Что же такое психология обращения с больными?

 

Психология обращения с больными — это не только наполнение психологиче­ским содержанием всех видов деятельности, связанных с работой по уходу за больными. Работа сестры не может быть сведена только к этому. В работе с боль­ными имеет значение все: и личность сестры, и ее связь с окружающей средой, с товарищами по работе, с врачом, и личность самого больного и т. д. Психологи­ческие зависимости в отдельных областях медицины удесятеряют число задач и в процессе обычного ухода за больными. Это подтверждается и специальной литературой. Как мы увидим позже, психология обращения с больными не может быть сужена до сферы личной деятельности сестры, такой подход был бы ошибоч­ным. Даже в справочниках по вопросам ухода за больными большое место отво­дится использованию психологии в многосторонней деятельности сестры (647), тому, что целью ухода должно быть не только физическое здоровье больного, но и его психическая уравновешенность.

Психология обращения с больными — это не «разжиженная», упрощенная пси­хология или психиатрия. К сожалению, в литературе для сестер все еще много таких книг и журнальных статей, которые, по существу, представляют собой упрощенные варианты статей и книг, написанных для врачей. Но ведь сестра — не «упрощенный» врач! А потому вместо материалов для врачей-специалистов и исследователей, материалов, пестрящих сложными специальными понятиями, необходимо простое, ясное и доступное изложение важных для работы сестер сведений, что является одним из основных средств усовершенствования медсестер. Ценность таких пособий для сестер возрастает, если они написаны увлекательно, легко читаются. Однако и такая литература может использоваться лишь до опре­деленных пределов. Обычно разбирающиеся вопросы так или иначе затрагивают деятельность врача, и не всегда такие работы могут использоваться сестрами, которые подходят к этим проблемам с иных позиций, да и задачи и средства, методы их деятельности иные. С точки зрения сестер ошибка множества подобных книг и статей именно в том и состоит, что они рассчитаны на врачей, учитывают особенности их профессии и подготовки, а потому мало полезны для сестер. Методы и опыт часто невозможно перенести из области работы врача на сферу деятельности сестер, даже несмотря на то, что эти сферы деятельности тесно связаны. Как писал об этом на основе богатого личного опыта известный венгер­ский врач Балинт (47), методы психотерапии, используемые врачами-специалиста­ми, непригодны в деятельности участковых врачей, поскольку и условия и время работы этих врачей различны, как различны их возможности и отношения между ними и больными и т. д. Напрасно участковым врачам давали современные сведе­ния по психотерапии, в своей работе они не смогли их использовать. Иное дело — семинарские занятия с обсуждением отдельных конкретных случаев. Принимая в этих семинарах личное участие, участковые врачи прекрасно усвоили практиче­ские методы психотерапии, пригодные для тех условий, в которых они работают. Сами по себе ценные теоретические познания не могут быть механически перенесе­ны на любую область практической работы с больными.

Тот, кто ждет от нас рецептов, правил и предписаний на любой случай, будет глубоко разочарован. Естественно, мы стараемся указать на имеющиеся возмож­ности, но далеки от стремления втиснуть множество постоянно меняющихся жиз­ненных явлений в рамки искусственно установленных правил. Такого «психологи­ческого морального кодекса» невозможно себе представить ни в одной области жизни. Нет одинаковых сестер, врачей, больных и даже болезней. А потому и спо­собы должны применяться индивидуальные.

Если мы будем стремиться удовлетворить практические требования жизни и со­четать свои наблюдения и опыт со сведениями, почерпнутыми из специальной литературы, то и придем к тому, что составляет предмет и цель психологии обраще­ния с больными: мы сумеем увидеть судьбу больного в окружающей его лечебной среде. Вначале больные борются со своим заболеванием в одиночку, позже они ожидают помощи от районного врача, от работников поликлиники или больницы. В процессе изменения ситуации на первый план выдвигаются жалобы больного, его заболевание и связь этого заболевания с личностью больного. После установления заболевания врач и сестра лечат больного, ухаживают за ним. Формируется особая связь, особые отношения между врачом и больным, сестрой и больным, вернее связь «врач, сестра, больной». Повседневная лечебная деятельность тысяча­ми нитей связана с психологическими, эмоциональными факторами. Как мы ви­дим, одной из основ этой деятельности является умение понять больного. Все это способствует выработке метода обращения с больными, что, собственно говоря, включает в себя и наше поведение, и наши возможные реакции, и их проявления, одним словом, — психологическую технику.

Необходимость такой постановки проблемы лечения явно ощущается уже на основе всего сказанного. Уже в первом издании этой книги мы подробно осветили (см. главу IX) вопрос о важности отношения людей к лекарствам (проблема плацебо и пр.). С древнейших времен известно, что психическое воздействие неиз­бежно даже при самых «физикальных», естественно-научно обоснованных мето­дах лечения. Именно поэтому мы считаем, что немецкий термин «Behandlungspsychologie» глубже и полнее отражает содержание понятия «психология обращения с больными», к этому может быть также дополнено и выражение «психология лечения» (см. главу IX), а также известное из повседневной практики «ведение больного», которое в венгерской медицинской практике чаще всего используют в фтизиатрии (см. главу IX). В ходе болезни, на отдельных ее стадиях способству­ют разрешению проблем, трудностей, сопряженных с развитием болезни, «ведут» больного по пути к выздоровлению (рис. 1).

 

 

 

	ПСИХОЛОГИЯ ОБРАЩЕНИЯ С БОЛЬНЫМИ	ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОЙ РАБОТЫ

Рис. 1. Диаграмма, отражающая проблематику психологии обращения с больными и психологии лечения

Например:

1 — психологические аспекты и проявления в ходе раздачи лекарств (см. гл. VIII); 2 — психические реакции в ходе различных исследований, например взятия крови (см. гл. VIII); 3 — комплексные психологические проблемы подготовки к операции, выполняемой врачом и сестрами (см. гл. Х (II)

 

Обобщая вышесказанное, психологию обращения с больными мы определили бы как практическую (отчасти прикладную) дисциплину, которая занимается психо­логическими взаимосвязями проблем лечебной деятельности и деятельности по уходу за больными, проблем воздействия на больных в самых различных ситуациях, возникающих в ходе этой деятельности, а также проблем поведения медицинских работников. В центре внимания этой дисциплины стоит вопрос о взаимоотношениях больного со средой лечебного учреждения, отношения между врачом и больным, сестрой и больным, врачом — сестрой — больным (274).

Определение кроме цели обобщения преследует и цель выяснения значения самого понятия. В соответствии с соображениями, приведенными выше, вместо привычного выражения «психология ухода за больными» мы используем выраже­ние «психология обращения с больными» (274).

Психология обращения с больными в значительной мере носит прикладной характер, она использует материал смежных областей медицинской психологии, психиатрии, более того, даже практический опыт психотерапии. Естественно, мно­гое может быть и просто перенято ею. Но многие перенятые сведения получают новое освещение. Так, например, известны психические воздействия высокой тем­пературы (страх, беспокойство, в редких случаях — даже лихорадочный делирий). Все это получает новое освещение благодаря систематическим наблюдениям се­стры в ходе ежедневных измерений температуры или в плане обращения с лихора­дящим больным. В психологии обращения с больными мы придаем важное значе­ние соматопсихологическим наблюдениям. Соматические заболевания — от ба­нальной простуды до тяжелых острых заболеваний — объективные явления, кото­рые оказывают и непосредственные психи-ческие воздействия. Изучение этих воз­действий с точки зрения нашего предмета является основным. Чаще всего острые — обратимые — психические явления с излечением заболевания исчезают. Обычно их интенсивность соответствует интенсивности телесной нагрузки. Нужно хорошо знать такие соматопсихологические реакции и правильное отношение к ним. Например, переживаниями страха, смутного беспокойства занимаются и психоло­гия, и психиатрия, и психотерапия. Однако такие переживания, если они возника­ют во время лечения больного (во время различных исследований, процедур и пр.), выдвигают новые задачи и требуют особого поведения.

Вместе с тем имеются и такие сведения и результаты, которые составляют особенность собственно психологии обращения с больными. Таковы, например, наблюдения, полученные в ходе групповых семинарских занятий. Поведение се­стер в отношении отдельных больных, специальные психологические, «технические» проблемы поведения, обращения с больными людьми, вопросы приема новых больных и пр. Значительную часть материала главы, посвященной амбула­торной работе (глава XVII), составил материал, полученный в ходе наблюдений сестер и семинарских занятий.

Давая определение основного понятия, мы стремились открыть дорогу дальней­шим исследованиям в этой области. По сути, каждый раздел медицины имеет свою психологию обращения с больными, которая подлежит глубокой и тщатель­ной разработке (терапия, хирургия и пр.) на основе индивидуальных собеседова­ний, наблюдений в соответствующих специальных медицинских учреждениях.

До первого издания этой книги методических исследований в Венгрии в этой области не проводилось и сообщений о них не публиковалось.

У многих может возникнуть вопрос, насколько нужно и необходимо ли вообще заниматься психологией ухода за больными, решением психологических проблем, возникающих в ходе этой деятельности, ведь среди врачей и сестер немало настоя­щих мастеров своего дела. Эти виртуозы своего дела обладают замечательными способностями, практическими навыками, которые помогают им инстинктивно, стихийно почувствовать, как следует поступить в том или ином случае. Можно было бы привести целый ряд примеров истинного гуманизма, мудрости, такта. Однако одной практики недостаточно. Целесообразно сформулировать, логически обосновать те положения, которыми медицинский персонал должен руководство­ваться в своей повседневной работе. Даже те специалисты, которые располагают незаурядными способностями и прекрасной интуицией, могут углубить свою дея­тельность, сделать ее более эффективной, усвоив основные понятия и механизмы, осознав их. Высокое мастерство, совершенство профессиональной техники не бы­вают врожденными. Все мы постоянно подвержены опасности допустить ошибку и делаем ошибки (причем немало!). Поэтому-то и необходимо заниматься психо­логией своей личности, наших отношений к больным, психологией всей нашей работы с больными.

Чтобы лучше понять, в чем же состоят наши задачи, целесообразно поставить и вопрос о том, для кого предназначается психология обращения с больными. Кажется естественным прежде всего подумать о сестрах, поскольку именно они проводят собственно уход за больными. Говорят: «Сестра ухаживает за больным, а врач лечит его». Однако дело обстоит не совсем так, как говорят: и врач ухажива­ет за больным, и сестра лечит больного. В ходе лечения врач очень многие меро­приятия осуществляет через сестру. Таким образом, многие задачи по лечению больных переходят от врача к сестре. Об этом свидетельствует и история развития медицины, в ходе которой сестра получает все больше задач, снимая значитель­ную нагрузку с врача. Когда-то, например, клизмы ставил врач, катетер вводил врач, еще недавно и уколы делал только врач, а сейчас все это делает сестра, более того, многие сестры самостоятельно проводят и переливания крови.

Развитие психиатрии свидетельствует о сближении, а часто и о тесной взаимо­связи лечения и ухода за больными. В последнее время появился термин «лечение уходом» (nursing therapy, 491), в ходе которого хорошо подготовленные сестры на основе единой программы лечения, осуществляемой в их отделении, проводят успешные занятия с больными, дающие отличные результаты.

Распределение работы между врачом и сестрой зависит от места и условий работы. Исторически на него воздействовали эпоха, степень развития медицины, местные обычаи, практика. Врач руководит работой сестры, то есть он должен хорошо знать эту работу, ее цели, психологические взаимосвязи и значение. Сестра же должна знать, каков подход к работе у врача, у всего медицинского персонала, а также должна быть знакома с психологическими аспектами данной работы. Врач и сестра работают сообща, принципы их работы одинаковы. Иными словами: им обоим необходимо знание психологии обращения с больными.

Эти знания могут быть использованы и врачами и сестрами для дальнейшего усовершенствования, успешно применены на практике. Психологию обращения с больными нельзя резко отграничить от практической медицинской психологии. В повседневной работе и сестрам, и врачам необходимы знания о том, как влияют соматические заболевания на человека в целом, о значении психогенных факторов и пр. Эти знания помогают выбрать правильный тон работы с больными, понять их, найти нужный метод подхода, обращения.

Психология обращения с больными обращает внимание сестер и врачей на необходимость развития их воззрений, на расширение их круга деятельности. К со­жалению, для врачей XX века, века замечательных завоеваний и развития техники, характерна склонность к автоматизму, к механичности в работе (47, 82, 328), к собиранию анализов. Мы уже указывали на то, что в реанимационных отделени­ях никакими даже самыми современными завоеваниями техники, никаким даже самым сложным оборудованием и аппаратурой невозможно заменить личной работы врача, его непосредственных контактов с больным. Не будь этого, и боль­ной останется предоставленным самому себе, несмотря ни на что (84). Сестры часто думают, что их работа по уходу за больными исчерпывается точным испол­нением возложенных на них конкретных обязанностей. Сейчас уже общеизвестно, что этого недостаточно (подробнее об этом речь пойдет позже). Признание того, насколько важную роль играют в процессе выздоровления особенности личности больного, а также соответствующие занятия с ним, возлагает на всех членов лечащего коллектива, в том числе и сестер, определенные обязанности. Работа сестер сейчас уже не может сводиться к выполнению механических манипуляций, следует освободить сестер, этих лучших помощниц врача, от обезличивающего рабства автоматизма, доставшегося нам в наследие от прошлого. Повышение уровня подготовки сестер к исполнению технических задач ухода за больными уже началось, а если широко распахнутся ворота перед более углубленной психологи­ческой работой сестер с больными, — то значительно повысится уровень их деятельности в целом.

Психология обращения с больными — общая дисциплина, распространяющаяся на деятельность как врачей, так и сестер, суть которой составляют знания в обла­сти обращения с больными и центром которой является умение подойти к больно­му, найти ключ к его личности, путь к созданию контакта с ним.

Из определения, данного выше, становится ясно, что одной из важнейших целей нашей дисциплины является умение понять больного. Первым шагом на этом пути является сбор анамнеза. Больной рассказывает, на что он жалуется, в чем просит помощи. Часто в анамнезе очень рано находит отражение история личной жизни больного, условия ее, более того, во многих лечебных учреждениях эти сведения теперь уже считают необходимыми. Таким образом мы получаем возможность познакомиться с личностью больного. Многое расскажут о личности больного, о его чувствах и впечатлениях, сопряженных с заболеванием, не только содержание его речи, но и ее формальные элементы, как интонация, тембр голоса, стиль разговора, мимика и жестикуляция. (Из повседневной жизни больниц известно, что часто несколько слов больного, выраже­ние его лица, напряженность всего тела, поза его и поведение во время визита в несколько секунд могут рассказать опытному терапевту, психиатру чрезвычайно многое об актуальном состоянии пациента — об улучшении, ухудшении или стабильности его состояния.)

 

Все это средства как научного, так и повседневного практического знания чело­века. Нам, прежде всего, необходимо такое знание больных и их понимание, кото­рые основаны на связях мира впечатлений и поведения больного с его заболеванием. Углубить и расширить наши сведения об этих взаимосвязях помогает целый ряд наблюдений, проводящихся в течение повседневной работы. Повторные характер­ные проявления со стороны больного, которые мы наблюдаем во время его пребы­вания в стационаре или на приеме у врача, его поведение в течение длительного времени предоставляют массу информации, благодаря которой, а также глубоко­му контакту с больным позволяют нам быть более непосредственными, прибегать к более разнообразным формам воздействия. Психологические способности, прак­тическое знание людей врачом или сестрой, занимающимися с больным, наблюда­ющими его, помогают им еще глубже понять пациентов. Чем лучше названные способности, чем более умело может врач или сестра создавать контакты с боль­ным, тем больше и их возможности глубоко изучить личность больного и его проблемы.

По сути, в центре каждой отдельной главы этой работы ставится задача найти взаимосвязи путей и возможностей наиболее глубокого изучения больного и по­нимания его проблем. Мы стремились таким путем способствовать созданию лучших, более тесных контактов с больными, лучшему приспособлению больного в ходе лечения и более тесному и глубокому сотрудничеству его с лечащим персо­налом.

Кроме особенностей личности больного и возможностей глубокого изучения их многое зависит от условий, которые специфичны для деятельности лечебных уч­реждений в различных областях медицины.

Совершенно очевидно, что амбулаторный прием больных в онкологическом диспансере, куда приходят тысячи людей, не похож на больницу для безнадежных больных. Конечно, лечащий персонал в этих учреждениях имеет в своем распоря­жении совсем разное по продолжительности время для изучения больных. Само собой понятно, что в хирургическом отделении потребность в глубоком изучении личности больного гораздо меньше, чем, скажем, в психиатрическом отделении. Естественно, что возможны многочисленные варианты, зависящие от личности врача, места и личности самого больного. Соответствующая подготовка, знание взаимозависимостей помогают изучить больного, но только их недостаточно. Всем, кто связан с больными, нужно умение распознать и зарегистрировать опре­деленные явления, а нередко и умение сообразить, о чем может идти речь. В этом помогает знание фактов и впечатлений, влияющих на больного. Глубина познания больного, конечно, индивидуально различна. Можно попытаться реконструиро­вать события и проблемы, волнующие больного, на основе логических (психо — логических) взаимосвязей, психологического анализа. Такое познание может носить и эмоциональный характер в случаях, когда наши впечатления о больном формируются прежде всего на основе эмоциональных факторов. В любом случае

важно наблюдать за тем, «какие струны» затрагивает в нас данный больной, какой резонанс, отклик находит у нас его личность, поведение в различных ситуациях; соответствующий, обдуманный резонанс может во многом способствовать изуче­нию больного, его пониманию, но и этого еще недостаточно. Для настоящего понимания необходимо слияние с его проблемами, способность почувствовать их как свои собственные, то есть то, что называют эмпатией. Определенный характер его высказываний, ситуации, проблемы заведомо предоставляют возможность представить себя на месте больного, заглянуть ему в душу, приблизиться к нему. Нужно попытаться воспринять рассказываемое им путем сопереживания. Осново­полагающее значение здесь имеют формальные элементы сообщения: интонации, ударение, стиль речи, осанка, жесты и пр. Они помогают почувствовать, нащупать многое, чего не содержится в словах. «Основным средством прочувствовать и по­нять больного является способность путем эмпатии воскресить в своей собствен­ной личности чувства, напряженность другого человека. Это можно выразить и иначе: нужно умение вжиться в то, что волнует другого (120). Все это предостав­ляет возможность для более правильного подхода, более соответствующего поведе­ния по отношению к больному, его проблемам. Все это составляет основы психоло­гической культуры лечащего персонала (280, 288, 292, 297).

Обобщая: знание и практическое использование взаимосвязей психологических явлений, отклик на них, умение вжиться в эти психологические проявления состав­ляют основы психологической культуры, которая способствует лучшему понима­нию больного и тем самым лучшему подходу к его проблемам, лучшему обращению с ним.                                    

Следует остановиться и на роли психолога в нашем деле. Естественно, что в сфе­ре медицинской, клинической психологии психологи имеют весьма широкий круг значительных задач. Наш опыт свидетельствует о том, что их работа обычно успешна в том случае, если по отношению к ней отмечается должное понимание, соответствующий подход. В случае наличия таких благоприятных условий психо­лог является прекрасным сотрудником врача и сестер. Как в отношении психосо­матических, так и соматопсихологических вопросов психолог может оказать зна­чительную помощь своими ценными наблюдениями, психодиагностической рабо­той. Врач определяет все направление лечебного процесса: постановку диагноза, исследования, необходимые для этого, нужное лечение, врач «ведет» больного. Психолог не может работать в атмосфере отсутствия должного понимания, в «безвоздушном пространстве», но и такое распределение задач, когда врач занимается «органическими», а психолог «психическими» явлениями, может при­вести и нередко приводит к односторонности и определенным столкновениям. (Тем более, что и психиатры охотно работают совместно с психологами.) Долж­ные психологические занятия с больными, оценка полученных психодиагностиче­ских данных требуют и от врача основательной подготовки в этой области. По крайней мере, такими знаниями должен располагать хотя бы главный врач или врачи с большим опытом, чтобы сотрудничество с психологом осуществлялось на должном уровне. С другой стороны, порядок, сложившийся в работе различных лечебных учреждений, отделений, выдвигает требование, обусловливает соответ­ствующее направление и контроль, а при необходимости — поддержку работы психолога. Наш опыт показывает, что при таких условиях психолог может прово­дить очень ценную практическую, педагогическую и исследовательскую работу. Естественно, он должен основательно изучить соответствующие проблемы, необ­ходим и многолетний опыт, полученный в медицинских учреждениях.

Для более глубокого понимания психологии обращения с больными необходим обзор отдельных областей ее. Прежде всего, эта дисциплина делится на два больших отдела.

В общей части излагаются общие проблемы, связанные с личностью больного, проблемы психологии непосредственного ухода за больными, поведения и обра­щения лечащего персонала с больными, отношений между врачом, сестрой и больным, проблемы психологии лекарственного лечения, боли, страха и пр.

В специальной части содержатся сведения по психологии обращения с больными в различных специальных отраслях медицины. На примере важнейших отраслей» медицины мы стремились показать психологические взаимосвязи, источники от­дельных конкретных заболеваний. Следует заметить, что на данном этапе работы пока невозможно думать о полноте освещения проблем для каждой отдельной специальной отрасли медицины. Думается, что стремление разработать психоло­гию обращения с больными данного профиля, разработать практические меро­приятия, необходимые для осуществления соответствующих требований, в соот­ветствии с условиями данной отрасли медицины, данного лечебного учреждения, распорядком в нем, является для любой области медицины вопросом будущего. Сам объем книги не позволяет нам стремиться к полноте изложения, не говоря уже о множестве неразработанных вопросов психологии обращения с больными и ме­дицинской психологии в целом для конкретных отраслей. Наиболее подробно мы занимаемся психологией обращения с больными в области психиатрии. Это объяс­няется тем, что проблемы, возникающие в работе с больными различных отделений соматического профиля, это проблемы не только психологии, но и патопсихологии обращения с больными. Для решения же подобных проблем необходимы важней­шие сведения по патопсихологии и психиатрии, знание их взаимосвязей с психоло­гией обращения с больными (320, 321). Наряду с такими областями медицины, как терапия, хирургия, педиатрия, гинекология, мы уделили особое внимание работе в домах престарелых и с амбулаторными больными.

Перейдем к вопросу об источниках и методах психологии обращения с больны­ми.

I. В богатой специальной литературе немало таких работ, из которых можно почерпнуть необходимые сведения. Специальная разработка вопросов проводится и наиболее ценные сведения предоставляют:

А) Групповые собеседования, обсуждения, проводящиеся после занятий с больны­ми. На таких групповых собеседованиях, которые проводятся под руководством психиатра, психотерапевта или психолога-педагога, сестры делятся опытом своей повседневной работы, рассказывают о наиболее интересных больных. Основное внимание должно быть направлено при этом на важность понять пациента в его болезненном состоянии, на впечатления и переживания сестры или врача (если речь идет о семинарах врачей), на поведение, реакции лечащего персонала (320, 757,760, 775). Анализируя отношения с больными, сестры и врачи глубже познают самих себя. А в результате основательной критики и самокритики оттачивается, отрабатывается, развивается техника работы с больными, обращения с ними. Здесь разбираются не абстрактные истины и отвлеченные мудрости, далекие от жизни, а конкретные примеры из практики. Повторные собеседования, обмен опытом и впечатлениями помогают познать самих себя, научиться технике психо­логической работы с больными, это, по существу, практические занятия по психо­логии обращения с больными. Нам посчастливилось получить ценный опыт бла­годаря семинарским занятиям, в которых принимали участие врачи, сестры и пси­хологи.

Б) На этих групповых занятиях (малыми или более крупными группами), а так­же независимо от них, могут использоваться непосредственные наблюдения. Они могут явиться результатом работы врача, взаимоотношений врача — сестры — больного, работы сестры. Наблюдения могут проводиться сестрой в ходе индиви­дуальных или групповых занятий с больными, палатной работы.

В) В отдельных лечебных учреждениях применяется и метод опросных листов, которые содержат такие вопросы, как, например, следующие: каково ваше пред­ставление о плохом и хорошем больном? как вы представляете себе роль сестры? и др.

Г) Для анализа личности сестер при отборе лиц, наиболее удовлетворяющих требованиям этой профессии, используются различные психологические тесты, пробы.

Д) Групповые психологические наблюдения (изучение психологии малых групп), социометрические методы. Так, например, изучение вопроса о составе континген­та больных отдельных палат, специальных отделений. Многие исследователи специально изучали вопрос о формировании коллективов больных, особенно пси­хиатрических отделений.

Е) Анализ наблюдений и описаний, сделанных самими больными.