Врачебные ошибки

 

Гиппократ: «Врач, совершающий лишь небольшие ошибки, получит мое искреннее одо­брение».

 

Врачебные ошибки можно разделить на два вида: происшедшие по вине врача и те, в которых врач не виноват. Ошибки, происшедшие по вине вра­ча, бывают обусловлены безответственностью врача в работе и недостатка­ми в его самообразовании. Ошибки, в появлении которых врач не виноват, возникают вследствие уровня развития медицины в настоящее время и вследствие того, что некоторые заболевания атипичны, как по своей симп­томатике, так и по своему течению. Эту «законную» сторону врачебных оши­бок можно наблюдать на различиях между клиническими и патолого-анатомическими данными и в высококвалифицированных медицинских учреж­дениях. Врач должен был бы осознавать, что он имеет тенденцию всячески оправдывать свои ошибки указанными «объективными» причинами и обхо­дить субъективные причины, представляющие его вину. Появлению ошибок способствуют и некоторые нарушающие работу ситуации и психические фак­торы: поспешность, усталость, острые и длительные конфликтные ситуации, временное или хроническое заболевание врача. В особенности при поспеш­ности возникает склонность к появлению «диагностических коротких свя­зей», как об этом уже упоминалось в главе о ятрогении.

Существует различие между отношением человека, далекого от медици­ны, и отношением врача к неполным или ошибочным диагностическим дан­ным и лечебным рекомендациям. В то время, как у врача, как было уже отмечено, имеется склонность «объективизировать» источник ошибок, у больного часто наблюдается противоположная тенденция — видеть ме­дицинскую науку всемогущей, а источник ошибок — только в индивидуаль­ной недостаточной образованности врача или в неохоте помочь больному. Больной бывает нередко удивлен, когда не узнает после первого подробного анамнестического и соматического обследования в первый же день пребыва­ния в больнице точного заключения о болезни. Он полагает, что уже напе­ред совершенно ясно обусловлено и известно лечение любого заболевания, а различия в рекомендациях двух врачей рассматривает как очевидное проявление ошибочного решения одного из них.

Способ мышления врача обязательно имеет характер диалектический и динамический; способ мышления здоровых и больных людей немедицин­ских профессий — характер логическо-механический и статический.

 

Обязанность сохранять молчание

Обязанность сохранять молчание вытекает из старшего, более узкого по­нятия так наз. врачебной тайны, сформулированной уже в клятве Гиппокра­та. Чехословацкий закон № 20 от 1966 года о здоровье народа вменяет в обязанность медицинским работникам, следовательно, не только врачам, но и всем, работающим в здравоохранении, хранить молчание о фактах, о которых они узнали в связи с исполнением своих обязанностей по работе. Целью обязательного молчания является: а) сохранение доверия больного к лечащему врачу; б) охрана законных прав граждан, в) охрана законных прав медицинских работников. Обязанность сохранять молчание касается не только собственного состояния здоровья больного, но также и данных о его личной жизни, полученных из анамнеза. Следовательно врач не бы­вает, как это часто полагают менее опытные и мало информированные меди­цинские работники, автоматически лишен права обязательного сохране­ния молчания в тех случаях, когда от него категорически и настойчиво потребует информации какая-нибудь институция, например, госбезопас­ность, прокуратура или суд. Эти институции правомочно защищают опре­деленные государственные интересы или интересы других граждан, но врач тоже является работником государственной институции, которая помогает определенной группе граждан, то есть больным, и поэтому обязанностью врача является защита их интересов, что в конечном счете тоже идет на пользу обществу и государству. Для оказания успешной лечебно-профилакти­ческой помощи необходимо, чтобы граждане имели доверие к здравоохра­нению и к медицинским работникам. Здравоохранение быстро бы потеряло это доверие, если бы оказалось, что медицинские работники обычно без ведома и согласия больных предоставляют информации о состоянии их здо­ровья и о личных проблемах.

 Медицинский работник не связан обязательством хранить молчание в тех случаях:

1. Если он предоставляет сведения о больном с его согласия. Обычно больной дает такое согласие, если предоставление такого сообщения будет в его интересах, например, если был кем-то ранен и теперь требует компен­сации за повреждение здоровья;

2. Если обязанность сохранить молчание снята с него вышестоящим органом (отделом здравоохранения соответствующего национального коми­тета) в связи с важными государственными интересами. Это касается пре­ступных действий, допущенных больным. Это обстоятельство связано с действием § 168 уголовного кодекса, который гласит, что каждый гражданин обязан сообщить о преступных действиях: убийстве, саботаже, шпионаже. предательстве; не сообщивший об этом подлежит уголовной ответственности в связи с укрыванием преступных сведений. Само собой разумеется, что в от­дельных случаях могут возникнуть неясности, с которыми врач обязан обратиться за разъяснениями к своим вышестоящим органам;

3. Если речь идет о так называемой обязанности извещения, например, сообщить о травме, инфекции, половых болезнях, злокачественных опу­холях, профессиональных болезнях, результатах обследования лиц, жела­ющих получить водительские права, и о заключениях трудовой экспертизы.

Обязанность сохранять молчание в основе своей сформулирована юридически, но она имеет и свою существенную психологическую сторону. Здесь следует также упомянуть конкретные обстоятельства, которые могут вести к нарушению обязанности молчать:

а) медицинская редкость и особенность некоторого заболевания;

б) успехи в лечении, которыми врач похвастается перед немедицинскими работниками и при этом откроет имя и болезнь пациента, чем может нанести ему вред;

в) то обстоятельство, что больной бывает известной личностью обще­ственной или культурной жизни (артист, ученый, политик);

г) старание оказать услугу людям, требующим от медицинского работ­ника сведений о каком-либо больном, от которых врач зависит или лично знаком с ними;

д) несдержанность, то есть фактическое нарушение обязанности мол­чать, замаскированное под видом «справки для врача». Не секрет, что к вра­чу может обратиться коллега, который не имеет и не будет иметь к боль­ному отношения в смысле лечения, и попросит его сообщить сведения о боль­ном. В таком случае лечащий врач должен сохранять сдержанность и вместо предоставления информации сам должен спросить о том, почему его колле­гу так интересует данный больной. Нередко он узнает, что этот коллега служит в качестве инструмента для получения информации для других, неиз­вестных лечащему врачу лиц, которые бывают или неуместно любопытными, или же проявляют к больному личный интерес.

 

Пример:

Врач просит лечащего врача сообщить ему сведения о прогнозе серьезного заболева­ния одного пожилого больного, живущего по соседству с ним и в настоящее время попавшего в больницу. При дальнейшем разговоре оказалось, что врач, просящий информацию, лично не знает этого больного, не лечит и не собирается лечить его, но что его соседи настаивают, чтобы он узнал о состоянии больного, так как у них име­ются определенные планы и притязания на его квартиру.

 

Наиболее вежливый способ отклонения такого метода получения инфор­мации — это направлять всех интересующихся непосредственно к лечащему врачу и отказывать им в посредничестве при получении какой бы то ни было информации с логическим объяснением, что полученные таким обра­зом сведения, как правило, бывают неточными и могут скорее дезинформи­ровать, чем внести ясность. При непосредственном контакте с людьми, требу­ющими информации, врач легко может определить, имеет ли он право сооб­щать эти сведения или нет.

Врач и медицинский работник должны во время своей работы помнить о возможности косвенного нарушения принципа молчания при небрежном хранении медицинской документации (нередко больные, находящиеся в про­цедурном кабинете, могут заглянуть в находящуюся там историю болезни), при использовании не по назначению врачебной справки, попавшей в руки не тому, кому она была послана, при разглашении сведений о заболевании во время демонстрации больного на практических занятиях студентов. Не­обходимо подчеркнуть, что обязанность сохранять молчание в полной мере относится и к студентам медицинских факультетов, которые часто не осо­знают этого и нарушают принципы молчания особенно в тех случаях, если информации касаются кого-нибудь из студентов. Коллективный образ жиз­ни студентов способствует распространению и иногда искажению этих инфор­маций. Результатом бывает психическая травматизация больного.

Сведения о юридической стороне обязанности сохранять молчание сле­дует искать в соответствующей специальной литературе.

 

Утомление

В связи с большой требовательностью, ответственностью, условиями времени (работа по сменам), предъявляемым к медицинским профессиям, утомление не является редкостью как в работе врача, так и медицинской сестры. Вопрос, до какой степени удастся ограничить условия для развития чрезмерного утомления, в значительной мере зависит от организации рабо­ты в здравоохранении, от распределения кадров и от жизненного стиля ка­ждого медицинского работника. Если медицинский работник не избавится от утомления через несколько часов после работы, то говорим об истощении сил. Обстоятельства возникновения, физиологическая и психологическая стороны утомления очень сложны и в теоретических вопросах здесь нет пока единого мнения. Этими проблемами глубоко занимается физиология и психология труда. С физиологической точки зрения для развития утомле­ния имеет значение длительность, интенсивность, регулярность и монотон­ность трудового процесса и физические условия работы (температура, влажность воздуха, количество углекислого газа, шум, характер освеще­ния). С психологической точки зрения важны отношение к работе, мотива­ция этого отношения, взаимоотношения с сотрудниками, личная жизнь и проблемы, не связанные с работой. Для работников любых специальнос­тей, а тем более для работников здравоохранения, важно правило — при­ступить к работе отдохнувшим и свежим. Медицинский работник должен был бы внимательно следить за тем, чтобы это правило не нарушалось по небрежности и безответственности. По разному оценивается усталость жен­щины-врача, которая заботится о маленьком ребенке, и усталость работни­ка, отдохнуть которому помешало пребывание в приятной ночной компа­нии. Каждый работник должен был бы обладать способностью реально оценить свою индивидуальную сопротивляемость и не превышать ее гра­ниц.

Утомление имеет своим следствием снижение и замедление производи­тельности труда, ошибки, недовольство результатами работы, нетерпели­вость, конфликты, а в крайнем случае и вредные последствия для больного.

Профилактика утомления заключается в соблюдении правил психи­ческой гигиены (см. о том соответствующую главу)» (Р. Конечный, М. Боухал, С. 245-252)

См. так же на сайте Психология медицинского работника: «Иллюзии и дезиллюзии»,  «Личность медицинского работника; создание взаимоотношений между врачом и больным», «Создание положительных  взаимоотношений между врачом и больным», «Взаимоотношения  медицинской сестры и больного», «Профессиональная психическая деформация» и др.