Психология повседневной работы по уходу за больным (начало)

 

«Жизнь ничего не дала человеку без больших усилий».

(Гораций)

 

Ниже излагается психология повседневной работы по уходу за больными. Есте­ственно, охватить все мероприятия, все виды связанной с уходом деятельности в рамках такой небольшой работы невозможно. Речь пойдет только о таких важнейших вопросах, как измерение температуры, некоторые исследования, сон больных, посещения их родственниками и близкими, питание больных, а также некоторые вопросы, связанные с симуляцией.

Повседневный вопрос, который задается больному, – есть ли у него темпера­тура. Повышение температуры тела является важным объективным симптомом, имеющим большую ценность в дифференциальной диагностике заболеваний. Од­нако с точки зрения психологии работы с больными имеет значение и субъектив­ная оценка повышения температуры. Что означает повышение температуры для самого больного? При высокой температуре первый вопрос: нет ли воспаления легких (597). При высокой температуре могут быть очень мучительными плохое самочувствие, боль, жажда. В большинстве случаев температурящий больной сонлив. В более тяжелых случаях лихорадка может вызвать и своеобразный делирий (см. гл. X). Однако иногда не меньшую проблему представляет и незначитель­ное повышение температуры. При субфебрильной температуре больные часто напряжены, беспокойны, подозревают наличие у них самых разнообразных болез­ней. У людей с вегетативной лабильностью большие или меньшие колебания температуры тела очень часты, они не имеют никакого значения. Известно, что на показатели температуры тела могут оказывать влияние и психические состояния. Например, у боксеров перед матчами обычно повышается температура. Часто температура повышается и у детей перед отправлением в школу, такое явление даже получило специальное название «школьной температуры» (646).

У невротиков повышение температуры может появляться как один из симпто­мов заболевания. Чаще всего причиной изменений температуры тела у таких больных служит напряженность, столкновения с окружающими, страх, подавлен­ность настроения.

Измерения температуры, как известно, проводятся в больничных отделениях в определенное время дня, в том порядке, в каком больные размещены в палате. Целесообразнее же не ждать, пока очередь дойдет до беспокойных больных, а из­мерять им температуру в числе первых.

Волнения могут повышать температуру тела даже при органических заболева­ниях. В одном из больничных отделений наблюдали повышение температуры у больных, слушавших трансляцию интересного футбольного матча.

В повседневной практике приходится встречаться и с намеренно повышаемой больным температурой (44, 204, 360, 624). Методов для этого немало: трение термометра, помещение его в горячую вареную картошку, подогрев у радиатора, в более «рафинированных» случаях – инъекция молока и т. п. приемы, известные даже из практики участковых врачей (597). Обычно различают две основных группы таких больных: одна из них – это те больные, которые после острых лихорадочных заболеваний хотят продлить свое пребывание в больнице и потому «набивают» себе температуру. Другая группа – это в основном люди, связанные со здравоохранением. Встречаются и матери, которые прибегают к таким манипу­ляциям с температурой у своих детей. Причинами могут служить желание про­длить пребывание ребенка в больнице, выписка на больничный, но в более серьез­ных, повторяющихся случаях такого поведения может идти речь и о расстройствах личности (психопаты, пограничные «случаи» и пр.).

Поскольку такое поведение затрудняет диагностику заболеваний и их лечение, наблюдения сестры могут значительно помочь врачу в выявлении действительно­го положения дел. Странные результаты измерения температуры, вызывающие подозрение, могут быть проверены повторным измерением температуры в под­мышечной впадине и сопоставлением ее с результатами измерения в прямой кишке и с результатами наблюдений за особенностями личности больного.

Не менее существенную роль играет сон. Одним из условий здоровой жизни является ночной сон, составляющий по времени одну треть всей продолжительно­сти нашей жизни. Органические заболевания, в том числе и нервной системы, а также наиболее часто отмечаемые статистически психические расстройства мо­гут послужить причиной нарушения ночного сна. Различные заботы, волнения, напряженность также могут помешать человеку отключиться, спокойно отдыхать. Больному, попавшему в стационар, могут мешать отдыхать, спать самые разные причины: новая обстановка, новая постель и пр. Окружающие, соседи по палате тоже требуют приспособления к ним.

Расстройства сна могут быть самыми различными. Больной или вообще не может заснуть, или засыпает, но вскоре просыпается. Больной может просыпаться на рассвете и больше не засыпать и пр. В причинах расстройства сна важное место занимают различные эмоциональные нагрузки, конфликты, прежде всего пережи­вания страха и тревоги. От многих больных можно слышать, что они находились в таком напряженном состоянии, что не могли уснуть. В других случаях больные просыпаются от страшных снов, сердцебиения, потения. Факторы, мешающие ночному сну, могут носить и форму ночного страха смерти. Страх смерти не дает больному освободиться от постоянного напряжения, вызванного мыслью о воз­можности умереть во сне, ночью. Нередки заявления, подобные следующему: «Если усну, то больше уже и не проснусь». Существует полезная для практики классификация расстройств сна (211), которая основана на продолжительности сна: если какая-либо нагрузка вызывает у обычно хорошо спящего человека рас­стройства сна, продолжающиеся несколько дней или недель, например во время пребывания в больнице, то говорят о временной (преходящей) бессоннице; в других случаях бессонница может быть более продолжительной, но жалобы на расстрой­ства сна более конкретны, возникают при неожиданных нагрузках, как, например, кризисные ситуации, тяжелые утраты, то говорят о краткой бессоннице. О дли­тельной бессоннице говорят, если причина ее старая, она возникает чаще всего на почве какой-либо психической травмы. В любом случае, о какой бы форме рас­стройства сна ни шла речь, необходимо тщательное обследование больного. Известны такие больные, которые жалуются, что «не выспались», а наблюдения сестры свидетельствуют о том, что они спали достаточно (360).

У стариков часто наблюдается характерная инверсия в отношении сна: ночью они бодрствуют, а днем сонливы.

С точки зрения психологии работы с больными в этом отношении могут быть сделаны очень важные выводы. Если больной жалуется на бессонницу, прежде всего, следует удостовериться в том, действительно ли он не спал. Многие жалуют­ся, несмотря на то, что спят всю ночь, просыпаясь лишь несколько раз на короткое время. Ощущение того, что они не выспались, часто отмечается у невротиков, происходит это из-за чувства усталости при пробуждении. В таких случаях, как и вообще при невротических симптомах, наша цель должна состоять не в том, чтобы убедить больных в неправильности, необоснованности их заявлений, ут­верждений (749). Мы должны внимательно отнестись к их жалобам, разъяснить им их причину, научив правильно оценивать соответствующие явления. Обяза­тельно внимательно отнестись и ко всем тем чувствам, что волнуют такого боль­ного.

Как уже упоминалось, спокойному сну часто мешают переживания страха и тре­воги. Многие боятся страшных снов и потому не могут уснуть. Как уже говори­лось в главе о страхе (см. гл. VI), помочь может уже просто само словесное выражение причин страха. Это одинаково относится и к ночным кошмарам, и к снам, представляющим собой просто «устрашающую бессмыслицу». В случае если наши больные суеверны, многое можно сделать путем просто внимательного выслушивания рассказов о ночных «происшествиях», о снах. Следует проводить с такими больными просветительную работу, разъяснить им, почему неверны толкования снов на основе суеверий, сонников.

Следует сказать несколько слов и о той борьбе за сон, которая начинается с появления бессонницы. Многие делают неимоверные усилия в стремлении ус­нуть, но тщетно. Так появляется напряженность. Сон с этой точки зрения можно сравнить с голубем: чем ближе мы протягиваем к нему руку, тем быстрее он улетает (208). В этой борьбе мы можем облегчить состояние больного, оказав ему помощь в преодолении тормозящих факторов. Выслушав жалобы, возможно, стоит лишь дать совет не стремиться изо всех сил уснуть, и этого уже может оказаться достаточно. Часто помогают и разные формы проявления внимания к больным, например, сестра завязывает глаза страдающего от бессонницы плат­ком и предлагает так полежать спокойно. Если больной, во что бы то ни стало, требует снотворного, то сестра может успокоить его, пообещав лекарство, если больной будет спокойно лежать. Как правило, больные в таких случаях вскоре засыпают, до снотворного дело так и не доходит.

Внимание и находчивость обогащают врача и сестру множеством средств успо­коить больного. Это могут быть разные мелкие приемы, направленные на форми­рование правильных привычек, связанных со сном, условий спокойного отдыха. Повыше взбить подушку, занавесить окно, погасить свет в комнате, закрыть двери, чтобы было тише, дать стакан молока – вот несколько примеров помощи таким больным. Расслабить больного, отвлечь его внимание, направить его вооб­ражение в нужное русло (240) – все это также может помочь. Не один больной засыпает, считая про себя, вызывая приятные воспоминания, думая о дорогом и приятном ему. Это можно предложить при расстройствах сна: подумайте о при­ятной поездке, представьте себе, что вы..., вспомните о чем-нибудь очень прият­ном и пр.

Здесь следует остановиться и на вопросе о снотворных. Больным не приходится прилагать особых усилий, чтобы получить успокаивающее, болеутоляющее или снотворное средство. Естественно, если для этого есть специальные предписания врача или же если больной и до попадания в больницу засыпал только после приема снотворного, вначале не рекомендуется вдруг запрещать прием лекарств, к которым люди привыкли. Если на основе всего вышесказанного рассматривать расстройства сна как проявление заболевания в целом, то главной целью нашей деятельности должно быть лечение основного заболевания, соответствующая это­му работа с больным. К даче снотворных следует прибегать лишь в том случае, если методами немедикаментозного лечения, применяемыми в повседневной жиз­ни, нельзя достигнуть цели. А методов таких немало: это изменения образа жизни, отказ от возбуждающих напитков (кофе, чай), физические упражнения, прогулки перед сном и пр. Есть больные, которые жалуются, что «принимали уже все, что можно было принимать...». Такие утверждения, конечно, нетрудно проконтроли­ровать, но обычно в этом нет нужды, так как речь, как правило, идет о таких невротических больных, к тому же страдающих расстройствами личности, кото­рые действительно уже «принимали все, что можно», но помочь из этих лекарств им ничто не могло (см. гл. X).

Даже при соответствующих показаниях давать снотворное следует до тех пор, пока не будет найден метод воздействия на основное заболевание. По ходу психо­терапевтических занятий нужно постепенно прекращать дачу снотворного. Если мы вовремя не сделаем этого, больной может на всю жизнь привыкнуть к приему снотворных.

К повседневной деятельности по уходу за больными относится и подготовка больных к различным исследованиям. Например, к простому взятию крови, к рент­генологическому или инструментальным исследованиям. Подготовка зависит от установок личности наших больных, от их культурного уровня, знаний, от харак­тера самого предстоящего исследования. Хорошо знать, как принимают нашу деятельность, связанную с различными медицинскими исследованиями, сами больные, как они будут вести себя в данном случае. Нужно помнить о том, что люди обычно боятся неизвестного (Что со мной будут делать? Что мне нужно делать? – больные не раз задают такие и подобные вопросы) и боли (Будет очень больно?). Чувство такта и знание людей определяет, что и как можно сказать больным о предстоящих исследованиях. Особая осторожность нужна в отношении больных с повышенной чувствительностью, ипохондриков, подверженных пере­живаниям страха, или «дисциплинированных» больных, выдающих свой страх различными вегетативными симптомами (покраснение, потливость, сердцебиение и т. п.). Повседневное явление, когда больным при взятии у них крови становится плохо. Здесь, несомненно, играют роль факторы страха, состояние может сопро­вождаться также тошнотой и рвотой. Следует учитывать возможность появления такого страха не только при взятии крови у больных, но и при сдаче крови здоровыми донорами.

 

Ч. Л., молодой мужчина 20 лет, по своему служебному положению считал, что должен показывать пример своим сотрудникам, и повторно решил добровольно сдать кровь. Чув­ствительный молодой человек боялся всей этой процедуры, знал, что не сможет ее перенести. При кровопускании ему стало плохо, он почувствовал тошноту и глубокое отвращение. Затем он в течение многих дней чувствовал слабость, ощущал запах крови в носу и вкус ее во рту, постоянно чего-то боялся, не мог спать, стал беспокойным. Сформировалась своеоб­разная картина невротической ипохондрии, с выраженным чувством страха. Временами молодой человек много пил. Стал нетрудоспособным. Была проведена психотерапия, курс лечения андаксином, запрещено употреблять алкоголь, а также сдавать кровь (что явилось причиной такого состояния). После такого комплексного лечения больной успокоился и вскоре смог приступить к работе.

 

Особенно значительными являются рентгенологические исследования. Как пра­вило, больные с доверием и сдержанным уважением относятся к методам исследо­ваний, при которых используются большие машины, разная аппаратура, электри­чество и пр. Рентген живет в сознании людей как поистине волшебное средство, с помощью которого можно увидеть и невидимое в глубинах человеческого орга­низма. Больные, боящиеся опухоли мозга, просят «просветить» им череп, чаще всего это невротики, стремящиеся доказать, что у них в голове «есть что-то плохое». Однако приходится встречать и таких больных, у которых в результате проведенного рентгеновского обследования появляются различные ипохондриче­ские жалобы: «Все это появилось после рентгена...». Наблюдаются и реальные страхи («Как бы не обожгли»...). Более того, при современных познаниях многие больные боятся и вредного воздействия облучения.

По просьбам больных о проведении тех или иных исследований часто можно делать выводы и относительно того, где искать их глубоко скрытые страхи, причи­ны ипохондрии. Очевидно, что больной, повторно подвергающий себя ЭКГ-исследованиям, боится сердечного заболевания, а требующий измерения кровяного давления опасается гипертонии, боится кровоизлияния в мозг, а больной, прося­щий провести ему ректоскопию, страшится рака прямой кишки (одному невроти­ку-ипохондрику повторяли ректоскопию шесть раз).

Интересно и поведение больных в связи с рентгеновским исследованием. Даже взрослым людям часто мешает темнота при исследовании. Большие машины, различные эффекты освещения, неуверенность ориентации в темноте у многих людей может вызвать регрессивно-инфантильные проявления, часто основанные на переживаниях страха. Иногда пациенты не понимают даже простейших указа­ний (например, повернуться к экрану, налево, направо, стать в определенную позу и пр.).

Длительные исследования могут усиливать напряженность больного (напри­мер, томография, пиелография), кроме того, названные исследования, если они проводятся при неудобном положении тела больного, означают не только физиче­скую нагрузку, но и вызывают неприятное чувство беспомощности, зависимости (39). Приводимый пример показывает, что исследования, даже если они проводятся в безупречной обстановке, могут быть сопряжены с психическими травмами, играть роль в их возникновении. В случае, описываемом ниже, в связи с ирригоскопией возникла вспышка параноидно-ипохондрически-кверулаторного психоза.

 

60-летний мужчина по роду занятий соприкасался с различными вредными химическими веществами, ядами. В результате у него возникли желудочные жалобы, по поводу которых он и обратился к врачу. Он считал, что жалобы вызваны указанными профессиональными вредностями. В ходе обследования была проведена и ирригоскопия. По рассказам больного, ассистентка так «втолкнула инструмент, словно вола насадила на вертел...» Дважды ощутил больной сильный толчок и сильную режущую боль. Но напрасно проводили исследова­ние, ничего не нашли, несмотря на его жалобы, боли и повторные исследования. В настоящее время он ходит на массаж предстательной железы, наверно, именно ее повредили во время исследования. В последнее время боль перешла и на яички, он ощущает ее и в окружающих яички лимфатических узлах. Получает разные лекарства и уколы, но ничто не помогает. Росла обида, а с ней и навязчивые идеи: «очевидно, сестра сотворила с ним такое, лишь потому что влюблена в главного врача, а на него ей наплевать»... Позднее «выяснилось», что сын больного, страдающий болезнью Литтла, «тоже стал жертвой врачей», пострадав в результате родовой травмы. Ему сказали, что, очевидно, врач нанес эту травму. Мать больного болела раком матки, так «ей ввели радий», «держали больше, чем надо, на целых полчаса, оттого, бедная, и умерла». «Теперь настала его очередь», но он решил, что дойдет до самых высших властей со своей жалобой на порядки в здравоохранении».

 

Какие бы лекарства мы не испробовали, состояние больного оставалось неиз­менным, как и его жалобы. После многолетних занятий с больным удалось рассе­ять навязчивые идеи больного относительно виновности медперсонала, смягчить его агрессивность, успокоить его». (И.Харди «Врач, сестра, больной: Психология работы с больными», С. 115-120)