Обусловленность аутопластической картины болезни

 

Обусловленность аутопластической картины болезни можно разделить на три области:

1. Характер болезни: острая, хроническая, какую требует помощь или лечение (амбулаторное или клиническое, консервативное или хирурги­ческое), имеются ли сильные боли, ограничение подвижности, неприятные косметические симптомы, например, при кожных заболеваниях, зловонных ранах.

2.  Обстоятельства, в которых протекает болезнь:

а) проблемы и неуверенность, которые приносит с собой болезнь. Данбар перечисляет вопросы, которые приходят в голову больному в этой связи и на которые он дает ответы аналогично тому, как это имело место у знакомых ему заболевших лиц: «Кто будет заботиться о семье? Кто будет платить за лечение? Будет ли платить за мою болезнь страховая касса? Должен ли я написать завещание? Сохранит ли шеф за мной место на рабо­те? Кому я должен сказать об этом? Говорит ли мне врач правду? Знает ли он свое дело?» В наших условиях некоторые из этих вопросов отпадают; например, проблема сохранения рабочего места за больным становится актуальной лишь в период реорганизации на предприятии или в учрежде­нии. Тот факт, что социальное страхование у нас распространяется на все болезни и на всех граждан, успокаивает больного, но иногда тормозит спон­танное усилие способствовать выздоровлению.

б) Среда, в которой развивается болезнь. Домашняя среда, если она является гармоничной, более благоприятна для переживания болезни; вне домашней обстановки люди хуже переносят болезнь, особенно в чужой не­привычной обстановке за границей.

 

Пример:

34-летний научный работник живет с властной матерью, был единственным сы­ном. Роды у матери были тяжелые, с наложением щипцов. В 4-летнем возрасте пере­нес скарлатину. В детстве страдал ожирением, был неуклюжим, товарищи над ним посмеивались; в 12 лет был излечен на эндокринологии, но сохранилась замкнутость характера, сознание собственной неполноценности, недоверчивости, неуверенность в себе до взрослого периода. Одевается весьма скромно, чтобы не иметь ощущения, что на него обращают внимание. Трудно вступает в контакт с людьми. Подозритель­ность, чувство неполноценности возрастали в период его 2-летнего пребывания в Ка­наде, где он учился. В отдельные дни он имел такое ощущение, будто бы за ним систе­матически следят и что ему угрожает опасность. 5 лет назад у него было обнаружено неустойчивое повышенное кровяное давление. Он очень привязан к матери, не хочет оставить ее, несмотря на то, что понимает, что он должен был бы жениться, но он не может ни с кем завязать знакомства.

 

Опыт тропической медицины показывает, что люди, пораженные и ме­нее серьезным заболеванием, в тяжелых условиях тропической страны (жа­ра, влажность воздуха, неудобства), удаленные от дома и своих близких, переносят свою болезнь гораздо тяжелее, чем дома, страдают депрессией, страхом смерти, усиливающейся ностальгией (тоской по дому), проявляют недоверие к лечению и к тем, кто ухаживает за ними.

Аналогичное значение имеет также характер больничной обстановки, в которой лечится больной; угнетающе действует пребывание с умирающими больными, нахождение в закрытом инфекционном или психиатрическом отделении.

в) Причина болезни: вопрос, считает ли больной себя виновником забо­левания или других.

Например, при травме, полученной явно по вине пострадавшего, он проявляет большее усилие к выздоровлению, чем в том случае, когда ви­новником травмы являются другие, а особенно в том случае, если он может получить компенсацию, страховку, пенсию или другие выгоды. Аналогич­ная ситуация возникает тогда, когда заболевание является осложнением вследствие лечения другого заболевания, например, лекарственная экзан­тема. Сверх того здесь под угрозой находится доверие к дальнейшему лече­нию.

3. Преморбидная личность (т. е. личность, какой она была перед забо­леванием). При этом имеют значение, главным образом, следующие эле­менты:

а) Возраст: в детском возрасте на первое место выходит эмоциональная, непосредственно инстинктивная (первосигнальная) сторона болезни и си­туация вокруг нее: боль, боязнь боли и всего неизвестного, разлука с роди­телями, ограничение свободы передвижения. В старости приобретает значение боязнь одиночества в болезни и страх смерти. Старый человек часто отождествляет себя со своими сверстниками, друзьями или родствен­никами, которые постепенно умирают, сравнивает их заболевания со своими болезнями, рассуждает, не подошла ли его очередь. Его опасения и неуве­ренность нередко усиливаются поведением врача, который правильно обследовав больного, не проявил к нему достаточного понимания и интереса.

В среднем возрасте отходят на задний план прямые явления, со­провождающие болезнь — боль, состояние неопределенной тревоги и т. п., а наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни. Эти последствия могут быть непосредственными, например, уход с работы, по­нижение заработной платы и вытекающие отсюда осложнения для семьи; или долговременными, например, перевод на другую работу, проблема дальнейшей жизни, частичная или полная пенсия, изменение взаимоотно­шений в семье, как например, реакция партнера и его дальнейшее поведе­ние по отношению к больному.

б) Степень общей чувствительности к прямым, особенно неприятным факторам, например, к боли, к шуму, непривычным обонятельным факторам, которые нередки в больницах. Речь идет не о чисто врожденных свойствах, а о модифицированных воспитанием, тренировкой и опытом. В этой связи дилетантски говорят об изнеженности, сопротивляемости и закаленности. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на неприятные им­пульсы более выраженно, чем другие. Но повышенная чувствительность не является противопоказанием для тщательного обследования больного. Больные с повышенной сопротивляемостью, наоборот, недооценивают свои жалобы, пренебрежительно относятся к своевременному обследованию и ле­чению (т. наз. «перенесенные на ногах» болезни). Поэтому иногда бывает необходимым настоятельно объяснить возможность неприятных послед­ствий такого небрежного отношения к себе.

в) Характер эмоциональной реактивности (темперамент). Эмоциональ­ные больные более подвержены страху, жалости, в большей мере колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Более холодные в эмоциональном отношении натуры относятся к своей болезни более рассудительно. Необ­ходимо подчеркнуть, что внешнее проявление и особенно словесное выра­жение не всегда соответствуют внутреннему эмоциональному состоянию больного.

г) Характер и шкала ценностей.

Люди с низкой степенью ответственности по отношению к своим сотруд­никам и обществу иногда используют болезнь для своей пользы, в период, когда им выплачивают деньги по листку нетрудоспособности, например, делают так наз. «халтуру». Но некоторые из них могут при этом принести вред своему здоровью. Другие люди злоупотребляют листком нетрудоспо­собности ради своего удобства. И наоборот, люди с повышенным чувством ответственности по отношению к семье или к обществу нередко преодоле­вают свои неприятные ощущения и уклоняются от обследования и лечения. Если же они становятся нетрудоспособными, то стараются быстрее выздо­роветь и снова приступить к работе. В общем, все зависит от того, как каж­дый человек оценивает некоторые ценности (хотя бы и подсознательно), та­кие, например, как удобства, здоровье, повышение жизненного уровня, личный успех и чувство ответственности перед обществом.

д) Медицинская сознательность проявляется реальной оценкой болезни и соответственной оценкой собственной ситуации. Основы такой оценки создаются уже в детстве. Родители и взрослые люди вообще могут своими высказываниями о болезни, врачах, медицине и лечении воспитать в ребенке различные проблематические точки зрения в этих направлениях (см. главу об источниках состояний тоски и страха). Другим источником взглядов и отношений, касающихся болезни, лечения и медицинских работников является собственный опыт ребенка: отрицательные переживания вызывают страх и неуверенность в будущих ситуациях; и наоборот, преувеличенные выгоды от болезни могут вести к углублению ощущения болезни, и к тен­денции заболеть снова в виде так наз. «ухода в болезнь». Так бывает, напри­мер, когда мать преувеличивает свою заботливость по отношению к забо­левшему ребенку, сверх меры балует его, несоразмерно продлевает период пребывания его в постели и период отсутствия в школе.

Этот личный опыт, однако, имеет значение и у взрослых людей, у кото­рых очень многое основывается на том, как реагировали на их болезнь ближайшие родственники и окружающая рабочая среда. Например, если в прошлом жена по отношению к заболевшему мужу вела себя укоризненно, упрекая его в болезни, то на последующее заболевание он будет реагиро­вать с опаской и неуверенностью, следовательно, совсем по-другому, чем в том случае, если бы жена была ему опорой.

Другим источником медицинской сознательности является санитарное просвещение населения, предоставляющее информацию и советы, касаю­щиеся здоровья и болезней. На медицинскую сознательность оказывает также влияние популяризация медицины, целью которой является озна­комление общества с новейшими данными и пробуждение интереса к акту­альным проблемам медицины. Особенно при массовом распространении различных сведений и теорий иногда нельзя избежать того, что содержание и форма этих сведений не всегда доступны всем, кому они предназначены. Общественность иногда понимает их искаженно, или преувеличенно опти­мистически (необоснованная вера в новые методы лечения, например, рака, в эффективность лечения, вызывающего омоложение), или пессимистически (это относится к описательным и объективистским, для широкой обществен­ности непомерно трудным для понимания рассуждениям о причинах забо­леваний, о патогенетических теориях, о травмирующих психику описа­ниях патолого-анатомических изменений, например, при инфаркте мио­карда).

4. Социальное положение больного.

Для большинства заболевших болезнь означает социальные невыгоды и экономические потери, поэтому они стараются как можно быстрее попра­виться. Но иногда, как уже было о том упомянуто, болезнь, или, выражаясь более точно, нетрудоспособность, вытекающая из нее, может стать источ­ником выгод, например, больной, имея листок нетрудоспособности, зани­мается ремонтом квартиры, дома. Женщина с маленьким ребенком, аггравируя, может получить пенсию и остаться с ребенком дома. Оценка больных в этом отношении нелегка; она требует знания ситуации, в которой живет больной, и психологических знаний и способностей от врача. Большую по­мощь в этом может оказать врачу опытная социальная сестра, которая про­ведет обследование среды и ситуации больного.

В связи с социальным положением больного иногда возникает пробле­ма VIP (Very important person), то есть проблема оказания медицин­ской помощи лицам с выдающимся общественным положением (ответствен­ным работникам). Оказание помощи этим лицам ставит врача в трудную психологическую и психотерапевтическую ситуацию. В положение боль­ного такого типа попадает также лицо, само по себе не имеющее важного об­щественного положения, но имеющее влиятельных родственников, друзей или знакомых, которые разговаривают с врачом и персоналом в его инте­ресах. Некоторые VIP являются такими людьми, которые добились высо­кой функции упорными усилиями, начиная из скромных условий, преодо­левая большие препятствия, но которые не чувствуют себя уверенными в но­вой позиции, сомневаются в своем значении, недоверчивы и опасаются, что их не признают и при лечении ими пренебрегают. Свое недоверие они проя­вляют или намеками, или открыто и пытаются удостовериться в своей зна­чительности тем, что предъявляют к врачу и к обследованию непомерные требования. Например, они требуют быстрой постановки диагноза и быстро­го результата лечения, предъявляют большие требования к рабочему вре­мени врача, которое он должен уделять им, требуют и ждут более качествен­ного лечения чем то, которое предоставляется другим больным, требуют более выгодного устройства при госпитализации, например, в одноместной палате, требуют или ждут для себя исключений из распорядка дня: прогул­ки в необычное время, курение в палате, свободный доступ к нему посетите­лей и т.п. Если эти их требования не исполняются, то они пытаются до­биться своего, апеллируя к вышестоящим лицам, например, к директору больницы. В США, где работа больницы часто зависит от личного благо­склонного отношения влиятельных особ, например, старосты, сенаторов, проявляющегося в виде больших или меньших финансовых дотаций, неудо­влетворение претензий таких особ может означать ухудшение экономиче­ской ситуации лечебного учреждения.

В наших условиях имела и имеет проблема «ответственных» больных некоторые черты общие с уже описанными, но также и свои специфические) черты.

Отношение больного ответственного работника к медицинским работ­никам и к медицинскому учреждению может иметь и определенные поло­жительные элементы. Такой больной, узнав на собственном опыте некоторое до сих пор забываемое и недостаточно оснащенное медицинское обору­дование, может использовать после окончания лечения свое личное влия­ние в интересах улучшения условий в больнице. Вмешательства такого рода нередко бывают более эффективными, чем повторное, многолетнее и тщательное административное планирование, в котором и неотложные требования иногда утрачивают свое значение в бесконечной «очередности задач».

Опыт с VIP привел Вайнтрауба к рекомендации некоторых установок при общении с такими больными:

а) Больному должно оказываться уважение и почет. Выгодно сделать ему наперед некоторые незначительные уступки (прогулки, доступ посети­телей, телефонирование).

б) Руководитель медицинского учреждения должен установить прямой контакт с теми, кто проявляет нажим в интересах больного и тем самым создать условия для того, чтобы медицинский персонал мог работать спо­койно и без опасений. Интерес, проявленный больницей к больному и к взглядам влиятельных родственников и друзей, снизит у последних чув­ство вины и опасения, что сделает родственников более снисходительными к преувеличенным претензиям больного.

в) При подготовке к приему такого больного необходимо ознакомить с ситуацией медицинский персонал, а при необходимости и других боль­ных, с которым будет VIP находиться в контакте. Исключения, которые будут предоставлены больному, следует объяснить, главным образом, тре­бованиями состояния здоровья и лечения больного. Тем самым можно будет избежать неохоты сестер и вспомогательного персонала пойти навстречу требованиям больного.

г) Руководитель медицинского учреждения регулярно и спонтанно информирует свое начальство о состоянии больного и о ходе лечения, имея в своем распоряжении всегда точные и свежие данные» (Р. Конечный, М. Боухал, С. 192-197).

См. так же на сайте «Аутопластическая картина болезни», «Амбивалентные элементы при переживании болезни», «Культ болезни», «Врач как больной», «Боль в медицинской практике», «Страх и ужас» и др.