Больной и врач

 

Как возникает контакт между врачом и больным? Больной может прийти к вра­чу в поликлинику, в диспансер, в больницу. Естественно, условия лечения, психо­логия работы с больными в больнице иные, чем в ходе амбулаторного приема. Следовательно, целесообразно определить рамки различной лечебной деятельно­сти и с психологической точки зрения.

Мы прослеживаем рамки лечебной деятельности на протяжении четырех ее этапов, во времени следующих один за другим:

1. Премедицинская стадия. Симптомы, мешающие продолжению нормальной повседневной жизни, могут подкрадываться медленно, но могут появляться в жиз­ни человека и с трагической внезапностью. Эти симптомы сопровождаются появ­лением мыслей и чувств, вызванных ими: что же случилось? Не болен ли я? Что делать? Обратиться к врачу или не надо? Больной размышляет, фантазирует, он обеспокоен, соседи и родственники засыпают его советами. Картина болезни еще не развернулась, для этого периода обычно характерно оттягивание времени обра­щения к врачу, больной старается не думать о болезни, основа такого поведения реакция отрицания. На этом этапе больной борется с заболеванием в одиночку или при поддержке не много понимающего в этом его непосредственного окружения. Постепенно у него складывается определенное представление об его болезни (см. стр. 53) и на основе далеко не компетентных советов окружающих он даже пытается «лечить» себя... Продолжительность премедицинского этапа зависит от заболева­ния, от темпов его развития, от личности больного, от уровня его культуры, от интенсивности реакции отрицания и т. п. Как можно более раннему распознава­нию заболевания, ранней постановке диагноза способствуют санитарно-просветительная работа, различные профилактические мероприятия (например, контроль­ные флюорографические и др. исследования населения и др.). Большой проблемой является оттягивание времени обращения к врачу, в результате чего нередко боль­ные получают лечение слишком поздно. Особую важность своевременное обраще­ние к врачу имеет при заболеваниях, требующих своевременного оперативного вмешательства, прежде всего при злокачественных опухолях, переоценить важ­ность раннего распознавания которых очень трудно (531, 644, 654, 705). Широ­кая санитарно-просветительная и воспитательная работа очень важна в профилак­тике и для своевременного начала лечения и этих болезней: нужно добиться того, чтобы больные не только принимали участие в контрольных массовых обследова­ниях, но и обращались к врачу при появлении первых жалоб. Исследования пока­зывают, что в случае раковых заболеваний речь идет о гораздо большем. Больные часто не обращаются вовремя к врачу не потому, что не имеют представления о значении этого. Наоборот: они как раз подозревают большую беду, страшную опасность, и именно поэтому любыми путями пытаются отвлечь себя от мыслей о болезни, от необходимости внимательно отнестись к жалобам, именно страх заставляет их оттягивать посещение врача, в тяжелых случаях они просто наотрез отказываются принимать факт заболевания, настолько сильна реакция отрицания. Приводящийся ниже пример свидетельствует о том, что большую роль играют и личные впечатления: если в семье уже были случаи заболевания, скажем, раком, то члены такой семьи скорее обращаются за помощью врача, чем те, в семье которых примеров такого заболевания не было. Конечно, и в таких случаях воз­можна боязнь врачей, больниц, операций и всякие весьма сомнительные аргумен­ты («все это чепуха»... «успею...», «как-нибудь надо собраться...»). Существенно и то наблюдение, что при хорошем контакте больного с врачом скорее выявляют­ся скрытые жалобы и беспокойство больного, а, став явными, они становятся и важным оружием в руках врача, борющегося против оттягивания лечения. Если вопрос о наличии заболевания решен, наступает следующий период.

2. Амбулаторная стадия. Больной обращается за помощью к врачу. В зависи­мости от заболевания это может быть участковый врач или врач-специалист, работающий в районной поликлинике. Больной проходит амбулаторное лечение, на этом этапе лечебной деятельности действуют основные закономерности непос­редственных отношений между врачом и больным. Классическое описание психо­терапевтического значения отношений между больным и врачом дано во многих работах, примером могут служить работы венгерского врача Балинта (47, 48, 49), деятельность врачей его школы (221). Этими работами можно руководствоваться на данном этапе лечебной деятельности.

Гораздо более сложен, чем даже комплексное амбулаторное лечение, третий этап лечебной деятельности, который сопряжен со многими нелегкими проблемами.

3. Стационарный этап. В стационарных лечебных учреждениях (больницах, клиниках и пр.) есть все возможности для проведения дифференцированных иссле­дований больных на высоком уровне, но уже при постельном режиме больных и постоянном контроле над ними. Критическое освещение проблемы таких всесто­ронних обследований дано многими авторами (47, 81, 155). Нередки случаи, когда больного попросту «теряют» в лабиринте этих исследований. Технически эти исследования в наше время очень совершенны, но в результате их большого числа часто больной оказывается без хозяина. Там, где дошли до признания этого неблагоприятного явления и где до сих пор живы ценные гуманистические тради­ции лечебной практики, больной в результате тесного контакта с врачом имеет такого «хозяина». Опыт медицинской психологии накоплен, прежде всего, благода­ря этому этапу лечебной деятельности. (Источниками чаще всего служат наблюде­ния в психиатрических отделениях. Исследования, посвященные психологии пове­дения с больными, обращения с ними, также в основном черпают данные из этой области медицины, и действительны эти данные, прежде всего, для больничной стадии лечения, на которой проводится наиболее интенсивный уход за больным. Одновременно это и ограничивает сферу практического использования этих дан­ных.)

4. Стадия закрепляющего лечения после пребывания в больнице. Больной выздо­ровел и выписался из больницы. Возможно, у него даже нет больше необходимо­сти в помощи врача. Если же процесс заболевания еще продолжается, то необхо­дим контроль участкового врача или другого врача поликлиники, возможно, продолжается и лечение. Больной вновь становится амбулаторным, посещает поликлинику или диспансер.

2 – 4 этапы органически дополняют друг друга, они никак не соподчинены.

Современное медицинское мировоззрение отражает стремление к углублению единства этих трех этапов с той целью, чтобы больной имел хозяина в лице участкового врача или другого врача поликлиники. Только таким образом врач может проследить за всеми стадиями заболевания и в случае рецидивов своевре­менной постановкой диагноза способствовать быстрому оказанию помощи.

Хотя указанные выше границы во многом определяют характер самой лечебной деятельности и характер отношений между больными и лечащим персоналом, все же в основе всего лежат отношения между врачом и больным. Отношения, сложив­шиеся между врачом и больным, являются наиболее эффективным и наиболее важным психологическим фактором лечебной деятельности. Проследим за этим, прежде всего, на основе процесса деятельности врача.

Работа врача складывается из трех основных этапов:

1. выслушивание жалоб больного, собирание анамнеза,

2. обследование и постановка диагноза,

3. рекомендации и сам процесс лечения.

Больной попадает к врачу в психическом состоянии, соответствующем первой, премедицинской стадии заболевания. Его мучают тысячи вопросов и сомнений: чем он болен? что с ним будет? «Официальным» методом в таком случае является тот, при котором врач в соответствии со своими знаниями и совестью проводит опрос больного. У ясно мыслящего опытного врача диагноз определяется уже в ходе сбора анамнеза. Логический и целенаправленный опрос, естественно, прави­лен и необходим, но недостаточен, однако, очень важно выслушать и не связанный вопросами рассказ больного (47, 48, 49, 268). Умение выслушать больного играет огромную роль в формировании контакта между ним и врачом. В практике вра­чебной деятельности привыкли к тому, чтобы задавать больному вопросы относи­тельно важнейших жалоб, с помощью таких вопросов действительно можно по­ставить диагноз органического заболевания. В выяснении характера болезни ока­зывают помощь вопросы о характере начала заболевания, его развития, важней­ших жалоб, воздействий окружающей среды, временной связи между различными событиями в жизни больного и его жалобами и пр. Кроме таких обязательных вопросов целесообразно предоставить больному возможность свободно изложить все, что он хочет рассказать врачу. Здесь-то и выходят на поверхность все фанта­зии, опасения, страхи, связанные с болезнью, получает выход напряженность, больному уже только после этого становится легче. Умение выслушать больного, следовательно, не только помогает определить заболевание, которому он подвер­жен, но и сам по себе этот процесс выслушивания больного оказывает благоприят­ное воздействие на формирование соответствующих отношений между больным и врачом (рис. 6 и 7).

Больного следует не только выслушать со вниманием, но и постараться как можно лучше понять его, понять и пережить все то, чем живет пациент, понять, что происходит в его душе, мыслях. Одним словом, врач должен откликнуться на рассказ больного всем своим разумом, во всей полноте своей личности, его реак­ция должна быть резонансом на услышанное.

В повседневной жизни даже выражения, которые используются больными, сви­детельствуют о потребности того, чтобы их выслушали. Если этого не происхо­дит, они обычно жалуются: «Даже не выслушал». Как правило, больные реагиру­ют так на прием врача, во время которого им пришлось отвечать только на заданные вопросы.

Рис. 6. Положение больного при обследовании врачом. Связь врач – больной в представлении Г. Франковича, из чьей книги, вышедшей в 1588 году, взята эта иллюстрация

 

В других случаях приходится встречаться и с еще более тяжким обвинением: «Даже и не обследовал». При этом больные обычно имеют в виду то, что врач не предложил им раздеться, или что не было проведено различных лабораторных исследований, но настоящей причиной жалоб и в таких случаях, как правило, служит, прежде всего, недостаточное внимание к их личности. Об этом свидетельствует и один из наших примеров.

Нужно было провести обследование по жалобе одного больного. В результате того, что нам удалось создать хороший контакт с ним, вскоре стали ясны не только его проблемы, но и сама личность пациента. В конце беседы с ним больной заявил: «Большое спасибо за обследование, так добросовестно меня еще ни разу не обследовали».

Наблюдение за больным, его обследование ведется и в ходе выслушивания. В результате работы врача вырисовывается картина заболевания. Свои представ­ления врач черпает из современной медицинской науки, поэтому сформированное им представление о болезни мы называем ятрогенным представлением о заболева­нии (от греческого слова iatros, что значит «врач». Хотя в настоящее время мы встречаемся и с иным толкованием этого понятия в медицинской науке, мы считаем ценными введенные М. Балинтом понятия о ятрогенном и аутогенном представлении о картине болезни, их нельзя смешивать с использованием этих выражений в ином смысле). Объективному представлению, сложившемуся у врача, противостоит субъективное представление больного, то, как он сам представляет свои жалобы и забо­левание, его ход. Эти представления больного называют аутогенным представле­нием о заболевании (32, 33).

 

Рис. 7. Отношения врача и больного неврологического диспансера в представлении больного-художника

 

Наряду с врачом и сам больной «исследует» себя, на основе испытываемых им чувств, ощущений и опыта у него создается представле­ние о собственном заболевании, в соответствии с которым он и излагает свои жалобы. Большинство столкновений, наибольшее непонимание между врачом и больным возникает как раз потому, что странные представления больного, его рассказ не соответствуют ятрогенной картине заболевания. Врач, получивший должную подготовку в области психологии, распознав это, может значительно продвинуться вперед в деле лечения больного, который, предъявляя свои жалобы, невольно предлагает врачу и симптомы своего заболевания. Если врач сумеет понять больного, то между ними возникнет должная связь, необходимое «согла­сие» (47). В истинном диагнозе находят отражение как ятрогенное, так и аутоген­ное представления о заболевании. Для постановки такого диагноза необходим охват не только всех проявлений болезни, но и всех особенностей личности боль­ного, всех представлений, сложившихся как у врача, так и у больного. Необходимо распознать все, от чего страдает пациент и в чем ему нужна наша помощь, о кото­рой он просит и которой ждет, – вот что значит поставить диагноз.

Традиционный медицинский диагноз содержит важные сведения: он определяет заболевание, возможно, и его причину, определяет лечение и пр. Наряду с практи­ческим значением диагноза весьма важно и то, какое влияние оказывает он на эмоциональную сферу, на чувства больного. В ситуации, часто опасной не только для больного, но и для врача, он может помочь преодолеть или уменьшить страх, беспокойство (45). Все это заслуживает пристального внимания, поскольку в наши дни больные ждут большей информации, всестороннего объяснения происходяще­го с ними (119). Именно поэтому такое большое значение имеет и мнение врача, то, как он сообщает диагноз больному. Иногда это сделать нетрудно, в других же случаях совсем не просто, бывает, что с этим сообщением вообще приходится подождать. В благоприятных случаях, если сформирован хороший контакт с больным, есть все условия и для такого сообщения. Однако сообщение диагноза больному в любом случае требует большого такта и умения разбираться в людях. В истории медицинской науки и практики можно найти множество примеров такого такта, искусства разбираться в людях, глубокой интуиции. Сообщение о болезни может вызвать страх, панику, даже самоубийство. По возможности следует стараться говорить с больным на его языке, избегая употребления специ­альных терминов, просто. Как врачу необходимо понять, что значат слова, упот­ребляемые больным, так необходимо ему следить и за тем, какое влияние оказыва­ют его слова на больного. Как поняты больным его слова? Насколько он искажает их смысл? Как влияют на восприятие сказанного опасения и чувства больного? Здесь-то и можно часто встретиться с уже упоминавшейся реакцией отрицания, часто возникает необходимость преодолеть это отрицание. Случается, что врачу необходимо побеседовать с родными или близкими больного, в других случаях истину должен узнать сам больной, но постепенно, иногда правду следует дозиро­вать небольшими порциями. Может случиться и так, что врачу придется взять свои слова обратно. Многое зависит от выносливости больного и от его контакта с врачом, а также – что тоже очень важно, – от его культурного уровня, образо­ванности, умственных способностей. Диагноз, то, насколько глубоко распознана болезнь, играет важную роль в деле последующего сотрудничества с больным, в ходе реабилитации больного (476, 683). Множество связанных с этим наблюде­ний подтверждают, что, например, выздоровление многих больных, их реабилита­ция весьма затруднена или даже почти невозможна из-за реакции отрицания. Конечно, помочь этому можно, но для этого нужны терпеливые занятия с боль­ным, воздействие на его психику.

Во всем этом основополагающее значение имеет также хороший контакт врача с больным. Известный венгерский врач Балинт остроумно заметил, что «врач – и сам лекарство». Именно поэтому никогда нельзя забывать и о личности самого врача. Особенностями этой личности и определяется основное действую­щее вещество того «лекарства», каким является сам врач. Имеет значение всё: гармоничность личности, спокойный, оптимистический настрой, культурность, индивидуальные особенности. Личный подход врача к конкретным проблемам, чувства, запросы, личностные реакции и т. п. играют важную роль в создании контактов с больными, на протяжении всей лечебной работы. Есть приветливые, «симпатичные» больные, которые выполняют все назначения и хорошо выздорав­ливают. А есть и такие, с которыми бед не оберешься: они не выполняют назначений врача, причиняют много хлопот и неприятностей. Часто они имеют иные установки личности, иные интересы, чем врач. Больные – особенно некоторые психопаты, алкоголики, олигофрены – могут вызывать у врача досаду, злобу и одновременно чувство вины в связи с этим (47). Врач должен хорошо знать, как влияет на больных его личность, каковы его реакции, чувства, обычно возникаю­щие при определенных обстоятельствах.

У большинства больных может возникнуть чувство беспомощности, пассив­ность. В отчаянии они ждут помощи врача. В их глазах компетенция врача почти безгранична, он может сделать с ними что угодно. Больные наделяют врача сверхъестественными способностями, он для них чародей и чудотворец (620). Отсюда же всего шаг до предрассудков, до веры в «чудо-доктора», с одной сторо­ны, и до боязни вреда, который он может причинить, с другой (подобно этому когда-то возлагали надежды на чудодейственную силу волшебников и шаманов, которые могут исцелить, а могут и навредить, довести до смерти) (620). Врач знает все, больной – ничего. Невропатолог «видит больного насквозь», у него «рентге­новский» глаз. Один наш больной-психопат заявил: «Зачем мне говорить? Вы и так все знаете...» Такие фантазии могут быть, например, связаны с подозрительно­стью, с боязнью насилия, соблазнения. При хорошем контакте с врачом больной любит своего исцелителя, верит в него, принимает его советы, выполняет предпи­сания. Наряду с простотой и искренностью своего поведения больные часто выра­жают свои чувства, отношение к врачу и тем, как называют его, как к нему обращаются. Больные по-разному титулуют врачей, здесь и «главный врач», и «профессор», нередко профессором называют и ассистента, тем самым выражая свое уважение к нему. Поступки, слова врача надолго остаются в памяти больно­го, часто непроизвольно настолько усваиваются им, что становятся органически­ми чертами его личности. При хорошем контакте с врачом больной скорее выздо­равливает, применяемое лечение имеет лучший эффект, меньше побочных дей­ствий и осложнений.

Отношение больного к врачу может быть воинственным, резким, жестким, больные могут быть настойчивыми и вспыльчивыми. Но не всегда больные, кото­рые так себя ведут, враждебно настроены по отношению к врачу. Это свидетель­ствует лишь о том, что таким путем получают выход различные аффекты, напря­женность. Обращение с такими больными требует высокой подготовленности, умения понять их (см. стр. 36, 166). Часто такое «плохое» отношение к врачу ничем не хуже, чем вышеописанное «хорошее».

Однако существует и действительно плохое отношение больного к врачу, пло­хой контакт его с врачом. Обычно это отмечается при административно-холод­ном, официально-бездушном методе работы с больным, при механическом подхо­де врача к своим обязанностям, причиной чего нередко служит и недостаток времени. Коренным образом противостоит этому тот метод работы, который учитывает особенности человека как личности, отвечает необходимости восприя­тия не только отдельных проявлений этой личности, связанных с болезнью, но и восприятия больного как сложного единства.

Шулътц особое внимание в формировании отношений с больными уделяет роли личности врача (цит. 389). В отношениях с больным могут доминировать различ­ные черты личности врача, врач может строить свои отношения с больным на основе уважения, человеколюбия, механически подходить к нему на основе теоре­тических познаний, может выступать как непререкаемый авторитет, а может про­сто по-дружески отнестись к пациенту. С точки зрения воздействия на психику больного и эффективности лечения наиболее благоприятны отношения, строящие­ся на основе дружелюбия.

Есть и патологические формы отношений между больным и врачом. Частая смена врача больными (81) – признак недоверия. Неисполнимые претензии таких больных часто ведут их от одного врача к другому, но успокоения они так и не находят. «Все перепробовали, и ничто не помогло»... – вот типичная жалоба в таких случаях. Такими «кочевниками» обычно являются невротики. Известна и форма отношений между больным и врачом, противоположная этой: это чрез­мерная, необъяснимая привязанность к одному врачу. Случается, например, что больные годами посещают одного и того же врача, безо всяких на то оснований утверждая, что он оказывает на них «гипнотическое» действие.

Однако судить об отношениях между врачом и больным только на основе конкретных их проявлений в данный момент было бы недостаточно. Дело в том, что нередко установившиеся между ними отношения коренятся в прошлом (боль­ного или врача). В эмоциональных проявлениях больного, в способности его вступать в контакты с людьми находят отражение и ранее приобретенный опыт, впечатления, чувства. Именно в таком смысле использует Фрейд понятие «перенос эмоций» («Übertragung»): речь идет о переносе определенных чувств, впечатлений и даже конфликтов на новые ситуации, лица, предметы. Например, человек, всю жизнь страдавший от недостатка любви и заботы, возможно, ждет от врача именно этих чувств. Он может восторгаться врачом, но если его ожидания не оправдываются, то может вдруг и возненавидеть его. Чувства, испытывавшиеся когда-то к иным лицам (лицу), могут проецироваться на врача, которого начина­ют любить или ненавидеть безо всяких на то оснований. Распознавание таких чувств и впечатлений, живущих в больном, помогает врачу лучше понять пациен­та, увереннее вести себя.

Отношения между врачом и больным, естественно, не есть нечто раз и навсегда заданное, под воздействием различных обстоятельств они могут изменяться, на них могут повлиять более внимательные занятия с больным, более глубокое внимание к нему и его проблемам. А хорошие отношения способствуют и большей эффективности лечения. И наоборот: хорошие результаты лечения улучшают от­ношения между больным и врачом.

Отношения между больным и врачом обусловлены в определенной мере и усло­виями, в которых ведется лечебная деятельность. Вполне понятно, что одно дело отношения между больным и врачом в больнице, и совсем другое – в поликлини­ке, одно дело – в терапевтическом отделении и совсем другое – в гинекологиче­ском, отношения к врачу лаборатории или радиологу. Особое значение имеют отношения между больным и участковым врачом. Участковый врач относится к непосредственному окружению больного, он знаком с социальными и семейны­ми условиями жизни пациента. Выслушивая жалобы больного, участковый врач, хорошо знающий его, легче может видеть, в чем кроется их причина, может отметить затруднения, кризисы в личной, семейной жизни. Участковому врачу приходится иметь дело со множеством психически больных, а также со страдаю­щими психосоматическими расстройствами. Именно он выслушивает жалобы на ранние симптомы тех заболеваний, которые позже могут принять хроническое течение (114). Именно в его руках сосредоточены важные перспективы профилак­тики и раннего лечения. Благодаря работам Балинта и других врачей его школы (49, 50, 114) была более глубоко истолкована важная роль участкового врача и его деятельности в обществе: «Участковый врач может стать истинным представите­лем медицинской науки, стремящейся лечить не болезни, а больного человека, в центре внимания которой патология личности как единого целого, и таким путем он станет продолжателем благородного дела старых «домашних» врачей, врачей семьи».

Сейчас по всему миру все более широкое распространение получает роль «групп Балинта» в подготовке врачей, как участковых, так и других специальностей, в подготовке сестер. Суть их деятельности состоит в использовании отношений между врачом и больным в повседневной практике как средства психотерапии, имеющего большое значение. Балинт в результате многолетней практики пришел к выводу, что никто не может стать психотерапевтом в результате прослушивания курса лекций, полученные таким путем познания остаются теорией, до практики их не доносят. Им, а позже его учениками и последователями стали проводиться групповые собеседования, на которых обсуждались конкретные больные и их болезни, причем в центре внимания были именно отношения к этим больным (см. стр. 43): толкование симптомов, проявлений, «предложений» больного, соответ­ствующие реакции, резонанс, подход к ним. В ходе таких обсуждений и формиру­ется соответствующий подход к больному, причем не только в результате анализа своего собственного опыта, но и опыта своих коллег. Развивается не только знание самого себя, но в ходе обсуждения конкретных случаев – и поведение в процессе лечебной деятельности. Цель собеседований – «постепенное, но решительное изменение личности». Врач благодаря устранению своих «белых пятен», расшире­нию психологического горизонта становится способным психотерапевтом дове­ренных ему больных. Как уже упоминалось, метод Балинта все шире распростра­няется во всем мире, для более эффективного его применения создаются и специ­альные общества. Кроме такого практического применения психотерапии все это способствовало и развитию медицинской психологии, обогатило ее новыми познаниями. Именно поэтому так часто приводятся в этой книге имена Балинта и его сотрудников, так часто даются ссылки на их результаты, методы работы.

Все вышеизложенное имеет большое значение в психологии обращения с боль­ными. Отношения между врачом и больным являются основой любой лечебной деятельности. С другой стороны, врач является примером, служит образцом для сестер, руководит их работой. Метод обращения врача с больными, его отношение к ним соответственно воздействует и на сестер. Врач, сознающий это, располагает важнейшим средством психологического воздействия. Точный диагноз отражает не только распознавание заболевания и знание человека как личности в целом, но и постоянно регистрирует отношения между больным и врачом во всей их глу­бине.

Кроме того, что сестра имеет свои особые задачи, она является и невольной участницей связи больного с врачом, а в благоприятных случаях даже может активно способствовать формированию этой связи (8, 740, 743). В следующей главе мы подробно займемся тем, как она это осуществляет». (И. Харди, 1988, С. 49-56)