Отношение больного к болезни.

 

Это отношение отчетливо характеризует Вондрачек с точки зрения того, какую цену имеет болезнь для больного; большей частью она бывает отрицательной, но иногда также и положительной, будь то со­знательно или подсознательно. Важно, чтобы врач знал о таком отношении пациента к болезни и избирал соответствующий психологический подход к больному и тем самым предупреждал возможность ятрогении.

Отношение к болезни может быть следующим:

а) Нормальным, то есть соответствующим состоянию больного или тому, что было сообщено ему о заболевании.

б) Пренебрежительным, когда больной недооценивает серьезность за­болевания, не лечится и не бережет себя, в отношении прогноза болезни проявляет необоснованный оптимизм.

в) Отрицающим, когда больной «не обращает внимания на болезнь», не обращается к врачу, отгоняет от себя мысли о болезни и рассуждения о ней. Сюда относится диссимуляция.

г) Нозофобным, когда больной несоразмерно боится болезни, повторно обследуется, меняет врачей. Он в большей или меньшей степени понимает, что его опасения преувеличены, но не может бороться с ними.

д) Гипохондрическим, когда больной догадывается или убежден в том, что он страдает тяжелым заболеванием, или когда он переоценивает серьез­ность менее тяжелой болезни. Нозофобия и гипохондрия касаются опасений и убеждений в заболевании сердечным инфарктом, злокачественными про­цессами, опухолями мозга и другими тяжелыми заболеваниями. О своих гипохондрических опасениях больной иногда не говорит, так как боится быть смешным или боится услышать подтверждение о тяжелом заболевании, например, о раке.

е) Нозофильным, связанным с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Оно вытекает из того факта, что больной не дол­жен выполнять свои обязанности, дети — могут играть и мечтать, взрослые — читать или заниматься каким-нибудь любимым делом. Семья внима­тельна к больному и больше заботится о нем.

ж) Утилитарным, что является высшим проявлением нозофильной ре­акции. Оно может иметь тройную мотивировку:

аа) получение сочувствия, внимания и лучшего обследования;

бб) выход из неприятной ситуации, как например, заключение, воен­ная служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты;

вв) получение материальных выгод: пенсия, отпуск, свободное время, которое можно выгодно использовать и экономически.

Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной; она может основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании, а иногда может наблюдаться и у здорового человека.

С этой точки зрения мы различаем следующие типы реакций:

 

Аггравация — преувеличение признаков заболевания и субъектив­ных жалоб. Такое преувеличение может быть полностью сознательным, но иногда скорее обусловлено эмоциональными мотивами более глубокого про­исхождения, например, страхом, недоверием, чувством одиночества, безна­дежности, ощущением, что врач ему не верит. Переходы от сознательной к менее сознательной аггравации иногда бывают довольно незаметными, а иногда даже трудно уловимыми. Примеры аггравации были приведены также в главе об аутопластической картине болезни. Например, больной, у которого были обнаружены небольшие артротические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, при приеме Лассега преувеличи­вает болевую реакцию. Невротик с прерывистым сном утверждает, что он вообще не спит. Мотивация аггравации может быть преимущественно внешней, «объективной» или же преимущественно внутренней субъектив­ной. Пример внешней мотивации: больной хочет отремонтировать свой дом, но ему жалко использовать для этого регулярный отпуск и поэтому он стремится получить листок нетрудоспособности. В связи с этим он преуве­личивает свои жалобы на старые хронические ишиалгические признаки, имеющиеся у него в течение многих лет вследствие выбухания межпозво­ночного хрящевого диска, утверждая, что в последнее время боли стали не­переносимыми. Пример внутренней мотивации: больной живет одиноко, страдает мигренью, от врача он ожидал большего участия, хотел бы более часто пожаловаться врачу и поэтому преувеличивает свои жалобы, чтобы добиться этого.

Аггравацию и симуляцию можно установить путем сравнения объектив­ных данных и субъективных жалоб и наблюдением за поведением больного в ситуациях, когда тот думает, что его поведение не расценивается с меди­цинской точки зрения. Противоречия часто выявляются лишь при повтор­ном обследовании.

 

Симуляция — это притворство, при помощи которого стремятся со­здать впечатление о наличии болезни и ее признаков. Она реже встречается, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают очень примитивные лица, у которых ее можно открыть относительно легко, или же наоборот, очень опытные и пронырливые и безответственные лица. Большой риск для симу­лянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает обнаружена. Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, сулящую ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработка, то это обстоятельство нельзя надолго утаить перед окружающими и пересмотр дела положит симуляции конец. Не следует торопиться с заключением о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится в правоте своих подозрений. Менее опытный врач всегда в таком случае должен посоветоваться с более опытным коллегой. Особенно важно обосновать и доказать симуляцию, когда о ней дают пись­менное заключение. В медицинском заключении более целесообразно слово «симуляция» заменить формулировкой «сознательная продукция симпто­мов» или «попытка сознательного притворного изображения болезни».

Если мы уже сделали это обоснованное заключение, то без промедле­ния стремимся направить симулянта на правильный путь и дать ему воз­можность мирного отступления, например, видимостью непродолжительного лечения, в процессе которого подчеркиваем важность его сотрудничества и желания избавиться от болезни. Этот способ для симулянта бывает более легким, чем открытое прекращение симуляции.

 

Пример: 52-летний кондуктор трамвая поступил в психиатрическую клинику для проведения трудовой экспертизы. Он говорил врачам, что внезапно потерял память, что не способен считать, читать и писать. Больной был подробно обследован психиа­трически и психологически; поведение пациента и причудливые результаты исследо­вания свидетельствовали о симуляции. Пациенту было сообщено, что его состояние является временным, рекомендовали ему и в дальнейшем «упражнять» память, счет, чтение и писание. Было подчеркнуто, что таким образом пациент сам в значитель­ной степени будет способствовать улучшению состояния своего здоровья, и что его состояние ни в коем случае не является поводом «для перевода на пенсию». Пациент согласился с таким заключением, его состояние день ото дня стало улучшаться и, наконец, он был выписан в нормальном состоянии. Позднее его видели в трамвае, где он оживленно продавал билеты и шутил с пассажирами.

 

Лишь в тех случаях, где такой непрямой метод не дает успеха, мы впол­не открыто беседуем с симулянтом, вначале без свидетелей, и настойчиво объясняем ему все общественные невыгоды, которые принесло бы ему вра­чебное свидетельство о симуляции, и положительные стороны при прекращении симулирования. В большинстве случаев один из этих методов оказы­вается успешным.

Более сложной бывает ситуация там, где письменное заключение о си­муляции от специалиста получит участковый или заводской врач, который бывает вынужден признать такого пациента трудоспособным. Симулирую­щий считает свою позицию более прочной, чем в том случае, если бы он прямо говорил с тем, кто обнаружил симуляцию; переговоры затягиваются и дело обычно возвращается туда, откуда оно было прислано и где появи­лось заключение о симуляции, и при обстоятельствах менее выгодных для врача, если симулирующий или аггравант более основательно продумал свою тактику.

В клинической психиатрии при подозрении на симуляцию особое вни­мание следует уделять дифференциальному диагнозу в отношении некото­рых органических церебропатий, особенно с так наз. фронтальным синдромом, некоторые признаки которого (странные, нелепые ответы) создают впечат­ление симуляции. Иногда такие больные, например, на основании отрица­тельных данных соматического исследования, и опытными специалистами расцениваются как симулянты.

Диссимуляция - это скрывание болезни и ее признаков. Часто встречается в психиатрии при психозах. В других специальностях она встре­чается, главным образом, при таких заболеваниях, результатом которых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды для больно­го, например, при туберкулезе - это длительное пребывание в санатории, при сифилисе - извещение о заболевании, выявление очага инфекции, в хирургии - возможность операции.

Чем в большей степени удается избавить больного от страха перед обследованием, лечением и последствиями болезни, тем успешнее удается предупредить диссимуляцию.» (Р. Конечный, М. Боухал, С. 199-202).

См. так же на сайте «Аутопластическая картина болезни», «Обусловленность аутопластической картины болезни», «Амбивалентные элементы при переживании болезни», «Культ болезни», «Врач как больной», «Боль в медицинской практике», «Страх и ужас» и др.