Взаимоотношения медицинской сестры и больного.

Положение и роль медицинской сестры приобретает все большее зна­чение особенно в стационарных медицинских учреждениях. Медицинская сестра здесь проводит в прямом контакте с больным значительно больше времени, чем врач. Больной у нее ищет понимания и опоры. Если врач во взаимоотношениях с больным может в переносном смысле выполнять роль «отца», то сестре в этих взаимоотношениях принадлежит роль «матери». Само понятие сестра — попечительница — говорит о переносном характере этих взаимоотношений, хотя оно и возникло значительно раньше рассуждений Фрейда о трансфере.

Традиционная подготовка медицинских сестер до недавнего времени концентрировалась, прежде всего, на технической стороне ухода за больны­ми. Само собой разумеется, что ею тоже нельзя пренебрегать. Однако недооценивание психологического подхода медицинских сестер к больным часто приводило к тому, что больные выражали «недовольство» и протестовали против «казенного», «казарменного» поведения некоторых медицин­ских сестер, несмотря на то, что с физической точки зрения уход за ними был хорошим. Один из наших больных следующим образом высказался по этому поводу: «У медицинской сестры поведение часто более казенное, чем у врача». С другой стороны в развитии взаимоотношений между медицин­ской сестрой и больным иногда возникает опасность несоблюдения опреде­ленной необходимой дистанции, появления стремления к флирту или к бес­помощному сочувствию. Некоторые медицинские сестры ухудшают свое положение по отношению к больным не контролированной болтливостью и тем самым вносят конфликтные элементы во взаимоотношения между больными. Медицинская сестра должна уметь проявить понимание труд­ностей и проблем больного, но не должна стремиться решать эти проблемы. Гарди рекомендует применять следующие методы разговора медицин­ской сестры с больным с целью соблюдения выше приведенных принципов:

 

1. Последнее предложение больного повторить в виде вопроса, например: «Стало быть, Ваш супруг Вас обидел?»

2. Задать вопрос, обобщающий все сказанное больным: «Если я не ошибаюсь, вы хотите как можно скорее вернуться домой?»

3. Медицинская сестра не высказывается к невыясненным проблемам больного, не посоветовавшись с врачом.

4. Задать отвлеченный вопрос, например, при семейных проблемах во время болезни: «А кто заботится о детях?»

5. Сказать незаконченную фразу: «А если вы сейчас вернетесь домой, так...»

6. Высказаться непосредственно к проблеме: «Это настолько беспокоит вас, что вы не можете остаться в больнице?»

7. Завести разговор о том, что является самым близким для больного: дети, семья, работа, привычки.

 

Харди далее выделяет отдельные типы медицинских сестер в зависи­мости от характера и отношения к работе:

1. Практический тип, отличающийся точностью и строгостью, забываю­щий иногда о человеческой стороне больного. В парадоксальной форме иногда проявляется, например, в том, что будит спящего больного, чтобы дать ему снотворное.

2. Артистический тип, отличающийся аффектированным поведением: такая медицинская сестра старается без чувства меры произвести впечатле­ние на больного, старается быть важной.

3. Нервный тип; такая медицинская сестра часто бывает утомленной, испытывает ощущение, что ее усилия не признаются, раздражена, пациенты около нее не чувствуют себя спокойно. Она старается подсознательно укло­ниться от некоторых обязанностей, например, из опасения заразиться. У некоторых таких медицинских сестер имеется опасность появления зави­симости от лекарств (токсикомания), которым она пытается подавлять и компенсировать свои затруднения.

4. Мужской тип медицинской сестры, крупного телосложения: реши­тельная, энергичная, самоуверенная, последовательная. Больные характе­ризуют ее поведение как «военное». В благоприятном случае становится хо­рошим организатором и успешно воспитывает молодых медицинских сес­тер. В неблагоприятном случае такие сестры бывают примитивными, агрес­сивными и деспотичными.

5. Материнский тип медицинской сестры, «милая сестричка», часто пикнического телосложения.

6. Сестры-специалистки, работающие, например, на электрокардиогра­фе, электроэнцефалографе; они иногда имеют чувство превосходства над сестрами, работающими на отделениях; если они этого не скрывают, то между ними и другим персоналом с чередующимися дежурствами бывают напряженные отношения.

 

Профессиональная психическая деформация.

Каждая профессия может способствовать развитию человека и совер­шенствовать его личные качества на пользу общества. Но профессия может также вызывать деформации, деформировать характер человека. Деформа­ции могут вызывать в некоторых случаях лишь добродушное подшучивание (профессорская забывчивость, рассеянность), но другой раз они могут быть предметом иронии, сарказма и сатиры (чиновничий, казенный бюрокра­тизм).

Склонность к профессиональной деформации особенно часто наблю­дается у определенных профессий, представители которых обладают трудно контролируемой и трудно ограничиваемой властью. От решений и воли этих людей зависит достоинство, существование, свобода и даже здоровье и жизнь других людей, как это бывает, например, у учителей, судей, воен­нослужащих, работников госбезопасности, а также у врачей и медицинских работников. Обладание властью приводит к общественной и психической деформации особенно в тех случаях, когда отсутствуют действенные обрат­ные связи – общественный контроль, критика и возможность лишить но­сителя деформации власти. Порочный круг возникает, если механизмы контроля и критики в данной системе отсутствуют или же они являются недостаточными и формальными, так что критика и выражение недоволь­ства приобретают противозаконный, бунтарский характер.

Врач тоже обладает определенной властью над больными, следователь­но, он тоже подвержен опасности деформации. По Йоресу власть сле­дует использовать только в добрых целях. Профессиональная деформация развивается, как правило, постепенно из профессиональной адаптации.

Профессиональная адаптация является необходимой для медицин­ского работника. У врачей, медицинских сестер и у вспомогательного персонала, которые в начале своей профессиональной деятельности очень бур­но переживали все события, тяжело влияющие на психику больных, на­пример, страдания, смерть больных, операции, кровотечение, проявления психических заболевании и т. д., постепенно развивается определенная эмоциональная сопротивляемость. В суровых драматических ситуациях, когда жизнь больного находится под угрозой, врач скорее всего научится анализировать и оценивать положение, делать заключения и действовать. (Студенты-медики после нескольких часов или нескольких дней пребыва­ния в секционном зале выходят из более или менее значительного психи­ческого потрясения, возникшего у них при первом посещении помещения, где находилось много человеческих трупов, и приступают к деловому изу­чению анатомии. Хотя определенная степень эмоциональной сопротивляе­мости необходима и понятна, все же в сознании врачей и медицинских ра­ботников навсегда должна сохраниться способность понимать больного как страдающего человека и мертвое тело как его последние останки, заслу­живающие уважения. Это является необходимой составной частью не толь­ко человеческого, но и профессионального уровня врача. Профессор патоло­гической анатомии медицинского факультета в Брно Нейман не допускал, чтобы кто-нибудь появлялся в прозекторской в головном уборе и вел себя так, что это можно было расценивать как неуважение к мертвым. Мы при­водим этот пример в качестве контраста с теми случаями, когда и живым больным не всегда оказывается соответствующее уважение и не всегда щадится их достоинство.

Поведение и некоторые выражения медицинских работников находятся на грани профессиональной адаптации и деформации. По Вондрачеку уже на грани с кощунством находятся сравнения, выражающие элементарные ассоциативные связи и используемые для описания секретов и экскретов, как например, «тифозный стул в виде горохового супа», «холерный стул в виде рисового супа» «гной в виде сметаны», «плевок в виде малинового желе», «моча в виде черного пива».

Профессиональными деформациями являются и поведение и выра­жения медицинских работников, при которых под влиянием привычки про­является черствость по отношению к больным в такой степени, что у не медиков создается впечатление бездушности и даже цинизма. Например, тот факт, что врач и медицинская сестра не считают нужным отделить хотя бы ширмой умирающего больного в двадцатикоечной палате, или же врачи, совершая обход, при больном дискутируют о неблагоприятном прогнозе его болезни. Студентка медицины на экзамене по медицинской психология в качестве примера профессиональной деформации студентов-медиков при­вела тот факт, что некоторые из них в секционном зале над трупами шутят, рассказывают анекдоты и курят.

Грегг подчеркивает, что личность больного нельзя считать неудоб­ным придатком к больному органу, который врач должен обследовать.

Профессионально деформированный лечащий врач, ставящий диагноз хотя и точно, но при помощи машин, вызывает у больного впечатление не ­заинтересованности и безразличия, не осознавая этого.

Имеются и некоторые организационные и экономические обстоятель­ства, усиливающие деформированный подход к больному. Сложный меха­низм планирования и управления медицинскими учреждениями, необходи­мость капитального ремонта многих больниц и поликлиник затягивают про­цесс создания необходимых условий в отделениях, расположенных в ста­рых зданиях. Медицинским сестрам, а в известной степени и врачам, не мешают большие палаты. В них легче справиться с работой, больные сами наблюдают друг за другом и помогают друг другу больше, чем в маленьких палатах. Значительно меньше такое положение нравится больным. Вондрачек афористически описывает подобное положение: «Страшно пребы­вание в палате, где один ест, другой стонет, третий занимается дефекацией и четвертый умирает». Большинство больных, по существу, очень легко приспосабливается к подобным ситуациям, в связи с чем вспоминается вы­сказывание Достоевского о том, что «человек — это существо, которое ко всему привыкает».

При планировании всегда больше внимания уделяется приобретению диагностической и лечебной аппаратуры и лабораторного оборудования, чем перестройке больничных отделений в соответствии с требованиями лечебно-охранительного режима, при котором необходимо помнить о том, что больной нуждается в создании хотя бы минимальных интимных условий. Больные в этом отношении стихийно, без злого умысла дискриминируются.

Все это связано с характером профессиональной деформации, имеющим психологическое значение: причиной являются не плохие намерения или стремления вредить больному, а плохая, в течение длительного времени, по существу, неосознанная привычка. Она проявляется также в своеобразном профессиональном жаргоне, применяемом без преград при больных, как об этом свидетельствует разговор двух врачей, передававших друг другу от­деление перед уходом в отпуск: «Что у тебя здесь имеется?» «Четыре желуд­ка, три желчных пузыря, одна почка». Ряд примеров профессиональной деформации отмечают студенты-медики, которые сами еще не подверглись деформации.

 

Ведущий практическое занятие доцент в присутствии больного, употребляя медицинскую, но для образованного и интеллигентного человека вполне понятную терминологию, описывает течение его безнадежного заболевания вплоть до смерти. «Больной был перепуган, как кролик, а мы были потрясены», — так закончил сту­дент свое сообщение.

Студентка-медичка сообщает: «Привели находящегося в полном сознании боль­ного в операционный зал, полный крови еще от предыдущих операций. Я сама там чуть не упала в обморок».

Иногда деформация проявляется в виде профессионального восхищения у врача. Рапант приводит фразу, часто слышимую среди хирургов: «Я сегодня прекрасно пооперировал». Мы сами были свидетелями того, как один выдающийся хирург демон­стрировал студентам медицины ампутацию голени и после технически совершенной операции удовлетворенно провозгласил: «Вы видите, что культя выгладит прекрасно». Рентгенолог радостно восклицает над снимком: «Уже давно я не видел такую пре­красную каверну!»

 

Инертность в развитии профессиональной деформации удерживается вследствие исторической традиции профессии врача и его положения в обществе. В прошлом врач-исцелитель бывал священником, чародеем и магом, а также и владыкой. В горных областях Чехословакии еще недав­но действовали «ведьмы» – исцелительницы, которые «лечили» травами и за­говариваниями. В настоящее время магическая сторона отошла в область «волшебной», «невообразимой» техники и «фантастического прогресса», о которых часто встречаются особенно суггестивные сообщения в телевизи­онных передачах и в иллюстрированных журналах. Однако, чем меньше зритель и читатель понимают фактическую сторону этого процесса, тем более он потрясен его внешней магической стороной. Магическое отношение, подсознательное ощущение власти над человеком, который искал и до на­стоящего времени ищет у врача последней защиты, оставили в психологии врачей пережитки, иногда имеющие даже кастовый характер. Наименее желательные характеры такого типа относятся к больному со снисходитель­ным пренебрежением, а иногда даже не замечают больного, как будто он является воздухом. В поведении и жестах личности такого типа видно явное демонстративное отсутствие интереса к больному, как к человеку («Следую­щий... не задерживайте меня..., не спрашивайте, это мое дело... не заботь­тесь о том, что у вас есть... а все равно вы этого не понимаете» и т. д.) Этот тип как бы плывет по больничному коридору с высоко поднятой головой. Иногда он даже просто игнорирует больного и груб с ним. Унцер сатири­чески отметил (по Данеку), что врач, желающий создать себе авторитет, должен делать вид, что ему ужасно некогда: «Если его кто-нибудь зовет, то он должен стать нетерпеливым и воскликнуть: вы думаете, люди, что я могу разорваться? Пятьдесят человек я уже посетил и обследовал, пятьде­сят других меня еще ждут, а за дверями их стоит еще миллион... но я при­ду.» Нельзя отрицать того, что подобный суровый и кажущийся или дей­ствительный неохотный и отрицающий способ поведения может оказать особенно на более простых и примитивных больных определенное мобили­зующее, даже и терапевтически положительное влияние, что в прошлом сознательно или подсознательно использовал ряд шарлатанов. По нашему мнению, механизм такого действия заключается в автоматическом предпо­ложении, что грубость и бестактность безнаказанно себе может разрешить лишь тот, кто очень много знает и умеет. Это предположение и ощущение парадоксально вызывают чувство доверия и ожидания положительного ре­зультата лечения. Но в настоящее время подобное поведение врача у боль­шинства больных вызывает отвращение и недоверие.

Поэтому необходимо следить за тем, чтобы подсознательная и бесконтрольно развивающаяся профессиональная психическая деформация не стала одним из факторов ятрогенного поражения больных. (Р. Конечный, М. Боухал, С. 239-245)

См. так же на сайте «Иллюзии и дезиллюзии»,  «Личность медицинского работника; создание взаимоотношений между врачом и больным» и др.