Психосоматические взаимоотношения в патологии.

 

Психосоматозы (психически обусловленные соматические нарушения) представляют собой такие физические заболевания или нарушения, в па­тогенезе которых важную роль играют психические факторы (конфликты, напряженность, недовольство, душевные страдания). В общем, предпола­гают, что механизм возникновения психосоматозов следующий: психиче­ский стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение. Аффект рас­сматривают как мост между психической и соматической областями. При подавлении аффекта, когда моторные и вегетативные проявления блоки­рованы, активируется нейро-эндокринная система и происходят изменения в сосудистой системе и во внутренних органах. Сначала эти изменения носят функциональный обратимый характер, однако, при большой продол­жительности и частом их повторении они могут стать органическими, не­обратимыми. Наряду с этой общей схемой, однако, существует целый ряд различных направлений и мнений разных авторов. Поэтому настоящая глава может иметь только иллюстративное значение и подробности следует искать в соответствующей литературе.

Эта проблематика относится уже к самому значению стрессовых ситуа­ций. Г. Сели (H. Selye), автор теории стресса, следующими словами харак­теризует диалектику стресса:

 

«Цель фактически не в том, чтобы избежать стресса. Стресс является составной частью самой жизни. Это естественный побочный продукт любой нашей деятельности; избегать стресса было бы также неправильно, как отказываться от еды, от физических движений или же от любви. Для того, чтобы наиболее полно проявить себя, необхо­димо сначала определить свой оптимальный стрессовый уровень, и в соответствии с этим использовать свою адаптационную энергию в той мере и в том направлении, которое наилучшим образом соответствует прирожденному устройству мысли и тела. Исследование стресса показало, что полный отдых не оказывает хорошего действия на организм и на отдельные органы. Стресс в умеренных дозах необходим для жизни. Кроме того, вынужденное бездействие может вызвать больше стресса чем нормальная деятельность».

 

Вредные психические факторы встречаются во всей широкой социаль­но-психологической области современной цивилизации. Отсюда название «болезни цивилизации», часть которых относится к психосоматозам.

Психоаналитическое психосоматическое направление, как правило, применяет психологический анализ личности и ее травматических и нега­тивных переживаний с особым акцентом на детский возраст. Ф. Александер придерживается того мнения, что специфические эмоциональные конфликты и фрустрации ведут к специфическим соматическим симптомам и к опре­деленным заболеваниям. В качестве примера можно привести одно из его объяснений образования язвы желудка: неудовлетворение желания быть любимым превращается в желание быть накормленным — поэтому желудок реагирует как перед кормлением: гиперсекрецией и гипермоторикой, что, собственно и является условием для развития очага поражения. Ф. Данбар и другие, в отличие от Александера, делают ударение на профиль лич­ности, склонной к определенному психосоматическому заболеванию, и го­ворят о «язвенной», «гипертонической» и даже «карциноматозной» личности. Некоторые авторы сообщают, что они способны даже по профилю личности надежно предсказать вероятность развития соответствующего заболевания в будущем. Эти взгляды принимают с определенными оговорками, хотя им нельзя отказать в занимательности. В последнее время сторонники психо­аналитического психосоматического направления все больше сближаются с внутренней медициной и патофизиологией, учитывают мультифакторную обусловленность возникновения психосоматических нарушений, принима­ют во внимание генетические, гормональные и другие факторы и пересма­тривают некоторые первоначальные экстремные концепции, которых рань­ше придерживался, например, Ф. Александер.

Кортиковисцеральное направление (Быков, Курцин, Ланг) более монолитно, чем психоаналитические направления, использует экспери­менты, результаты формулирует, применяя нейрофизиологическую тер­минологию; оно более критично, что касается генерализации его данных. Но оно не проникает в область интерперсональных отношений, социальных факторов и эмоциональных переживаний. Некоторые приверженцы этого направления, критикуя психосоматические взгляды, высказывают требование, чтобы и в области человеческих взаимоотношений и конфликтов последовательно применялись нейрофизиологические понятия. Но такое требование встречается с большими трудностями, как теоретическими, так и методическими.

Одним из наиболее дискутируемых вопросов является связь между характером психического стрессового фактора и поражением определенной органной системы, чего мы уже коснулись, говоря об индивидуальности фи­зиологической психосоматической реакции в пределах нормы. Рассуждают о том, не обусловлено ли поражение каким-либо «Locus minoris resistentiae». Возможности специфического ослабления и образование такого «locus» можно искать в следующих условиях:

 

а) Наследственное конституциональное предрасположение.

б) Конституция, сформированная в пренатальном периоде и в детстве под влия­нием психических и соматических факторов.

в) Органические поражения в дальнейшей жизни.

г) Поражение одного органа, например, инфекции.

д) Факт, что один орган в момент стресса был в состоянии активности.

е) Символическое значение органа в индивидуальной психике, например, инди­видуальная реакция на ощущение отвращения гипермоторикой желудка — символиче­ски: «У меня от этого выворачивается желудок».

ж) Органная фиксация как следствие заторможенного психического развития, например, алкоголизм, как фиксация на уровне орального удовлетворения — в пси­хоаналитическом смысле.

 

Доказательства теории психосоматических заболеваний. Связь между психическим стрессом и атаками болезни. Ланг приводит факт увеличения количества гипертоников в период блокады Ленинграда фашистами во время второй мировой войны; среди негров в США количе­ство гипертоников в 3 раза больше, чем среди белых; у нас Горват (Horváth, 89) обнаружил гипертонию у 11 % в обследованной группе телефонистов.

Более убедительными считают результаты экспериментов, проводимых на животных. При экспериментальных неврозах обезьян часто определяли гипертонию. Кокая (8 %) в лаборатории в Сухуми наблюдал гипертонию у самцов обезьян, от которых отсадили самку, ранее живущую с ними, в соседнюю клетку к другому партнеру и, таким образом, чтобы они могли наблюдать за жизнью новой пары. В то время как эти опыты являются якобы моделью некоторых человеческих эротических ситуаций, другие эксперименты припоминают рабочие ситуации: речь идет об опытах Пор­тера и Брэди (Porter, Brady) с «executive monkeys», в свободном переводе «ответственной обезьяной». Авторы всегда наблюдали за двумя обезьянами. В течение 6 часов обезьяны подвергались нагрузке сложными стереотипами и условными рефлексами. Затем на животных воздействовали еще вредны­ми импульсами — электрическими разрядами. Причем одна из обезьян имела «ответственность», то есть имела возможность выключить установку таким образом, чтобы ни она, ни ее соседка не получили бы разряда. У «ответственных» обезьян образовывались поражения желудка и двенадца­типерстной кишки, а их соседи оставались здоровыми. В других экспери­ментах того же типа Портер описал также развитие у травматизированных животных коронарного атеросклероза и коронарной закупорки. Дру­гие авторы наблюдали у животных с частыми «интеранимальными конфлик­тами»: рвоту — у собак и золотистых хомячков, адренокортикальное истоще­ние и смерть — у крыс).

 

Типы психосоматических расстройств (по М. Блейлеру)

 

аа) Психосоматозы в более узком смысле слова, то есть органические соматические заболевания, в развитии которых большую роль играет пси­хогенный компонент. Как правило, сюда относятся гипертоническая бо­лезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Спорным является включение в их число инфаркта миокарда, мигрени, бронхиаль­ной астмы, ревматического артрита, язвенного колита и нейродерматита.

Об экстремальных биологических возможностях влияния психогенеза приводятся интересные факты, касающиеся психогенной смерти. При ней играет роль как отказ от пищи, так и экстремальное раздражение адренокортикальной системы в состоянии ужаса. Моделью такой реакции являет­ся гибель некоторых гиперсенситивных существ, например, рыб «скаларий» в ответ на резкий импульс — удар о стекло аквариума.

Каннон (Cannon) убежден в существовании «Voodoo Death» — смерти, обусло­вленной магическими суггестивными маневрами шамана или влиянием «табу» племе­ни; он описывает, как человек, на которого шаман нацелился костью, заворожен­но фиксирует ее, протягивает к ней руки, как бы принимая умерщвляющую силу, вли­вающуюся в него, бледнеет, глаза его становятся остекленевшими, лицо искривлен­ным, человек пытается кричать, но крик застревает у него в груди; человек дрожит, падает, некоторое время лежит в обмороке, затем поднимается, медленно идет к своей хижине и там через некоторое время умирает.

Женщина из племени Маори съела какие-то плоды; узнав, что эти плоды были взяты из места, являющегося «табу», она умерла через 18 часов.

Берманн принял участие в экспедиции группы ученых на Новую Гвинею. Экспедицию сопровождал прусский военный врач могучего телосложения. Грузы экспедиции несли молодые туземцы, находящиеся под тяжелым впечатлением того, что своим уходом из деревни они нарушили «табу», за что после возвраще­ния их ожидала смерть. В приступе ностальгии два из них умерли уже в лагере без признаков органического заболевания. Когда от страха слег и третий туземец, прус­ский врач громовым голосом произнес над ним заклинание, которым якобы «прусские демоны» изгнали демонов домашних. Молодой туземец после этого шока остался жив.

бб) Психосоматические функциональные расстройства иногда, если они кратковременны и менее выражены, находятся на границе нормы, но иногда их относят к числу невротических заболеваний. Речь идет о кардиальной функциональной реакции, выраженной потливости, заикании, тике, рвоте, запоре, поносе, энурезе, сексуальных расстройствах.

вв) Психосоматические расстройства в более широком, непрямом смыс­ле. Расстройство обусловлено определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний; это отношение приводит к такому поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Наиболее значительными из этой области являются:

 

Наклонность к травмам. По Бурешу, обобщившему богатый лите­ратурный материал более чем от 70 авторов, у лиц с повышенной склон­ностью к травмам, речь идет о свойствах, противоположных тем, которые в обиходе обозначают как точность и тщательность.

 

Ожирение. Прием пищи не является только биологическим и физиоло­гическим актом. Качество и количество пищи может быть индикатором социальной позиции, престижа; пища играет роль награды; ожирение часто людьми подсознательно расценивается как знаки солидности и рассудитель­ности. (Норман Мейлер: «Политики не смеют быть худыми. Худые люди на ведущих местах не вызывают доверия»). Тенденция к ожирению может быть защитой против нежелательного супружества, спортивного соперничества или алиби при неуспехе в социальных отношениях и в жизни. У ожи­ревших людей следовало бы рассмотреть вопрос о том, до какой степени удовлетворены их требования в жизни и исполнены их планы, например, потребность в самоутверждении, признании, безопасности, эротическом удовлетворении. Повышенное потребление пищи может быть заменой, ком­пенсацией недовольства в одной или в большинстве этих областей, компен­сацией довольно надежной, так как в большинстве случаев она легко до­ступна. Одна ожиревшая женщина, которую мы обследовали, выразилась о такой компенсации короткой, но точной фразой: «Вы удивляетесь, что я так люблю есть? Но разве у меня есть на свете что-нибудь еще, кроме еды?» Разумеется, что эти компенсации имеются также и при фактических реак­тивных психических расстройствах, депрессиях и неврозах.

Третьим типом этой группы психосоматических расстройств являются состояния зависимости от токсических веществ, такие как табакизм, лекар­ственная зависимость и алкоголизм. В личности и в нейропсихической кон­струкции, а также в переживаниях и в окружающей среде лиц, имеющих эти вредные привычки, находятся условия и предпосылки для их развития.

Табакизм вызывает некоторые не слишком серьезные, но неприятные локальные заболевания, такие, как катары дыхательных путей, и способ­ствует развитию рака легких и сосудистых заболеваний. Данек обобщает литературные данные о курении и в этой связи упоминает о компенсации некоторых неудовлетворенных желаний. В качестве примера он при­водит усиленное курение при редукционной диете; далее он упоминает о курении при недостатке стимулов к жизни (курение от тоски). У молодых людей курение часто бывает жестом, которым они пытаются подчеркнуть свое равноправие со взрослыми, подстегивает самонадеянность и провоцирует старшую генерацию без особого риска, что это проявление кто-нибудь будет пытаться подавить у молодежи.

В основе своей аналогичный, хотя и отличающийся в деталях, бывает психический механизм при других зависимостях от токсических веществ. При злоупотреблении алкоголем большее значение имеет приятное чувство эйфории, устранение преград, сомнений и стыда и поддержка примитивной дружности и солидарности пьяниц, а также бегство от реальных проблем.

При лекарственной зависимости имеет значение вид принимаемого ле­карства; наиболее частыми приятными симптомами является эйфория, чувство энергии и оживления, приятное угнетение, связанное с ни к чему не обязывающим мечтанием. При недостатке и при недоступности одного токсического вещества такие лица ищут возможности компенсировать его другим веществом и у некоторых создается круг: алкоголь — курение — кофе — медикаменты. Например, известны случаи, когда алкоголики в тюрь­ме, не имея доступа к алкогольным напиткам, пытаются доставать какое-нибудь лекарство, которое принимают в больших количествах. Была опи­сана такая зависимость от антиастматических препаратов, содержащих фенацетин и эфедрин.

Частым психическим сопровождением токсической зависимости явля­ется рационализация: курение «прогоняет сонливость», но также «помогает уснуть», «избавляет от чувства голода», но также «хорошо действует на аппетит», алкоголик пьет «для утоления жажды» и пятую кружку пива; он слышал, что пить — «полезно для почек», что «это рекомендуют врачи», что «и врачи пьют», что пьющие и курящие живут до преклонного возраста, «пил и курил — умер, не пил, не курил — тоже умер». И лишь меньшее количество лиц, привыкших к некоторым токсическим веществам, выражают свое отношение к ним реально и просто словами, что прием этих веществ для них приятен, а до остального им нет никакого дела.

Целью этой главы не является подробный разбор возможностей лечения психосоматических расстройств. Новые терапевтические направления обычно комбинируют индивидуальную и групповую психотерапию, действие которой подкрепляют соответствующей организацией лечебной среды, по возможности, применяют трудотерапию, используя и все возможности и достижения биологии, например, фармакологическое лечение.

б) Соматопсихические процессы в области патологии.

Соматическое заболевание может оказывать влияние на нервные функ­ции и на психику в нескольких направлениях:

аа) Непосредственное действие на нервную систему под влиянием ин­фекции, лихорадки, метаболических изменений, токсических веществ.

бб) Рефлекторными реакциями, например, изменением кровообраще­ния или мышечного тонуса.

вв) Нарушенным влиянием интероцепции, воспринимаемым централь­но в виде ощущения давления, напряжения, боли, жжения и т. п.

гг) Вторичные расстройства, в первую очередь эмоциональные, усилен­ные сознанием болезни и ее возможных последствий. Подробнее об этом см. главу о субъективном переживании болезни.

Отправной точкой этих явлений оказываются патологические сомати­ческие процессы. Их последствием являются психические процессы, откло­нения и нарушения этих процессов. При оценке психической реактивности проявляется относительность отличия между нормой и патологией. Напри­мер, обычная «простуда», то есть катар верхних дыхательных путей, осо­бенно сопровождающийся повышенной температурой, у большинства лиц вызывает чувство апатии, утомления, головной боли, раздражительности, за­трудненной концентрации внимания, ухудшает настроение, способствует отсутствию интересов и наводит на мрачные и депрессивные мысли (лишь в виде исключения, скорее у маленьких детей, вызывает приподнятое и  эйфорическое настроение). Хотя эти так называемые псевдоневротические состояния с точки зрения психической теории представляют собой собствен­но умеренное психическое расстройство, их ни больные, ни врачи не считают расстройствами, так как в смысле распространенности они являются обыч­ными и «нормальными». Они обращают на себя внимание в тех случаях, если их причины не выяснены и если они продолжаются длительное время.

Безусловно, патологическими с самого начала считают более глубокие и заметные расстройства, например, слабоумие (состояние дезориентации, спутанности сознания, тоски и растерянности с умеренным беспокойством), или делириум (состояние, похожее на слабоумие, но более бурное и с более выраженными галлюцинациями). Эти расстройства относятся уже к психи­атрическим заболеваниям.» (Р. Конечный, М. Боухал, С. 207-213).

 

См. так же на сайте «Аутопластическая картина болезни», «Обусловленность аутопластической картины болезни», «Амбивалентные элементы при переживании болезни», «Культ болезни», «Отношение больного к болезни», «Психосоматические взаимоотношения», «Врач как больной», «Боль в медицинской практике», «Страх и ужас» и др.