Человек и смерть (по И. Харди)

 

Когда-то запретной темой в обществе был секс, теперь это – смерть. Такое своеобразное табу подчеркивается во все большем количестве работ, посвящен­ных данному вопросу (108, 318, 356, 409, 411, 444, 700, 713, 767). В кино и театраль­ном искусстве эта тема также находит лишь схематическое отображение. Вслед­ствие такого всеобщего «сопротивления», сдержанности, которая характерна даже и для врачей, только в последнее время были начаты психологические, психиатри­ческие и психотерапевтические исследования. А ведь сейчас, в эпоху замечатель­ных достижений медицинской науки в деле реанимации, интенсивной терапии все более важным становится глубже вскрыть этот вопрос с общечеловеческой точки зрения и в соответствии с этим оказывать помощь людям.

В последнее время возникла новая отрасль медицинской науки – танатология, она занимается всем комплексом проблем, связанных со смертью.

Практикой был выработан подход к человеческой смерти, поведение в связи со смертью людей. Врач делает все ради спасения жизни больного, и если уже невоз­можно каузальное лечение, то прибегает к симптоматическому лечению, видоиз­меняя его по ходу трагических событий, развертыванию которых он уже помешать не в силах. Врачу остается напряженно следить за угасанием жизнедеятельности организма, за постепенно ослабевающими жизненными процессами, пульсом, дыханием, сердечной деятельностью, кровяным давлением; более того: он посто­янно контролирует и состояние сознания больного. По прекращения всех этих жизненных функций врач устанавливает факт наступления смерти. (Пересадка органов привела к определенным изменениям и в этой области. Дело в том, что смерть донора (того, кто дает орган для пересадки) должна быть установлена предельно точно. Определенные юридические правила запрещают изолировать нужный орган «забла­говременно», из еще живого организма. А ведь чем раньше это происходит, тем вероятнее успех операции. Именно поэтому за основу установления факта смерти была принята «смерть головного мозга» – прекращение его биоэлектрической активности, «электрическая тишина»).

 Подход врача (а, по сути, и сестры) носит своеобразный характер: в соответствии с традициями медицинской науки, врачи до последнего мгновения жизни больного следят за происходящими в его организме патологическими процессами, за угасанием жиз­ненных функций. Затем уже следует деятельность патологоанатомов, которые ищут следы патологических процессов уже в умершем организме, контролируют, правильно ли была распознана врачом картина болезни, от которой скончался больной. Из истории медицины известно, какой нелегкой ценой достигла она этой высокой ступени развития. Страхи, связанные со смертью и с умершими, с «мерт­вецами», различные суеверия и предрассудки в течение долгого времени препят­ствовали непосредственному изучению человеческого тела и его заболеваний пу­тем вскрытия.

Человек – единственное из всех живых существ, знающее о неизбежности смер­ти. Однако согласно множеству психологических наблюдений (130, 131, 132, 216), и сам человек по-настоящему не может осознать этого. «По сути, никто не верит в собственную смерть. Или – что то же самое – каждый из нас, не осознавая того, убежден, в своем бессмертии», – пишет Фрейд (216). Обычно, говоря о смерти, используют такие выражения, как «ушел», «удалился в иной мир», «покинул нас», само слово exitus, означающее смерть, происходит от слова «уходить, выходить».

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, которые не понимают происшедшего (311), часто говорят об умершем: «Дядя ушел». В этом отношении детей напоминают и взрослые: большинство их, сталкиваясь с траги­ческим фактом смерти, испытывает страх перед чем-то неизвестным, непостижи­мым. Страх смерти – чувство естественное. Однако здорового человека не зани­мает мысль о смерти, его внимание занято большими и малыми заботами и проб­лемами повседневной жизни. Если же мысль о смерти становится навязчивой, постоянной, занимает все внимание человека, это непременно свидетельствует о том, что что-то не в порядке, что мы имеем дело с патологическим явлением. Необоснованный страх смерти – одна из форм навязчивых страхов, он может быть проявлением невроза, психоза, разнообразных панических состояний. Страх смерти, подобно страху перед сумасшествием, может выражать оторванность от людей, от среды (130, 132, 133). Он может быть связан и со стремлением освобо­диться от напряжения, от непомерной нагрузки. Есть и такие психологические теории, сторонники которых исходной причиной всех необоснованных страхов, не имеющих реальной почвы, причиной мучительного беспокойства в конечном ито­ге считают страх смерти.

Проходят годы, люди стареют, теряют все больше и больше родных и близких. Мысль о близости смерти все чаще посещает стареющего человека. В старости люди чувствуют смерть более близкой. Одиночество, постепенное ослабление привычных связей с жизнью усугубляют это чувство.

Человечество создало множество мифов о смерти. Центральной проблемой большинства вероисповеданий является вопрос о жизни в потустороннем мире, о жизни после смерти. Люди, испытывающие страх перед смертью, искали успоко­ения в мысли о том, что со смертью жизнь не прекращается, что возможно ее продолжение в иной форме и после смерти. Таким путем религия дает верующим успокоение, рассеивает их страх перед смертью. Верующие утверждают, что тот, кто в земной жизни верил в бога или был обращен в веру хотя бы на смертном одре, умирает легко, успокоенным. Однако это далеко не так, Симона де Бовуар в одной из своих новелл (54) описывает такую «легкую» смерть своей матери. Всю жизнь бывшая набожной, на смертном одре она отказывается принять от церкви облегчение души и не допускает к себе священника.

В результате новых психологических исследований были получены интересные наблюдения над большим числом умирающих (108, 112,131,132,257,258, 317, 363, 411, 414, 700, 719, 733, 767): человек обычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства, мысли, образ поведения, которые были характерны для его жизни, свой­ственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой обычно не происхо­дит перед смертью изменений личности. Ошибочно то утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить. Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим недугом больной, которому уже не помогают никакие болеутоляю­щие средства, часто ждет смерти как избавления, как выхода из тисков невыноси­мого страдания. В работах по психотерапии (318, 411) обращается внимание на механизмы личности умирающих. Кюблер-Росс считает, что процесс смерти – это характерный психический процесс, в ходе которого, согласно его наблюдени­ям, можно выделить пять этапов. Вначале чаще всего отмечается реакция отрица­ния возможности близкой смерти: «Этого не может быть»... По мере ухудшения состояния, усиления опасности, возможно, из-за усугубления жалоб больного охватывает беспокойство, он может начать искать нового врача, требовать повто­рения обследования и т. п. Такое состояние может быть более или менее продол­жительным. Отрицание может сочетаться с предчувствием истинного положения или даже с полным сознанием неизбежности конца. То больной не верит, то вдруг задается вопросом: «А может все-таки так?». Реакция отрицания у отдельных людей может отмечаться до последней минуты жизни, в связи с концом может отмечаться и эйфория.

 

Примером может служить смерть А. П. Чехова, который сам был врачом. Писатель, находясь в предсмертном состоянии (он болел туберкулезом легких), был оптимистически возбужден: неправильно оценив происходящее с ним, он заявил, что с кашлем к нему возвра­щается здоровье.

 

Поэтически изображена борьба со смертью, отрицание и предчувствие ее в книге Габора Девечери «Преимущества вспарывания живота» (169).

 

Поэт заболел в 1968 году, с 14 октября 1970 по 30 июля 1971 года он лежал в больнице. Его книга является ярким свидетельством этих девятимесячных страданий и борьбы со смертью. Когда поэту вскрыли брюшную полость, была обнаружена саркома. Помочь уже было невозможно. Хотя перед операцией друг поэта и его врач выразил мысль и о возмож­ности злокачественной опухоли, но позже именно он пробудил больного надежду на выздо­ровление. Во время посещения больного одной из знакомых врач, указав на нее, сказал: «У нее было то же самое, что у тебя, но, как видишь, она совсем выздоровела». Больного поэта это успокоило, и  в течение долгих месяцев он считал, что просто затянулось его выздоровле­ние, был очень терпелив. В это время он начинает вспоминать о различных событиях своей жизни, раздумывая над ними, особенно над тем, что касается работы и любви. «С больничной койки, словно со смотровой вышки оглядываю холмы и долины своей прошедшей жизни», – пишет поэт.

Смерть, мысль о которой он отверг, постоянно возвращается в его сознание. Предчув­ствие правды настолько близко, что в одной из записей читаем: «Не знаю, каким бы у меня было настроение, характер, если бы, например, у меня обнаружили опухоль, и я лежал бы здесь, сознавая, что протяну, может, год, а может, и всего четыре месяца». Интересно с этой точки зрения и его стихотворение «Лес»:

 

«Посредине жизненного пути

огромный черный лес вошел в меня:

сознание рождающейся смерти.

И он все растет, переплетаясь множеством ветвей и теней».

 

Смысл ясен даже и при условии, что поэт не знал правды. Много историй и размышлений, связанных со смертью, фигурирует в его жизни и в этот период. В одном из своих произведе­ний он создает образ смерти, гасящей свечи, но тут же успокаивает себя и читателя: «но огонь не гаснет, он лишь перемещается». Однажды он был раздосадован тем, что телефонистка не поняла его фамилии и, не раздумывая, задала вопрос: «так же, как у известного поэта?». Ей и в голову не пришло, что она говорит именно с этим поэтом, что крайне огорчило Девечери: «Ну вот, для нее я давно уже мертв»...

Значительное внимание уделяет поэт в своих работах борьбе со смертью, защите живых. Не исключено, что и его поэма «Плач по быку», написанная в 1969 году, когда вообще поэт уже был смертельно болен, родилась в защиту жизни, конкретно же – безвинно прерванной жизни могучего животного. Много связанных с этим воспоминаний о поездке в Испанию (например, Миллер не убивает ожёгшую его медузу и пр.). Наряду с такими воспоминания­ми характерно особое проявление привязанностей поэта к живым, к друзьям, к тем, кого он любит. Под влиянием уколов (морфия?) он готов обнять весь мир. Всем близким он желает всяческих благ и даже врагам «позволяет бежать»... По мере приближения конца появляется мотив рождения и искусства... Значительным моментом в связи его жизни с искусством является то, что он родился «вместо» запланированного его матерью выступления в нью-йоркской опере. Смерть Девечери, как и его рождение, наступила под знаком искусства и литературы, но на сей раз его мысли были заняты так любимым им писателем Фридешем Каринти. Приводим отрывок из предисловия Я. Войны (169) к названному произведению Девечери: «На мгновение вернувшись из потустороннего мира, он вдруг едва слышно загово­рил: «На лугу... на площади... на площади Вёрёшмарти...». Затем: «Читаю газету. И вот кто-то входит, здоровается, и я отвечаю на приветствие: «Привет, дядя Фрици».

 

Позднее начальную стадию сменяет гнев, напряженность, возмущение: «Имен­но мне это выпало на долю...». Больной продолжает бороться со все более мучи­тельными страданиями. Чего бы он ни дал ради того, чтобы только освободиться от мучений. Чего только он не обещает судьбе, только бы стало полегче.

На этапе, который условно получил название «сделки с жизнью», больной неред­ко обращается и к богу с различными своими желаниями и просьбами.

Следующий этап развития болезни может привести и к депрессии, могут про­явиться сознание своей вины и самобичевание («Чем я этого заслужил?»).

На последнем этапе, этапе полного смирения, принятия безвыходности положе­ния, измученный вконец, больной желает лишь отдохнуть, уснуть. Это уже проща­ние. Конец жизненному пути, человек сдается неотвратимой судьбе. Бывает, что больной, приняв однажды факт катастрофы, смирившись с судьбой, вдруг вновь отрицает. В одну минуту он знает, что его ждет, сознает это, а в следующую – вновь ведет себя так, словно ни о чем таком и не думал, не слышал, строит новые планы. Агония во многих случаях является порождением борьбы враждебных сил, такого амбивалентного поведения в отношении смерти. Многие сильные, «нор­мальные» люди в момент смерти оказываются провозвестниками жизнеутверждения. Они упрямо сопротивляются смерти. Известны примеры, когда смерть насту­пала в момент проявления отчаянной ненависти к ней.

Эти этапы отмечаются и в процессе смерти от хронических заболеваний, не имею­щих смертельного исхода. Поэтому Свенсон (цит. 767) мог к этому добавить, еще и шестой этап: возвращение человеческого достоинства, возвращение к жизни. (Многие авторы выступали с критикой этого деления на этапы, отмечали чрезмерную обобщенность и схематичность его (767). Они выражали опасение относительно того, что это может привести и к шаблонности ухода за умирающими, к пренебрежению индивидуальны­ми особенностями. Думается, что это может быть отнесено к любому положению науки: вульгаризация, механистичность подхода может угрожать любому познанию. Цель нашей книги – помочь избежать этого.)

Сознание умирающего человека – особенно в случае хронических заболеваний – постепенно сужается, часто даже отключается от внешнего мира. Оно исчезает раньше, чем прекращается деятельность организма. Поэтому-то так нелегко полу­чить более глубокое представление о психологии смерти.

Больной может узнать о приближении смерти из различных источников, по различным симптомам. Основанием для соответствующих выводов могут послу­жить ухудшение физического состояния, патологические ощущения в области различных органов, а также поведение окружающих, в первую очередь врача, его деятельность. Интересны связанные со смертью фантазии, сны, в которых смерть появляется по-разному. Почвой для возникновения подобных снов могут служить соматические факторы, патологические процессы в организме. Это становится понятным на примере еще одной новеллы Симоны де Бовуар (171):

 

Тяжело больная раком пожилая женщина долгое время не желает мириться с мыслью о смерти. С ухудшением состояния больной смерть все ближе и ближе. Это можно просле­дить, сопоставив сны больной в последовательности их возникновения. Вот первый сон, связанный с операцией в брюшной полости:

«В комнате было много мужчин, все были в синих костюмах, недобрые, хотели куда-то меня увезти и напоить коктейлем. Твоя сестра прогнала их»… (Мужчины – люди в операци­онной, коктейль же – наркотическая смесь.) Состояние тяжело больной продолжает ухуд­шаться, за ней ухаживает сестра писательницы. Второй сон: «Завернутая в синюю простыню, я раскачивалась над какой-то дырой. Простыню держала твоя сестра. И я молила ее: «Не отпускай, не дай мне упасть в дыру!» Близость смерти все страшнее, даже во сне: «Положили в ящик, это и я, и не я. Потом какие-то мужчины уносят ящик». «Не позволяй им унести его!» – добавляет умирающая.

 

Во сне человека, жаждущего спастись от смерти, перед смертью проявляется стремление начать жизнь сначала.

 

73-хлетний врач, больной раком легких, доживает последние дни. Он подозревает о том, какая судьба ожидает его, но ведет себя так, словно совсем в этом не уверен. Как всегда, он удивительно тактичен в обращении с окружающими, не говорит об угрожающей его жизни опасности. Однако из его снов мы узнаем многое: «С рукописью в руках я пришел в какую-то типографию или в театральную канцелярию. Однако работа не была найдена безупречной, ее вернули, предложив написать заново».

 

Не требуется большой фантазии, чтобы на основе сна больного понять его жажду начать работу заново, начать жизнь снова, прожить ее еще раз. Часто можно слышать: «Если бы можно было все начать сначала»...

Смерть – последний камень в здании личности. Многие исследователи указы­вают на органичность связи между жизнью и смертью. После расцвета человече­ской личности, после долгой и полной жизни (351, 352) смерть, конец более прием­лем. Другое дело, если смерть настигает человека при трагических обстоятель­ствах, еще молодым, полным сил, не сделавшим так многого из того, что он мог бы совершить в жизни. Всем известны те выражения, которые указывают, что умирающий «дождался» кого-то или чего-то и теперь может спокойно умереть, или, что он не мог умереть до тех пор, пока не последовало то, чего он ждал.

 

В литературе (351) приводится очень интересный пример о связи смерти со временем: это пример актрисы-пенсионерки, страдающей сердечной декомпенсацией. Она давно бы ушла из жизни, если бы не предстоящее празднование юбилея ее художественной деятельности, лишь ожидание этого большого события поддерживает в ней жизнь. Она надеялась, что в этот день к ней вернется былая слава, опять газеты будут писать о ней. Ожидания оправда­лись. В этот день ее действительно навестили старые друзья, в газетах появилась небольшая заметка. После этого старая актриса тихо скончалась.

68-летний больной, культурный человек, повторно попал в больницу при обострении сердечного заболевания. И хотя он прекрасно сознавал, какая судьба ему предначертана, все же соблюдал все назначения врача, и вообще вел себя так, словно все в абсолютном порядке. Он был весел, рассказывал анекдоты, шутил. Ему очень хотелось, чтобы жена, которая самоотверженно ухаживала за ним во время болезни, наконец отдохнула, а потому он отправился в санаторий, который был довольно далеко от места, где он жил. Уже в поезде наступила тяжелая легочная недостаточность. В санатории состояние больного продолжало ухудшаться, приближалась развязка. Больной задыхался, страшно страдал. Он дождался прибывших издалека жены и дочери, после чего спокойно встретил смерть, как  избавление от невыносимых страданий.

 

Многие исследователи, наблюдавшие за кончиной пенсионеров, подчеркивали роль смысла и цели жизни (351). Те, кто теряют работу, без которой не могут существовать, выйдя на пенсию, вскоре умирают. Те же, кто и будучи на пенсии находят применение своим силам, находят смысл жизни, спокойно живут до глубокой старости.

Надежда играет огромную роль в жизни человека (352, 411, 592, 627, 717, 718, 767). Вера в будущее вселяет силы, поддерживает человека, в то время как безна­дежность равносильна смерти. Можно привести не один печальный пример того, как получение плохих вестей из дому, потеря веры, надежды вырывали из жизни узников концентрационных лагерей. И наоборот: жизнь множества больных под­держивала вера в новые и новые лекарства, а подчас и просто ожидание чуда. Благодаря такой вере часто возвращались к жизни даже такие больные, которых все считали безнадежными: их состояние улучшалось, они выигрывали еще «кусо­чек» жизни.

Все описанное – вместе с психическими явлениями, речь о которых пойдет ниже, – помогает установить момент приближения смерти (767). Многие исследо­ватели пишут о т. наз. «предфинальном» синдроме (синдроме перед концом жиз­ни). Характерно, прежде всего, ослабление процессов узнавания: ощущений, оце­нок, памяти (особенно на новый материал), временной и пространственной ориен­тации. Может отмечаться также утрата надежды, подавленность и сильная раз­дражительность. Все эти факторы могут быть использованы не только при опреде­лении срока ожидающейся смерти, но и способствовать выбору соответствующего метода обращения с таким больным.

Психические факторы не только влияют на смерть, не только могут ускорить ее. Если эти факторы являются первичными причинами заболевания, то обычно говорят о смерти в результате психического потрясения (228, 351, 353, 368, 384, 604), или о психогенной смерти. Известна роль сильных страстей, испуга. Об этом свидетельствует, например, сообщение, опубликованное в газете «Таймс» 9 сен­тября 1960 года (368):

 

«Одиннадцатилетняя девочка услышала позади себя визг тормозов. Обернувшись, она в ужасе увидела, что машина задавила насмерть ее младшую сестричку. Ноги ее подкоси­лись… Прибывший врач мог лишь констатировать факт смерти».

 

Можно привести пример и из истории:

 

Венгерский писатель Рат-Вег (590) рассказывает историю придворного шута Гонеллы, которого отдали под суд за то, что он напугал герцога. Бедного шута приговорили к смерти. Его вывели к месту казни, завязали ему глаза, положили его голову на плаху. По приказу герцога палач ударил по шее приговоренного не мечом, он просто вылил на него ушат ледяной воды. Бедный шут был настолько напуган, что в тот момент, когда вода коснулась шеи, мгновенно умер.

 

У нецивилизованных народов наблюдали такие случаи, когда у нарушителей табу возникали тяжелые заболевания, даже наступала смерть. Освободить их от страданий могли только священник или шаман. Таинственным, до сего дня нераз­гаданным примером этому служит смерть Вуду. Совершив преступление, он за­мыкается в себе и через три дня умирает.

 

Племя мориори, живущее на маленьком островке в Новой Зеландии, в 1835 году было побеждено и обращено в рабство родственным ему воинственным племенем майориков. В 1835 году побежденных было 2000 человек, в 1855 году их насчитывалось уже только 212 человек, а в 1894 году – всего 25 (и то уже смешавшихся с майориками). Один из майориков заметил, что их убили не враги, а нарушение какого-то своего табу, к которому их, очевидно, принудили живущие согласно иным обычаям (369).

 

А. Бомбард (цит. 626) указывает, что 30 процентов всех потерпевших корабле­крушение гибнут, уже находясь на спасательной лодке, гибнут в первые три дня после трагедии от отчаяния, безнадежности и мыслей о неизбежности смерти.

 

Поучительным примером смерти в результате психического потрясения служит случай, происшедший с мужчиной, закрытым в вагоне-холодильнике (351). Когда утром открыли вагон, нашли его замерзшим насмерть. В ходе же расследования случившегося выяснилось, что холодильник не был включен. Несчастный человек, попав в холодильник, скончался при всех симптомах смерти от холода, которые возникли лишь на основе представлений и пере­живаний, связанных с такой смертью.

Пожилая больная, которая находилась у нас на излечении по поводу депрессии, считала себя больной раком. Соматической основой таких представлений были жалобы, обычно характерные при колите. Не раз больная заявляла: «Скоро умру». Она попросту не хотела жить. Несмотря на очевидную ракофобию, больная была тщательно обследована специали­стами разных отделений больницы. Все исследования дали отрицательный результат. Но состояние больной продолжало ухудшаться, и, несмотря на все врачебные мероприятия, на все методы примененного лечения, она скончалась. В ходе вскрытия изменений, которые объяснили бы смерть больной, обнаружить не удалось, в том числе не было обнаружено у нее и рака.

 

Вопрос о психогенной смерти все еще не решен. Большинство ученых настойчи­во подчеркивают роль сильных аффектов, прежде всего важную роль страхов и изменений вегетативной нервной системы. Множество интересных наблюдений указывает на роль сильных впечатлений и отдельных жизненных ситуаций, напри­мер, Жорес (351) в ходе психотерапии обратил внимание на больных астмой, которые умирали просто от обычных жутких условий своего нелегкого существо­вания. Автору этой книги также довелось наблюдать больного астмой, который скончался совершенно неожиданно, и никаких чрезвычайных причин смерти на вскрытии не обнаружили. Солдаты наполеоновской армии, много лет находивши­еся вдали от родины, умирали от необычной болезни, которая получила название «ностальгии». Очевидно, это была одна из форм проявления классической мелан­холии. Вероятно, отрыв от родины, близких и безнадежное стремление увидеть их служило причиной гибели. Напомним о важной роли изоляции и угрызений сове­сти в смерти Вуда (368).

Что касается видов смерти, то в наше время очень «модной» стала смерть внезапная. Ведущей среди причин внезапных смертельных исходов являются забо­левания сердца. Например, инфаркт миокарда приводит к внезапному концу чело­веческой жизни. Такая внезапная смерть обычно является большим потрясением для окружающих, для людей, живших вместе с умершим. Состояния же, возника­ющие в ходе длительной, хронической болезни, сопровождающиеся самыми раз­ными страданиями, приводят к более мучительной смерти. Уже упомянутые изме­нения личности при хронических заболеваниях, возможно, и духовная деградация изменяют взгляды человека на жизнь и смерть. Борьба жизни и смерти, как уже указывалось, нередко принимает форму агонии. Согласно древнегреческой посло­вице, благоволение богов ниспосылает умирающему кому (520).

Здорового человека мысль о смерти не занимает, для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями и горестями, это естественно. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто подходят к этому явлению не просто профессионально, они всеми силами стремятся защитить себя от его воздействия, жестки, замкнуты. «Привыкли видеть смерть, зака­лились», – говорят об этом в повседневной жизни. Но за этим – как уже говори­лось – скрывается отчужденность, страх и отсутствие основ того психологическо­го подхода, который необходим в связи с этой ситуацией. Это подтверждается теми чрезвычайно интересными наблюдениями (363), которые были проведены над сестрами одного из отделений интенсивной терапии, где лечили стариков. Выяснилось, что эти сестры не могли дать удовлетворительного ответа на вопро­сы больных. В большинстве случаев они отвлекали внимание больных или отрица­ли факты («Сто лет жить будете»...), а в некоторых случаях прибегали к фатали­стическим ответам вроде того, что «Все там будем»... «Всех нас ждет одно и то же»... Более образованные сестры чаще обсуждали с больными их проблемы, делая упор на мысли и реакции самих больных. Они уже умели до некоторой степени успокоить больных (см. стр. 106).

Описанные наблюдения могут быть использованы в повседневной лечебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме, стремление понять самого человека во всех его проявлениях до послед­ней искры жизни в нем ведет к истинно гуманному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота о нем – неотъемлемое требование деятельности врача, наряду с оказанием физической помощи больному и выявлением причин физиологических и патологических явлений. Физические и душевные страдания неотделимы друг от друга. Беспомощность, зависимость умирающего человека от окружающих, его изолированность объясняют, почему он нуждается в такой по­мощи. Свет, темнота, шум и пр. – все это может мешать больному, а потому учет воздействия этих раздражителей имеет важное значение в уходе за ним. К желани­ям больного нужно относиться с глубоким вниманием, о непреложности этого требования свидетельствует и сложившийся у людей обычай исполнять последнее желание умирающего, каким бы оно ни было. Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его; поводом для таких посещений может быть хотя бы симптоматическое лечение. Прощаясь с больным словами «До завтра», врач оказывает большое воздействие на психику больного (731). У многих больных в такие критические часы особенно проявляется потребность близости к родным, к людям вообще. При прощании с близкими ярко проявляется желание хотя бы еще раз увидеть их.

 

Один из наших больных, страдавший рассеянным склерозом, даже в тяжелом состоянии испытывал полное наслаждение от концертов, организуемых для больных. Особенно любил он музыку, в том числе и игру своего палатного врача на губной гармошке. Перед смертью сестра позвала к его постели дежурного врача, однако умирающий, еле шевеля губами, подозвал сестру и прошептал: «Не этого, а того, кто играл»...

 

Некоторые исследователи считают, что мелкие знаки внимания (700), неболь­шие подарки могут выражать отношение врача к больному, уважение к его лично­сти.

Что можно сказать умирающему? Целесообразно ли любой ценой поддержи­вать в нем жизнь? Даже тогда, когда это вредно, лживо, неискренне? Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и воз­можностями их исполнения. Однако высокий такт необходим в любом случае. Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического состояния и особенностей его личности, от его эмоциональной настроенности, мировоззре­ния и пр.

Если у больного отмечается выраженная реакция отрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить с ним о смерти нельзя, это было бы грубой ошибкой. На это указывает отечественный опыт (244, 466). Верить утверждениям больных, что они могут перенести любое известие, что им «спокойно можно сказать все», следует лишь в обоснованных случаях, в этом отношении надо быть очень осто­рожным, поскольку такие утверждения очень часто ничего не значат. Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического заболевания, измененное состояние самого сознания больных часто не позволяют сообщить ему правду. В таких случаях умирающий не способен по-настоящему понять, о чем, собственно говоря, идет речь (244,466). Многие зарубежные авторы (108,131–133, 257, 258, 318, 411, 592, 717, 718, 732) предлагают: если позволяют особенности личности больного, можно сказать ему правду. Если больной действительно готов принять любую весть, если объективное положение более-менее ясно для него, врач может быть искренним. Но в тех же самых работах (например, 318) можно прочесть и о том, что по всему миру идут споры о правильности этого метода, и многие врачи не склонны сообщать больному о приближении смерти. Чем объясняется такое противоречие? Исследования продолжаются, ответа на постав­ленный вопрос еще нет. Очевидно, возможность сообщения правды больному зависит от множества условий. Кроме всего указанного, и от методов работы с конкретным больным: если в нашем распоряжении достаточно времени, если с умирающим работает психотерапевт (411), возможна и искренняя беседа на эту тему (но не всегда, даже если речь идет об одном и том же больном!). Однако при нынешних условиях работы, при перегруженности врачей, недостатке времени провести это в жизнь так, чтобы не причинить ущерба умирающему, кажется пока невозможным. С другой стороны, многое зависит и от формы, стиля сообщения, от количества информации и ее характера и т. п.

Рецепта, действительного при всех обстоятельствах, в любом случае, дать не­льзя. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке, для каждого отдельного больного, важнейшим является большой такт. Нужно сле­дить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознатель­ном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обид­ного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспри­нять те или иные замечания. Самое важное и абсолютно безвредное – выслушать больного. Все исследователи подчеркивают (318, 411, 630, 700), что одним из важ­нейших средств работы с умирающими является стремление помочь всеми силами тому, чтобы они высказались: рассказ больного о своих самых сокровенных пере­живаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолирован­ность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы. В этот чрезвычайный период жизни многому можем научиться у него и мы. Мертвые учат живых – гласит латинская пословица. То же можно сказать и об умирающих.

Процесс тяжелого, смертельного заболевания, мир переживаний страдающего умирающего человека гениально описан Л. Н. Толстым в рассказе «Смерть Ивана Ильича» (706).

 

Иван Ильич Головин, 45-летний член Судебной палаты, упал и стукнулся боком о ручку рамы. После этого появились боли в левом боку. Самыми разными путями он противился сознанию того, что с ним действительно что-то неладно, но боли не исчезали, и он, в конце концов, вынужден был обратиться к врачу. Но и это не принесло облегчения: боли усилива­лись, больной ездит от врача к врачу. Болезнь захватывает его целиком, он копается в кни­гах, сравнивает свое заболевание с болезнями других, строит самые разные фантазии на основе поставленных у него диагнозов. Он пытается «усилием воображения поймать эту» блуждающую почку, о которой говорил врач, и «остановить, укрепить ее». Он ждет чуда и от приема лекарств: лежа на боку, он прислушивается к тому, «как благотворно действует лекарство и как оно уничтожает боль»... Но, конечно, разочаровывается и в этом. «Раз знакомая дама рассказала про исцеление иконами». «Иван Ильич застал себя на том, что он внимательно прислушивался и проверял действительность факта». Этот случай испугал его. «Неужели я так умственно ослабел?» – сказал он себе. Он пробует искать спасения в работе, но не помогает даже его большой опыт, «и товарищи и подчиненные с удивлением и огорче­нием видели, что он, такой блестящий, тонкий судья, путался, делал ошибки». Избавиться от боли было невозможно, «она проникала через все, и ничто не могло заслонить ее».

Жена, отношения с которой полны напряженности и трений, его самого обвиняет во всем:

«Отношение Прасковьи Федоровны было такое к болезни мужа, что в болезни этой виноват Иван Ильич»... Вначале, отрицая наличие заболевания, отказываясь признать его, но, не имея возможности избавиться от боли, Иван Ильич становится раздражительным, причиняет много неприятностей окружающим. Позднее сами окружающие не принимают во внимание его болезни, ведут себя так, словно все в наибольшем порядке. Однако постепенно Иван Ильич признает, что «не в слепой кишке, не в почке дело, а в жизни и ... смерти». С прогрессированием процесса (из описания можно сделать вывод, что речь идет, очевидно, о злокаче­ственной опухоли), он все чаще ищет убежища в прошлом, все чаще возвращается к впечат­лениям детских лет, перед ним постоянно всплывают воспоминания, впечатления прошлого. Иван Ильич ест сливы и вспоминает тотчас о тех сливах, что ел в детстве, и вкус тех слив наполняет его рот. Глядя на сафьян дивана, он вспоминает о сафьяновом портфеле отца, разорванном в детстве, о наказании, и о пирожках, которые принесла мать. Толстой мастер­ски изображает многочисленные проявления регрессии личности во время заболевания, в том числе и воспоминания детских лет, и желание больного, чтобы с ним нянчились, чтобы его пожалели, как ребенка. Буфетный мужик Герасим – единственный человек, что испыты­вает к нему чувство, подобное жалости к ребенку, он самоотверженно ухаживает за барином. И это единственное утешение больного. «Ему хотелось, чтобы его приласкали, поцеловали, поплакали бы над ним, как ласкают и утешают детей. Он знал, что он важный член, что у него седеющая борода, и что потому это невозможно; но ему все-таки хотелось этого. И в отношениях с Герасимом было что-то близкое этому, и потому отношения с Герасимом утешали его. Ивану Ильичу хочется плакать, хочется, чтоб его ласкали и плакали над ним, и вот приходит товарищ, член Шебек, и вместо того, чтобы плакать и ласкаться, Иван Ильич делает серьезное, строгое, глубокомысленное лицо и по инерции говорит свое мнение о зна­чении кассационного решения и упорно настаивает на нем». Боль и страдания нарастают: «Все то же. То капля надежды блеснет, то взбушуется море отчаяния, и все боль, все боль, все тоска и все одно и то же»... Больного мучают ужасные сны: «Ему казалось, что его с болью суют куда-то в узкий черный мешок и глубокий, и все дальше просовывают и не могут просунуть. И это ужасное для него дело совершается со страданием. И он и боится, и хочет провалиться туда, и борется, и помогает. И вот вдруг он оборвался, и упал, и очнул­ся». Агония длится три дня. Три дня он, не переставая, кричит от мук. Он чувствует, насколько в тягость окружающим, жалеет их, и своими последними словами выражает эту жалость. В конце концов побеждает смерть, страдалец сдается. Гениальный писатель выра­жает это удивительной оговоркой умирающего: «Он хотел сказать еще „прости", но сказал „пропусти"»...

 

Деятельность, поведение сестры, постоянно находящейся среди больных, в связи с этим чрезвычайно важно. Проведенные исследования (348, 349) показали, что у сестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Автор собрал письменные работы ста сестер, посвя­щенные умирающим больным. Эти работы подтвердили, что все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. При­чем они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. На основе работ сестер можно было видеть, что часть их (38%) вместе со своими больными надеется, верит, ждет: а вдруг... Вдруг все-таки можно помочь.

 

«Привыкнуть к смерти никогда нельзя. Я знала, что состояние больного критическое и что вскоре он умрет. Ведь его болезнь неизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-таки, когда я входила в палату, все эти факты переставали для меня существовать. У постели больного я думала только о том, что, быть может, еще не все потеряно, быть может, он еще выздоровеет, снова будет веселым и бодрым. Я была просто не способна смириться с действительностью. Меня постоянно занимала мысль, от которой я не могу освободиться и сейчас: «Ну  почему же люди должны умирать!?»  –  вот отрывок из написан­ного одной из сестер.

 

Другая часть сестер (23%) пытается отстранить от себя страхи, как только ее  больного коснется дыхание смерти. Рационально мыслящие перекладывают ответственность на самих больных (12%): «Только они сами виноваты в своей смерти  («зачем столько пил?», «почему не соблюдал предписаний врача?»). И, наконец, 27%  сестер вообще не занимает этот вопрос, страха смерти они «никогда не чувствовали», не отмечали. Одним словом – реакция отрицания.

Многие становятся медицинскими работниками в результате впечатлений, по­лученных еще в детстве. Они восхищаются борьбой и победами врачей и сестер над смертью, видят в них всемогущих магов, и сами хотят стать такими же. Но часто эти ожидания не оправдываются, появляется сломленность, подавленность, со­провождающие «поражение». Особенно явны уныние и подавленность у работаю­щих с тяжелобольными (отделения интенсивной терапии, онкологические отделе­ния и пр.). Из письменных работ сестер выясняется, что почти половина их особен­но заботлива по отношению к умирающим, неизлечимым больным, а другая половина их ухаживает за такими больными по обязанности, механически выпол­няя свои задачи. Отсюда следует, что с самими сестрами надо заниматься, нужно обсуждать их впечатления, помочь им сформулировать в словах свои пережива­ния, ослабить их психическое напряжение. Особенно важно это для тех, кто отно­сится ко второй группе, чтобы механически работающие сестры, не желающие принимать к сведению состояния своих больных, могли стать умирающим лучшей опорой.

В больницах следует уделять большое внимание и вопросу о размещении умира­ющего в палате. Часто смерть является огромным потрясением для остальных больных. Смерть одного из больных в палате таит в себе опасность «психической инфекции». Неожиданная смерть еще более глубоко потрясает соседей по палате. Трехдневная агония умирающего не оставляет без воздействия даже самых силь­ных духом больных. Смерть больного сопряжена и с различными административ­ными мероприятиями, которые лишь усугубляют напряженность в палате, «мерт­вую тишину» в ней. Невозможно определить словами то настроение, которое в таких случаях охватывает больных в палате умершего, глубоко раня их. Боятся те, у кого подобное заболевание, озабочены и те, «кто еще не дошел до этого», и, безусловно, тяжелую травму получают невротики. Можно привести не один пример того, когда у невротиков после пережитой ими смерти соседа по палате отмечалось ухудшение психического состояния (см. стр. 78). Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими больными в небольших пала­тах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных и для окружа­ющих: не наносится вред остальным больным.

Трудным является вопрос о роли священника. Мы считаем правильной ту сложив­шуюся в наших больницах практику, когда посещение умирающего священником, отпущение грехов перед смертью (если речь идет о верующем) не обязательно, но больной имеет право выбора. Появление священника может вызвать страх, пани­ку. Естественно, приходится встречаться и с такими больными, которые несмотря ни на что желают исповедаться перед смертью и получить отпущение грехов, это их успокаивает (132).

Наряду с обычными болеутоляющими средствами и симптоматическим лечени­ем для утоления мучительного беспокойства, страхов или агонии применяют и современные психотропные препараты.

Сообщение близким о смерти больных телеграммой – дело естественное. Все, что принадлежало умершему, не просто предметы, подлежащие инвентаризации, но и дорогая память для близких, поэтому такт по отношению к ним требует бережного сохранения этих вещей. Близкие, родственники умершего требуют за­боты, сочувствия, особого внимания. Прежде всего, следует быть готовым к прояв­лениям сильных аффектов, уметь не только стерпеть их, но и помочь тем, кого постигло несчастье. Не раз приходится наблюдать проявления гнева, агрессивно­сти несправедливыми обвинениями и многочисленными формами огорченности. Все они могут быть частными проявлениями реакции на смерть близких людей (И.Харди «Врач, сестра, больной: Психология работы с больными», С. 97-108)