Страх и ужас.

 

Больной не понимает ряда своих ощущений, не способен оценить свои жалобы и симптомы, свои знания о болезнях использует несоразмерно. Поэтому опасения, страх и ужас являются значительными факторами в аутопластической картине его болезни. С точки зрения времени неуве­ренность и страх касаются:

1. Настоящего, при чем это формулируется в виде вопроса: «Что со мной происходит?»

2. Будущего, когда страх выражается словами: «Что меня ждет?» Так же как и при боли, иногда страх оказывает на больного положительное, но чаще отрицательное влияние. Положительное влияние страха заключается в том, что он предупреждает об опасности, вытекающей из болезни или из поведения, которое могло бы вызвать болезнь (например, страх заболеть половой болезнью) или ухудшить ее, например, страх перед провокацией эпилептического приступа напоминает больному эпилепсией о необходи­мости воздержания от алкоголя. Страх перед последствиями болезни явля­ется наиболее часто тем мотивом, который приводит больного к врачу для медицинского обследования.

Отрицательное значение страха и ужаса проявляется в нескольких на­правлениях. Поскольку эти эмоции очень часто бывают с выраженными ве­гетативными признаками, особенно сосудистого характера, следствием их может явиться ухудшение собственного заболевания. Например, чувство страха может вести к повышению кровяного давления при гипертонической болезни и тем самым повышать опасность развития осложнений.

Страх перед обследованием и перед болезненными манипуляциями мешает больному подвергнуться этому обследованию. Может даже наблю­даться манкирование лечебной помощью, с чем, например, часто встреча­ются стоматологи у своих больных. Страх осложняет также и ход обследо­вания: повышение кровяного давления и тахикардия могут вести к ошибоч­ному диагнозу («гипертоническая болезнь», «миокардит»); повышенный мышечный тонус делает невозможной релаксацию при пальпации живота, при исследовании рефлексов в неврологии, при введении желудочного зон­да. Часто вызванная страхом защитная реакция затрудняет стоматологиче­ское вмешательство (больной удерживает врача руками).

Страх больного, вызванный мыслью о том, что он страдает тяжелым заболеванием иногда приводит к так наз. «поведению страуса», отвержению: больной страшится узнать правду о болезни и избегает исследования. Ино­гда он бывает амбивалентным: соглашается на обследование, но не доводит его до конца, преждевременно прерывая. В большинстве случаев такие си­туации можно решить спокойным и энергичным поведением врача и сестры:

иногда бывает необходимо искать путем более подробного анамнеза причи­ны страха, изучить личность больного и произвести более тщательную пси­хотерапевтическую подготовку вмешательства.

В область страха, опасений и ужаса, испытываемого больным, нас ино­гда приводит простой вопрос, задаваемый пациенту: «А что вы сами думаете о своей болезни?»

Ужас — это психическое состояние, аналогичное страху, но при нем субъект не знает предмет, вызывающий страх, или не знает его. Это страх перед неопределенной и неизвестной опасностью; говорят также о «свободно надвигающемся ужасе». Переходом между ужасом и страхом является такое состояние тревоги, которое постепенно сливается все более определенно со страхом за свою жизнь, со страхом смерти. Разговор с больным на тему «ужас» часто происходит так, что больной сообщает врачу, что он боится. Врач спрашивает: «Чего вы боитесь». Больной: «Не знаю, испытываю какую-то тревогу, какой-то ужас».

Ужас обычно имеет выраженные вегетативные симптомы: тахикардию, сначала затаенное дыхание, а затем учащение его, бледность, холодный пот, ощущение сухости во рту. В гормональной и биохимической области про­исходит стрессовая реакция.

При некоторых заболеваниях наблюдается состояние ужаса, которое является не психической реакцией, а первичным симптомом, например, при грудной жабе, инфаркте миокарда, остром отеке легких, легочной эмболии. В этих случаях очевидна связь между внезапной биологической угрозой и состоянием ужаса.

ИСТОЧНИКИ СТРАХА

Маленькие дети, особенно дошкольного возраста, испытывают страх перед неизвестной ситуацией, они еще не способны отличить не имеющих значение обстоятельств от более серьезных. Здесь действует определенная индивидуальная готовность к развитию реакции страха, особенно врожден­ная. Одни дети уже с рождения имеют очень живой рефлекс боязни, другие дети реагируют менее бурно.

Иногда тенденцию к развитию страха у детей создают родители, зачас­тую бессознательно и неумышленно. Они повторно предостерегают ребенка, чтобы он чего-либо опасался, никуда не ходил, предостерегают его от опасных сверстников и старших людей. Ряд таких преувеличенных опасе­ний касается здоровья: чтобы ребенок не поранился, не получил заражения крови, столбняка, инфекции, не простудился, не утонул в реке. Такое отно­шение связано с так называемым гиперпротективным воспитанием.

Иногда родители рассказывают страшные истории и сказки, вызываю­щие у более впечатлительных детей ужас и страх, особенно, если они вы­слушивают их перед сном - следовательно, они могут способствовать раз­витию никтофобии - навязчивой боязни темноты. Незаметно можно уси­лить готовность к развитию страха тем, что в присутствии детей вспоминают о болезнях, болях, операции. Эти разговоры обычно относятся к взрослым знакомым и гостям, но более чувствительные дети запоминают их, хотя и не показывают этого.

Сознательно родители пугают своих детей в тех случаях, если они име­ют небольшой авторитет и пытаются укрепить его устрашением: грозят детям больницей, инфекциями и врачом, если дети не будут слушаться. Врач в качестве источника боли и страха здесь должен заменить ирреаль­ные и фантастические «авторитеты страха» из старых времен: драконов, волшебников и чертей. Иногда, в виде исключения, не видя другого выхода, врач или сестра усиливают свой авторитет у больных и трудновоспитуемых детей, пугая их. Это является доказательством слабого психологиче­ского и психотерапевтического уровня таких медицинских работников.

К наиболее существенным источникам страха перед лечением и перед врачами у детей и у взрослых относится собственный опыт общения с ме­дицинскими работниками, неприятные переживания, связанные с обследованием и с лечебными манипуляциями. Некоторые примеры из этой области приведены в главе об ятрогении.

Что касается связи между информированностью больного и страхом, то здесь имеются различные возможности:

а) Информированность (медицинская сознательность) очень низкая. Больной боится почти всего, что с ним делают. Это страх от незнания и от неизвестной опасности. В наших условиях он встречается скорее у отдель­ных лиц и групп из менее развитых областей и слоев населения, например, у некоторых лиц цыганского происхождения. С выравниванием уровня культуры и цивилизации это явление уменьшается. Такой вид страха можно уменьшить тем, что больной после доступного и понятного разговора с вра­чом поговорит о том, что его ждет, с другим больным, уже перенесшим по­добную манипуляцию; используют энергичное и авторитетное внушение; в общем с таким больным обращаются так, как с устрашенным ребенком.

б) Больной имеет некоторые, неполные сведения и частичные знания о своей болезни, но объясняет их искаженно. Например, при диагнозе «артериосклероз» больному известно из учебника, что при этом заболевании наступает деменция, и поэтому он испытывает мучительный страх, что он «тотально поглупеет». У другого больного при одном обследовании обнару­жили повышенный основной обмен, что он объяснил себе как доказатель­ство явного тиреотоксикоза; временное колебание кровяного давления в смысле повышения понимает как симптом гипертонической болезни. В данных случаях речь идет о страхе от полузнаний.

в) Страх от одностороннего, хотя и правильно оцениваемого опыта. Примером может служить страх патологоанатома перед инфарктом миокар­да, обусловленный том, что патологоанатому лучше других на основании собственного опыта известно о смертельном конце этого заболевания. Этот пример и другие наблюдения, приведенные в главе о больном враче, пока­зывают, что даже специальные знания не защищают от индивидуально иска­женного переживания болезни.

г) Страх имеет серьезное объективное основание, например, при злока­чественном новообразовании. С психологической точки зрения такие ситуа­ции являются самыми тяжелыми для медицинского персонала. Необходимо уяснить себе, что больной потребует тем больше психической поддержки и человеческого участия, чем больше ограничены возможности медицин­ской помощи. В другом месте мы коснемся вопроса об ознакомлении боль­ного с диагнозом и о характере медицинских заключений, что тесно связано с вышесказанным.

д) Если больной психически уравновешен, не страдает ни депрессив­ными, ни гипохондрическими наклонностями («нормальное отношение к болезни» по Вондрачеку, то реальные сведения о болезнях, их лечении и профилактике сообщают такому больному спокойствие и уверенность, подготавливают его психически к различным возможностям угрозы для здоровья, а в крайних случаях, когда он узнает или почувствует безвыход­ность ситуации, ведут его к мужественному примирению с тяжестью состоя­ния. Такой человек нередко бывает способен сам себе разумно и без про­медления оказать первую помощь, например, при кровотечении и сразу же после этого помочь и другим больным. Он способен успокоить людей, которых постигло несчастье или находящихся под угрозой, например, при массо­вом происшествии, дорожной катастрофе, при пожаре, тревоге, и поможет предотвратить панику.

ФИЗИЧЕСКИЕ  ПРИЗНАКИ  СТРАХА  И  УЖАСА

У детей признаки страха бывают выражены уже в мимике, но старшие дети и особенно взрослые способны справляться со страхом, отрицают его в ответ на вопрос, не испытывают ли они страха. Психологические исследо­вания показали (218), что у детей, которые утверждали, что они не боятся, после показа им шприца для инъекций, было измерено повышенное кровя­ное давление (примерно на 10 мм ртутного столба), ускоренный пульс и ды­хание. Другими физическими признаками страха являются пониженная моторика, при интенсивном страхе и ужасе психомоторное беспокойство, передвижения и перебежки, повышенный мышечный тонус, дрожание и тик, холодный пот, расширенные зрачки, подавление слюноотделения, блед­ность в результате спазма сосудов, гипергликемия, тенденция к опорожне­нию мочевого пузыря и кишечника.      

ПРОФИЛАКТИКА СТРАХА

А. Она начинается при воспитании, когда лишний раз не фиксируют внимание ребенка на неприятных сторонах обследования и лечения. Счита­ются с различной индивидуальной чувствительностью детей к этим импуль­сам. Не требуем послушания детей запугиванием в семье, а тем более в медицинском учреждении. Используем ясли, детские сады и школы для эффективного и доступного пониманию детей медицинского воспитания, в особенности, культивированием необходимых навыков.

Б. Взрослых людей мы пытаемся привести к положительному отноше­нию к профилактике, к реальному пониманию болезни, к сотрудничеству с медицинскими работниками. Пытаемся искоренить предрассудки и по­верхностные и искаженные представления о причинах, прогнозе и лечении болезней путем санитарного просвещения, которое зачастую в связи с раз­личностью взглядов у разных людей не может быть направлено слишком широко, а скорее на меньшие гомогенные группы, например, по роду дея­тельности, а также и индивидуально, например, при анамнезе, рекоменда­циях образа жизни и лечения, при выписке из больницы. Необходимо сле­дить за тем, чтобы санитарное просвещение не оказало противоположного действия, чем то, на которое оно было направлено, и чтобы не вело к ятрогении (см. соответствующие главы), как к одному из источников страха.

В. Мы стараемся до наименьшей степени ограничить ситуации, вызы­вающие страх в медицинской среде (см. главу о психологии медицинской среды). Если больной проявляет страх или ужас, то расцениваем это как симптом его состояния. Иногда медицинский персонал не так расценивает эти проявления, реагируя на них словами: «Ну, как может так себя вести разумный и взрослый человек?», иронизирует над больным или унижает его вместо того, чтобы искать причины его состояния. Иногда в неотложной си­туации бывает необходима консультация с психологом или с психиатром. Интересно, что иногда именно те медицинские работники, которые не пони­мают или отказываются понимать состояние страха и ужаса у своих боль­ных, заболев, сами реагируют преувеличенно, со страхом, излишними опа­сениями, будто бы недостаточное понимание и слабое сопереживание состоя­ния других находится в связи с недостаточным пониманием самих себя и с пониженным самоконтролем». (Р.Конечный, М. Боухал, с. 219-222).