Подарки и взятки

Материальное проявление благодарности больного и стремление боль­ного подкупить врача при помощи подарков и взяток являются наиболее щепетильным вопросом взаимоотношений между врачом и больным. В опре­деленных социальных условиях гонорар и вознаграждение официально включены в систему отношений врача и больного, и это обстоятельство имеет свою общественную функцию и свои последствия. Однако в настоящее время во всех странах мира постепенно осуществляется стремление обеспе­чить население при помощи социального страхования так, чтобы болезнь для семьи и отдельного гражданина не была бы экономической катастрофой. Реализация этого стремления, естественно, зависит от силы и влияния поли­тических и профсоюзных организаций рабочих и служащих.

В условиях частной практики врач сознательно или подсознательно стремится удержать себе больного, искусственно затягивая лечение. Мно­голетнее классическое психоаналитическое лечение с точки зрения самого психоанализа можно расценивать как сублимацию инстинкта пропитания врача-аналитика. С другой стороны менее зажиточный или очень занятой больной старается побыстрее излечиться, чтобы избавиться от необходимых денежных расходов и от потери времени; богатый больной (на Западе это бывает чаще больная, ведущая праздную и бесцельную жизнь, например стареющая супруга ответственного работника) в связи с длительным и до­рогостоящим лечением у известного специалиста поднимается в собствен­ных глазах и в глазах окружающих и умеет драматически демонстрировать борьбу, которую он вместе с врачом ведет против своей болезни (по англо­саксонским источникам — «болезнь госпожи директорши»). Эти механизмы играют определенную выравнивающую роль особенно в области неврозов, психогенных и психосоматических нарушений: финансовые расходы тормозят тенденцию «уйти в болезнь».

Введение и расширение бесплатной медицинской помощи осложняет положение. Заболевание понижает заработную плату, но выгоды, вытекаю­щие из нетрудоспособности, часто возмещают денежные потери. Мать, в случае чрезмерно длительного выздоравливания ребенка, ухаживает за ним сама и экономит этим довольно большую сумму денег, которую она должна была бы отдать няне, если бы она сама вышла на работу. Мужчина во время слишком длительной нетрудоспособности может сделать ремонт квартиры, за который он заплатил бы значительно больше, чем составляет разница между его заработной платой и пособием но нетрудоспособности. Естественно, что люди, находящиеся в таких ситуациях и имеющие подоб­ные интересы, стараются оказать более или менее настойчивое психическое или материальное давление на врача, добиваясь признания нетрудоспособ­ности. Эти стремления бывают успешными особенно в тех случаях, когда социальные и материальные проблемы больного вытекают из очевидных, независящих от больного, общественных недостатков, как например, недо­статок мест в детских яслях, затруднения, связанные с ремонтом, с поисками дефицитных товаров, с квартирными проблемами и т. д.

Следовательно, с введением бесплатной медицинской помощи у боль­ных не исчезает мотивировка для предоставления врачу из своих личных средств определенной суммы, которая обязала бы врача сделать возможно больше для здоровья и для интересов больного. Больной предполагает — обоснованно или необоснованно — что врач, получивший материальный стимул для оказания помощи именно ему лично, сделает больше, чем он сделал бы только под влиянием ответственности, социалистического гума­низма и трудовой дисциплины. Возникают сложные личные взаимодей­ствия. Больной иногда вызывает отвращение у врача подарком, носящим характер взятки, например, деньгами, а врач, в свою очередь, обижает больного отказом и вызывает у него беспокойство. Больной в таких ситуа­циях иногда реагирует рассуждением: «Мои дела, наверное, очень плохи, если врач ничего не хочет от меня принять». Другой раз больной не ре­шается предложить врачу что-либо, боясь обидеть его, и врач остается не­довольным неблагодарностью больного. Менее проблематичным на первый взгляд кажется даже дорогой подарок, который больной передает врачу после успешного излечения. Однако, и здесь необходимо имеет в виду, что и этот подарок является обязывающим для будущего, то есть фактически является взяткой. Его действие может проявиться в случае рецидива или нового заболевания пациента или его близких при приеме в больницу (возникает вопрос, является ли госпитализация действительно необходимой и не будут ли при недостатке мест отложены другие больные, более нужда­ющиеся в госпитализации), при выписывании более редких лекарств (боль­ной, не давший взятку, не получит это лекарство, даже если он больше в нем нуждается), при продлении срока пребывания в больнице («доктор, для нас было бы более удобно, если бы дедушка еще остался в больнице»), при опре­делении нетрудоспособности («доктор, мне нужна была бы еще одна не­деля»), при установлении инвалидности («вы всегда мне помогали, доктор»). Сказанное еще в большей степени относится к подаркам, предлагаемым в начале лечения, так как они чаще всего даются с определенной целью. Степень неуместности приема подарков от больных можно было бы выра­зить определенным «коэффициентом проблематичности», причем следует учитывать:

а) материальную ценность подарка, например, 1. цветы, 2. драгоцен­ности и деньги;

б) цель подарка, например, 1. бескорыстный подарок, 2. подарок, пре­следующий получение определенной выгоды;

в) характер заболевания, например, 1. острое заболевание, проходя­щее без последствий для больного и без дальнейших обязанностей для вра­ча, 2. хроническое заболевание с длительной нетрудоспособностью и с воз­можностью перевода на инвалидность.

Эти рассуждения, естественно, не претендуют на научную точность и нельзя предполагать их научного подтверждения; это однако, не должно было бы способствовать недооценке указанной проблематики. С точки зрения развития благоприятного ненарушенного посторонними влияниями взаимоотношения между врачом и больным и с точки зрения хорошей кол­лективной совместной работы медицинских работников всех категорий в рамках данного медицинского учреждения, прием подарков следует счи­тать неуместным. Различие в поведении врача по отношению к больному, который «отблагодарил» его очень внимательно регистрируют остальные больные, догадываются о причине этого различия и, следовательно, задают себе вопрос, не сделать ли им то же самое, чтобы добиться лучшего ухода и лучшего к себе отношения. Доверие больных к врачу и к самому медицин­скому учреждению от этого не выигрывает. Врач, применяющий такую сис­тему «благодарности» больных, наконец, добивается нивелизации всей своей деятельности, в отделении устанавливаются определенные нормативы и тарифы «подарков», и в результате этого для большинства больных, нако­нец, не делается больше, чем обычно. Меньшая часть больных, которые не поняли, что «полагается», подвергается сознательно или подсознательно дискриминации. Врач, принимающий подарки и взятки, быстро приобретает дурную славу среди своих коллег и особенно у среднего медицинского персонала. Такой пример может привести на неправильный путь и осталь­ных работников, медицинские сестры в этих случаях позволяют больным нарушать режим дня, а тем самым и лечение, но врач ничего им не может сказать, так как «все друг о друге знают что-нибудь плохое». Врачу в таких случаях очень трудно добиться реализации правильных и необходимых мероприятий. Следовательно, можно сказать, что введение системы подар­ков и взяток ограничивает самостоятельность и независимость врача, как в лечебной, так и в организационной работе.

Если больной, от которого мы не взяли подарка, смущенно и растроган­но спрашивает, чем он может отблагодарить нас, мы можем ответить ему:

«Самой большой благодарностью для нас будет ваше стремление всеми си­лами помогать нам в лечении».

 

Ятропатогения

Чем больше увеличивается количество новых сведений и возможностей медицины, чем разнообразнее становятся наши методы, тем больше ответ­ственность врача и тем больше возможность того, что врач в результате какой-нибудь неосведомленности причинит больному вред (Йорес). Ятропатогения, сокращенно ятрогения (iatros = врач, gennao = делать, производить) – это такой способ обследования, лечения или проведения профилактических мероприятий, в результате которых врач причиняет вред здоровью больного. В более широком смысле слова речь идет о нане­сении вреда больному медицинским работником. В этой связи употребляет­ся также термин сорроригения, то есть вред, наносимый медицинской сестрой (sorror = сестра), так же как в других отраслях употребляются тер­мины дидактогения или педагогения, то есть нанесение вреда ученику педа­гогом в процессе обучения.

Различаем ятрогению соматическую, при которой может идти речь о причинении вреда лекарствами (пример: аллергические реакции после применения антибиотиков), механическими манипуляциями (хирургиче­ские операции), облучением (рентгенологическое исследование и рентге­нотерапия) и др. Соматическая ятрогения, возникшая не по вине медицин­ских работников, может произойти в результате неясностей и нерешенных проблем, вытекающих из современного уровня развития медицины, а также вследствие необычной и неожидаемой патологической реактивности боль­ного, например, на лекарство, которое в других случаях не вызывает ослож­нений. В области соматической ятрогении относительно легче установить причины поражения, чем при психической ятрогении. Иногда бывает оче­видным, что они связаны с недостаточной квалификацией врача. Но они могут до известной степени вытекать из личности врача, его темперамента и характера, а также из его моментального психического состояния, на­пример, неспособности концентрировать внимание при утомлении и поспеш­ности. Причина вредного действия неудачно выбранного лекарства заклю­чается в первую очередь не в самом лекарстве, а в том, кто его назначил. Открытый разбор ошибок в практике здравоохранения, приводимый спе­циалистами, является необходимым для профилактики ятрогении. Бильрот очень образно формулирует это требование: «Только слабые ду­хом, хвастуны и забитые жизнью люди боятся открыто говорить об ошибках, которые они допустили. Кто имеет в себе силу делать дело лучше, тот не боится признать свои ошибки». Если у какого-нибудь медицинского работ­ника количество ошибок нарастает, уместно, чтобы его начальник оценил возможные психологические причины этой ситуации прежде, чем решится прибегнуть к открытым замечаниям и дисциплинарным мерам. У некото­рых медицинских работников при этом выявляются затруднения в личной или семейной жизни, квартирные или финансовые проблемы, а интерес, понимание и поддержка окружающих могут помочь облегчить им преодо­ление кризиса.

Психическая ятропатогения является типом психогении. Психогения означает психогенный механизм развития заболевания, то есть развитие болезни, обусловленное психическими влияниями и впечатлениями, физио­логически – в общем – посредством высшей нервной деятельности чело­века. Психическая ятрогения включает в себя вредное психическое воздей­ствие врача на больного. Мы должны указать здесь на значение слова и всех средств контактов между людьми, которые действуют не только на психику, но и на весь организм больного. Йорес подчеркивает, что врач обязан обращаться со своими словами осторожно, экономно, целенаправленно и продуманно. Бехтерев указывает, что у больных «эмоции ожидания» повы­шают готовность к возникновению новых условных рефлексов. Можно ска­зать, что больной живет в состоянии эмоциональной двусторонности, поло­винчатости: в нем чередуются чувства надежды и доверия с чувством страха и неуверенности. В значительной степени от влияния окружающей среды зависит, какой из этих компонентов перевесит. Следовательно, ятрогения является какой-то «отрицательной психотерапией», врач и медицинский работник действуют не как лекарство, а как яд.

В другой главе (больной врач) мы указали на то, что от неуверенности и страха не защищают даже имеющиеся знания медицины. По с другой стороны это не исключает возможности, что реальный взгляд даже на тяже­лую болезнь у информированного и психически уравновешенного человека помогает ему перенести болезнь спокойно и терпеливо, и использовать ка­кую-нибудь деятельность, насколько это позволит болезнь, в качестве защи­ты против депрессии и малодушия.

Источники ятрогении можно искать в следующих областях:

а) некоторые ситуации и обстоятельства: неправильно проводимые медицинское просвещение и популяризация данных медицинской науки может стать коллективным источником психической ятрогении.

 

Выдающийся специалист прочитал по радио лекцию, в которой описал признаки менее известных заболеваний одного органа и подчеркнул, что эти признаки не слиш­ком типичны, поэтому их иногда не замечают, и объяснил, какие тяжелые осложнения могут наступить при позднем распознавании болезни. По содержанию лекция имела выдающийся уровень и после формальных исправлений без сомнения послужила бы в специальной литературе напоминанием врачам, чтобы они больше обращали вни­мание на эти заболевания при дифференциальной диагностике. Но здоровым людям и больным неспециалистам эта лекция не дала никакого стимула к действию в инте­ресах их здоровья и, сверх того, могла вызвать опасения коварной болезни и ее осложнений.

Знаменитый хирург подробно описал в газете патологическую анатомию, симптомы и хирургическое лечение язвы желудка.

Терапевт опубликовал серию статей о сосудистых заболеваниях с очень суггес­тивным описанием развития, патологической анатомии и осложнений инфаркта миокарда.

Мотивацию такого поступка можно только предполагать. Некоторых авторов просят написать статьи редакторы, которые знают, что сообщения на медицинскую те­му всегда вызывают интерес и повышают распространение журнала; другие авторы рассчитывают на то, что в обществе возрастет их популярность, а в случае обширных статей и целых серий нельзя не принимать во внимание и величину гонорара.

 

Проводя санитарно-просветительную работу, нельзя без целенаправлен­ного отбора описывать признаки заболевания и нельзя давать полное объективистическое описание лечения. Необходимо сосредоточить внимание лишь на тех фактах и обстоятельствах, которые могут помочь лицам, не имеющим медицинского образования, получить реальное представление о заболевании и необходимые сведения о том, как предупредить заболева­ние. Перед слушателями, не имеющими медицинского образования, не сле­дует разбирать дифференциальный диагноз даже тогда, когда они задают вопросы, касающиеся их личных признаков и жалоб, но вся картина забо­левания и его лечения не известны. Такие объяснения можно давать во время индивидуальной санитарно-просветительной работы среди больных и здоровых лиц.

Профилактические осмотры на заводах, осмотры призывников, доноров, спортсменов, будущих матерей. Речь идет, следовательно, о меро­приятиях, целью которых является укрепление здоровья населения. Не­редко при этом обнаруживаются случайные, не имеющие никакого значения отклонения от нормы, например, незначительные отклонения на электро­кардиограмме, ничтожные гинекологические или неврологические признаки и т. п. Если исследуемый узнает об этих отклонениях, то ему необходимо сразу же объяснить, что они не имеют никакого значения; в противополож­ном случае исследуемый мог бы для себя сделать заключение, что эти откло­нения очень серьезны и что именно поэтому ему о них ничего не сказали. Профилактические осмотры, однако, лучше проводить так, чтобы исследуе­мый совсем не узнал об этих незначительных отклонениях.

Психотравматизирующие влияния «медицинского лаби­ринта». Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют от одного врача к другому, везде ему говорят, что он «относится к другому врачу», с разной степенью вежливости ему отказывают в помощи. У боль­ного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он опасается, что его заболевание вследствие этого станет запущенным и труднее будет его вылечить. Контакт такого больного с медицинским учреждением носит пре­имущественно административный характер, у него на руках накапливаются разные справки и формальные рекомендации.

 

Ярким примером подобного рода является опыт 35-летнего невротика, страдаю­щего пищеварительными расстройствами и живущего много лет в конфликтном браке. На курорте, где он лечился, врач рекомендовал ему сделать более тщательное обсле­дование желудка. Цеховой участковый врач по месту работы больного ушел работать в другое учреждение и больной должен был временно лечиться у участкового врача по месту жительства. Тот его направил к терапевту в поликлинику, который в свою очередь послал его на обследование в хирургическое отделение но поводу трещины заднего прохода. Дальнейшие события больной описывает следующим образом:

«Терапевт поликлиники одновременно сообщил цеховому участковому врачу, чтобы тот мне выписал листок нетрудоспособности по поводу подозрения на язву двенад­цатиперстной кишки. Одновременно я предварительно записался на рентгенологи­ческое исследование на четверг через неделю. Примерно за день до этого я узнал, что у нас на заводе начал работать новый цеховой участковый врач и обратился к нему. Он выписал мне листок нетрудоспособности и позвал меня на контроль в пятницу, т. е. на другой день после рентгенологического исследования. Чтобы иметь на руках результаты этого исследования и показать их заводскому врачу, я попросил рентгено­лога дать мне эти результаты в день обследования. Рентгенолог показал мне рентге­новский снимок и высказал предположение о наличии язвы в двенадцатиперстной кишке. Однако снимок был недостаточно ясным и нужно было сделать новый снимок, поэтому я записался на новое исследование через неделю. Все это я рассказал на следу­ющий день новому заводскому врачу. Он рассердился и стал кричать на меня, почему я пришел без результатов рентгенологического исследования, и почему меня записали снова на исследование через неделю. Я знал, что больной не имеет права указывать врачу, когда он должен обследовать больного. Я пытался объяснить это заводскому врачу, но он меня с криком прогнал, сказав, что не хочет со мной об этом разговаривать и позвал меня на контроль в среду, то есть за два дня до рентгенологического иссле­дования. Затем я направился к рентгенологу и попросил его провести раньше второе рентгенологическое исследование. Он очень удивился, когда я ему все рассказал, но все же согласился провести рентгенологическое исследование во вторник, чтобы я мог результаты его показать в среду заводскому врачу. (Он мне объяснил, что второе рентгенологическое исследование всегда проводят не раньше, чем через неделю). За это время меня обследовали и на хирургии, нашли трещину заднего прохода и реко­мендовали начать консервативное лечение и лишь в том случае, если оно будет без­успешным, приступить к хирургическому лечению. С этим меня направили на обсле­дование в больницу в кабинет для больных, страдающих пищеварительными расстрой­ствами. Там начали консервативное лечение и назначили контроль через 14 дней. В указанный кабинет я пошел во вторник сразу же после посещения хирурга и узнал, что там принимают только в понедельник и в четверг. Между тем я сделал второе рентгенологическое исследование, при котором обнаружили только утолщенную слизистую двенадцатиперстной кишки. Этот результат я в среду передал заводскому врачу. Когда я ему сказал, что в четверг я должен явиться на контроль в кабинет для больных, страдающих расстройствами пищеварения, он снова рассердился и кричал на меня, что я должен был явиться на контроль во вторник, причем смотрел на верх­нюю дату обследования на хирургии, а не на нижнюю дату, поставленную кабинетом. Когда я сказал ему, что кабинет принимает больных только по понедельникам и чет­вергам, то он сказал мне, что я должен был явиться на контроль в понедельник. Мне неизвестно, почему я должен был придти на контроль на 10-ый день, если я был назначен на четверг, то есть на 14-ый день. Заводской врач, не обращая внимания на рекомендации кабинета, сразу написал мне направление на операцию трещины задне­го прохода и потребовал сообщить ему срок операции. Хотя я и знал, что это бессмыс­лица, я пошел на хирургию; там очень удивились этому и сказали мне, чтобы я спо­койно пошел в четверг в кабинет, и что только на основании решения кабинета можно было бы думать об операции. В четверг я был у врача в кабинете и сказал ему, что заводской врач послал меня на операцию. Врач кабинета написал справку для завод­ского врача, в которой сообщал ему, что мое состояние улучшается и что он рекомен­дует контроль через неделю при сохранении нетрудоспособности. Заводской врач очень рассердился и сказал мне, что я психически болен и что мне нужно лечиться, сразу же он написал мне направление в психиатрическую клинику. Я возражал с тем, что хочу лечиться, но амбулаторно и без нетрудоспособности. Заводской врач сказал мне на это, что я очень ошибаюсь, если думаю, что, не совершив самоубийство, я не являюсь психически больным. Все это я прожил в течение 3 недель нетрудоспособ­ности».

 

Из приведенного примера видно, какое значение имеет гармоническое сотрудничество отдельных учреждений здравоохранения и вредность дезор­ганизации или недоразумений между врачами, происходящими по их вине.

В течение болезни больной может встретиться с разными типами ятрогении (Шипковенски):

этиологическая ятрогения, например, ятрогения вследствие переоцениваиия наследственности (erbbiologische Iatrogenie). Сказанная врачом фраза «это наследственное» вызывает у больного безнадежность, опасение, что и других членов семьи постигнет то же самое. Органолокалистическая ятрогения возникает там, где врач объясняет нераспознанный невроз, то есть функциональное, психогенное заболевание, как органический локаль­ный процесс в головном мозгу, например, тромбоз сосудов головного мозга. Речь идет о форме диагностической ятрогении, когда необоснованный, позд­нее безуспешно изменяемый диагноз, становится источником психической травматизации больного.

Афористически это выразил Карл Краус: «Наиболее распространен­ным заболеванием является диагноз». В качестве примера приводится слу­чай 56-летней женщины, которая в течение 13 лет лежала в постели, боясь смерти, пока не было установлено, что первоначальный диагноз миокардита был необоснованным. После проведенной психотерапии она начала ходить (206). Сердце и органы кровообращения часто являются психологическим центром ятрогении. При измерении кровяного давления врач часто выска­зывает подозрение на гипертоническую болезнь, не измерив повторно кро­вяного давления и не принимая во внимание, что больной с функциональ­ной кардиоваскулярной лабильностью при первом посещении врача в связи с повышенным эмоциональным напряжением может реагировать повыше­нием кровяного давления. У некоторых из этих «гипертоников» один раз в жизни обнаружили кровяное давление 150/30 мм ртутного столба и они уже чувствуют себя окончательно выключенными из жизни. Но и для боль­ных с выраженной гипертонией их субъективные переживания и развитие их жизненных ситуаций являются небезразличными. По данным Лурия (152), многие больные с фиксированной гипертонией с высокими цифрами кровяного давления живут довольно спокойно до тех пор, пока их внима­ние не концентрируется на высоком давлении.

 

Он приводит пример одной больной, которая находилась в состоянии психиче­ской и функциональной компенсации. Молодой врач на курорте обнаружил у нее повышенное кровяное давление больше 200 мм ртутного столба и сказал ей: «Как вы можете жить с таким давлением, будьте осторожны, иначе у вас могут лопнуть сосуды мозга». После этого больная впала в депрессивное состояние и на долгое время оказа­лась прикованной к постели.

 

Некоторых больных совершенно напрасно знакомят с данными элек­трокардиограммы. Их подавляет обнаружение на электрокардиограмме, например, экстрасистол, которые могут и не быть признаком серьезного заболевания, но своей выразительностью обращают на себя внимание боль­ного.

 

В качестве примера больного, у которого ятрогения была связана с выявлением отклонения на ЭКГ, можно привести 41-летнего мужчину, поступившего в психиатри­ческую клинику по поводу депрессивного гипохондрического невроза. Он чувствовал себя плохо, примерно, в течение одного года, с тех пор, как от рака легких умер его отец. Больной отождествил себя с отцом и стал бояться, что болезнь наследственна и постигнет и его. Чтобы уменьшить опасность этого заболевания он перестал курить. Врач направил его на обследование в терапевтическое отделение больницы. Сестра, делавшая ЭКГ, сказала ему: «У вас же имеется огромный инфаркт». Больной испу­гался, обратился к врачу, но и тот не знал, есть там инфаркт или нет, и только через 14 дней больному сказали, что данные его электрокардиограммы нормальны. За это время его страх все время увеличивался и, как он сам выражается: «И, наконец, я стал находить у себя все возможные заболевания». Каждые 3 недели ему повторно делали ЭКГ. При одном таком контроле ему сказали, что у него обнаружили склероз коронар­ных сосудов и запретили ему жирную пищу. Позднее, однако, он сам решил «испы­тать сердце», при ходьбе в гору, и когда увидел, что свободно может это делать, он успокоился и решил, что у него здоровое сердце.

 

Диагноз артериосклероза не всегда бывает надежно обоснован. По данным Банщикова, из 155 больных, выписанных из больницы с этим диагнозом, 85 % через 5 – 10 лет после выхода из больницы были трудоспо­собными. Речь у них шла, очевидно, о неврозе.

 

Мы знали 34-летнюю невротическую женщину с неудовлетворительной эротиче­ской жизнью и с проблематическим отношением к своему партнеру, который не торо­пился с женитьбой. Больная страдала депрессивными состояниями, головными боля­ми и головокружениями. Врач «специалист» поставил диагноз артериосклероз сосу­дов головного мозга на основании «типичных признаков». Трудно было убедить де­прессивную больную в том, что ее опасения напрасны.

Больной 48 лет узнал от «специалиста», что у него «сморщиваются сосуды в голове». До этого сообщения страдал умеренными невротическими расстройствами, а по­сле сообщения впал в тяжелую депрессию.

 

Необоснованный диагноз рассеянного склероза головного мозга также может стать источником ятрогении, особенно потому, что дифференциальный диагноз этого заболевания часто очень труден, и последствия болезни в свя­зи с ее хроническим течением и рецидивами очень серьезны для больного.

 

Больной 38 лет страдал 11 лет назад расстройствами, которые были определены как рассеянный склероз. Недавно эти расстройства возобновились в умеренной сте­пени. При подробном неврологическом исследовании диагноз рассеянного склероза был исключен и высказано предположение, что больной никогда не страдал им и в прошлом. При психиатрическом обследовании было выявлено, что у этого больного имеется многолетняя внебрачная эротическая связь. Его партнерша ожидала, что они оба разведутся и будут жить вместе. Больной хотя и «соглашался» с этим предложе­нием, но откладывал его осуществление, потому что у него «возобновилось» старое заболевание, «мешающее» ему выполнять желание партнерши. Речь шла о подсозна­тельном целенаправленном невротическом заболевании.

 

По Шипковенскому между реальной опасностью для здоровья и жизни больного и ятрогенным путем вызванной нозофобией (навязчивым страхом перед заболеванием) и ипохондрией (физическими признаками без органической основы) имеются в принципе обратно-пропорциональные отношения.

Страх перед опасным заболеванием значительно реже испытывают лю­ди фактически страдающие этим заболеванием, чем депрессивные невротики, не имеющие рациональной причины для своих опасений, фобий и ипохондрии. Автор сообщает, что за свою 30-летнюю практику он встретил лишь одного больного, испытывающего страх перед опухолью мозга, которая впоследствии у него была обнаружена. Но он встречал много больных, испытывающих ничем не обоснованный страх перед опухолью. Большин­ство больных, страдающих органическими заболеваниями, постепенно при­выкают к своему заболеванию. Нередко у них возникает страх перед дру­гим заболеванием, а не перед тем, которым они страдают, например, боль­ной с пороком сердца или с язвой желудка боится рака или психоза.

Некоторые слова действуют на больного, можно сказать, «токсически», в первую очередь это такие выражения, как «инфаркт, паралич, опухоль, рак, шизофрения». Поэтому лучше избегать этих выражений. Иногда источ­ником ятрогении бывают неявные высказывания врача.

 

Например, больной впал в тяжелое депрессивное состояние после сообщения о том, что ему будет сделано томографическое исследование. Причиной этого явился ответ врача, который на вопрос, что такое томографическое исследование, объяснил больному: «это такой рентгенологический разрез легких». Дома больной сказал, что «ему будут резать легкие рентгеном».

Давиденков описывает случай, когда больной был травмирован следу­ющим разговором:

Врач: «Будьте спокойны, невроз – это еще не психоз». Больной: «Еще нет, но значит еще может быть?».

 

Речь идет о каком-то «профилактическом опровержении опасения», фактически напоминающем о возможности, о которой больной даже и не думал и которая может и не быть вероятной.

 

Больной пожаловался врачу на неприятные ощущения и привкусы в ротовой полости. Врач сказал ему на это: «Вы только не думайте, что у Вас рак ротовой по­лости». Больной с удивлением ответил: «Я даже не знал, что в ротовой полости может развиться рак». Но с этого момента он тщательно следил за собой.

 

Давиденков, Конечный и др. правильно утверждают, что в разго­воре с больным нельзя применять упрощенной терминологии из области учения о высшей нервной деятельности. Давиденков описывает больного с фобиями перед органическим заболеванием головного мозга, причиной которых было высказывание врача, что у него «сорваны клетки коры голов­ного мозга».

 

Конечный встретил больного, которому врач сообщил, что у него нарушена выс­шая нервная деятельность. На вопрос больного, что это обозначает, врач ответил: «Психиатрию».

 

Экспериментальная ятрогения (Вилер, Вильямсон, Кохен), пред­ставляет собой интересную, но с точки зрения врачебной этики пробле­матичную дисциплину. Электрокардиограмма была сделана здоровым лицам, которым затем сказали, что ее данные свидетельствуют о нарушении сердечной мышцы, хотя последняя была вполне нормальной. Ятрогенное нарушение (невроз) возникло лишь у тех лиц, которые уже раньше страдали невротическими расстройствами.

Как уже было сказано выше, искаженное объяснение незначительных отклонений от нормы может вызвать диагностическую ятрогению у здоро­вого человека, а тем более у больного. Данные исследования, имеющие фор­му «точных цифр», отчетливых кривых или снимков, оказывают на больного почти магическое влияние. Больному они кажутся объективными показа­телями, имеющими в его представлении большее значение и убедительность, чем словесное объяснение врача, сделанное часто с определенной осторож­ностью, оговорками и относительностью. Врачи-консультанты, рентгено­логи и лаборанты попадают в затруднительное положение, когда они знают только частичные результаты, а больной настаивает, чтобы они ему сообщи­ли окончательный результат исследования. Особенно лаборанты должны быть максимально сдержанными в своих высказываниях о результатах лабораторных исследований и их оценке как в случае подозрения на забо­левание, например, воспаление почек при альбуминурии, так и при заклю­чении о том, что больной здоров, потому что данные лабораторного исследо­вания были нормальными. Если лечащий врач говорит о болезни иначе, чем лаборант, больной начинает сомневаться с его искренности, заботливос­ти или даже в его квалификации. Пример неуместного высказывания лабо­рантки приводит Зеленый:

 

Больная с легким бронхитом и с подозрением на аллергию была направлена на исследование реакции оседания эритроцитов. Через два дня она позвонила доктору и с ужасом сообщила ему, что у неё туберкулез легких. Врач пытался разуверить ее в этом, но больная заявила: «Вы меня не убеждайте, лаборантка мне об этом сказала, у меня РОЭ 38 мм». В следующую ночь у больной произошел первый в жизни приступ бронхиальной астмы. В этом случае, вероятно, имела место психосоматическая реак­ция на основе функционального ослабления дыхательных путей воспалительным процессом в бронхах.

 

Иногда больной по своему требованию или случайно узнает у рентге­нолога о наличии гастроптоза или другой аномалии, которая до этого времени не вызывала у него никаких неприятных ощущений, как об этом сообщает Лурия. Например, диспепсия у одной больной появилась уже после того, как она узнала о наличии у нее гастроптоза. На это она реагировала словами: «Как я могу есть, если я знаю, что у меня желудок опустился почти до матки». Лурия формулирует правильные взаимоотноше­ния между лечащим врачом, рентгенологом и больным следующим образом:

«Рентгенолог является консультантом лечащего врача, а не больного». Там, где рентгенолог и лечащий врач работают в тесном контакте, не возни­кают ятрогенные осложнения. Даже кажущиеся безвредными выражения в рентгенологическом кабинете перед больным приводят к неожиданной травматизации больного, особенно если они произносятся со значением или с удивлением. Писарев описывает случай, когда больная после рент­генологического исследования впала в состояние депрессии. Она объяснила, что ее жизнь кончена, так как у нее на рентгене обнаружили злокачествен­ную опухоль. Оказалось, что за диагноз злокачественной опухоли она при­няла выражение рентгенолога, который показывал студентам часть толстой кишки со словами: «Вот сигма».

Терапевтическая ятрогения развивается в процессе лечения. Сомати­ческую ятрогению, о которой мы упоминали ранее, оставим пока в стороне. Примером психической терапевтической ятрогении может служить при­менение лекарства, о котором больной знает, что в прошлом оно ему не по­могало. Здесь имеет место отрицательное действие плацебо. Поэтому ре­комендуется до назначения лечения проследить в анамнезе применявшееся ранее лечение с точки зрения его эффективности. Как правило, из-за не­достатка времени об этом часто забывают. Терапевтический ятрогении способствует так наз. терапевтический нигилизм, т. е. пессимистический взгляд врача на предполагаемые результаты лечения.

 

Студентка медицины привела пример ятрогенного терапевтического нигилизма со стороны врача, который она сама испытала. В 16 лет она заболела язвенным блефоритом. Врач после осмотра сказал ей: «Я назначаю вам мазь и полоскание ромаш­кой, но оно все равно не поможет, а если и поможет, то болезнь будет рецидивировать. Плохо это выглядит.» Это произошло как раз в период посещения ею школы танцев и она впала в депрессивное состояние, считая себя обреченной на всю жизнь. Болезнь обычно рецидивировала зимой, но в последний зимний период уже не возобновилась. Вольная вновь обрела надежду, что болезнь все же, наверное, можно будет вылечить.

 

По мнению некоторых авторов (Жане, Шипковенский) психоанатомическая терапия, особенно незаконченная (Дернер), тоже может ока­зывать ятрогенное влияние. В психоанализе имеется опасность, что неко­торым переживанием больного приписывают психотравматизирующее зна­чение, даже если оно не установлено. Франкл приводит случай одной женщины, которая первоначально не предъявляла никаких жалоб; она была привлечена к анализу женщиной без врачебного образования, преду­преждавшей ее, что без анализа ее подсознание могло бы овладеть ее со­знанием. У этой женщины в процессе психоанализа возникла алиенофобия (навязчивая боязнь сойти с ума).

Ятрогения не исключена и при неквалифицированно проводимой ги­пнотерапии, например, при неправильно выбираемых постгипнотических внушениях, после создания слишком сильной фиксации больного, чаще всего истерической личности, на терапевта и т. п. Гипнотерапия, не свя­занная с более глубокой или с более рациональной формой индивидуальной или групповой психотерапии, всегда является проблематичной в связи с ее изолированным симптоматическим действием.

В процессе лечения может иметь место фармацевтогения, т. е. нанесение вреда больному неудачным выражением фармацевта. Больные часто требу­ют от фармацевта объяснения качества и действия лекарства, назначенного врачом. Опасны такие выражения как: «Это для вас слишком сильное» или «это никуда не годится, у меня здесь есть кое-что получше». Квалифициро­ванный фармацевт поощрит больного и укрепит в нем доверие, а неясные вопросы обсудит с врачом.

Прогностическая ятрогения вытекает из неудачно сформулированного прогноза заболевания. С этой точки зрения достойны осуждения циничные и открыто травмирующие выражения, как например, «Вам остается еще 5 – 6 часов жизни». Сомнительную ценность, однако, имеют и прямолиней­ные и безапелляционно оптимистические высказывания даже тогда, если врач считает, что этим он суггестивно в положительном смысле подействует на больного. Такие выражения, как «через неделю вы будете здоровы, как огурчик, даю вам честное слово» могут оказаться ложными и в буду­щем могут подорвать доверие больного к врачу.

 

Примером прогностической ятрогении являются переживания одной медицин­ской сестры, которой врач после искусственного прерываний беременности категори­чески заявил, что она никогда не сможет иметь детей. Это произвело на нее очень тя­желое впечатление. Однако, через два года она без лечения забеременела. Она считала это большой случайностью и поэтому продолжала пренебрегать антиконцепцией. Через 10 месяцев после родов она вновь забеременела и, таким образом, попала в тя­желое положение, вследствие которого впала в тяжелое депрессивно-невротическое состояние.

Лурия описывает случай 35-летней больной, которая после острого ревма­тизма, перенесенного в 15-летнем возрасте, заболела эндокардитом с митральной и аортальной недостаточностью. В течение 12 лет она лечилась у кардиолога, которому очень доверяла, и находилась в состоянии умеренной декомпенсации. Когда она заболела гриппом, лечащий врач пригласил на консультацию кардиолога. Кардиолог, желая поднять настроение больной, сказал ей: «Не бойтесь, вы не умрете, а если да, так вместе со мной». На другой день кардиолог неожиданно умер. Больная стала беспокойной, уверяла, что она умрет, что слова кардиолога исполнятся. У нее поя­вилась тахикардия, аритмия, отек легких и она действительно умерла.

Другой больной, страдающей прогрессивной алопецией, врач сказал; «Будьте осторожны, к такой алопеции часто присоединяется вялость половых органов».

 

В наших условиях реже встречается ятрогения, связанная с корысто­любием, с жаждой славы и популярности. Она вытекает из стремления вра­ча изобразить состояние больного более серьезным и угрожающим, чем на самом деле, чтобы больной почувствовал себя скорее «вылеченным» и «спасенным» благодаря врачу. Результатом этого будет более значительная материальная благодарность со стороны больного и большая известность врача. Это вид ятрогении часто встречается там, где взаимоотношения меж­ду врачом и больным носят характер купли-продажи (market transaction), как об этом упоминает Гладкий.

Кроме упомянутых ситуаций и обстоятельств источники ятрогении можно искать:

б) в личности медицинского работника, в первую очередь врача, например, в излишне безапелляционных высказываниях, чрезмер­ном самомнении — всезнающий врач (206). Такая личность легко внушает больному свои мнения и взгляды.

Например, рекомендуя больному режим, он советует ему вести такой образ жизни, такие привычки, интересы и создание таких личных контактов, какие нравятся ему самому, не интересуясь глубоко мнением, взглядами и жизненной ситуацией больного.

 

Так, например, врач посоветовал больному заняться постройкой дома, чтобы иметь возможность делать больше физических движений. Невротическому больному была на пользу физическая работа на постройке дома, но со временем он попал в за­труднительное психическое положение потому, что у него не хватило денег, и он с большим трудом доставал материал. Врач не учел, что его ситуация при постройке дома была несравненно легче, так как у него было больше средств, чем у больного невротика, которому он давал советы.

 

Личности безапелляционного типа легко заменяют в своих высказыва­ниях большую вероятность полной уверенностью. Но однажды составлен­ное мнение не позволяет им наблюдать в процессе развитие заболевания и за другими потенциальными чертами, которые могут стать преобладаю­щими, например, при переходе заболевания от бронхитического синдрома, диагностированного вначале как обычное заболевание, к злокачественному процессу. При диагностике, таким образом, возникают так наз. короткие связи типа: повышенная кислотность + кровь в желудке = язвенная болезнь; поносы == кишечное заболевание; кома у диабетика = диабети­ческая кома. Безапелляционный врач часто ставит диагноз интуитивно, син­тетически, а не аналитически с последующим синтезом. Такой метод может быть относительно успешным лишь в том случае, если врач обладает бо­гатым опытом и высокими умственными способностями.

Самоуверенный подход и недостаточное самообладание приводят к то­му, что врач при больном открыто критикует своих коллег, лечивших его раньше. С точки зрения больного безразлично, является ли эта критика справедливой или нет, так как обычно сам он не может судить об этом. Но результатом такой критики бывает недоверие к лечению и к обследованию больного.

 

Врач, недовольный хирургическим вмешательством, сделанным его предшествен­ником, вслух при больном выражает свое негодование: «Бобровка, Бобровка, что же ты наделала!» (Действительное название города, где находится больница, в которой больной был оперирован, мы заменили вымышленным названием). Больной на осно­вании этого высказывания подал жалобу, которая затем долго обсуждалась в разных комиссиях на высоком уровне.

В настоящее время уже не часто можно встретиться с таким примитивным под­ходом к больному, как это произошло в случае с одной больной, имевшей функциональ­ную, психогенную абазию, которая медленно, но верно улучшалась под влиянием психотерапии и гипноза. В фазе улучшения больная была направлена на врачебно-трудовую экспертизу, где врач, посоветовавшись с психиатром, сообщил ей, что че­рез неделю она сможет выйти на работу. Больная с этим согласилась. Однако, на этой же неделе она дважды была позвана на контроль к участковому врачу, который «нервировал» ее, говорил ей о предписаниях и правилах, утверждал, что ее состояние «не требует выхода на пенсию», хотя больная не требовала перевода на пенсию и не говорила об этом, говорил с ней на «ты» перед другими больными (речь шла о 37-лет­ней замужней женщине). Больная впала в депрессивное состояние, походка ее опять ухудшилась. После этого нетрудоспособность была продлена еще на одну неделю; после выхода на работу больная чувствовала себя хорошо, катамнез в течение двух лет не принес ничего патологического. В данном случае имело место временное ятрогенное ухудшение состояния в период его постепенного улучшения.

 

Самоуверенный врач злоупотребляет своей властью над больным, пе­реносит на него свое недовольство и гнев, первоначально возникший в других ситуациях (перенос аффекта), больной для него становится «коз­лом отпущения», которого он наказывает за мнимые или фактические по­грешности. Иногда врача раздражает тот факт, что, несмотря на все его усилия, состояние больного не улучшается, и сознательно или бессозна­тельно считает больного виноватым в этом, расценивает это как понижение своего престижа и авторитета.

Неуверенный и сомневающийся врач, как тип личности, находится на противоположном полюсе. Больной часто объясняет себе способ его пове­дения применительно к своей болезни, например, колебания врача он рас­ценивает как доказательство тяжести или даже неизлечимости его состоя­ния. Врач усиливает это впечатление тем, что «думает вслух», говорит боль­ному о всех возможностях дифференциального диагноза, не заканчивает длинный ряд вспомогательных методов обследования и оставляет на это время больного без лечения или передает ему инициативу в отношении вида лечения, например, с такими словами: «Если бы я знал, что мне с вами делать!» Врач должен всегда, в правильном понимании смысла слова, быть немного артистом, он должен уметь скрыть перед больным возможную сложность и в большинстве случаев временную неуверенность своего диа­гностического и терапевтического подхода. Субъективная неуверенность врача не должна отражаться на его объективном поведении.

Следующим источником ятрогении может быть:

в) личность больного

Боязливый, испуганный, неуверенный, эмоционально ранимый, пси­хически негибкий больной узнается по напряженному выражению мимики, по повышенной потливости ладоней при подаче руки, часто по мелкому моторному дрожанию. Он имеет склонность боязливо интерпретиро­вать наши словесные или другие проявления, часто и такие, которым мы сами не придаем никакого значения. Дополнительно нас может удивить, как такой больной объясняет себе наше молчание или утомленный жест ру­кой, которые он считает более важными, чем слова. Сестра может наблюдать, как такой больной беспокойно ходит в приемной перед тем, как придет его очередь, как он оживленно участвует в разговоре больных о заболеваниях или же тихо и напряженно прислушивается к ним. Другие перед тем, как пройти к врачу, выпытывают у сестры не имеющие значения подробности. Необходимо предупредить сестру, чтобы она наперед информировала врача о таких больных. Иорес у таких больных говорит о латентном неврозе, обусловленном конституцией больных, о предшествовавших психотравма­тических переживаниях из детства или из периода молодости, действие которых затем проявляется под каким-нибудь ятрогенным воздействием.

Иногда роль личности больного в «ятрогенном поражении» бывает настолько выраженной и решающей, что уже собственно речь пойдет не о ятрогении, а о псевдоятрогении, которая вовсе не возникла по вине врача. Псевдоятрогения возникает в тех случаях, если больной приводит вы­ражения врача, которых тот никогда не произносил, или вырывает из объяс­нения врача только отдельные части.

 

В психиатрическую клинику поступила 53-летняя больная, живущая в конфликт­ной семейной обстановке. Знакомый терапевт, якобы, обнаружил у нее грудную жабу. Диагноз вызывал сомнения. Больная была подробно обследована с терапевтической стороны, при ожидании обследования у нее произошел обычный приступ, при котором диагноз грудной жабы не был подтвержден. У больной спросили, что сообщил ей тера­певт об ее состоянии. Она ответила: «Он сказал мне, что все еще ухудшится». К счастью это можно было проверить. Оказалось, что врач на вопрос больной, какая у нее боле­знь и что ждет ее в будущем, сказал: «Это не грудная жаба; неприятные ощущения связаны с вашими личными проблемами и отчасти с климактерическим периодом; они могут улучшиться, но временно могут и ухудшиться, в общем же вы можете не беспокоиться». Больная же из этого объяснения выбрала только приведенную «пес­симистическую» часть объяснения.

Врач-теоретик жаловался на своих коллег-психиатров, что они травматизировали его знакомых, родителей шизофреника, тем, что заявили, что эта болезнь являет­ся наследственной. Психиатры, якобы, этим способствовали тому, что между родом отца и родом матери шизофреника возникли упорные споры о том, какой род больше способствовал развитию шизофрении у больного. При разборе ситуации оказалось, что психиатр собирал от родителей больного обычный семейный анамнез, при котором спрашивал о заболеваниях родственников. Родители сами по собственной инициативе связали это с болезнью сына, расширили свои предположения среди родственников, которые и до этого времени были в натянутых отношениях. Все это стало затем источ­ником описанной псевдоятрогении.

 

По Стоквису и Пфланцу некоторые больные испытывают просто «жажду заболевания», особенно в тех случаях, если болезнь, чаще всего невроз, каким-нибудь образом облегчает их жизненную позицию. Выше­указанная больная, например, своей «грудной жабой» «держала в страхе» нескольких членов семьи. Следует подчеркнуть, что этот механизм, хотя и носящий целенаправленный характер, при неврозах протекает бессозна­тельно и нельзя заменять его симуляцией.

Особой, мало разработанной, главой является ятрогения у детей. Не являются исключением случаи, когда незначительный, функциональный систолический шум ошибочно принимают за порок сердца. Результатом этого может быть принудительное ограничение подвижности ребенка, иногда и постельный режим на длительное время, ограничение его социальных кон­тактов, освобождение от физкультуры, запрещение играть и заниматься спортом, чувство собственной неполноценности, иногда и вредное лечение кардиотоническими средствами и ятрогения родителей. Вторично затем могут развиться суггестивно вызванные кардиальные функциональные не­вротические расстройства: сжатие в области сердца, тахикардия, депрессия.

Последствия ятрогении. По М. Блейеру наблюдение за развитием и течением ятрогенных расстройств является сложным делом в связи с тем, что врач не встречается с последствиями своих ятрогенных вмешательств. О них скорее узнают позднее его коллеги, чаще всего психиатры.

По данным электрокардиолога Вильсона диагноз «поражение сердеч­ной мыщцы», поставленный только на основании электрокардиографическо­го исследования на 90% представляет собой ятрогенный диагноз.

Шипковенский за 3 года наблюдал 100 больных из своей клиентуры, страдающих ятрогенными расстройствами. Штепанек приводит, что из группы в 200 психиатрических больных, 17 лиц (8,5%) страдали ятро­генными расстройствами — результат нетактичного поведения врача, травматизирующих переживаний в больнице, недостаточного объяснения физи­ческих нарушений, или невнимания лечащего врача к специальным дан­ным.

Наиболее частыми результатами ятрогенного поражения бывают депрессивный невроз, фобический невроз, в первую очередь нозофобия (на­вязчивый страх перед серьезной болезнью), ипохондрические состояния (физические ощущения боли без соответствующих соматических данных, связанные с представлением больного о неясном или тяжелом заболевании).

Наиболее тяжелыми, хотя и реже встречающимися последствиями ятрогении бывают суицидные мысли, суицидные попытки и даже совершенные са­моубийства.

В связи с вышеуказанными расстройствами и заболеваниями, как пра­вило, такие больные попадают в психиатрические отделения». (Р. Конечный, М. Боухал, С. 248-266)

См. так же на сайте Психология медицинского работника: «Иллюзии и дезиллюзии»,  «Личность медицинского работника; создание взаимоотношений между врачом и больным», «Создание положительных взаимоотношений между врачом и больным», «Взаимоотношения  медицинской сестры и больного», «Профессиональная психическая деформация»,  «Врачебные ошибки»,  «Обязанность сохранять молчание», «Утомление» и др.