Психология работы с больными, испытывающими страх и тревогу (по И. Харди)

 

«Я абсолютно уверен, что единственное, чего следует бояться, – это сам страх».

(Ф. Д. Рузвельт)

 

Проблему переживаний страха и тревоги, связанного с ними поведения и дея­тельности лечащего персонала мы считаем одной из центральных проблем психо­логии работы с больными.

I.

Рассмотрим понятие немотивированной тревоги и страха и формы их проявле­ния.

В норме страх служит цели избежания опасности, являясь защитной реакцией организма. Например, при виде бешено мчащегося автомобиля человек бросается в сторону, он укрывается от пулеметного огня и т. п. Однако очень часто можно наблюдать случаи, когда чувство страха по своей силе не соответствует вызвавшей его опасности или вообще возникает при отсутствии реальной опасности, как правило, еще и в сопровождении вегетативных симптомов (потение, дрожание и пр.). В таких случаях говорят о страхах, которые возникают в результате болезненных причин и с событиями внешнего мира совсем или почти совсем не связаны. Типичным примером таких страхов может служить боязнь физически здорового, сильного человека заболеть раком желудка или получить кровоизлия­ние в мозг. Мотивированные и не мотивированные страхи очень трудно различить (есть исследователи, которые и не считают это нужным). Известно, что пролонги­рованные состояния страха, возникающего по реальному поводу, могут привести к беспричинным переживаниям страха, как бы к обособлению этих переживаний от реальной причины, вызвавшей их. Например, влияние большого потрясения на человека ощущается не только в момент его, но и спустя много недель. Люди, попавшие под бомбежку, подвержены страхам еще долгое время после нее.

Важность изучения переживаний страха, возникающих в связи с каким-либо заболеванием, обусловлена частотой встречаемости таких переживаний. Можно сказать, что почти нет такого заболевания, будь то психическое или органическое, при котором не отмечались бы переживания страха и тревоги. Очень важно изу­чить пути и формы проявления этих переживаний, а также возможности борьбы с ними. Истинная гуманность лечебной деятельности проявляется именно в том, как мы подходим к человеку, охваченному переживаниями страха и тревоги.

Познакомимся с психической и соматической стороной переживаний страха и тревоги). Простейшим методом является беседа с больным, в ходе которой он рассказывает о своих страхах и опасениях. Как правило, большинство заболеваний вызывает страх. Форма его проявления зависит от особенностей личности. Страх может повлечь за собой озабоченность, взволнованность, возбужденность или, наоборот, внутреннее оцепенение, заторможенность, «паралич». Страхи, не связанные с реальным объектом внешней среды, могут сопровождаться различны­ми реакциями, стимулируя к движению, «спасению», вызывая возбуждение, скачку мыслей, растерянность и даже спутанность сознания. В связи с этим Кречмер использует выражение «вихрь движений»: упавшее в воду насекомое, охваченное паникой, множеством интенсивных движений стремится спастись от опасности. Противоположным является состояние, для которого используют выражения «онеметь», «окаменеть». В связи с этим тот же исследователь говорит «о рефлексе представления себя уже умершим» (406): некоторые существа делают вид, что умерли, стремясь найти спасение в неподвижности, как бы растворившись в окружающей среде, слившись с ней.

Страхи могут быть поверхностными и глубокими в зависимости от вызвавшей их причины. Они могут возникать по следам свежих потрясений, перенапряженно­сти, глубоких эмоциональных конфликтов, невротических или иных патологиче­ских процессов. Большие затруднения часто связаны с тем, что страхи, кажущиеся поверхностными, неглубокими, в результате простого убеждения, разъяснения проблем не рассеиваются, больной вновь и вновь возвращается к своим пережива­ниям страха (вызванным той же или уже совсем иной причиной): таким образом, выясняется, что кажущиеся поверхностными переживания страха на деле являются выразителями, симптомами более глубоких патологических процессов. Часто при этом отмечается «напряженность», «внутреннее напряжение» (человек «натянут, как струна»), это также составная часть тревожного состояния (416). Напряжение может перейти на мышцы, при этом усиливается их тонус. Становится неподвиж­ным («мертвым») лицо. При глубоких переживаниях страха и тревоги может возникнуть необходимость в серьезной психотерапии, о чем речь пойдет позже.

Следует обратить внимание и на то воздействие, которое подобные пережива­ния оказывают на состояние личности больного, на его мышление. Часто на практике, в ходе лечебной деятельности многие не понимают, как разумные люди «могут так себя вести», «как могут говорить такое», «почему спрашивают по сто раз об одном и том же». Дело в том, что переживания страха могут оказывать и общее затормаживающее воздействие, сужать критичное, логически ясное мыш­ление. В таких случаях больные уже не располагают той свободой мышления и богатством его содержания, которые были для него характерны раньше. Подоб­ное воздействие может быть настолько серьезным, что значительно снижается уровень умственной деятельности, разумные люди начинают «глупо» вести себя, с трудом поддаются уговорам, а в самых тяжелых случаях можно наблюдать и псевдодеменцию (63).

Переживания страха и тревоги влияют и на эмоциональную жизнь, вызывая подавленность, депрессию. С другой стороны, и депрессивные состояния часто сопровождаются переживаниями страха и тревоги.

Сильные переживания страха отражаются на личности в целом, в том числе и на умственной деятельности, возникают более примитивные проявления личности, более примитивные реакции, чем были характерны для данной личности до того. Такие изменения личности принято обозначать как ее регрессию (см. гл. II). Это позволяет понять часто наблюдаемое в ходе заболевания поведение взрослых людей, скорее свойственное детям, их плаксивость, вечные жалобы, нытье. Может отмечаться агрессивность, требовательность, придирчивость, часто в самых гру­бых формах. Общая неуверенность, чувство беспомощности, различной силы переживания страха и тревоги ведут к особому душевному состоянию (даже и при отсутствии какого бы то ни было психического заболевания!). Больные, страдаю­щие переживаниями страха и тревоги, часто видят ужасы там, где их вовсе нет, болезненно реагируют на самые безобидные слова, часто придавая им прямо-таки гибельное для себя значение. Переживания страха и тревоги могут быть эпизоди­ческими, бесследно исчезающими, но могут явиться и началом длительных невро­тических или психических заболеваний (см. гл. XVIII).

Больной может защищаться от таких переживаний различными формами (ги-пер)активности, начиная от усиленной умственной деятельности (усиленной рабо­ты мышления, например, чтения множества специальных работ и пр.) до самых различных форм внешней деятельности (беготни от одного врача к другому, приема множества различных лекарств и пр.). Нередко в таких случаях больные ищут спасения в алкоголе, становятся наркоманами в результате чрезмерного приема лекарств (1).

Переживания страха и тревоги могут завести больного и в мир мистики, суеве­рий. Не раз приходится наблюдать больных, которые наделяют врача чудодей­ственной силой. Реальное доверие к лечащему врачу перерастает в слепую веру, лишенную всякой критичности. (Зачастую именно у неизлечимых больных этим-то и пользуются «чудо-доктора» и «волшебники», прибегая к разрекламирован­ным ими чудодейственным средствам.)

Защитной реакцией детей, охваченных страхами, является неразлучность с кук­лами. Известно, что отсталые племена и народы, чтобы отстранить опасность, прибегают к амулетам, талисманам. Об этой защитной реакции писал Лолин, он называет ее колена. Примером ее может служить больной, который пьет чай, потому что считает, что это его излечит.

В различных исследованиях по психотерапии и медицинской психологии очень часто пишут о стремлении опереться. Это и понятно, поскольку данное явление имеет очень важное практическое значение. С этим часто встречающимся на прак­тике явлением и его глубокими взаимосвязями мы познакомились, прежде всего, на основании наблюдений Херман (310). Поиск опоры – инстинктивная способ­ность человека, характерная для людей с древних времен, ею обладают даже грудные дети (стоит вспомнить, как цепляется за мать грудной ребенок). Этот инстинкт – также одна из форм проявления переживаний страха, но в то же время и защитная реакция против страхов. Беззащитный грудной младенец во всем зависит от матери, она кормит его, ухаживает за ним, защищает его, под ее опекой он находится в безопасности, мать является для него и физической, и психической опорой (501). Этого инстинкта не утрачивает и взрослый человек. В различных ситуациях, при перенапряжении, потрясениях, сильных страхах этот инстинкт выступает на передний план. Наглядным примером может служить то, как отчаян­но цепляемся мы за зубоврачебное кресло на приеме у зубного врача.

В связи с этим становится по-настоящему понятным и уже упоминавшееся явление сотерии: кукла или мишка для детей являются живыми, они олицетворяют кого-то из их окружения. Ту же роль в жизни взрослых людей выполняют талисма­ны или другие предметы: они служат символической опорой. Как можно видеть из интересных сообщений врачей-практиков, это явление очень часто наблюдается на практике и имеет важное значение (220, 600). При сильных навязчивых страхах и тревоге, с которыми приходится встречаться у больных интенсивных отделений, находящихся в опасном для жизни состоянии и страдающих «реактивным состоя­нием в результате какой-либо катастрофы», проявляется и определенная инфан­тильность, что характерно для уже упоминавшейся регрессии личности при заболеваниях. Такие больные становятся беспомощными, словно дети, они полностью зависят от окружающих. В слепой вере в безграничную силу кого-либо из окружа­ющих больные словно прирастают к этим людям. Страдающие сердечным невро­зом обычно ищут опоры у близких, чаще всего у супруга (супруги). Причем это лицо должно быть постоянно при больном, только так он чувствует себя в безо­пасности. Часто такие больные больше всего боятся одиночества, боятся покинуть дом. Одиночество для них равноценно смерти. Свою веру они часто переносят на врача или сестру, наделяя их магической силой. Такая слепая вера во врача может помочь переносить страдания, повысить эффективность лечения. С другой сторо­ны такая инфантильная зависимость, беспомощность больного нередко тяжки для врача, сестры. Беспомощный больной, как утопающий за соломинку, цепляется за любую возможность контакта с врачом или сестрой, в которых он слепо верит: он постоянно зовет их, непрестанно мучает самыми разнообразными вопросами, без конца выражает какие-то желания, которые, конечно, неотложны.

В этой связи в новом свете вырисовывается и надежда на выздоровление: изле­чение, вера в лучшее будущее – вот что служит для больного опорой.

Выше уже говорилось о важной защитной реакции, которая проявляется в фор­ме отрицания факта заболевания. Если навязчивые страхи и тревога становятся невыносимыми, больной попросту вычеркивает их из сознания, начисто отрицая.

Одной из самых сильных форм проявления переживаний страха является так называемый панический страх, паника, которая сопровождается сужением созна­ния, дезориентацией, двигательным беспокойством («вихрь движений»).

Переживания страха могут иметь и соматические симптомы проявления. Тако­вы обеспокоенное выражение лица, тревожный, блуждающий взгляд. Речь может стать очень неразборчивой, несвязной, беспокойной, больные говорят очень бы­стро (тараторят!). Однако самыми значительными являются сопутствующие пере­живаниям страха вегетативные симптомы: повышенная потливость (прежде всего ладоней, подмышек, ступней, лба), расширение зрачков, дрожание рук, а иногда и всего тела, усиление сердечной деятельности, учащенный пульс, объем которого увеличен (8).

Больной бледен, сосуды кожи сужаются, кровоснабжение сердца, легких и мышц повышается. Печень транспортирует в кровь большее количество сахара, необхо­димое для мышечной деятельности. Повышается и мышечный тонус (часто это проявляется в ощущении напряжения мышц), иногда происходит спазм мочевого пузыря и кишок, чем и объясняется их внезапное опорожнение (внезапная дефекация или мочеиспускание при страхе, 8).

Переживания страха не обязательно постоянны, они проявляются приступами.  Гораздо труднее распознать патогенез вегетативных и соматических симптомов,  сопровождающих эти переживания, если они появляются «самостоятельно». В таких случаях обнаруживаются обычно только вегетативные симптомы, как приступообразная потливость, дрожание, переживания же самого страха внешне не проявляются (297). (Фрейд назвал такие состояния «эквивалентами страхов»).

Более длительные переживания страха могут вызвать изменения деятельности всего организма в целом. Сердцебиение, учащенный пульс, приступы тахикардии – таковы формы воздействия на сердечную деятельность. Может возникнуть чувство давления в грудной клетке, «удушье», боли в животе, кишечные спазмы, метеоризм (см. гл. XI), понос (Труссо даже пишет о диарее, вызванной страхом, как об особом ее виде); в других случаях появляются жалобы на расстройство мочеиспускания, мышечные подергивания, дрожание.

Переживания страха и тревоги могут быть классифицированы на основе их продолжительности на острые и хронические. Острые переживания страха вызы­ваются конкретными чрезмерными перегрузками организма, например заболева­нием (1), обычно речь идет о временных явлениях. С хроническими формами проявления страхов можно встретиться при длительных, глубоко укоренившихся в личности больного, обычно невротических изменениях, наступивших, прежде всего, в результате воздействий в раннем детском возрасте, пережитых потрясений.

Многие исследователи пытались классифицировать переживания страха на осно­ве их патогенеза (35). Биндер (цит. 576) – вслед за Фрейдом – пишет о реальных переживаниях страха, как переживаниях, вызванных опасностью, исходящей из внешнего мира. Важной формой являются переживания страха, возникшие на основании угрызений совести, особенно часты они у невротиков, вызываются они несоответствием инстинктов личности и более высоких моральных запросов. От­сюда столько мук совести, чувство вины, с которыми так часто приходится встре­чаться при многих органических заболеваниях, перенагрузках.

Очень важной формой являются и витальные страхи (эту форму Фрейд называет «актуальными страхами». Он наблюдал такие страхи при актуальном неврозе. Причиной актуальных страхов он считал большие или меньшие помехи половой жизни (например, чрезмерно частые coitus interruptus), при устранении которых исчезали и страхи и невроз, который ими сопровождался),  источником которых служит само тело больного.

Современные исследования подкрепляют наблюдения о важности соматиче­ских, неврофизиологических, химических, гормональных факторов, связанных с переживаниями страха. Известно, что при хирургических вмешательствах, свя­занных с аноксией мозга (например, при операциях на продолговатом мозге) могут возникнуть своеобразные переживания страха (anxietas bulbaris). При неко­торых эндокринных заболеваниях прием гормональных препаратов (например, в случае гипертиреоза) или же дача адреналина вызывают переживания страха. Подобным действием обладают тироксин, кортикостероиды. Состояние немоти­вированного страха и тревоги могут вызвать и другие лекарственные препараты, например кардиазол, некоторые противотуберкулезные средства (циклосерин, 1).

В последнее время многие исследователи в возникновении этой формы страхов придают большое значение затылочной доле, промежуточному мозгу и лимбической системе. Этому витальному ощущению придается и защитная роль, напри­мер, при закупорке венечных сосудов заставляют больного скорее принимать состояние покоя.

Мучительное беспокойство и страх принимают выраженную форму в случае фобий. Общеизвестны такие виды фобий, как боязнь переходить через площадь – агорафобия, страх оказаться закрытым в помещении – клаустрофобия. Мно­гие боятся скопления людей (один из наших больных выпрыгнул из поезда на полном ходу только потому, что в вагоне было очень тесно). Другие боятся инфекции, даже двери открывают с помощью локтя, боясь прикоснуться непокры­той кистью к ручке двери.

Беспричинные переживания страха и беспокойства могут быть и свойствами человеческого характера. Обычно такие люди стеснительны, боязливы, тихи, это «неудачники» больничных палат: им вечно достаются дырявые рубашки, плохие кровати, под ними ломаются стулья и пр. Они постоянно проливают пищу, часто прекращают лечение по неизвестной врачу причине (например, больной не смеет сказать, что невеста хочет разорвать помолвку в его отсутствие). Своей скрупулез­ностью, бесконечной обеспокоенностью и вопросами они привлекают к себе вни­мание людей, будь то соседи по палате, коллеги по работе и пр.

У таких невротиков страхи могут иметь различные формы проявления. Защит­ные реакции изменившейся личности сложно переплетаются с хроническими стра­хами, закрепившимися в поведении больного: он становится неуверенным, раздра­жительным, лабильным, трудно устанавливает контакты с людьми. Такие боль­ные могут стать очень недоверчивыми, неспособными к контакту с лечащим персоналом. Обычно они жалуются на то, что «ими никто не занимается», часто не соблюдают больничного распорядка, с ними очень трудно работать (644).

Очень важно остановиться на проблеме так часто наблюдающейся в повседнев­ной жизни ипохондрии. Такие больные без всякой причины, безо всяких логических оснований (или при малейшем на то основании) предполагают наличие у них различных болезней, вынуждены заниматься ими. Ипохондрики отворачиваются от окружающего мира, замыкаются в себе, вся жизнь их оказывается сосредото­ченной на «болезни» сердца, желудка или прочих органов, они постоянно наблю­дают за работой больного органа. Такие больные отдают своему заболеванию всю жизнь, все свое время, постоянно измеряя кровяное давление, считая пульс, повторяя без счета различные исследования: рентгенологические, если боятся опу­холи мозга, ЭКГ, если дрожат от страха перед болезнью сердца. Постоянная настороженность, наблюдение за сердечной деятельностью могут вызвать незна­чительные функциональные изменения, например незначительную тахикардию. Больной с обостренной чувствительностью преувеличивает эти изменения, считая их доказательством тяжелого заболевания. На все попытки разубедить его готов ответ: «Отчего же тогда у меня болит сердце? Почему мне ничто не помогает?» Но если и есть какое-то основание для беспокойства, то ни в коем случае оно не соответствует степени опасений. Страхи тем сильнее, чем страшнее заболевание предполагается. Своеобразны не только интенсивность изменений, происходящих с больным (уход в себя, постоянное наблюдение за собой, за предполагаемыми изменениями), но и их формы. Например, боящиеся изменений мозга постоянно «экзаменуют» себя, проверяют, способны ли они выполнить определенные ум­ственные задания (чаще всего это депрессивные больные или гипертоники). И если вдруг что-то не удается, что-то не приходит на ум, они тотчас же впадают в отчая­ние от того, что уже не способны мыслить, «оглупели». От этого они приходят в панический ужас, что усугубляет состояние, мешает нормальному ходу мыслей, усиливает страхи. (Позже обычно неожиданно всплывает в памяти то, что вызвало такое «расстройство» мышления. Но и после этого больные успокаиваются лишь на короткое время: «И как это мне тогда не пришло в голову?!»)

Ипохондрия – понятие собирательное. Она может возникать в форме преходя­щей ипохондрической реакции при органических заболеваниях, сильных потрясе­ниях (например, если внезапно скончался сосед по палате). Так известна и «однод­невная ипохондрия» (415) у здоровых людей, которая может возникнуть в резуль­тате радио- или телепередачи, лекции или чтения книги, вызывающей беспокой­ство и страхи такого рода. Известна и ипохондрия студентов-медиков, которые на короткое время «заболевают» именно той болезнью, которую в данный момент изучают. Ипохондрическое состояние может иметь и невротическую этиологию. Ипохондрические жалобы в таких случаях являются центральными симптомами болезни. Невроз у чрезвычайно чувствительной личности может развиться в этом направлении в результате сильных неожиданных потрясений, перегрузок. В этой взаимосвязи очень важно поведение врача, сестры, поскольку для вспышки ипо­хондрии достаточно случайно оброненного слова, замечания. Ятрогенные (ятрогенный – от греческого слова iatros (врач); впервые этот термин в таком его толковании был введен Бумке для обозначения вредных воздействий, оказанных врачом) или сороригенные психические вредности играют важную роль в возникновении таких заболеваний). (Мы предлагаем термин «сороригенные» для обозначе­ния вредных воздействий, вызванных сестрой, ее поведением, от латинского слова «soror» – сестра.)

Ипохондрия часто отмечается при депрессиях, при шизофрении и других рас­стройствах психики с раздвоением сознания, а также при параноидных заболевани­ях. Особенно много хлопот причиняют параноидные больные, агрессивно настро­енные, жалобщики. Ипохондрия может возникнуть и в резуль­тате реального органического заболевания, на органической основе, например, на фоне различных атрофий головного мозга.

На основе характера патологических проявлений ипохондрии Яррейсс (цит. 285) выделяет три вида ипохондрии. Первый вид – ипохондрия, «связанная с жизнью», когда больной постоянно трепещет за свою жизнь, охвачен страхом смерти: боит­ся кровоизлияния в мозг, рака горла, остановки сердца, удушья и пр.

Ипохондрическая установка может касаться одного органа, например деятель­ности сердца. Но направленность жалоб может меняться изо дня в день: сегодня больной боится апоплексического удара, а завтра уже смерти от заболевания сердца. Если удастся убедить больного в необоснованности его жалоб, он тотчас же находит другой предмет, на который может направить свои страхи.

Второй вид ипохондрии – это ипохондрия, связанная со здоровьем вообще. Здесь можно встретиться с боязнью самых различных заболеваний (с нозофобиями). Но наиболее частой среди них является, пожалуй, канцерофобия (ракофобия), которая имеет множество вариаций. Больные боятся рака мозга, желудка, прямой кишки, легких, матки и пр. Они по нескольку раз обследуются в разных лечебных учрежде­ниях, но даже отрицательные анализы их не успокаивают. Для них боли в животе – непременно признак рака матки, теснение в груди – рака легких, а головная боль или чувство давления в голове – симптом опухоли мозга. (В таких случаях им обычно необходим «рентген головы».) Часто больные не смеют признаться в своих страхах, узнать о боязни заболеть раком в таких случаях удается только в результате тщательных наблюдений, хорошего контакта с больными, путем косвенных выводов. Неопределенные соматические жалобы, например, на боли в животе, могут быть проявлением таких страхов. Один из наших больных, бояв­шийся рака прямой кишки, шесть раз подвергал себя ректоскопии. Канцерофобия у него была вызвана подобной болезнью друга, который от нее и умер. В других случаях наряду с личными впечатлениями на мысль о раке больного наводят и различные конфликты, невыносимые жизненные ситуации.

 

42-летнему больному была проведена операция по поводу аппендицита. Выздоровление протекало необычно, затянулось, появилось давящее чувство в животе, тянущие боли. Изме­нилось и настроение больного. Он стал подавленным, заявил, что дни его сочтены, вероятно, у него рак. Больной постоянно был занят собой, тщательно записывал все данные относи­тельно изменения веса тела, работы кишечника. Похудание (которое было постоянным в результате депрессивного состояния) рассматривалось им как неоспоримый симптом рака, жидкий стул – тоже. «То же самое было у моего дяди, который умер от рака кишок». Интересным было и заявление больного о том, что «послеоперационный рубец воспалил­ся»… В результате занятий с больным выяснилось, что это очень точный, добросовестный человек, для которого важны все мелочи в работе, он экономист, выполнял работу по  контролю, которая была далеко не легкой. Раскрытие разных злоупотреблений оказало на него тяжкое впечатление. В центре депрессивных жалоб наряду с канцерофобией фигуриро­вало и сознание вины, уверенность в том, что ему придется понести наказание за все то, что он по долгу службы вынужден был делать.

 

Следует сказать несколько слов и о страхе перед психическими заболеваниями. У множества людей, пусть бегло, но не раз появляется мысль: «Сойду с ума», «Помешаюсь». В тяжелых ситуациях это характерно и для совершенно психически здоровых людей, например перед экзаменами, когда задача кажется непосильной, положение невыносимым. Чаще же всего с таким видом ипохондрии приходится встречаться у невротиков, которые постоянно борются с неприятными мыслями, чувствами, настолько иногда невыносимыми, что больные боятся, что повредится их рассудок. Это опасение часто сопровождает и чувство напряженности, связан­ное с мучительными головными болями.

Третий вид ипохондрии – это патологический «страх за свою красоту»: боль­ные боятся, что подурнеют, боятся разных телесных деформаций, уродств. Пред­метом опасений чаще всего являются нос, волосы, зубы, вес тела. Отсюда множе­ство проблем косметической хирургии.

II.

После общего знакомства с переживаниями страха и беспричинной тревоги целесообразно остановиться на тех из них, которые чаще всего проявляются при соматических заболеваниях (321, 343). Речь идет, прежде всего, о реальных эмоцио­нальных проявлениях. Большинство людей реагируют на заболевания пережива­ниями страха и тревоги, соответствующими по своей интенсивности серьезности заболевания. Иными словами: страх, соответствующий опасности, – нормальный спутник органических заболеваний. Большинство интересных наблюдений было сделано в хирургических отделениях, перед операциями или в связи с ними (321, 343). Обычно страх у хирургических больных, являющийся отражением реальной опасности, с выздоровлением, с нормализацией состояния исчезает. Такая нор­мальная напряженность может послужить отправной точкой сотрудничества с людьми, приспособления, контактов с лечащим персоналом. Но встречаются, конечно, и преувеличенные, патологические реакции. Могут произойти вспышки патологических проявлений, характерных для невротической личности.

Реакция может быть сильнее или слабее ожидаемой, более того, ее вообще может не быть. Отсутствие проявлений страха перед реальной опасностью вовсе не является свидетельством хладнокровия, признаком дисциплинированности. Именно при отсутствии соответствующих эмоций позже часто появляются ослож­нения, что указывает на патологический характер данного процесса.

Если невротические переживания страха являются более или менее постоянной чертой невротической личности, то реальные переживания страха всегда появля­ются одновременно с вызывающей их опасностью. В таких случаях возникает и своеобразная «бдительность». Больных занимает любое, даже самое незначи­тельное явление, связанное с болезнью, любая информация, любая возможность ее получения. Малейший жест врача или сестры, мельчайшая деталь их поведения не проходят мимо внимания больного, находящегося в состоянии «повышенной бдительности». Для подобных переживаний страха характерно, что напряжен­ность больного ослабляется под влиянием любого вида успокоения, связанного с болезнью, при упоминании о любой благоприятной возможности, любом замечании. Обостренно бдительный, вначале подверженный страхам и беспокойству, человек сам начинает выискивать успокаивающие сведения, воспоминания, неред­ко прибегая даже к суевериям. Так, например, больные с сердечными заболевания­ми в случае смерти своего соседа по палате всеми силами пытаются отогнать от себя мысль о возможности подобного конца, причем приводятся и такие «дово­ды»: «он был болен гораздо дольше», «со мной такого случиться не может» и т. п. Успокоить их просто даже замечаниями вроде того, что «у него сердце было очень слабым».

«Бдительность» и стремление к успокоению часто комбинируются, больного уже заведомо занимает мысль о том, что он будет делать, как будет защищаться в случае осложнения, рецидива (таблица 2).

Таблица 2

Состояния ипохондрии в медицинской практике и защита от них

 

Вид ипохондрии	Защита больного	Профилактика	Возможности терапии
Реальные страхи Витальная ипохондрия и связанная с муками совести (проявляется соматическими и/или психическими симптомами)	а) Простейшие действия, связанные с болезнью, например, положение тела при лежании, исполнение предписаний врача (прием лекарств) б) Поиски опоры в) Защитные механиз­мы (подавление, отрицание, проекция и пр.)	а) Целенаправленное обследование и лечение (адекватная соматическая терапия) б) Практическое применение психологии в ходе лечения и ухода за больным в) Психическая подготовка: разъяснение, эмоциональная инокуля-ция	а) Ведение больного б) Психотерапия в) Назначение психо-тропных  препаратов (например, транквилиза-торов)

 

III.

В чем же состоят наши задачи?

Учитывая частоту описанных явлений в повседневной жизни, можно видеть, что речь идет об одном из важнейших вопросов психологии работы с больными. Для того, чтобы наше поведение было целесообразным, необходимо знать и те пережи­вания страха, которым могут быть подвержены и сами медицинские сестры (320, 348, 349, 532). Обычно такие сестры выполняют свою работу механически, формаль­но, деятельность их безлична, лишена всяких субъективных элементов. За этой холодностью и механичностью работы и скрываются переживания страха, связан­ные с больными, с различными ситуациями и проблемами, те переживания, от которых не всегда свободны не только сестры, но и врачи. Например, страх перед психозом мешает врачам и сестрам должным образом понять психически больных. (Это может распространяться на все психические факторы, более того, на всю психиатрию в целом. Мы назвали бы это явление психофобией, обозначив им отрицательное отношение ко всем психическим факторам.) Страх перед инфекцией, боязнь заразиться может помешать понять жалобы такого больного, а боязнь боли, боязнь попасть в положение больного может вызвать холодное, жесткое поведение, неспособность принять участие в судьбе больного. В таких случаях сестра ограничи­вается формальным физическим уходом за больным (320). Первым шагом в лечеб­ной работе таких врачей и сестер должно быть лечение своих собственных страхов и опасений. Нам представился интересный случай: пронаблюдать все это у начинаю­щей сестры в одном из домов престарелых. Подобно студенту-медику, ставшему ипохондриком от всего познанного, увиденного в ходе обучения, и у нашей сестры возникли переживания страха, мучительного беспокойства, которые постепенно рассеялись. Вначале она боялась самих стариков («Неужели и я стану такой?»). Работая с парализованными, сестра постоянно думала о том, что вдруг такое может случиться и с ней. Наряду с личными трудностями в повседневной практической работе приходится бороться со множеством укоренившихся взглядов, предрассуд­ков. Прежде всего, мы имеем в виду презрение к больным, связанное с наличием у них неразумных, примитивных страхов («Как же может так себя вести взрослый человек?», «Разве можно так дрожать от укола иглы?» и т. п.). Больному должно быть предоставлено право проявлять свои страхи (126). К сожалению, еще приходится встречаться с неправильным поведением персонала по отношению к больным с нев­ротическими жалобами, подверженным ипохондрии. Часто таких больных просто презирают, «ведь они все только выдумывают»... (458).

Врач и сестра своим поведением могут усугубить страхи больного, об этом уже говорилось. Одной же из самых благородных задач лечебной работы как раз и служит рассеивание или хотя бы уменьшение переживаний страха и тревоги у больных.

При изложении техники обращения с больными (см. гл. III и IV) мы привели многие аспекты, учет которых помогает работать с больными, подверженными переживаниям страха и тревоги. Сестра может оказать помощь, прежде всего, лишь познав и поняв больного, узнав о тех тайных страхах, которые его мучают, о том, с чем эти страхи связаны, о тайных чувствах больного, заметив вегетатив­ные симптомы проявления, заподозрив существование их более глубоких корней. На основе знания и понимания возникает и соответствующий контакт с больными, и тогда-то уже эмоциональные проявления, в том числе и страхи больного пере­стают быть тайной для лечащего персонала. Выявляются близкие и далекие, поверхностные и глубокие опасения больного. Он сам расскажет о них врачу и сестре, а в ходе этого смягчится и сама его напряженность. Кроме выслушивания больного и тесного контакта с ним большое значение имеют и слова: они облада­ют немалой силой. Нужно дать больному возможность спонтанно или же при ответах на задаваемые ему наводящие вопросы выразить свои страхи словами. Нередко смутные страхи в ходе вербального выражения проясняются, приобрета­ют конкретную форму в свете действительности, логического формулирования, а вместе с тем большую определенность получает и сама личность, само «Я» больного. В ходе повторных бесед неприятные ощущения, о которых больной уже не раз говорил, теряют свою силу, бледнеют. Больным, состояние которых не слишком тяжелое, уже достаточно таких повторных бесед, в ходе которых мучаю­щие их переживания предстают в освещении ясного человеческого разума.

Практическое значение поисков опоры и в этом случае очень важное. Как мы уже видели, больной может искать опоры, тесно привязаться к кому-то из своих близких, к врачу или сестре. Все это подчеркивает необходимость формирования тесного контакта с больным. Ведь совершенно очевидно, что больной сможет опереться только на того, с кем у него хорошие отношения, кому он доверяет. Становится еще более понятным, какое огромное значение не только в физическом смысле, но и для психики больного имеет то, что его поддерживают, не оставляют в беде. Больной должен чувствовать (если нужно, мы должны помочь ему это почувствовать), что мы с ним рядом. Ободряющее слово, интерес к его роду занятий, оправленная подушка, вовремя принесенная чашка чаю, угощение конфе­той и др. – все это прекрасные возможности дать это почувствовать. Понимание и внимание помогают больному, так неуверенному в себе, ищущему поддержки. При определенных условиях можно позволить больному (конечно, если это не служит почвой для кривотолков) и физически опереться на нас. Разные проявления внимания (смена компресса, упоминавшееся оправление постели или стакан чаю, воды) способствуют этому.

Источники оказания помощи этим далеко не исчерпаны. Наряду с обычной лечебной работой врач может и особо заниматься с больным (уже учитывая более высокие методические требования психотерапии). В углубленных беседах могут найти выражение и объяснение переживания больного, что поможет ему освобо­диться от страхов. У больных с ипохондрическими жалобами в ходе занятий может быть выявлен процесс формирования патологического состояния, изучена обстановка, в которой оно возникло, что даст возможность для правильного лечения такого больного. Однако никогда нельзя забывать и о важности проведе­ния объективных исследований. Они не являются для больного доказательством, но в случае, если в какой-либо области страхи рассеиваются, отрицательность результатов объективных исследований, безусловно, может помочь. Нельзя забы­вать и о седативных средствах. Однако какими бы отличными лекарствами мы ни располагали, в любом случае, как правило, нельзя обойтись без всех названных мероприятий, без должного поведения врача и без психотерапии.

Большое значение в деле рассеивания страхов больного имеет соответствующая его подготовка, особенно перед операцией (321, 343), а также в других ситуациях, связанных с болезнью. Многие исследователи (например, 343) говорят об «эмоцио­нальной инокуляции», «эмоциональной прививке», что указывает на влияние соот­ветствующей подготовки не только на сознание, но и на эмоции, чувства больного. Подготавливать больного к предстоящим нагрузкам, трудным ситуациям, субъек­тивным и объективным испытаниям, связанным с операцией, нужно для того, чтобы больные, мобилизовав все силы личности, могли соразмерно с возможно­стями сотрудничать с врачом. Больной и эмоционально должен быть подготовлен ко всему тому, что ждет его на пути лечения.

Лучшим средством борьбы против переживаний страха и тревоги является их профилактика. Целям ее служит хорошая атмосфера лечебного учреждения, хоро­шие контакты с больными, глубокое изучение личности больного, его зрелости и выносливости. Этому способствует также и правильная информация о внутрен­нем распорядке, правилах и требованиях лечебного учреждения (76). Хорошо, если больной может сразу же получить соответствующее представление о своем забо­левании, о своей судьбе.

Если переживаниями страха сопровождается не только заболевание, но и свя­занные с ним исследования, необходимы неотложные беседы с больными, чтобы рассеять эти переживания в самом начале, предотвратить появление стойких пере­живаний страха и, возможно, ипохондрических жалоб.

Переживания страха препятствуют результативному лечению больного. Успех терапии значительнее, если на пути лечения нет психических препятствий, которые часто сводят на нет и физическое выздоровление. Можно назвать множество лекарств, которые больные перестают принимать под влиянием страха, вызванно­го побочными действиями препаратов (например, испугавшись временной тахи­кардии, появляющейся при приеме некоторых нейролептических средств). При надобности следует провести беседу с больными, чтобы они лучше поняли цели лечения, интенсивнее сотрудничали с врачом и лучше переносили возможные неприятные побочные действия. В таких условиях и работа сестры становится спокойнее.

Соответствующее отношение к страхам близких больного, стремление понять их также имеет свое значение. Таким путем часто удается избежать излишней навязчивости, агрессивных реакций, различных жалоб («не занимаются больным как следует», «не обследуют», «больной не получает нужного лечения...» и т. п.).

С различными аспектами переживаний страха и тревоги и дальнейшими подроб­ностями в связи с ними мы будем встречаться во всех последующих главах». (И.Харди «Врач, сестра, больной: Психология работы с больными», С. 85-96)