Неизлечимые болезни

 

Например, больной злокачественным новообразованием может по-разному переживать свою болезнь:

а) Он не знает о своем заболевании и не предполагает, что она так серье­зна. Не следует вызывать у больного необоснованный оптимизм, а необходи­мо считаться с тем, что под влиянием развивающейся болезни относительно беззаботное отношение больного к ней может измениться. Больного необ­ходимо подготовить к необходимости длительного лечения. По данным Кадлецовой (устное сообщение) большинство больных в онкологических отде­лениях открыто не допускает возможности наличия у них злокачественного новообразования; несмотря на то, что они вполне отдают себе отчет в том, в каком отделении они госпитализированы, внутренне они убеждены, что они здесь находятся только для обследования и что злокачественным забо­леванием страдает большинство других больных, но не они сами. Это на­ходится в согласии с наблюдением Шипковенского, отметившего, что мысль о диагнозе злокачественного процесса гораздо хуже действует на того больного, который не имеет опухоли и страдает карцинофобией, чем на того больного, у которого действительно в теле растет злокачественная опухоль. Этот парадокс можно объяснить тем, что в большинстве случаев непосредственная опасность вызывает у человека больше мужества и со­противляемости, чем неопределенная, отдаленная и предчувствуемая опас­ность.

б) Больной не информирован о своей болезни, но предчувствует ее серьезность и опасность и требует точного объяснения. Это требование врач не может оставить без внимания, не может избежать его откладыванием или умалчиванием. Он стоит перед вопросом: сказать больному всю правду или нет. Ответ на этот вопрос, конечно, очень труден.

В настоящее время большинство врачей соглашается на том, что более гуманным и щадящим будет не говорить больному чистую правду. Опыт говорит, что такое сообщение означает для больного тяжелое психическое потрясение, лишает его надежды, делает его пассивным в отношении содей­ствия при дальнейшем лечении его. Иногда наблюдаются суицидные на­строения и попытки, иногда оканчивающиеся трагически. Приводится ряд примеров с такими неблагоприятными последствиями. Шинковенский сообщает о том, как врач сообщил правду писателю Теодору Шторму, что тот болен раком легких. Больной впал в депрессию, перестал писать. После этого собрался консилиум врачей, который нарочно перед больным отверг предполагаемый диагноз. После этого Шторм докончил свою самую лучшую новеллу «Schimmelreiter» («Всадник на белом коне»). Штепановы описывают, как врач правдиво сообщил неблагоприятный диагноз больному научному работнику, который должен был в ближайшее время докончить работу, имеющую большое значение, и поэтому «хотел слышать правду». После этого больной с полным хладнокровием покончил само­убийством.

Больному не следует верить, если он твердит: «Мне вы можете спокойно сказать об этом» или «Я вынесу любую правду». В большинстве случаев, когда он домогается правды, он ожидает надежды. Такое отношение не огра­ничивается только областью болезней и мучений.

По скрывание правды имеет и свои отрицательные стороны, с которы­ми необходимо считаться: больной действует неадекватно и несоответ­ственно своему состоянию: может вступить в брак, провести какие-либо финансовые мероприятия, поскольку он рассчитывает на выздоровление и вре­дит сам себе, пренебрегает лечением, но он все равно угадает правду или вследствие неосторожности, или небрежности персонала, или из неосторож­ного поведения врачей и сестер, а затем проявится тот факт, что обман все­гда является проблематичным маневром.

Поэтому мы также встречаемся и с той точкой зрения, что врач должен сообщить больному правду о неблагоприятном прогнозе. Это в большей степени оправдано в тех специальностях, где профилактическая помощь развита до такой меры, что своевременным выявлением, например, ракового процесса можно дать больному определенную надежду на выздоровление, как это бывает, к примеру, в гинекологии. Далее тенденция «говорить правду» поддерживается работниками некоторых больших онкологических учреждений (Пасков), где больные все равно догадаются, в каком отделении они находятся, поймут по ходу лечения (облучение), о каком заболевании идет речь. Тем, что лечение бывает успешным, можно ослабить психотравматизирующий характер сообщения о злокачественном процессе. Гарди (80) приводит возможные формулировки, приближающие сообщение к прав­де или, в сущности, не скрывающие ее: «Это опухоль, но если своевременно начнем лечение, то можно поправиться». «Это преканцерозное состояние, но если своевременно начнем лечение, то рак не разовьется». Гарди здесь говорит о «малых дозах правды» или «о правде по чайной ложке».

Если врач не решается сообщить настоящий диагноз, то он имеет воз­можность говорить о болезни с аналогичными симптомами и с хроническим течением.

в) Больной узнал о тяжести заболевания, хотя врач и не хотел этого, как об этом уже упоминалось выше. В этом случае мы объясним ему воз­можность положительного результата лечения при любой болезни и в любой ее стадии, приведем ему конкретные примеры таких успехов, которые знаем из своего опыта или из опыта своих коллег, подчеркнем значение его психического состояния и влияния нервной системы на течение болезни. Держимся спокойно и уверенно, в разговоре пытаемся отвлечь внимание больного к таким темам, которые не касались бы болезни и могли бы лично заинтересовать больного. Мы понимаем, что этим делаем для больного самое большее из всех возможностей и не проявляем по отношению к нему неуве­ренности или «неспокойную совесть», которые больной мог бы расценить как знак разлада между тем, что врач говорит, и тем, что он думает. При таком методе важно, чтобы весь персонал в основном говорил одно и то же, так как иначе все усилия, направленные на психическое успокоение боль­ного могли бы оказаться безрезультатными.

г) Наиболее сложную ситуацию, относительно вопроса о том, говорить ли больному правду о болезни с плохим прогнозом, переживает врач, ле­чащий неизлечимо больного коллегу-врача. В этом случае лучше всего облег­чит взаимоотношения как бы невысказанный договор: больной, хотя и догадывающийся о неблагоприятной возможности, не приводит лечащего врача слишком настойчивыми расспросами в замешательство, а лечащий врач должен продумать свое поведение так, чтобы оно облегчило больному коллеге понимание его объяснения. Имеются примеры того, как такая само собой разумеющаяся последовательность позволила терпимо за­вершить жизнь целому ряду знаменитых врачей. Освальд Бумке «не занимался» демонстративно своим злокачественным заболеванием, читал лекции и принимал больных вплоть до последних трех дней перед своей смертью. Известный аккушер-гинеколог из Брно до самой смерти живо интересовался всем, что происходило нового в его специальности и лечащих врачей не расспрашивал о подробностях своей болезни, хотя правда о ней была ему, очевидно, известна. Шейнин описывает болезнь профессора рент­генологии, страдающего злокачественной опухолью и наблюдающего за тем, как ему его ученики объясняют эту болезнь, о которой он догадывался. Благодаря своему богатому опыту он быстро разглядел попытку своих вра­чей, но делал вид, что верит им, чтобы не приводить их в замешательство. И только тогда, когда один из его учеников преувеличил объяснение одно­го частного симптома, профессор не сдержался и обратил на это внимание своего ученика.

Гарди описывает одного больного врача с опухолью легких, который предчувствовал плохой конец, но вел себя так, будто бы он ни о чем не знает и был по отно­шению к своим лечащим коллегам очень деликатен. Один из его снов, однако, выдал его. Ему приснилось, что ищет со своей рукописью редакцию или театрального дра­матурга, чтобы предложить ему свою вещь. Но работа не была признана совершенной и возвращена автору для переработки. Сон символически выражает желание: если бы можно было начать еще раз снова.

 

Умирание и смерть.

 

В нескольких следующих цитатах содержится многое, что нас может интересовать с точки зрения «психологии умирания и смерти». Мы вы­бираем их для размышлений, поскольку точный психологический и фи­зиологический подход до настоящего времени не дает необходимого объяс­нения.

«Мы ничего не знаем об этом уходе, который ничего о себе не говорит...» (Р. М. Рильке).

Люди, возвращенные к жизни из состояния клинической смерти, сообщают, что они все яснее и яснее видели свет, который был ярче солнца, которого они боялись, но несмотря на это их тянуло к нему. Это неописуемое сияние они «ощущали», хотя свою собственную персону они не помнили и не осознавали. И рассказывали, что их воз­вращение к жизни было болезненным. Другие люди, напротив, не помнили ничего.

Точно ли мы знаем, что клинически мертвый человек при определенных обсто­ятельствах не может хотя бы какой-нибудь период времени «чувствовать», и что древний обычай у ложа больного не говорить громко, не плакать, не отчаиваться вслух (у тибетцев и у браминов даже запрет) не является ничем другим, как только лишь проявлением пиетета?

Недавно я был свидетелем того, как в больнице умирающую больную вывезли в коридор — за ширму. Вечерело. Сестры громко переговариваясь, пробегали мимо, смеялись. Звенела посуда. Стукнула крышка мусорного ведра. Умирающая позвала сестру. Сестра сказала: «Но ведь я уже открыла двери настежь! Больше уже невоз­можно!» Потом в коридоре несколько утихло —  хрипение прекратилось. Сестра отодвинула ширму в сторону и подошла к телефону. «Уже все кончено, доктор. Вы можете прийти». Двери были открыты, слова разносились по коридору. (Р. Кунце. «Мы ни чего не знаем об этом уходе, просьба о гигиене умирания».)

 

Отношение к смерти и опасность смерти мы частично попытались оце­нить в главе о неизлечимых болезнях. Упоминалось о том, что мера опасе­ния и страха не соответствует действительной опасности. Парадоксально, что в цивилизованном обществе, где физическое состояние здоровья людей явно улучшается, увеличивается число панических опасений перед болезнью и смертью, прежде всего перед болезнями, переживаемыми как «коварные» (инфаркт миокарда, рак). И хотя мы не ставили перед собой задачу более углубленной разработки этой проблемы, обратим внимание на некоторые ее стороны.

Современное промышленное общество, особенно, западное, стихийно создает в людях потребительское отношение к жизненным ценностям, чего не избегает и наша общественная система, основанная на более широком удовлетворении материальных и других различных потребностей. Появля­ются определенные нормы, которых должен добиваться гражданин в опре­деленной социальной группе; можно говорить об «обязательном стандарте». Ему предлагаются определенные потребительские идеалы (автомобиль, вил­ла, тип отпуска), а также и личные идеалы: красота, сексуальная привлека­тельность, спортивные способности. В людях таким путем создается ощуще­ние «права на жизнь», ощущение неограниченного права потреблять жизнь. Мысль о смерти и о неотвратном конце отступает в тень социально психоло­гических процессов; здесь можно применить фразу: «забыл об этом, как о смерти». Сигналы о неожиданной смерти или о смертельном заболевании людей, находящихся в «полном здоровье», действуют на эту неподготовлен­ную почву, как ошеломляющие удары. При этом людям внушается мнение о почти неограниченных возможностях науки, так что личное разочарова­ние в этом направлении будет еще более глубоким. Удлинение человеческой жизни не приносит соответственного улучшения здоровья в старшем воз­расте, прожитом пассивно в период получения пенсии по возрасту. Медицин­ская помощь, оказываемая лицам пожилого возраста, носит большей частью поддерживающий характер, который отдаляет, часто надолго, неиз­бежный конец. При этом люди, не занятые на работе или активно не участ­вующие в другой деятельности, естественно, часто возвращаются к мысли о том, что угрожает их здоровью и жизни.

Религиозные убеждения, которые в прошлом являлись составной частью жизненного стиля, вызывали в людях определенные «психические антитела» против неожиданного страха перед болезнью и смертью. Культ страдания и смерти в обрядах и молитвах («Memento mori — помни о смерти») создавал из мысли о смерти, о болезни и страдании составную часть психи­ческого оружия человека; страдание становилось заслугой, которая будет в загробной жизни справедливо оценена. Религиозные системы, таким обра­зом, применяли хорошо проверенную психическую манипуляцию, которой люди охотно подчинялись. Современное мировоззрение, будь то марксист­ское или же экзистенционалистическое, или руководствующееся другой нерелигиозной философией, в своей философской основе представляет чело­веку значительно меньше иллюзий и внутрипсихических убежищ.

«Подготовка к смерти», т. е. подготовка к собственной смерти и к воз­можности неожиданной смерти или внезапного смертельного заболевания близких лиц, очевидно, должна была бы стать элементом психической гигие­ны человека. Когда мы в отделении неврозов психиатрической клиники начали беседовать с больными о закономерности смерти, мы опасались, что эта тема будет их психически травмировать. Оказалось, что 60% больных воспринимало эту тему реально, без эмоциональных реакций, и только около 20% больных ощущали страх и тревогу. Остальные 20% больных, обоюдно относились к этой теме. Атмосфера дискуссий была свободной, спокойной и порой даже характеризовалась определенным «философским юмором».

Умирание больных. Можно предполагать, что большинство больных умирает спокойной смертью, если они не полностью осознают свое состояние. Ввиду того, что умирающий бывает значительно истощен физически и пси­хически, как правило, он не способен отдавать себе отчет о своей ближайшей перспективе. Часто больной находится в сонном состоянии, в бессознатель­ном состоянии или в коматозном. Если он обеспокоен, тревожится и говорит о смерти, то это, обычно, является дополнительным признаком самого забо­левания а не объективным ощущением собственного состояния, хотя здесь и может играть определенную роль не вполне сознательная регистрация исчезновения физических и психических сил, какое-то «чувство страха смерти». Такая «смертельная тревога», однако, не является надежным отра­жением фактической физической опасности. Известно, что такой вид страха испытывают также лица, которым смерть реально не угрожает, например, лица с депрессивными неврозами, некоторыми видами меланхолии, следо­вательно, с психическими заболеваниями. Умирающий больной представляет психологическую проблему, вероятно, скорее для своего окружения, для других больных. Ввиду того, что этот вопрос значительно шире, мы вернемся к нему в главах о психологии медицинских работников и о больничной среде.

Подход медицинского персонала к умирающему больному. Мы стре­мимся облегчить больному умирание, например, симптоматическим лечением, тактичным поведением; уходя, расстаемся с ним со словами: «До за­втра»; разрешаем более частые посещения родственников и друзей, пре­дупредив их, чтобы они излишне не тревожили и не беспокоили больного. Гарди (80) придерживается мнения, что больному можно сказать о прибли-жающейхся смерти, если он с этой мыслью явно смирился и видит в ней из­бавление от своих страданий. О том, что больной примирился с мыслью о смерти больше, чем слова, свидетельствуют другие явления (мимика, жесты, нейровегетативные реакции). Умирающего больного помещаем в такое место, чтобы его состояние психически не травмировало остальных больных.

Родственников вовремя и тактично ставим в известность об ожидае­мом развитии и наступившей смерти.

Психологическое вскрытие. А. Д. Вейсман из Гарвардского универси­тета и Р. Кастенбаум из университета Кларка полагают, что болезнь со смертельным исходом представляет собой не только медицинскую, но и психологическую и социологическую проблему. Первых 80 «психоло­гических вскрытий» было сделано в больнице Кушинга (гериатрический институт в Массачусетсе). На конференции лечащих врачей, медици­нских сестер, социальных сестер, священников, психологов и психиатров анализируется жизнь больного, особенно до начала смертельного забо­левания и его поведение во время болезни. Было выявлено, что смерть, в известной степени, может наступить в результате сильного эмоционально­го или социального кризиса. Смерть может быть ускорена капитуляцией или отрешением; но чаще всего смерть ускоряется потерей возможности контак­та с окружающим миром у очень старых и слабых больных. У них наиболее выражен страх смерти. «Психологическое вскрытие приносит много пользы. Мы узнаем больше о том, как нужно обращаться с больными, узнаем их нужды и сможем сделать то, в чем умирающий фактически нуждается. Кро­ме того, «психологические вскрытия» способствуют лучшему пониманию нужд старых людей и старости». (Р. Конечный, М. Боухал, С. 226-232).

 

См. так же на сайте «Аутопластическая картина болезни», «Обусловленность аутопластической картины болезни», «Амбивалентные элементы при переживании болезни», «Культ болезни», «Отношение больного к болезни», «Психосоматические взаимоотношения», «Врач как больной», «Боль в медицинской практике», «Страх и ужас» и «Чувство собственной неполноценности», «Переживание болезни во времени» и др.