Общая характеристика процесса общения в диаде «врач-больной» (Урванцев Л.П.)

Общением называют весь сложный и многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми. Можно выде­лить 3 стороны межличностного взаимодействия: обмен информа­цией; познание людьми друг друга; организация общения, т. е. выбор определенных средств общения и их использование. Рас­смотрим более подробно каждую из них, начав с информационной.

Дефицит информации о своем заболевании вызывает у больно­го состояние, которое характеризуется эмоциональной напряжен­ностью, тревогой, преувеличением серьезности болезни наруше­ниями мышления (сверхценные и навязчивые идеи, иногда – бред). Часто он ищет недостающие сведения у других больных, у знакомых, в книгах, после чего очень нелегко корректировать получен­ные такими путями ложные представления пациента о болезни и ее возможных следствиях.

Иногда слова врача допускают неоднозначное толкование. Пре­дупреждение «вам будет почти не больно» по-разному понимается больными: от неудобства до щемящей боли и даже как «очень больно». Так же неодинаково оценивают больные сообщение о том, что их скоро выпишут (через день? через неделю?). Больные не всегда просят врача уточнить или пояснить сказанное, боясь ус­лышать о неблагоприятном прогнозе или показаться необразованными, даже если почти ничего не поняли. Кроме того, они знают, что многие врачи не любят, когда пациент задает много вопро­сов. По данным одного исследования, таких пациентов могут игно­рировать, поспешно лечить или отсылать к психиатру.

Многим больным целесообразно давать лечебные рекомендации в письменной форме, чтобы они могли дома спокойно в них разобраться. Отказ, от определенного лечения нередко обусловлен непониманием его обоснования. Этим же может объясняться и неточное выполнение предписаний врача. Чтобы убедиться в пони­мании пациентом сообщаемой ему информации, достаточно попро­сить его повторить ее. Особенно это касается больных с плохой памятью. Тревогу больного вызывают иногда некоторые «безобид­ные», с точки зрения врача, выражения: «нельзя исключить», «в редких случаях», «непредвиденные осложнения» и т. д. Статисти­ческие данные о проценте благополучных исходов также мало ус­покаивают пациентов, поскольку из-за своего психического состоя­ния они склонны относить к себе самые редкие осложнения и исключительно неприятные случаи. Лучше убеждают конкретные примеры.

Почти всегда пугает больного несовпадение диагнозов. Поэтому нужно спросить его о том, какой диагноз ставили раньше, тем бо­лее, что расхождения могут оказаться только терминологическими (например, коронарная болезнь и стенокардия). По той же при­чине целесообразно узнать и о проводимом ранее лечении. В лю­бом случае отбор сообщаемой пациенту информации нужно рас­сматривать как особую задачу. Приведем еще несколько рекомен­даций, которые при этом полезно учитывать:

• делайте акцент на улучшении состояния больного (даже в малом);

• объясняйте симптомы, стараясь не говорить о тяжести забо­левания в целом;

• иногда в интересах больного можно переоценить тяжесть болезни;

• уже в конце 1-й встречи с пациентом нужно высказать хотя бы предварительное мнение о его болезни и плане лечения;

• не задавайте подряд вопросы, которые могут вызвать тревогу (о потере веса, о наличии психических больных среди родствен­ников и т. д.);

• никогда не давайте больному оснований уличить врача в об­мане;

• наиболее важную информацию сообщайте в конце беседы (тогда она лучше запоминается).

Еще одна сторона межличностного взаимодействия – социаль­ная перцепция, то есть восприятие, понимание и оценка партнера по общению. Характеристику личности при первом впечатлении определяют обычно внешний облик, эмоционально-эстетическое впечатление.

Хорошо известно влияние на социальную перцепцию самых раз­ных стереотипов (массивный подбородок – признак воли, а высо­кий лоб – ума; пожилой, полный человек – надежный, уверен­ный в себе человек, ответственно относящийся к делу; очки чаще носят умные люди и т. д.). Они упрощают познание других людей, но нельзя преуменьшать индивидуальность, неповторимость каж­дого человека и забывать об исключениях из правил. Что же касается заявлений о связях между чертами характера или умом внешностью (размеры лба, подбородка и т.д.), они вообще совер­шенно не обоснованы.

При восприятии другого человека почти невозможно беспри­страстно фиксировать особенности его внешнего облика, избегая оценочных суждений. На основе стереотипов, прошлого опыта про­исходит, как говорят психологи, даже невольное «наклеивание яр­лыков»: партнер по общению относится к тому или иному типу людей. Вот как описано это в одной из работ: «У плохих работни­ков, профессией которых является работа с людьми, сложившаяся в их опыте классификация типов людей (для начальников – типов подчиненных, для врачей – типов больных, для продавцов – типов покупателей, для работников санаториев – типов отдыхаю­щих) отличается, как правило, бедностью, не исчерпывающей все многообразие встречающихся типов. Поэтому, сталкиваясь в обще­нии с конкретными людьми и пытаясь оценить их, эти плохие «судьи» дают им шаблонные оценки и столь же шаблонно ведут себя с ними». (Бодалев А. А. Личность и общение. //Вопросы психологии общения и познания людьми друг друга. Краснодар, 1979, с. 12)

На восприятие другого человека влияют особенности профес­сиональных задач, которые обычно решает специалист. Когда сту­дентам-медикам, только что прошедшим курс эндокринологии, предложили описать два портрета известных художников, то дан­ные ими характеристики напоминали доклад больного при разбо­ре («патология щитовидной железы», «конституциональное утол­щение шеи» и т. д.) и не отражали анализ художественного обра­за. Привычка обращать внимание прежде всего на диагностически важные особенности внешности пациента может, на наш взгляд, препятствовать пониманию его психологических особенностей. До­вольно односторонними оказываются характеристики, которые да­ют больным студенты-медики. В основном они называют качества, связанные с легкостью установления контакта с пациентом. Это нетрудно понять: больные не всегда охотно идут на контакт со студентами, поэтому данные качества выступают в характеристи­ках на 1-ый план, наиболее значимы, а другим (не менее важным для работы врача) психологическим особенностям больных уделя­ется мало внимания. (Исследование проведено А. С. Горнштейн под нашим руководством).

Определенное представление о каком-то человеке, сложившееся у нас, всегда «сопротивляется» изменению, поэтому противоречащая ему информация часто не замечается или неверно истолковы­вается. Давно и близко зная человека, мы можем с опозданием фиксировать изменения в его внутреннем мире. В отдельных слу­чаях (в частности, когда больной долго находится в стационаре у одного лечащего врача) эта закономерность может помешать вовремя заметить и правильно оценить изменения в психике больного, даже если они граничат с психической патологией.

Хорошо изучен психологами «эффект ореола»: при формирова­нии первого впечатления общее благоприятное впечатление обычно ведет к положительной оценке и неизвестных качеств воспри­нимаемого, а общее негативное впечатление ведет к преобладанию отрицательных оценок.

В личностных качествах больного врач очень часто видит глав­ную причину плохого контакта с ним, конфликтов, отсутствия взаи­мопонимания. Одно из исследований показало, что так считают более половины врачей. Эта точка зрения ошибочна и непродук­тивна. С врача по существу снимается ответственность за улучше­ние взаимодействия с пациентом на основе учета особенностей его личности и объективных условий. Необходим анализ всей ситуации общения, ее условий, противоречий, а также своего поведения в процессе общения, поскольку пациент далеко не всегда «лично от­ветствен» за конфликтное поведение.

В медицинской литературе часто указывают на эмпатию как один из важных способов познания личности пациента. С одной стороны, эмпатия – это «эмоциональное понимание», когда мы не столько продумываем, сколько стремимся «прочувствовать» си­туацию другого человека. Можно представить себе, что он пережи­вает, как он мыслит и как поведет себя, не испытывая и тени по­добного, делая свое дело, оставаясь в своем состоянии. (Леви В. Л. Искусство быть другим. М., Знание, 1980). Иногда это называют «когнитивной (познавательной) эмпатией» в отли­чие от «эмоциональной эмпатии». Есть еще «сочувствие», когда мы переживаем по поводу чувств другого человека, хотя сами не испытываем этих чувств. Наконец, «соучастие» предполагает не только переживание за другого, но и содействие ему («действен­ную эмпатию»).

Итак, мы считаем, что для врача важнее всего не постоянное и бурное сопереживание пациенту, а следующие качества: 1) вла­дение «когнитивной эмпатией»; 2) сочувствие пациенту и умение его выразить; 3) потребность оказать помощь (действенная эмпатия») и умение сделать это. Нельзя забывать о том, что часто пе­реживаемые яркие отрицательные эмоции разрушающе действу­ют на психику врача и дезорганизуют его познавательные процессы. Установлено, что люди желчные, упрямые, подозрительные обычно выше оценивают выраженность этих качеств у других. Тот, кто лишен самокритичности и плохо знает себя, склонен приписывать собственные черты и состояния другим. Если же у человека пет чувства собственного достоинства, он обычно не может любить и других людей. Итак, социальная перцепция – явление сложное, зависящее от многих факторов.

Выбор средств общения, организация взаимодействия также зависят от самых разных причин, таких, как наш «репертуар» средств общения, представление о партнере, ситуация, норматив­ные требования и т. д. Важное значение имеют жесты, мимика, пантомимика, язык взглядов и поз, размещение партнеров по об­щению друг относительно друга. Известно, например, как трудно общаться с теми, кто страдает болезнью Паркинсона, из-за невы­разительного голоса и масковидного лица, хотя такие больные мо­гут говорить и у них не затронуты познавательные процессы. Наши чувства к собеседнику иногда проявляются в общении, даже если мы не отдаем себе отчет в них. Например, мимика – это всегда сложный «сплав» произвольных тренируемых и непроиз­вольных эмоциональных компонентов. Больные в состоянии депрес­сии не могут воспроизвести по заданию мимическое выражение счастья. Это показывает, как важно врачу уметь «читать» мимику пациента и «отключаться» во время работы от личных проблем и переживаний, невольное выражение которых может быть неверно истолковано пациентом. Самоконтроль обычно снижается в состоя­нии чрезмерного возбуждения и напряжения.

Для лучшего установления контакта с пациентом рекомендуют в начале первой встречи выйти из-за стола, обменяться рукопожа­тием и представиться, обращаться к больному по имени и отчест­ву. Во время беседы врач должен следить за своей позой (скре­щенные руки и ноги, например, часто означают нежелание общать­ся). Общение «не через стол» и на так называемом «личном» (35–120 см) или «интимном» (0–35 см) расстоянии от больного также помогает иногда установить контакт, снять напряжение и лучше понять его. Направленный на человека взгляд демонстри­рует ему, что он является объектом внимания.

Перечислим лишь некоторые конкретные коммуникативные за­дачи, возникающие перед врачом.

1. Узнать о психологических особенностях больного.

2. Успокоить пациента, снизить его тревожность.

3. «Разговорить» больного, получить нужные сведения.

4. Погасить конфликт, снизить агрессивность больного.

5. Внушить надежду на успешный исход лечения.

6. Выразить, донести до пациента свое сочувствие.

7. Убедить его в ошибочности представления о заболевании.

8. В интересах больного скрыть от него что-то или сообщить ложную информацию.

9. Добиться полного доверия пациента.

10. Убедить больного в необходимости строго соблюдать режим или согласиться на

операцию.

11. Направить беседу с пациентом в нужное русло.

В каждом конкретном случае приходится решать одну или несколько подобных задач в зависимости от того, что знает врач о больном (от него самого, от родственников, медсестер и т. д.), какие отношения с ним устанавливаются, каковы цели диагностики, терапии или реабилитации.

В конце процесса общения надо определить, решена ли комму­никативная задача успешно. Хуже всего, когда полученный резуль­тат оказывается прямо противоположным запланированному. Важ­но понять, почему это произошло, чтобы найти более правильные средства общения. Возможно, врач не учел особенности личности больного или невольно «выдал себя», сообщив то, что следовало скрыть от больного. Например, желая успокоить пациента, пере­несшего инфаркт, врач сказал ему: «Второй инфаркт вовсе необязателен». После этого больной, вопреки ожиданиям, стал еще больше думать о возможности второго инфаркта. (Бедрин Л.М., Урванцев Л.П. Психология и деонтология в работе врача. – Ярославль, 1988, С. 25-26)