Психологическая защита и болезнь (по И.Харди)

 

«Свидетельством этого [конфликта сознательных и бессознательных компонентов переживания болезни в сознании пациента - адм. сайта] являются эмоциональные проявления, а также связанные с ними защитные механизмы.

Совершенно очевидно, что большинство заболеваний вызывает чувство опасно­сти, угрозы, представляет значительную нагрузку для организма, а потому в ре­зультате возникает чувство страха, беспокойства (см. главу VII), тревоги. Боль­шинство авторов, наблюдавших за настроениями больных, отмечают депрессию. Особенно часто с депрессией приходится встречаться у тяжелых, смертельно боль­ных терапевтического, хирургического и др. отделений (см. главы XI—XIII). По­давленности настроения способствуют безнадежность состояния, осложнения или страх перед ними, особенно, если больной чувствует, что «все напрасно», «от него все отказались», а потому и ему уже делать нечего. Более редко приходится наблюдать эйфорию. Иногда просто потрясает, что тяжелобольные без конца улыбаются, смеются, например некоторые больные рассеянным склерозом. Такие настроения могут быть вызваны и самим органическим заболеванием, например гипертиреозом, опухолями лобной доли и др. Интересно поведение некоторых невротиков, у которых возникновение соматического заболевания часто вызывает облегчение, разрядку душевного напряжения. Неразрешимые конфликты, напря­женность отходят на задний план, ими больше не нужно заниматься, поскольку обнаружена «настоящая причина бед». После этого все силы и внимание сосредо­точиваются на физическом состоянии. В этом-то и скрывается секрет некоторых физических процедур, которые временно оказывают хорошее воздействие на пси­хически больных.

Ниже приводится пример, свидетельствующий о смене настроения, о подавлен­ности и своеобразной форме депрессии, возникшей в результате органического заболевания:

 

Больной 71 года, музыкант-виртуоз, в возрасте 67-ми лет перенес кровоизлияние в мозг с ишемией сосудов, в результате чего наступил частичный паралич левой верхней и нижней конечности, паралич носил преходящий характер. Через четыре года в результате тщатель­ного лечения и контроля состояние больного резко улучшилось, но левой рукой он не может пользоваться в той мере, как раньше, ловкость пальцев полностью восстановить не удалось. С удивительной настойчивостью музыкант разрабатывает руку и не только упражняется, но и выступает с концертами, но его не покидает чувство, что все это не то, что раньше. Прежде веселый и общительный человек, он весьма странно реагирует на сложившуюся ситуацию: он не показывает боли, огорченности, вызванной тем, что болезнь помешала его музыкаль­ной деятельности, а, наоборот, без конца шутит, смеется. Его состояние — нечто гораздо более серьезное, чем то, которое можно было бы назвать «улыбчивой депрессией». Его бесконечное остроумие — лишь попытка спастись от мучительных мыслей («Что же со мной стряслось?», «И что со мной будет?»), поиск успокоения перед лицом беды.

Отмечаются и признаки регрессии личности. Музыкант покупает хомячка, уход за кото­рым отвлекает его внимание, покупает себе детские игрушки, которые носит с собой и, сопровождая шутками, показывает их друзьям, так он приобрел автоматическую светящую­ся собаку.

 

Под влиянием болезни человек может замкнуться в себе, отойти от людей. Между ним и окружающими может даже возникнуть серьезный конфликт, по­скольку больной часто ведет себя агрессивно. Проблема агрессивности больных имеет очень важное значение и с точки зрения повседневной практики (см. еще стр. 166). Агрессивность может быть открытой, а может быть и скрытой. Открыто она может проявляться как в словах, так и в поступках (например, в брани, бросании различных предметов в собеседника и пр.). Скрытая агрессивность про­является придирчивостью. Часто и сам больной не знает, что с ним происходит. Он поднимает голос против «несправедливостей», но часто заведомо так подходит к вопросу, что не остается и намека на справедливость. Об этом свидетельствует и давно сложившаяся пословица: «Кто злится, тот не прав». Случается, что боль­ные борются со своей агрессивностью, пытаясь компенсировать ее чрезмерным педантизмом, манерностью, чрезмерной вежливостью.

Что же скрывается за агрессивностью больных? Случается, что в их обидчивости есть и доля справедливости: бывает, что обиду, даже злость вызывает непонима­ние, равнодушие к морю страданий, безнадежность положения. От тяжелых хро­нических больных, особенно от больных раком нередко можно слышать такие обвинения: «... никто ничего не делает для меня», «всем все равно...», «жизнь продолжается, словно ничего и не случилось», «и мой дядя умер точно так же». За такими высказываниями может скрываться очень многое (281). Болезнь может активизировать агрессивность, склонность к которой была характерна и до забо­левания. В других случаях за такой агрессивностью скрываются различные страхи, чувство неуверенности, неполноценности (например, у людей с физическими поро­ками, вспомним Ричарда III) или неудовлетворенность различных психических потребностей (например, потребность в любви у старых дев).

Человек может по-разному относиться к чувствам, к аффектам и связанным с ними мыслям, возникшим у него. Ключевой проблемой является страх и тревога. Есть, кто подавляет в себе такие страхи, старается обойти мучительную проблему, «не думать» о ней (86, 187). Таким путем иногда удается полностью вытеснить из сознания мучительный факт, вызывающий страх. Отдельные больные реагируют на невыносимые или очень тяжкие переживания совсем по-детски: они просто делают вид, что проблемы не существует. С такой реакцией отрицания в повсед­невной практике приходится встречаться весьма часто (6, 174, 257, 258). Иногда просто удивительно, насколько больные не желают замечать тех симптомов, тех проявлений болезни, которые абсолютно очевидны. Различные жалобы, даже невыносимые боли они объясняют часто самыми незначительными причинами, только бы не пришлось принять к сведению печальный факт заболевания. При проявлении таких глубоких защитных реакций личности часто отходят на задний план даже нормальные доводы рассудка, не помогает ни культура, ни образован­ность.

 

Таков пример очень образованной женщины-врача, у которой в связи с большим припад­ком эпилепсии выяснилось, что она уже и раньше была подвержена припадкам, связанным с расстройствами сознания. Однако, несмотря на повторные обследования, больная отказы­валась принимать лекарства, хотя с ней несколько раз тщательно анализировали жалобы. «Зачем я буду принимать эти лекарства, неужели вы считаете, что у меня эпилепсия?»

Родственника одной женщины-врача в течение длительного времени лечили в самых различных лечебных учреждениях по поводу тяжелой эпилепсии. Несмотря на это, он не си­стематически принимает лекарства, состояние больного становится очень тяжелым. Женщи­на-врач то принимает факт наличия эпилепсии у своего родственника, то — словно бы ничего не случилось — строит планы на будущее с беспомощным, не способным к самостоятельной жизни больным. В данном случае реакция отрицания факта заболевания чередуется с перио­дами принятия этого факта.

 

Отрицание, конечно, может принимать разные формы (746): оно может прояв­ляться как отрицание самого факта существования заболевания, а может быть отрицанием только поставленного диагноза. Наряду с полным отрицанием можно наблюдать и отрицание частичное (отрицание отдельных важных сторон и симп­томов болезни). Больной может с пренебрежением относиться к серьезным симп­томам, выдвигая на передний план незначительные признаки болезни. В специаль­ной литературе можно прочесть много поучительного о формах отрицания в связи с возникновением подобной реакции при заболеваниях головного мозга, его опу­холях, кровоизлияниях (589,616). Есть случаи, когда больные все симптомы болез­ни считают доброкачественными. Так, например, больной, страдающий парали­чом левой руки, заявляет: «Левая рука у всех менее ловка, слабее правой...». Известна и такая форма отрицания, как смещение фактов во времени. «Раньше был болен, но теперь уже поправляюсь...».

Даже у очень смышленых людей реакция отрицания может проявляться в форме непонимания, намеренного искажения фактов:

 

Один легочный больной просит врача объяснить ему, в чем состоит его заболевание. Врач с готовностью показывает на рентгенограмме место небольшого инфильтрата, который при должном отдыхе и лечении, конечно, исчезнет. На следующий день больной появился снова и опять просит врача теперь уже серьезно объяснить ему, в чем, собственно, состоит его болезнь: «Может, у меня больны легкие?»

 

В более легких случаях, особенно в начале болезни больной и от самого себя скрывает факты, чтобы не нарушить привычный ход жизни: «ничего не случилось, все может продолжаться по-старому», «завтра — завтра я, конечно, пойду на работу»... Причиной возникновения реакции отрицания в большинстве случаев является невыносимость действительного положения вещей, особенно, если у больного ярко выражены особенности тревожной личности, проявления немоти­вированного страха и беспокойства. У близких больного такая реакция часто возникает на почве сильной любви к заболевшему и опасений за его судьбу. Большой проблемой эта реакция служит при сборе анамнеза, ибо в таких случаях причины часто заменяются следствиями, скрываются факты, касающиеся травм и других, важных в данном случае состояний и изменений. Дочь привозит в боль­ницу отца, страдающего тяжелым церебральным атеросклерозом, со свежим раз­мягчением мозга и жалуется: «Отец никогда раньше не болел, это случилось так неожиданно, он прекрасно чувствовал себя...». Естественно, такое невозможно: как выяснилось, склероз прогрессировал у больного в течение многих лет. Часто родители в течение многих лет ходят по врачам со своими душевнобольными детьми и задают один и тот же вопрос: «Но ведь, правда, он нормальный ребе­нок?». Подобен пример и той матери больного, которая после годового пребыва­ния ее ребенка в больнице по поводу эпилепсии, когда большие припадки исчезли, спрашивает врача: «Не хотите же вы сказать, что мой сын — эпилептик?» Многие родители ходят с больным ребенком от одного врача к другому, ссылаясь на то, что якобы не могут установить, что за болезнь, и т. п. Ярким примером такого поведения служит и тот отец, который, несмотря на советы врачей обучить свою дочь простой рабочей специальности, поскольку она страдает тяжелым слабоуми­ем, в течение многих лет настойчиво готовит ее к экзаменам на аттестат зрелости.

Больной может проецировать свои чувства и переживания на окружающих. Так, часто больной просит врача или сестру о бережном отношении к его жене, по­скольку он озабочен тем, выдержит ли она операцию (его операцию!).

Отрицание факта заболевания и проецирование переживаний и чувств могут наблюдаться и одновременно. Примером может служить больной с тяжелым заболеванием головного мозга и расстройствами зрения, который идет со своей сестрой к врачу и просит ее обследовать, так как у нее «те же самые жалобы» (746), или же наблюдавшийся нами случай престарелой больной и ночной сестры, опи­санный выше.

Реакция отрицания может носить преходящий характер: в начале болезни чело­век может наотрез отказаться от признания фактов, но позже смирится с неоспо­римостью болезни. С такими примерами можно встретиться у больных после кровоизлияния в мозг (см. главу IX), а также в связи с отношением тяжело боль­ных к смерти: неуверенность, подозрения, сомнения, отрицание фактов сменяют друг друга, возможно даже, что больной предчувствует печальный конец, знает о нем, но от окружающих скрывает это (см. главу VII), «щадит» врача и семью.

Среди реакций на заболевание, носящих защитный характер, следует выделить регрессию (87, 321, 635, 644). Из повседневной практики известно, что в результате перегрузок, потрясений или заболеваний человек может вернуться к одной из уже пройденных им стадий развития личности. Его желания, чувства, способы удов­летворения их, даже поведение указывают на таковые в более примитивной фазе развития. Так, взрослые ведут себя по-детски, а дети в соответствии с более низким уровнем развития личности. Таков, например, случай, когда у трехлетнего ребенка рождается сестричка, и он вдруг совершенно изменяется, ведет себя, как грудной ребенок. Или же характерен пример, когда после операции дети снова перестают проситься на горшок, мочатся в постель вместо того, чтобы по этой надобности проснуться (см. раздел о госпитализационных вредностях).

Регрессия может выражаться и в усиленной зависимости от окружающих (см. стр. 87). Такие больные просто отказываются существовать без окружающих, осо­бенно без сестры (160, 239, 618), совершенно теряют самостоятельность, хотя это совсем не обосновано. Они становятся нетерпеливыми, требуют немедленного выполнения своих просьб и желаний, трудно переносят напряженность, плохо справляются с любыми трудностями, без конца без надобности зовут врача или сестру, без конца чего-то требуют. Конечно, в жизни зрелой, здоровой личности все это преходящие, временные явления, по выздоровлении они исчезают. Особого внимания заслуживает законная зависимость от окружающих у беспомощных больных, утративших подвижность.

У тяжело, смертельно больных отмечается и изменение поведения в отношении ощущения времени. Нормальный здоровый человек располагает широкой времен­ной ориентацией, на смену ей у больных, подобно детям, приходит жизненная ориентация на очень короткие временные периоды: на дни или даже на часы. Отдаленное будущее сопряжено с опасностью, и чем тяжелее состояние больного, тем выраженнее такое отношение ко времени (712, 718).

Регрессии способствуют и ситуация, связанная с болезнью, и больничные усло­вия: прикованного к постели, ограниченного в своей подвижности больного кор­мят, моют, меняют под ним белье — полностью обслуживают (см. стр. 80).

В повседневной практике следует всегда помнить об этом важном механизме поведения больных, так как если не учитывать этого, то любое вмешательство, метод лечения, не требующие самостоятельности больного, усиливающие его зависимость и беспомощность, будут усугублять регрессию личности. У людей нормальной кондиции излишний курс лечения витаминами или бессмысленное назначение слабительных может оказать влияние на более примитивные сферы личности (768). Кроме того, тенденции к регрессии могут отмечаться и у врача и сестры! Неожиданные ситуации, отдельные тяжелые больные и уход за ними могут быть сопряжены с чрезвычайными нагрузками на эмоциональную сферу и вызвать регрессию. Все  это  нужно уметь распознать, поскольку и это оказывает свое влияние  в ходе нашей повседневной работы, причем влияет и на состояние больных (рис. 3).

 

 

Рис. 3. Влияние заболевания на личность

 

Характерно и поведение больного человека, которое является следствием и зави­сит от заболевания, а также от особенностей личности больного, от его впечатле­ний и переживаний. В центре внимания здесь должны быть проявления, поступки больных (444). Социально-культурные факторы также оказывают свое влияние на то, когда, кому, что и как сообщает больной о своей болезни. Наблюдали, что, например, итальянцы обычно рассказывают о своих жалобах подробно, драмати­зируя их, эмоционально окрашивая свой рассказ, а вот ирландцы или другие народы англосаксонской группы гораздо сдержаннее, их сообщения о симптомах болезни весьма невыразительны. Известно, что многие люди сообщают врачу только то, что, по их мнению, может касаться врачебной сферы, а потому обычно рассказывают только о телесных жалобах и проблемах, а о своем душевном состоянии умалчивают. Нередко при этом остается неизвестным самое важное.

В поведении находит отражение и то, как больной переносит болезнь, насколько он вынослив по отношению к трудностям и проблемам, сопряженным с болезнью, как пытается разрешить эти проблемы. Возможны три варианта. Больной-борец не закрывает глаз перед бедой, он относится к болезни, как к врагу, которого надо побороть, а потому делает все возможное в интересах выздоровления, вовремя обращается к врачу, и если все-таки полностью выздороветь не удается, он стара­ется компенсировать дефект, делает все, чтобы укрепить свой организм. Капитулирующий, сдающийся больной становится пассивным, беспомощным, им нужно без конца заниматься, без поддержки окружающих он не может существовать. Есть такие больные, которые делают невероятные усилия, только чтобы не нужно было взглянуть в глаза беде, словно страус, засовывающий голову в песок при виде врага. О больнице и лечении такие люди не хотят и слышать. Это третий вариант поведения, для которого характерно стремление обойти беду. Оно наблю­дается у людей, для которых невыносима необходимость самооценки, которые ни в какой форме не способны перенести опасность, угрожающую их личности. Осно­вой такого поведения служит отрицание факта заболевания». (И.Харди, 1988, С.  35-40)