Психология обращения с больными.

Сведения, заимствованные из смежных областей знаний.

 

А) Богатая литература по деонтологии широко освещает вопросы лечебной деятельности, в том числе и этические. В Советском Союзе (392, 509) и других странах появилось немало книг и статей по вопросам деонтологии. Богатый, в основном описательный материал служит практическим требованиям ухода за больными. Ценность имеют многочисленные наблюдения (в том числе и психоло­гического характера) и опыт. Однако основа их не психологическая. Преимуще­ство же этих наблюдений состоит в том, что работники определенной отрасли медицины, возможно, легче воспримут эти работы об отдельных специальных отраслях, нежели психологические труды, которые, как мы видели ранее, натал­киваются на серьезное сопротивление. Есть и работы по медицинской деонтоло­гии, написанные и с позиций медицинской психологии (например, Мясищев и соав­торы, 509).

Б) Сведения из медицинской психологии. Как указывает и Лагаш (416), материал медицинской психологии очень разносторонен, широк и многослоен. Отдельные авторы по-разному определяют границы этой дисциплины. В наши дни понятие медицинской психологии трактуется и применяется в основном в двояком смысле:

1. Медицинская психология, и, прежде всего, построенная на невропсихиатрических основах, на данных по физиологии и патологии нервной системы, широко применяется на практике (406, 523).

2. Медицинская психология все чаще трактуется как психология врачебной прак­тики. Толкуемая в таком смысле, она может явиться ценным помощником в удов­летворении запросов клиники (60, 101, 162, 188, 406, 668), непосредственной практи­ки (178, 323, 568). Отдельные исследователи относят соответствующие сведения к предмету клинической психологии. Сакач на основе изучения специальной литера­туры понятие клинической психологии определяет следующим образом (690):

«Прикладная отрасль психологических наук, которая занимается патологически­ми психологическими явлениями». Есть авторы, которые рассматривают эту от­расль психологии обособленно от медицинской психологии (188, 636), другие же, наоборот, считают, что рамки клинической психологии далеко выходят за пре­делы клиники (например, консультации перед заключением брака, школьные проблемы и пр.), и потому считают медицинскую психологию частью клинической психологии (629).

Каковы же взаимосвязи психологии обращения с больными (психологии лечеб­ной деятельности) с медицинской психологией? Ответить на этот вопрос нелегко, поскольку со времени выхода первого издания этой книги появляется все больше таких работ по медицинской психологии (более того, как мы увидим, и по психиат­рии), которые широко освещают подробно излагаемые нами проблемы (напри­мер, вопросы, связанные с анастезиологией, болью и пр.). Отдельным вопросам посвящаются не только специальные главы таких работ, но и отдельные моно­графии (например, монографии по вопросу о смерти, танатологии и др.). Это указывает не только на развитие науки в том направлении, что намечено и нами, но и на все более актуальные требования широкого использования на практике сведений по медицинской психологии. Естественно, что отграничить нашу дисцип­лину нелегко из-за определенных параллелизмов тематики, которые свидетель­ствуют о некоторой искусственности данной проблемы. Если мы хотим быть искренними, то должны сказать, что психология обращения с больными родствен­на медицинской психологии. Но если исходить из определенного подхода к пред­мету медицинской психологии, и особенно к психологическим вопросам, то можно отметить и некоторые различия.

а) Прежде всего эти различия касаются содержания, предмета. Медицинская психология занимается такими основными общими вопросами, которые не со­ставляют специальных разделов психологии обращения с больными (например, память, эмоции, психодиагностика и пр.).

Поскольку психология обращения с больными дисциплина прикладная, она охотно перенимает важные общие сведения из медицинской психологии, которые могут быть практически использованы в работе с больными.

б) Но здесь уже проявляется разница в целях. Перенятые сведения подвергаются своеобразному синтезу на практике. В то же время научные нормативы медицин­ской психологии отвечают и запросам теории. В соответствии с указанными за­просами медицинская психология создает единую обобщающую картину, прежде всего для врачей и психологов. Поэтому она может прослеживать отдельные явления, скажем, в пределах нейрофизиологии (например, память, эмоции). Пси­хология же обращения с больными считает главными актуальные ситуации, возни­кающие в повседневной практике лечебной деятельности, и индивидуальные проб­лемы больного. Она использует все сведения медицинской психологии в соответ­ствии со своим основным принципом — «здесь и сейчас». Следовательно, характер ее истин, их глубина и определяется повседневной практикой формы использова­ния (рис. 2). Психология оказания помощи больному, ухода за ним, обращения с ним — первична, она базируется на глубоком понимании больного и контактах с ним. Это касается любых моментов работы с больным, от самых простых задач (например, проявления внимания, оправки постели, рукопожатия, подача стакана воды или молока), жестов до самых сложных форм индивидуальных психологиче­ских занятий с больным.

 

 

 

Рис. 2. Различия психологии обращения с больными и психотерапии в плане содержания и практического использования этих дисциплин

 

Различия отмечаются и с точки зрения вопроса о возможностях использования познаний: в каких рамках они должны применяться? Это зависит не только от больных, но и от возможностей данного лечебного учреждения, которые, скажем, в психиатрическом отделении, в неврологическом диспансере будут совсем иными, чем в доме престарелых или в терапевтическом отделении. (Подход и способ решения проблем больного с сердечным неврозом в этих учреждениях будет совсем не одинаковым.) При этом возможности зависят не только от круга задач, характера и целей деятельности данного учреждения, но и от его коллектива, от того, насколько может способствовать использованию имеющихся знаний этот «лечащий ансамбль». Кроме того, различие проявляется и в том, что психология обращения с больными как дисциплина обращена ко всему коллективу лечебного учреждения, в то время как медицинская психология предназначена, прежде всего, для врачей и психологов. Использование соответствующего материала зависит также от имеющейся подготовки, от задач в процессе лечения, от личности лечаще­го. Об этом свидетельствует и наш педагогический опыт.

Различие в целях и назначении дисциплины проявляется и в том, что психология обращения с больными занимается повседневными, наиболее частыми формами психологических явлений (укажем на главу VII, посвященную вопросу о немотиви­рованных страхах). И здесь особенно подчеркивается роль впечатлений наряду с факторами поведения: как больной переживает что-то, как на это реагирует врач, сестра или как больной сопротивляется чему-то, защищается.

в) Существенны и методологические различия: медицинская психология на осно­ве теоретических соображений включает в себя результаты самых современных исследований и даже целых отраслей науки. Так, она содержит главы о психодиаг­ностике, психотерапии, характерологии и пр. Психология обращения с больными собирает самые широкие сведения из повседневной практики.

Проще всего ощутить различия между медицинской психологией и психологией обращения с больными, если пролистать соответствующие специальные труды с целью их сопоставления (101, 162, 406). В структуре, методе изложения материа­ла мы сразу заметим указанные различия. То же самое относится и к клинической психологии (636).

г) Естественно, есть различия и в подходе к излагаемым проблемам, характерно, что наша работа исходит из практики и возвращается к ней. Подход и глубина изложения вопросов определяются данной ситуацией и задачами в ней. Именно поэтому мы рассматриваем, например, вопрос о немотивированной тревоге

и страхах только на той глубине, которая диктуется конкретной ситуацией и необ­ходимостью, и только тогда идем дальше, когда требуется психотерапевтическое решение и более длительная лечебная деятельность.

В) В психиатрии накоплен богатый и ценный опыт наблюдений, который при необходимости может использоваться во всех областях медицины (30). В этом отношении очень важны сведения относительно агрессивных больных, рас­стройств сознания, трудовой терапии и пр.

Со времени появления первого издания этой книги все чаще можно было слы­шать о «консультативной», прикладной психиатрии (644), а в последнее время — о «психиатрии контактов, связей» (366, 378, 439, 442, 550). Это свидетельствует об участии психиатра и его отрасли знаний в повседневной врачебной работе. До тех пор существовало множество преград, которые отделяли психиатра от осталь­ных отраслей медицинской науки. Замкнутость, изолированность психиатриче­ских учреждений представляла одну из своеобразных преград. В наше же время с развитием фармакопсихологии, метода открытых дверей, психосоматики психи­атр играет все большую роль и в работе за пределами психиатрических учрежде­ний, в специализированном лечении больных других отделений, в решении конк­ретных проблем отдельных больных в данных конкретных ситуациях. «Психиат­рия отношений» (liaison-psychiatria) как в сфере научных исследований, так и в практической деятельности все более сближается с той областью, которая составляет предмет нашей книги, с той дисциплиной, рамки которой впервые были очерчены нами в 1966 году. Прежде всего, эта отрасль психиатрии распространяет­ся в Соединенных Штатах Америки, где психиатрия зиждется на психотерапевти­ческих основах и, далеко выходя за пределы проблематики повседневных заболеваний, за пределы нозологии, состоит в тесной связи с повседневной практиче­ской жизнью, с ситуациями, в которых может идти речь о любых эмоциональных или физических нагрузках. По мере развития этой дисциплины происходила все большая специализация, сейчас психиатры специализируются согласно их работе в хирургических, кардиологических отделениях, отделениях интенсивной терапии и пр., они становятся членами коллективов этих отделений. При существующих взаимовлияниях они усваивают весь круг проблем данного отделения, характер­ный здесь подход к работе, а специалисты каждой данной лечебной единицы обогащаются опытом и методами работы психиатра своего отделения. Как видим, все это происходит, прежде всего, в стенах стационарных лечебных учрежде­ний.

Г) Наблюдения, проводимые в ходе психотерапии, подобно микроскопу, показы­вают все тончайшие эмоциональные нюансы в отношениях между врачом, сест­рой, больным, всю их сложность, все ловушки на этом пути. Множество методов, применяемых в психотерапии, создают возможность для более глубокого понима­ния эмоциональных связей и особенностей, сформировавшихся в ходе заболева­ния. Если под психотерапией мы понимаем методические, систематические, пре­жде всего словесные занятия, основанные на научной теории, то такая психотера­пия является исключительно задачей врача-специалиста. Однако психическое, пси­хотерапевтическое воздействие оказывает и сестра, например, в ходе выслушива­ния больного (см. главы I, II, III), в связи с этим и она может проводить важные наблюдения.

Вопросы обращения с больными многие авторы (579, 580, 623) считают — и не без оснований — прикладной отраслью психотерапии. Это, конечно, правильно в отношении всех тех, кто располагает должными способностями и прилежанием к усвоению методологии этой дисциплины. Однако результаты школы проф. Балинта показывают, что психотерапевтическая подготовка имеет серьезные пределы. Несмотря на прилежание и должный уровень интеллигентности, все же весьма велика доля тех, кто неспособен к этому. С другой стороны, в практической работе и наряду с результатами хорошей подготовки необходимо широкое рас­пространение психологии обращения с больными в нашем ее толковании, ибо это открывает широкие возможности перед распространением, развитием и широким применением в соответствующей обстановке методов психотерапии. В такой взаи­мосвязи психология обращения с больными может рассматриваться как «психоте­рапевтическая» дисциплина, которая в практике повседневного обращения с боль­ными использует многие взаимосвязи, сведения и подход психотерапии; она во многих отношениях смежная дисциплина психиатрии, без того, чтобы перенимать ее функции.

Д) Богатая литература по психосоматике также предоставляет обширный мате­риал. Возникновение соматических заболеваний в результате психических перегру­зок, нарушений взаимоотношений между людьми; роль конфликтов, различных психических факторов (например, страстей) в патологии соматических заболева­ний — все это такие проблемы, в связи с которыми многое может использоваться и в сфере психологии обращения с больными. Интересно, что в некоторых отделе­ниях интенсивной терапии все те задачи, которые связаны с психологией обраще­ния с больными (и их лечения), выполняет специалист по вопросам психосоматики (220), естественно, в сотрудничестве с сестрами и врачами-коллегами. Несмотря на все преимущества и результаты применения этой отрасли науки, и здесь прихо­дится сталкиваться с определенной ограниченностью. С точки зрения более серьез­ного их толкования проблематика психосоматики и соматопсихологии различа­ются, имеют иное направление (хотя могут применяться и изучаться одновремен­но, совместно). К тому же эта очень важная отрасль еще находится в стадии развития, окончательно не сложилась, и это касается как накопленных познаний, так и методов и специальных вопросов.

Е) В специальной литературе содержатся ценные данные о психогигиенических консультациях (329, 330). В рамках этой деятельности приходится заниматься нелегкими проблемами повседневной жизни, напряженными ситуациями, например кризисными ситуациями (см. стр. 46). Мнение, поддержка специалиста все более необходимы в вопросах воспитания, школьной жизни, лечебной деятельности. В этом смысле наша дисциплина является одной из прикладных областей психоги­гиены. Но, несмотря на то, что мы используем множество ценных наблюдений, деталей (см. раздел о кризисной ситуации), все же проблематику психогигиены мы считаем существенной лишь с точки зрения профилактики (см. главу XVIII). С другой стороны, мы считаем обоснованным, чтобы эта дисциплина, сложившая­ся в области лечебной деятельности, способствовала трудной, но благородной работе по лечению больных.

 

III. Большое значение имеют наблюдения врачей и сестер над своими собственны­ми болезнями и за отношением к ним во время этих заболеваний со стороны лечащего персонала.

 

IV. Данные социальной психологии представляют много интересных наблюдений в области общественных связей, динамики небольших групп, поведения отдельных коллективов с точки зрения здравоохранения (116). Как всякая наука, находящаяся в начальной стадии развития, она часто помогает освоить отдельные вопросы путем выяснения определенных понятий, дачи новых формулировок с новых точек зрения. С точки зрения нашей работы особенно значительны исследования разно­образных ситуаций, возникающих в ходе лечения, а также форм поведения в этих ситуациях (например, см. главу о смерти).

 

V. Искусство часто опережает науку. Немало таких произведений литературы, на основе которых можно глубоко познакомиться не только с миром больного человека, но и с проблемой обращения с ним во время болезни и его лечения.

Уже в самом начале целесообразно остановиться на вопросе о практической ценности нашей работы. Она всегда исходит из практики и возвращается к практи­ке, служит ей. В то же время немного таких отраслей знания, где опасность догматизма и вульгаризации была бы настолько велика, как в нашей работе. Как видно из вышесказанного, все, что здесь написано, не может быть просто перене­сено в повседневную практику и использовано как хороший «психологический ре­цепт». Это и понятно, поскольку, как известно, два человека не могут делать одно и то же дело одинаково. Различны обычно условия и возможности деятельности отдельных лечебных учреждений. Тот, кто попытается без учета обстановки, конкретных условий и возможностей осуществить на практике заимствованные из книги «рецепты», неизбежно придет в столкновение с реальной действительно­стью. Догматизм в психологии представляет огромную опасность, поскольку тот, кто применяет теорию без ее конкретного обоснования, лишь укрепляет лагерь врагов науки, занимающейся человеком, вместо того, чтобы умножать число ее приверженцев.

Подумаем только о подготовке будущих врачей. Студенты изучают терапию, сдают по ней экзамены, но работать терапевтами, применять свои знания на практике они еще не могут, как не могут они сразу же оперировать после сдачи экзамена по хирургии. Для того, чтобы приобрести практические навыки, необхо­дима длительная практика под руководством опытного руководителя. Экзамен по специальности также является лишь первым камнем в фундаменте будущего высокого здания познаний и опыта.

Поведение врача, знания им психологии людей постоянно развиваются, ибо в ходе практической работы непрерывно оттачиваются его познания. Повседнев­ная практика требует такого подхода, при котором в центре всей деятельности находится больной (50), возвращение ему здоровья. Уже в ходе подготовки буду­щих врачей мы стремимся формировать мировоззрение, подход, в центре которо­го находится не отдельное заболевание, а человеческая личность во всех ее прояв­лениях, со всеми ее внутренними проблемами (454).

Ну, а сестра? Она получает специальность на основе хотя бы трехлетней повсе­дневной работы с больными, но и после этого считается новичком в своем деле.

Следовательно, изложенное в книге предоставляет возможность для размышле­ний, заставляет задуматься, прежде чем осуществлять прочитанное на практике. Для практического осуществления полученных познаний мы считаем наиболее целесообразными упомянутые методы занятий с малыми группами (см. еще стр. 23). Под руководством опытного специалиста, посредством обсуждения своей повседневной работы сестры знакомятся на этих семинарских занятиях с практическим применением психологии в работе с больными. Этот метод способствует наиболее обоснованному применению полученных знаний на практике.

Естественно, кто внимательно прочтет эти строки, кто найдет в них подтвержде­ние своим действиям, что-то позаимствует из изложенного здесь, уже во многом сделает свою повседневную работу более полезной. Однако учиться нужно в пер­вую очередь в ходе тщательных наблюдений за больными, выслушивания их. Джорджо Баливи, итальянский анатом, еще в XVIII веке об этом так: «Больной – лучший учебник».