хирурга за многие годы работы создается свой способ общения с пациентом, стереотипы подходов к оперативному и консервативному лечению, которые, с одной стороны, являются благом, накопленным с опытом, а с другой – «злом», поскольку любой неизменяемый набор методик, правил, приемов рано или поздно превращается в «прокрустово ложе» со всеми его «неудобствами» для пациента.

Можно также заметить различия в работе хирургов – мужчин и женщин. Женщины менее способны к обобщениям, синтезу, прогнозированию на отдаленный период. Операции обычно носят менее объемный характер, некоторые психофизиологические особенности женского организма (и мозга) заставляют их по-разному относиться к пациентам: оценки внешних проявлений заболевания часто завышены, эмоциональны; методы лечения (в т.ч. операции) отличаются некоторой ригидностью подходов, однотипностью решений (А.L. Schueneman еt аl, 1985).

Хирург без «профессионального венца» – рядовой человек со своими предпочтениями, предрассудками, привычками, болезнями, бытовыми, семейными заботами и неурядицами, радостями и печалями. Все, что происходит вокруг, не может не оставлять следов на качестве и характере его деятельности: трудно войти в тесный контакт, так необходимый для постановки правильного диагноза, с пьяным, грязным, завшивленным пациентом; неспешно, скрупулезно выполнять операцию, опаздывая на поезд; думать о том, как будет чувствовать себя больной через 20 лет, когда 15 минут тому назад получил выговор от руководителя; можно легкомысленно обещать полное выздоровление после операции, связанной с большим риском, находясь в эйфории от предыдущего успеха и т.п.

В связи с наличием ошибок в диагностике, тактике и технике операций, развитием осложнений, неблагоприятных исходов, часто встает вопрос о профессиональной компетенции, способности данного врача быть именно хирургом.

Но кто такой профессионал? Как и когда им становятся? Что для этого необходимо?

Монасери Моритани (1983), японский бизнесмен, так оценил качества работника в современном мире: «трудолюбие; адаптивность к переменам; хорошие трудовые навыки; точность и аккуратность; быстрота реакции; требовательность к качеству; организованность».

Все они в равной мере могут быть отнесены и к хирургу…