Лечащий коллектив.

 

«Наши представления об эффективной работе с больными, о применении психо­логии будут полными лишь в том случае, если мы познакомимся с той средой, в которой эта работа ведется: со средой лечебных учреждений (больниц, амбулато­рий и др., см. гл. XVII). Между человеком и средой существует тесная связь, многосторонние взаимовлияния. Отсюда и важность среды лечебного учрежде­ния, ее воздействия на больных. Больничную среду составляет само здание боль­ницы, ее помещения, палаты, кровати и, конечно, коллектив работающих здесь людей. Так что о психологическом воздействии окружающей среды на больных мы многое можем узнать и из истории отдельных больниц. Раньше основными лекарями были священники и знахари, а потому и основными лечебными «учреж­дениями» были храмы (например, храмы Эскулапа). Больницы в их современном понимании развились из церквей (694), в средние века они скорее походили на пресловутые приюты – прибежища бедняков (694). Начиная с XVII века, развитие медицинской науки шло в направлении все большей специализации, что отрази­лось и на развитии больниц.

Огромные палаты все более уступали место небольшим помещениям, вначале их просто разгораживали. В наши дни темпы развития становятся все более быстрыми, появляются все более новые, современные представления относитель­но устройства больниц. Например, в Советском Союзе в 1952–1953 годах стрем­ление осуществить на практике принципы павловского учения, использовать их в деле благоприятного развития больничной обстановки привело к рождению идеи «охранительного режима» (390, 542). Обстановка больниц становится все более гуманной, а их среда – истинно защитной средой для больных, которые находят здесь непосредственную, дружескую атмосферу, зачастую – второй дом. Стремясь обеспечивать запросы больных на самом современном уровне, стремясь создавать для них все удобства, мы создаем и возможности для формирования хороших отношений с ними, для настоящей заботы о них.

Остановимся на вопросе о физической среде. Сейчас уже становится естествен­ным требование, чтобы обстановка больниц была не только гигиеничной, но и эстетичной (544, 647). Уютные больничные палаты, с цветами, картинами, в уб­ранстве которых чувствуются заботливые человеческие руки, пришли на смену серым, холодным помещениям и оказывают благоприятное воздействие на боль­ного человека. Красивая, со вкусом подобранная мебель и блистающие чистотой помещения сразу располагают больных, вызывают у них доверие, а через воздей­ствие на эстетическое чувство благоприятно, успокаивающе влияют и на психику больных. В хорошей больнице больных встречают с радушием, как дорогих гостей.

Удобства, создаваемые для больных, удовлетворение их гигиенических запро­сов, безусловно, способствуют выздоровлению. Но физическая среда не должна быть самоцелью, лечебные учреждения и их коллективы создаются для лечения больных, а не наоборот. Эти учреждения создаются для оказания помощи боль­ным, для их лечения, для возвращения обществу полноценных членов. Одновре­менно эти учреждения и воспитывают больных, помогая им, учась на горьком опыте, приведшем к заболеванию, освоить более здоровый, более целесообразный для сохранения здоровья образ жизни. Новые впечатления, полученные в ходе заболевания, более глубокое самопознание через болезнь, новые сведения о жизни, об окружающем мире могут привести даже к новой ступени развития личности (см. стр. 44).

У больных, попадающих в лечебное учреждение, могут быть о нем самые раз­личные представления. Как правило, они, прежде всего, ожидают освобождения от страданий, выздоровления. Многие видят в больнице место развертывания крити­ческих периодов своей жизни, другие наделяют ее волшебной силой исцеляющего воздействия: «Ничего, там все приведут в порядок...» (320). Невротики, которые настойчиво занимаются поисками симптомов телесных заболеваний, получая на­правление в больницу, расценивают это как признание и должную оценку своих «жалоб», так долго не находивших отклика. Эти «соматизирующие» невротики считают, что у них действительно «что-то серьезное» и что наконец-то их тщатель­но клинически обследуют. Все это помогает им на время отвлечься от действитель­ных конфликтов, от мучающих их страхов и сомнений. Часто больные ждут от пребывания в больнице и благоприятных результатов в отношении определения инвалидности, назначения пенсии по инвалидности.

Попадание в больницу часто оказывает на людей тяжелое воздействие, иногда потрясает их (187, 393). Новая среда, чужой мир, устрашающие неизвестные пред­меты, аппараты, все то, что для лечащего персонала так привычно, естественно, может по-настоящему пугать больного. Электрокардиографы, аппараты для пере­ливания крови, капельницы, трубочки с кровью часто вызывают ненужную работу фантазии больного, страхи и беспокойство. К тому же незнакомые люди, больнич­ный персонал, необходимость приспособиться к новым людям и условиям – все это означает немалую нагрузку. Больному приходится расстаться с привычной домашней обстановкой, где он чувствовал себя в полной безопасности, от привыч­ных удобств и ритма жизни, включиться в совершенно новую жизнь с ее своеобраз­ным ритмом: ложиться, вставать в непривычное время, подчиняться распорядку, который создан не тобой самим. Прием в больницу может явиться важной вехой в процессе заболевания, заставить осознать новое положение.

Само отделение, куда попадает больной, его характер могут вызвать дополни­тельные страхи и опасения, особенно если речь идет о больных с тяжелыми органи­ческими заболеваниями. Например, поступление больного в онкологическое отде­ление заставляет осознать реальность опасности заболевания раком. Поступление в реанимационное отделение, совместное пребывание с очень тяжелыми больными может вызвать не только новые страхи, но и настоящую панику: а вдруг и со мной дела так же плохи.

Пребывание в больнице оказывает более благоприятное воздействие, если боль­ные чувствуют себя здесь, как дома, если приспособление к новой среде не требует от них чрезмерных усилий. К неблагоприятной, не располагающей обстановке приспосабливаться труднее, а сама несоответствующая больничная среда может послужить причиной возникновения у больных самых различных состояний на­пряженности, тревоги.

Непосредственную помощь в этот ответственный момент поступления в боль­ницу могут оказать работники больницы. Важным является уже и самый первый момент встречи больного человека с больницей: говорят, что больница начинается с ворот. Первый человек, с которым здесь приходится встретиться больному, швейцар или портье. На первый взгляд его работа механическая, но нужно по­мнить, что он первым из представителей больничного коллектива вступает в кон­такт с больным и на основании его работы до некоторой степени можно судить и обо всей атмосфере работы лечебного учреждения. Скудная «информация», выражающаяся по большей мере в тыкании пальцем в нужном больному направ­лении, отпугивает, а дружелюбный прием сразу успокаивает больного.

Нельзя пренебрегать ролью и административного аппарата больниц. Подума­ем только о работниках приемных покоев: заполнение карточки больного, запись его личных данных, регистрация направления в больницу и прочих документов, насколько бы эти задачи ни были формальными, затрагивают чувства больного. Больные, тем более тяжелые, требуют внимательного и тактичного отношения, об этом следует помнить и при простой записи их личных данных. Расположение, понимание, стремление помочь должны господствовать и в поведении админи­стративных работников больниц. Ведь страх в связи со всякими официальными «процедурами» нередко можно наблюдать и у здоровых людей, не говоря уже о больных.

Вопрос о приеме больных следует рассмотреть особо. В наши дни испытывается острый недостаток мест в больницах. Чрезмерная нагрузка работников больниц, вызванная переполненностью лечебных учреждений, может послужить причиной недружелюбного приема поступивших. Трудно переоценить вредное воздействие такого приема, когда сестра при виде «новенького» заявляет: «Еще один...», «Ну, где же я возьму еще одно место!?» и т. п. и с унылым лицом в присутствии больного размышляет о том, оставить ли его здесь или отослать в другое учрежде­ние. Можно представить себе, каковы в такую минуту чувства тяжело больного человека, занятого одной-единственной мыслью, одним желанием, чтобы помог­ли ему в его страданиях, спасли от смертельной опасности. В это время больного совсем не интересует, есть ли места или нет, всякие связанные с этим заявления глубоко оскорбляют его. Он с правом ожидает от работников больницы такого поведения, которое поможет ему успокоиться, почувствовать себя в безопасности, получить незамедлительное облегчение. Первое впечатление имеет основополага­ющее значение. А потому, образно выражаясь, рука помощи, протягиваемая боль­ному, должна быть твердой, ни в коем случае она не должна дрогнуть. Прием больного в лечебное учреждение – важная органическая часть всего процесса установления такого необходимого контакта с ним. Бывает, что нового больного обещают принять, но заставляют долго ждать. Несмотря на то, что зачастую этого избежать трудно, нужно помнить, что ожидание, которое нередко измеряет­ся не минутами, а часами, сопряжено для больного и сопровождающих его с множеством неприятностей, а при несоответствующем внимании – очень унизи­тельно.

Если вновь поступивший больной находится в относительно хорошем состоя­нии, он сразу стремится сориентироваться в новой обстановке, получить нужную информацию. Больница с ее образом жизни и распорядком для нас привычна, а больному нужно научиться жить здесь, нужно приспособиться к непривычным условиям. То, что для нас естественно, для них является чужим, непривычным. Поэтому нужно проинформировать вновь поступившего больного, рассказать ему о больничном режиме, обычаях, требованиях. Например, в лондонской больнице «Кессел» (санаторий для невротиков) сложился обычай (740), чтобы вновь посту­пивший больной в сопровождении сестры или давно лечащегося здесь другого больного обошел санаторий, во время этого обхода ему показывают наиболее важные помещения, представляют товарищам по несчастью. Этот обычай значи­тельно облегчает приспособление больного к новой среде.

Заслуживают внимания и привычки, сложившиеся в окружающей больного больничной среде, и поведение членов лечащего коллектива, стиль их работы. Вежливость и обходительность в обращении с больными – требование, которое, как это видно из вышеизложенного, является обязательным. Тихая речь, бесшум­ная ходьба, спокойная обстановка – все это не только оказывает благоприятное психологическое воздействие на больного, но и играет важную роль в борьбе с вредностями, причиняемыми шумом (544, 647). Тишина – одно из основных условий ухода за больными, всего процесса лечения. Все больные, а особенно перенесшие операцию, тяжело больные, чувствительны к шуму, ко всем физиче­ским раздражениям. Стук дверей, грохот шагов – настоящее преступление против выздоровления больного. Многие считают полезным резиновое покрытие боль­ничных коридоров, ношение обуви на резиновой подошве во время ночных де­журств. Неприятен и шум колясок, на которых развозят пищу, неосторожность при доставке лежачих больных (например, когда недостаточно внимательный санитар, везущий больного, наталкивается на что-то). Шум особенно мешает, конечно, ночью.

Из физических раздражений следует особо выделить освещение. Плохое освеще­ние так же вредно, как и слишком яркий свет. Больные не могут выздороветь «в темной дыре», не способствует их выздоровлению и режущий глаза свет лампы. Особенно много проблем возникает в связи с ночным освещением. Для многих больница становится невыносимой именно из-за света, мешающего спать по но­чам. Беспричинное включение и выключение света, неожиданно бьющего в глаза спящего, действительно вынести нелегко (544).

Нельзя недооценивать и роли температуры в палате. Комнатная температура в больнице может оказывать благоприятное физическое и психическое воздействие на больных, если она отвечает требованиям. Жара или слишком низкая температу­ра в палате – одна из причин состояний дискомфорта у больных. При установке комнатной температуры, кроме оптимальных требований, следует учитывать и индивидуальные запросы больных: ведь среди них могут быть и такие, которые не выносят жары, и такие, кто любит тепло. Правильно организованный уход может помочь уладить и этот вопрос. Например, «мерзлякам» можно принести еще одно одеяло, подушку и пр.

Чистота – предмет не только физической, но и психической гигиены. Обяза­тельное требование соблюдения максимальной чистоты в лечебных учреждениях общеизвестно. В то же время повсюду в мире можно наблюдать и противоречие подобных запросов и существующих возможностей их удовлетворения. По мере развития науки выдвигалось требование не только все большей чистоты, но и не­обходимости стерильности лечебных учреждений. В борьбе против больничных инфекций, особенно в хирургических отделениях и отделениях интенсивной тера­пии, в интересах усиления гигиены больниц были предприняты значительные новые усилия. Но, несмотря на то, что в настоящее время в этих целях используют­ся современнейшие достижения техники, целый ряд сложнейших машин, все же нехватка обычного технического персонала во всем мире представляет значительную проблему. К этому следует добавить и то, что у больных могут быть и личные гигиенические запросы, пренебрегать которыми нельзя, несмотря на их индивиду­альный характер (187). Грязь вызывает отвращение. Неприятным может быть соседство с лежачим больным, который не может ходить в туалет и вынужден справлять надобности в палате. Неприятно и соседство с больным, постоянно отхаркивающим мокроту, и т. п. Неприятным может быть поведение самого технического персонала.

 

Один ученый, которого оперировали в урологическом отделении, заметил, что санитарка во время мытья полов в палате забрасывает его тапочки в тумбочку, прямо туда, где лежит свежевыстиранная и выглаженная пижама, и т. п.

 

Главой лечащего коллектива является главный врач. Его поведение, работа служат примером для врачей и сестер. Он духовный руководитель коллектива, от него зависит весь эмоциональный строй работы. Обращение с больными, мельчай­шие приемы, используемые главным врачом, становятся органической частью коллективной деятельности. Поэтому очень важна личность главного врача. К со­жалению, во многих местах первостепенное значение придают знанию и способно­стям, пренебрегая психологическими качествами, чертами личности. Наряду с повседневным воздействием стиля обращения с больными нельзя забывать и о том, что главный врач своим личным примером, своим подходом к работе, своей повседневной деятельностью учит работающих под его руководством вра­чей и сестер. Он оказывает большое влияние и на их поведение, и на подход к работе, этику, формируя их не только как специалистов, но и как людей, сознаю­щих свое назначение.

Трения между «старыми» и «молодыми» врачами часто можно свести к общим проблемам поколений (635). Мир лечебных учреждений, как о том свидетельствует международный опыт, весьма консервативен, традиционен. Главный врач, заведу­ющий отделением осуществляют руководство на основе давно сложившегося, зачастую патриархального порядка и традиций. Поскольку молодые специалисты осваивают практические навыки лечебной деятельности, прежде всего, с их помо­щью, вначале формируются отношения, характерные для учителя и ученика. По­зднее же, когда стадия учебы заканчивается, начинается соревнование. Если оно принимает нездоровый характер, особенно между ведущими врачами, возникают споры, трения. Такие разногласия могут объясняться различием в подходе, знани­ях, мировоззрении, взглядах на вопросы повседневной работы, обращения с боль­ными. Специалист, разбирающийся в проблемах своей области, яснее видит и сла­бые стороны своих коллег, главного врача, их промахи. Крупные медицинские руководители, работавшие в Венгрии, неопровержимо доказали, что в этой обла­сти все зависит не столько от того, что, сколько от того, как делается. Пример венгерских терапевтов показывает, что даже руководитель, исходящий в своей работе из патриархальных традиций, относящийся к коллегам, словно заботливый отец, может создать не только «семью», но и настоящую школу в своей области (Кораньи). Неизгладимый след оставила в памяти автора работа известного вен­герского врача И. Фодора, который был с начинающими очень строг, предъявлял к ним высокие требования даже во время обхода. Но как только заканчивалось время учебы и молодой врач «становился на ноги», немедленно изменялось и от­ношение бывшего учителя к своим ученикам: они становились для него равноправ­ными коллегами, с которыми он не забывал советоваться и которым давал советы на правах старшего и более опытного друга. Им было воспитано много прекрасных специалистов, доказавших на своем примере, что он был не только замеча­тельным руководителем, но и педагогом. Традиционную иерархию, консерватив­ный строй отношений между врачами, сложившийся в Венгрии, в последнее время подвергают многосторонней критике. Современная медицинская наука в связи с чрезвычайным развитием наших познаний в этой области все более требует коллективной работы. Для решения отдельных проблем уже недостаточно знаний одного крупного специалиста, необходимы усилия самых разных специалистов и их помощников. Все это противоречит сложившимся традициям, опирающимся на непререкаемый авторитет одного крупного специалиста, руководителя. Сейчас уже нет ни одной области медицины, в которой можно найти специалиста, распо­лагающего универсальными познаниями, разбирающегося «во всем», задачей хо­рошего руководителя является лишь умение синтезировать, объединять и направ­лять усилия всего коллектива. Наряду с высокими профессиональными познания­ми ему помогают в этом способности к руководству и знание социальной психоло­гии (565, 755). Из практики известно, насколько стиль работы, направляющая деятельность отдельных главных врачей влияют на атмосферу доверенных им лечебных учреждений, отделений, на результативность работы.

Важно остановиться и на роли старшей сестры. Дружелюбие и гуманность в работе старшей сестры не менее важны, чем твердость руководства. К сожале­нию, часто и она оказывается рабом администрирования и механического подхода к работе. В современных больницах призванием старшей сестры должны служить хорошая лечебная деятельность, эффективный уход за больным. Там, где старшая сестра слишком перегружена хозяйственными и административными задачами, нет возможности для формирования действительно высокого уровня деятельно­сти по уходу за больными. А ведь именно под влиянием старшей сестры может быть сформирован хороший коллектив сестер. Круг обязанностей старшей сестры, как и воздействие ее личности, на практике очень разнообразны. Можно привести множество примеров высокого благородства, человечности, блестящих профес­сиональных знаний и опыта старших сестер.

Двумя важнейшими областями деятельности старшей сестры являются конт­роль над работой по уходу за больными и работа с сестрами и самими больными. Обе задачи одинаково важны. Ни одной нельзя пренебрегать за счет другой (544). Старшая сестра должна замечать малейшие недостатки в работе отделения, лю­бую напряженность отношений между сестрами и больными, которую легко устранить, возможно, лишь простой заменой сестры. Для оценки индивидуальных запросов больных, необходимости более серьезного ухода за тяжелыми больны­ми, при решении всех сложных вопросов необходим большой опыт и более основа­тельные знания старшей сестры.

Есть такие старшие сестры, которые в соответствии с запросами сегодняшнего, а то и завтрашнего дня, располагая высокой подготовкой, культурой и знаниями, выполняют свою работу на самом современном уровне.

В лечащем коллективе каждый работник имеет свое место, свой круг деятель­ности, свои обязанности. Круг деятельности сестер постоянно развивается, с тече­нием времени все больше обязанностей, ранее возлагавшихся на врачей, переходит к сестрам. Часто круг обязанностей определяется местными особенностями. Но рамки обязанностей сестры всегда должны быть строго определены, и недопусти­мо, чтобы сестра превышала свои обязанности во вред лечебной деятельности. Например, сестра заметила, что больная лучше чувствует себя после сеансов гипноза и может ходить. Поэтому, если больная жаловалась на затрудненность передвижения, сестра тотчас же «усыпляла и гипнотизировала» очень восприимчивую к внушению женщину... Определение места и круга деятельности важно и потому, чтобы не было затруднений при устранении возможных «нарушений границ», споров и трений. Подобные трения обычно возникают между сестрами, сменяющими друг друга (кому умывать больного, кому делать то, а кому это). Таких и подобных споров нужно избегать. По возможности не должно быть и противоречий в стиле работы сестер. Все это очень важно для поддержания общего порядка.

Возможны и иные конфликты. С проблемами «стариков» и «молодых» можно встретиться и среди сестер. Касается это отношений старшей сестры к остальным сотрудникам отделения. Распределение работы, дежурств чаще всего сопряжено с затруднениями, если отмечается нехватка кадров, несовершенны условия труда (перегруженность больниц, низкая техническая оснащенность и т. п.). Причиной для споров и трений могут послужить самые разные факторы, от разницы темпе­рамента, возраста, черт личности до вкусов в одежде, музыке, разницы в поведе­нии и пр. К скрытым или открытым трениям могут привести даже совершенно личные проблемы (например, в случае немолодой одинокой сестры и молодой, красивой сестры, пользующейся большим успехом). Опытные сестры часто при этом ссылаются на свой опыт, на пережитые трудности в работе, молодые же сестры могут попасть в конфликт со старшими коллегами из-за непонимания их в вопросах стремительной современной жизни, из-за недооценки.

Фундаментом больничной среды служат те отношения, которые формируются между врачом и больным (см. гл. III), сестрой и больным (см. гл. IV) и между врачом – сестрой – больным. Что касается общего воздействия окружающей среды, то в этом решающая роль принадлежит единому стилю работы коллектива, поведения его членов. В тех лечебных учреждениях, где работа поставлена хорошо, единство стиля работы определяется высокими профессиональными знаниями, хорошим сотрудничеством, единым духом коллектива. Лечащий коллектив спла­чивает воедино любовь к больным, забота об их здоровье. Практика показывает, насколько важны хорошие отношения между врачом и сестрой, врачей между собой. В психиатрических отделениях общеизвестно, что напряженность отноше­ний между членами лечащего коллектива ведет к возникновению беспокойства у больных, даже к ухудшению их состояния (759). Отношения между врачом и сестрой должны быть отношениями товарищей по работе, специалистов, работа­ющих над одной проблемой. Гуманность, чувство призвания должны находить отклик, служить основой гармонии в работе, которая проявляется в едином стиле, в едином поведении в отношении больных. Заносчивости, презрению, постоянно­му подчеркиванию своего преимущественного положения, приказному тону не должно быть места в отношениях между врачом и сестрой, но не менее вредны и излишняя фамильярность, такая непосредственность отношений, которая уже мешает в работе. Споры в присутствии больных, громкие замечания в палатах, презрительность тона, нотации вредны во всех отношениях. Большой ошибкой в работе многих отделений до сих пор является то, что работу сестер там все еще считают механической, думают, что для исполнения порученных сестрам задач достаточно одних только знаний, навыков, опыта. А ведь давно доказано, что сестра играет в лечебной деятельности, в работе по уходу за больными огромную роль. Нужно постоянно напоминать об этом всем сестрам, работающим в коллек­тиве, помогать им как можно полнее раскрывать свои способности.

Следует обратить особое внимание на общую, групповую реакцию лечащего коллектива по отношению к больным. Есть больные, к которым легче найти под­ход, с кем легче сотрудничать, которым мы более симпатизируем, а есть больные, работать с которыми значительно труднее, к которым большинство членов леча­щего коллектива испытывает неприятные чувства, отношения с которыми напря­женные. Общие мнения, чувства в больничных отделениях – явление частое. Есть любимцы и есть трудные больные. Из повседневной практики хорошо известно выражение «crux medicorum», в котором наряду с тяжестью лечебной задачи отражено до некоторой степени и личное отношение лечащего персонала к таким «случаям», то, что такие больные означают тяжелую нагрузку в повседневной работе.

В групповой, коллективной реакции, а не только в индивидуальной форме, может проявляться и отрицание болезни (746). Случается, что врач или сестра на основе личной симпатии к больному, опасений за него стремятся смягчить диаг­ноз. Так и возникают более благоприятные диагнозы, не отражающие реального состояния больных». (И.Харди, С. 70-77)